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Tuberculosis extrapulmonarInfectologaDra. Graciela CastellaresEquipos 91.5 y 92.5Avils Valdez Alfredo Crdova Erberk Jessica Del Rayo Higareda Marisela Galaviz Ortega Jorge AlanPrez Espinosa Ana Luisa

Chacn Loyola Gerardo Ibarra Osuna MarielaMartnez Lopez Javier Isai Olachea Infante VicenteSegoviano Pardo Alberto1TB extrapulmonar15-25% de casos de tuberculosisNios tienen mayor riesgo de diseminacinPersonas VIH + 45%otras inmunodeficiencias

La Tuberculosis extrapulmonar es menos comn que la pulmonar. Los nios y las personas con inmunodeficiencias, como las seropositivas para el VIH,tienen un mayor riesgo de Tuberculosis extrapulmonar, pero la forma pulmonar sigue siendo el tipo ms frecuente en todo el mundo. La enfermedadpuede afectar a cualquier rgano o tejido; se localiza en la pleura, el pericardio, los riones, los huesos y articulaciones, la laringe, el odo medio, la piel, losintestinos, el peritoneo y los ojos, el Sistema Nervioso Central (menngea) y los ganglios linfticos (miliar); siendo las dos ltimas las presentaciones demayor gravedad (2Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosisM. africanumM. bovisM. microtiM. canetii

Transmisin:Microgotas o gotas de FlggeMucho menos frecuente: va digestiva, urogenital,y transplacentaria.

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752012000200011#refhttp://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/rfmh_urp/v04_n1/a07.htm3Caractersticas del agenteCaractersticas del huspedCaractersticas del ambienteEncuentro con el baciloMacrfagosDesarrollo de inmunidad e hipersensibilidad tardaProgresin local y diseminacionesProgreso a enfermedadControl de la infeccinCuracin sin enfermedadCaso del Agente: Parsito estricto, Aerobio, De multiplicacin lenta (cada 14 a 24 horas), El dao depende de la respuesta del husped, Virulencia variableCaractersticas del Husped: Factores genticos, Edad, sexo, raza, Desnutricin proteica, Alcoholismo, infecciones, virales (sida), diabetes, tratamientos inmunosupresores.Caractersticas del Ambiente: Tuberculosos bacilferos cerca, Inhalacin de bacilos, Malas condiciones de vivienda, hacinamiento, Duracin de la exposicin

En los nios inmunocompetentes, esta respuesta se inicia en el momento en que el macrfago alveolar y la clula dendrtica presentan el antgeno micobacteriano a los LT, que con ayuda de la IL-12, producen un clon Th1, que continuar produciendo citosinas (IL-12, TNF-be INF-g). Estas sustancias son potentes activadores de macrfagos y LT activados capaces de fagocitar y digerir a los bacilos intracelulares que los infectaron, lo cual provoca granulomas en el rea de infeccin. Los bacilos que sobreviven a esta reaccin permanecen en estado de latencia en el granuloma y producen unainfeccin tuberculosa,que se caracteriza por ser asintomtica e intransmisible, y que dejar una huella inmunolgica diagnosticada por la prueba de tuberculina (PPD); este primer contacto produce laprimoinfeccin tuberculosa, etapa caracterizada por tres perodos clnicos (Tabla 1). La curacin ocurre en el 95% de los nios inmunocompetentes afectados;7sin embargo, como algunos bacilos pueden permanecer en estado de latencia en el interior de los macrfagos en los ganglios linfticos, existe el riesgo de reactivacin en alguna etapa de la vida (tuberculosis latente).El 5% restante evoluciona a enfermedad pulmonar o diseminada, sobre todo en menores de 2 aos, quienes tienen mayor riesgo de presentar formas graves o extrapulmonares.3,7-124DiseminacinVa linfticaGanglionarVa HematgenaRenalSNCsea

http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v82n1/v82n1a04.pdfhttp://www.academiamexicanadepediatria.com.mx/images/estandares_ssa_cenavece.pdf5

SNC ~5-10%Ganglionar ~35%Renal ~15-20%sea ~10%Intestinal ~10-15%Peritoneal ~1-3%Tuberculosis ExtrapulmonarCutanea 1%La tuberculosis (TB) constituye un problema de salud pblica en el mundo. A pesar de los avances en el diagnstico, prevencin y tratamiento, sigue produciendo ms de dos millones de muertes al ao en todo el mundo.1En Mxico, esta epidemia crece aceleradamente en la frontera con los Estados Unidos de Norteamrica. Mientras que en el interior del pas, la incidencia de tuberculosis es de 16 casos por 100 mil habitantes, en las ciudades de la frontera se eleva a 30 casos por cien mil habitantes.2,3En las ltimas dcadas se ha observado un incremento en el nmero de casos de tuberculosis extrapulmonar (15% a 25%), debido a diferentes factores, entre los cuales destacan los movimientos migratorios, pacientes con inmunodeficiencias y la resistencia a frmacos antituberculosos.6Tuberculosis ganglionarhttp://web.ssaver.gob.mx/saludpublica/files/2011/10/guia_pediatricaultimo.pdf

http://html.rincondelvago.com/tuberculosis-extrapulmonar.html7

M.Tuberculosis 60%Atipicas 20%M.Tuberculosis 10%

Mycobacterias atpicas 50%M. avium complex M. scrofoulaceumM. kansansii

Mycobacterias atpicas 15%Mycobacterias atpicas 9%

Puede afectar a cualquier ganglio linftico del organismo (3). La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefaccin indolora y unilateral de los ganglios con afectacin ms frecuente de los de localizacin cervical, sobre todo los ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo (3) y los supraclaviculares (6), con escasos o ningn sntoma general o local (7). El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso aosEn nios, slo en el 10 % de las linfadenitis perifricas producidas por micobacterias se asla M. tuberculos is, aislndose en el resto M. avium y M. scrofulaceum a diferencia que en los adultos, donde en el 90 % con este cuadro clnico se asla M. tuberculosis

ADENITIS TUBERCULOSA: Nios mayores ` Fiebre y sntomas constitucionales ` Bilateral ` Cadenas cervicales posteriores, axilares o supraclaviculares ` Alteraciones Rx trax ` PPD positivo

ADENITIS MICOBACTERIAS ATIPICAS : Unilateral ` Cadenas cervicales anteriores y submaxilares >>> preauriculares ` Adenopata principal y secundarias ms pequeas ` No dolorosas ` 1/3 afeccin de ms de una cadena ganglionar ` 5% infeccin bilateral ` Afebril ` No sntomas constitucionales ` Curso insidioso

DX DIFERENCIALES: INFCCIONES CUALES?, CARCINOMAS DE CELULAS SQUAMOUS??? ENFERMEDAD TIROIDEA O LARINGEA??, TOXOPLASMA?? ENFERMEDADES DENTALES??

http://www.upiip.com/files/20090412235502_2743_86e98e7d-abef-4287-935f-480617af1a83.pdfhttp://journals.lww.com/pidj/Abstract/2008/10000/Management_of_Nontuberculous_Mycobacteria_Induced.12.aspxhttp://www.analesdepediatria.org/es/adenitis-por-micobacterias-no-tuberculosas/articulo/13099687/http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752005000100012&script=sci_arttext8Mycobacterias atipicas Factores de riesgo para atpicasM. avium complexM. scrofoulaceumM. kansasiiM. lentiflavumM. haemophilumM. xenopiM. marinum

Frecuencia mxima 2-4 aos (rara >10 aos)Puerta de entrada: Excoriaciones cutneas (lesiones por M. marinum) Incisiones quirrgicas (catteres venosos centrales) Mucosa orofarngea (linfadenitis cervical) Aparato digestivo o respiratorio (MAC diseminada)Ingesta de agua, tierra o alimentos contaminados SIDAExcepcional diseminacin entre personasFACTORES DE RIESGO DE TB: puede afectar cualquier edad (Nios menores de 5 aos: Alto tropismo de M. tuberculosis por ndulos linfticos), poblaciones con mala higiene y hacinamiento, SIDA

En el caso de M. avium complex son los grifos de agua, habindose descrito, incluso, epidemias nosocomiales de enfermedad diseminada en pacientes con SIDA por transmisin a travs de grifos de hospital. Por su parte, M. kansasii se ha aislado de forma repetida en sistemas de conduccin de agua y grifos; y M. xenopi, al necesitar temperaturas superiores a 28 C para su crecimiento, se asla casi exclusivamente del agua caliente o sus sistemas de conduccin, hecho puede producir casos intrahospitalarios.M. marinum tiene su reservorio y se transmite a travs del agua salada, pescado fresco, agua embalsada y piscinas

http://www.diagnomol.com/PDFs/Micobacterias.pdf

9Curso insidioso, aumento progresivo del tamaoAdhiere a piel y tejidos adyacentes (cosistencia dura)Coloracion violceaCaseificacinFistulizacin (3-4 meses)Cicatrizacin (12-18 meses)Involucion espontneaFibrosis y calcificacinEvolucin

Tuberculosis de ganglios linfaticos: forma granulomatosa productiva, con nodulos brillantes blancogrisaceos, se desarrolla en condiciones de defensa apropiadas del organismo. Es posible la caseificacion: se ve en la superficie focos amarillos geograficos, secos y de forma irregular, estos focos se extienden e invaden todo el ganglio linfatico. Posteriormente se deposta calcio y acaba calcificado (lleno de masas duras y calcreas)

Ganglio se adhiere a piel y tejidos circundantes - Piel violcea ` Fistulizacin espontnea en 3-4 meses ` Cicatrizacin lenta (12-18 meses), queloides ` Involucin espontnea con fibrosis o calcificacin

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/TuberculosisGanglionar.pdf

https://books.google.com.mx/books?id=4ECDqqA4oGQC&pg=PA185&lpg=PA185&dq=calcificacion+de+ganglio+tuberculoso&source=bl&ots=TnAuBhTPY9&sig=KiAGy0mBsZd4KT4bfTHbtdxbi20&hl=es-419&sa=X&ei=HA0SVeI-lN-wBO_9gvgF&ved=0CFAQ6AEwCA#v=onepage&q=calcificacion%20de%20ganglio%20tuberculoso&f=false10Pruebas DiagnsticasTuberculosisAtpicosAntecedentes epidemiolgicosPPDPruebas de imagen:USGRx trax/ TACBiopsia PAAFTincin Z-N (50%)No distingue especiesInflamacin Granulomatosa crnicaCULTIVO (sensibilidad 20-75%)PCR (sensibilidad 50-100%)

Ausencia de historia de exposicin a TBC Mantoux: Positivo 20-60% (No es util)Quantiferon TB GoldPruebas de imagen: Ecografa: Rx trax/TC trax: Normal PAAF: BAAR 20-50% casos Cultivos acostumbran a ser negativosNecrosis, granulomas no caseificantes

Definitivo: Aislamiento de la micobacteria en la adenopata o material de drenaje PCR

CERTEZAAislamiento y tipificacin por cultivo de M. tuberculosisAislamiento en cultivo con tipificacin pendiente

PROBABILIDADObservacin de BAAR en biopsiaGranulomas caseificantes en reporte histopatolgico

PPD: COMO ES EN TB Y EN ATIPICAS? Las micobacterias atpicas presentan reaccin cruzada con M. tuberculosis en la prueba del Mantoux, produciendo en general una menor reaccin ante dicho test. Se ha experimentado con anlogos del PPD realizados a partir de diferentes especies de micobacterias atpicas pero debido a estas reacciones cruzadas su uso no es til en la prctica clnica diariaTB: Una pequea reaccin (5 mm de hinchazn firme en el sitio) se considera positiva en personas que:inmunosuprimidosHan estado en contacto cercano con una persona que tiene tuberculosis activa.Presentan cambios en una radiografa de trax que lucen como una tuberculosis pasada.Las reacciones ms grandes (superiores o iguales a 10 mm) se consideran positivas en:Personas con un examen negativo conocido en los ltimos dos aos.Trabajadores de la salud.Consumidores de drogas inyectables.Nios menores de 4 aos.Bebs, nios o adolescentes que estn expuestos a adultos de alto riesgo.En personas que no tienen riesgos conocidosde tuberculosis, 15 mm o ms de hinchazn firme en el sitio son indicios de una reaccin positiva.

QUE ES EL QUANTIFERON TB GOLD?Esta prueba detecta interferon-gamma secretado por leucocitos sensibilizados en presencia de dos protenas, Early Secretory Antigenic Target-6 (ESAT-6) y Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10), presentes en M. tuberculosis, en cepas patognicas de M. bovis y en algunas micobacterias atpicas (M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, M. flavescens), pero noen las cepas utilizadas en la vacuna BCG ni en la mayora de micobacterias atpicas como M. avium, la micobacteria atpica que causa patologa con ms frecuencia en nuestro medio

Ecografa: Una o varas adenopatas engrosadas junto masas hipoecoidco con captacin en anillo que se extienden hacia la piel sin infiltracin TCS

FOTO DE BIOPSIA: Microscpicamente los ganglios linfticos muestran granulomas mltiples bien formados compuestos de histiocitos epitelioides y clulas gigantes tipo Langhans, en el centro de los granulomas existe necrosis caseosa en un grado variable, cuya intensidad depende del grado de sensibilizacin del paciente y de la virulencia de los microorganismos. Los granulomas son confluentes, formados por clulas epitelioides, rodeadas por una zona de fibroblastos y linfocitos, donde suelen existir las clulas gigantes tipo Langhans. En los pacientes inmunodeprimidos los granulomas pueden consistir en agregados laxos de histiocitos. Para la identificacin del microorganismo en cortes histolgicos se requiere la coloracin de Ziehl-Neelsen o Fite-Faraco. Para distinguir entre micobacterias de tuberculosis y micobacterias atpicas se requiere del cultivo.

http://www.upiip.com/files/20090507125353_7341_15be2035-60a2-466a-a0b3-e2cf5a4507ab.pdfhttp://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582010000300008&script=sci_arttexthttp://www.upiip.com/files/20090412235502_2743_86e98e7d-abef-4287-935f-480617af1a83.pdf

11

Linfadenopata TB MediastnicaSe presenta despus de infeccin primariaAfecta varios GL que se fusionanMasas mediastnicasTC: centros hipodensos con realce perifricoMediastinoscopia: comprueba dx

Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios y, tambin, aunque ms raramente, pueden verse en adultos. Sin embargo, en pacientes VIH con TBC son hallazgos muy frecuentes. Generalmente afecta a varios ganglios linfticos que se fusionan para formar masas mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computerizada se ven como centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin de contraste (3). Existe, adems, una TBC ganglionar generalizada que, por diseminacin hematgena, afecta a varias regiones y cursa con un sndrome febril intenso, tpica de los pacientes infectados por el VIH (4).

http://www.mgyf.org/medicinageneral/junio2001/529-532.pdf

12Dx diferenciales:Carcinoma broncogenicoLinfoma HodgkinTumor germinal extragonadal mediastinalSarcoidosis

carcinoma

El diagnstico diferencial de la TBC ganglionar incluye diversos procesos infecciosos y enfermedades neoplsicas como linfomas o carcinoma metastsico (6). En el protocolo de estudio de una adenopata se debe incluir la infeccin por M. tuberculosis

Hay muchas causas de adenopatias mediastinales (tabla) pero no todos son diferenciales de TB, los siguientes si son.

TUBERCULOSIS: asintomatico, aunque puede haber discreta febrcula, Tos con expectoracion, disnea, perdida de peso

CARCINOMAS broncogenico con diseminacion o metastasisEl tabaco se considera la causa ms importante de carcinoma broncognico, que produce >90% de los casos en varones y >80% de los casos en mujeres. Un pequeo porcentaje de los cnceres de pulmn (15% en varones y 5% en mujeres) se relacionan con agentes del ambiente laboral, cuyo efecto se superpone en numerosos casos con el tabaco: asbesto, radiaciones, arsnico, cromatos, nquel, clorometilter, gas mostaza (guerra qumica) y emisiones de los hornos de cocina. Sintomas: Tos que no desaparece y empeora con el tiempo, Dolor torcico constante o dolor en el brazo y el hombro, Expectoracin con sangre,Dificultad respiratoria, sibilancias o ronquera, Episodios repetidos de neumona o bronquitis, Hinchazn del cuello y la cara, Prdida de apetito y peso, Cansancio, Acropaquias (dedos en palillos de tambor)Evolucion insidioso no se puede distinguir clinicamente

LINFOMAS HODGKINAdenopatas. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparicin de adenopatas, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor frecuencia.. En dos tercios de los enfermos existen adenopatas mediastnicas, sobre todo paratraqueales y mucho ms rara vez hiliares. Las adenopatas mediastnicas no estn calcificadas. La combinacin de adenopatas supraclaviculares y ensanchamiento mediastnico por adenopatas en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatas retroperitoneales. Sntomas generales. Fiebre, sudacin, prdida de peso. En ocasiones la fiebre es la nica manifestacin de la enfermedad (formas abdominales). La sudacin suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa. Por ltimo, una prdida de peso superior al 10% en los 6 mesesHEPATO ESPLENO MEGALIA puede o no estar presente. Clinicamente no se puede diferenciar

SARCOIDOSIS: El 30% de los pacientes son asintomticos y en el resto las manifestaciones clnicas ms frecuentes son el eritema nodoso y escasos sntomas respiratorios, como tos seca irritativa, dolor torcico y disnea, con disociacin clnico-radiolgica (mayor afectacin radiolgica que clnica). Algunos pacientes presentan el sndrome de Lfgren, con fiebre, eritema nodoso, artralgias y adenopatas hiliares bilaterales. En los pacientes mayores de 70 aos suele haber sntomas generales y es frecuente la afectacin de las glndulas salivaresLa presencia de adenopatas es la manifestacin ms frecuente de sarcoidosis torcica. La presentacin clsica de adenopatas en RX de trax consiste en adenopatas hiliares bilaterales y mediastnicas paratraqueales derechas; La existencia de adenopatas hiliares unilaterales es muy poco frecuente en la sarcoidosis (3-5%); AFECTACIN PULMONAREn la RX de trax, el patrn tpico de sarcoidosis es de tipo retculo-nodular bilateral, con predominio de la afectacin de los campos superiores y medios

TUMOR GERMINAL EXTRAGONADAL MEDIASTINAL (http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992008000500011&script=sci_arttext)Esta entidad debe sospecharse ante toda masa mediastnica de apariencia tumoral en un paciente joven. Estos pacientes suelen presentarse con sntomas de ocupacin mediastnica como tos, disnea o dolor torcico. Menos frecuentemente debutan con sndrome de vena cava superior, hemoptisis o disfagia.No se puede diferenciar clinicamente

Histoplasmosis pulmonar aguda La histoplasmosis se adquiere tras la inhalacin de los fragmentos de micelio y microconidios del hongo levaduriformeHistoplasma capsulatum. DX diferencial en la radiografiaEn su forma benigna es indistinguible de un resfriado comn.Puede ir dede asintomatico Los sntomas ms frecuentes son inespecficos: fiebre, malestar general, cefalea, mialgia, anorexia, tos no productiva y dolor torcico. El comienzo es sbito; hay engrosamiento hiliar y del mediastino. Se puede presentar eritema nudoso y multiforme. La radiografa de trax consigue mostrar la presencia de infiltrado local con linfadenopata hiliar o mediastnica que ms tarde puede calcificarse. Los sntomas logran desaparecer espontneamente antes de las 3ra semanas.adems de los hallazgos a nivel de la cavidad torcica puede existir hepatoesplenomegalia, adenopatas perifricas y pancitopenia por afectacin de la mdula seaClinicamente es muy diferente. NO SE PARECE EN NI MADRES (Pero es dx diferencial segun mandell)

http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-masas-mediastinicas-13055000

13TratamientoDuracin: 2 meses HRZE +4meses HR (OMS) vs 7m HR (Mxico) Atpicas Tx mdicoExtirpacin Qx completa

ClaritromicinaRifabutina EtambutolAzitromicinaRifampicinaEstreptomicina (enfermedad extensa)Isoniazida (H) 10 mg/kg ( 1015 mg/kg); dosis mxima 300 mg/da

Rifampicina (R) 15 mg/kg (1020 mg/kg); dos max. 600 mg/da

Pirazinamida (Z) 35 mg/kg (3040 mg/kg)

Etambutol (E) 20 mg/kg (15-25 mg/kg)

TuberculosisEl tiempo ptimo de tratamiento no est establecido, se acepta hasta 12 mesesNo posibilidad de tratamiento quirrgico ` 2. Exresis incompleta ` 3. Recurrencia ` 4. Fistulizacin tras ciruga

Atipicas: El tratamiento debe incluir al menos tres frmacos: claritromicina o azitromicina, rifabutina o rifampicina y etambutol; con asociacin de la estreptomicina en pacientes con enfermedad extensa. La profilaxis debe realizarse con claritromicina o rifabutina El tiempo optimo de tx no esta establecido pero por lo general se aceta hasta 12 mesess

http://diagnomol.com/PDFs/Micobacterias.pdf14Tuberculosis SNChttp://web.ssaver.gob.mx/saludpublica/files/2011/10/guia_pediatricaultimo.pdf

http://html.rincondelvago.com/tuberculosis-extrapulmonar.html15Tuberculosis extrapulmonar: Cerebral

Meningitis tuberculosaTuberculoma intracranealEn tb cerebral se puede manifestar clnicamente de dos formas como meningitis tuberculosa y tuberculoma.La forma dominante en el SNC es la meningitis tuberculosa.Descripcin de imgenes:*TAC craneal tras administracin de contraste en un paciente con meningitis tuberculosa, muestra un aumento marcado de la captacin por parte de la cisterna basal y meninges, adems de dilatacin de los ventrculos.*Mltiples masas con edema circundante (tuberculoma intracraneal).(Resonancia magntica)PatognesisDespus de la primoinfeccin que ocurre generalmente en los nios se produce una bacteremia, con la consiguiente diseminacin de focos tuberculosos al SNC.Mycobacterium cruza la barrera hematoencefalica utilizando los sitios blancos de receptores de laminina, permite su adhesin y su paso a travs de esta llegando a las clulas nerviosas.Despus se activa un proceso inflamatorio el cual puede no autolimitarse y provocar meningitis tuberculosa, por lo que es ms frecuente en nios.Si se autolimita (formando el granuloma de Ghon), puede quedarse ah por siempre y no pasar nada, o puede reactivarse y formar una meningitis tuberculosa o un tuberculoma.

16Depresin general de la inmunidadTraumatismos craneoenceflicos

ReactivacinLa reactivacin puede deberse a traumatismos craneoenceflicos o asociarse a una depresin general de la inmunidad del husped como consecuencia del alcoholismo u otros factores.17MENINGITIS TUBERCULOSAFASE ISemana 1-2FiebreIrritabilidad AnorexiaVmito ocasionalCefaleaCambios de personalidadAbuso de drogasEnvenenamiento por plomoAbuso de anfetaminasMeningitis viralPresinAspectoClulasProtenasGlucosaLCR normal8-20cmH2OClaro