TRIAJE DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE...
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Introducción
Concepto de triaje : funciónde clasificar a los enfermosantes de que reciban laatención asistencial queprecisan. Para ello senecesita una escala declasificación valida, útil yreproducible de un equipohumano y material quepermita una priorizacion delos pacientes en base a sugrado de urgencia ,según unmodelo de calidad evaluable ycontinuamente mejorable.
Concept du tri :trier etclasser les patients avantqu’ils reçoivent les soins dontils ont besoin.
Il est nécessaire de posséderune échelle de classificationvalidée, pratique etreproductible par une équipeet un matériel qui permet unepriorisation des patientsselon leur degréd’urgence,selon un modèle dequalité évaluable etcontinuellement améliorable.
MODELO DE TRIAGE EN EL SERVICIO DEURGENCIA DEL H.V.C. Realizado por personal de
enfermería: Enfermeracoordinadora.
Establecemos 4 niveles degravedad.
Trabajamos con registrosinformatizados de la ficha detriaje (HCI), nos permite entiempo real saber la situacióndel paciente clasificado.
Apoyo de un medico adjunto.
Réalisé par le personnel infirmier;infirmière coordonnatrice.
4 niveaux de gravité sont établis.
La fiche de tri est informatisée cequi nous permet de connaître entemps réel l’état des patientsenregistrés.
Aide d’un médecin.
Funciones de la enfermera de triaje -Recibir al paciente y sus
acompañantes con la maximaconfidencialidad.
-Realizar una rápida valoraciónrápida,exhaustiva yrigurosa(protocolos,criterio):
-Entrevista al paciente yacompañantes.
-Exploración-observación delpaciente
-Monitorización de lasconstantes vitales que precisesegún el motivo de consulta.
-Registrar en la ficha de triajeinformatizada.
Decide sobre los medios yprocedimientos que necesita(inmovilización, férulas, vendaje
Reçevoir le patient et sesaccompagnants avec uneconfidentialité maximale.
Réaliser une évaluation rapide,exhaustive et rigoureuse(protocoles, critères ): Entretien avec le patient et ses
accompagnants. Observation et examen du
patient. Prise des constantes vitales
nécessaires selon le motif deconsultation.
Enregistrer la fiche de triinformatisée.
Décider des gestes nécessaires(immobilisations, attelles, bandages)
Determinar el nivel de gravedady los circuitos asistenciales.
Ubicar al paciente y asignarle laconsulta.
Informa al equipo de urgencias(medico, enfermera).
Reevalúa a los paciente (N-III). Control general del servicio de
pacientes clasificados, tiemposde espera, salas y espacios.
Informar a los pacientes yfamiliares ,tiempos de esperaubicación.
Redistribución de recursos tantohumanos como materiales.
Déterminer le niveau de gravité etles circuits de soins.
Installer le patient et lui attribuerune salle de consultation.
Informer l’équipe des urgences(médecin, infirmière ).
Réévaluer les patients. Contrôle général des patients
triés,temps d’attente, salles. Informer les patients et les familles
sur les temps d’attente et le lieu oùse trouvent les patients.
Organisation des ressourceshumaines et matérielles.
Modelo de Triage Servicio de Urgencias H.V.C.
Gravedad 1
Box ReanimaciónAtención inmediata
vigilancia intensiva ymonitorización
Enfermera C
Gravedad 4
Consultas dePuertaAtencióndiferida o
demorable *
Gravedad 2
BoxesAtención mediata
(10-15 min.) *
Gravedad 3
Consultas dePuertaAtención
preferente (1 h.) *
ENFERMERA COORDINADORA
Parada Cardiorespiratoria Politraumatismos. Afectación neurológica que
pueda requerir intubación ymonitorización (Coma).
Dolores torácicos con graveafectación.
Alteraciones del ritmocardíaco.
Insuficiencia respiratoria:Disnea súbita con intensocortejo vegetativo.
Niños en situación vitalcomprometida.
Grandes quemados. Pacientes en estado de shock
(reacc. Anafiláctica muyafectada…)
Gravedad 1 Gravedad 1 lesiones vitaleslesiones vitales
Arrêt cardio-respiratoire Polytraumatismes Affection neurologique qui peut
nécessiter une intubation et unmonitorage (coma)
Douleur thoracique grave. Altérations du rythme
cardiaque. Insuffisance respiratoire:
dyspnée brutale avec troublesvégétatifs.
Enfants dont le pronostic vitalest compromis.
Grands brûlés. Patients en état de choc (chocs
anaphylactiques...)
Gravedad-2 lesiones graves
Dolores epigástricos ( I.A.M.) Dolor sospechaa de IAM. Dolor toracico no traumático se
realizara ECG para descartarpatología coronaria.
Cefaleas con posible afectaciónmeníngea.
Dolor abdominal afectado. Insuficiencia respiratoria.
Hemorragia digestiva,hhematemesis, melenas.
Reacciones alérgicas ,sin riesgovital inmediato.
• Intoxicación medicamentosa, sinriesgo vital inmediato
• Afectación neurológica
Douleur épigastrique. Douleur suspecte d’IDM Douleur thoracique non traumatique;
ECG pour éliminer une pathologiecoronaire.
Céphalées avec possible syndromeméningé.
Douleur abdominale grave. Insuffisance respiratoire. Hemorragie digestive. Hematémèse, maelena. Réactions allergiques sans risque
vital immédiat. Intoxication médicamenteuse sans
risque vital immédiat. Affection neurologique.
Gravedad 3 Gravedad 3 –– 4 4 lesiones menos graveslesiones menos graves
Reacciones alérgicas – urticaria,picaduras
Fiebre y/o procesos respiratorios(catarrales)
Rectorragias no afectadas Epistaxis, dolor de oído – garganta Abscesos Retención urinaria (sondaje en
boxes) Traumatismos osteo-articulares
Afecciones oculares Dolores dentarios Heridas para valoración (sutura en
boxes). Otras consultas: jeringas de
insulina,recetas,revisiones. Cuerpo extraño en ojo-oído-nariz-
garganta. Quemaduras menores
Réactions allergiques, urticaire,piqûres.
Fièvre et/ou infectionsrespiratoires.
Rectorragies. Epistaxis, otalgie, maux de gorge. Abcès. Rétention urinaire( sondage dans un
box ) Traumatismes ostéo-articulaires,
affections oculaires. Douleurs dentaires. Plaies à évaluer (suture dans un box ) Autres consultations: seringues
d’insuline, ordonnances. Corps étranger: œil-oreille-nez-
gorge. Brûlures bénignes
Objetivo
• Creación de un sistema detriaje estructurado ,conalgoritmos de decisión.
• Establecer los 5 niveles degravedad.
Proporcionar recursoshumanos y materialesadecuados a la demanda.
• Preparación adecuada delpersonal .
• Triaje avanzado.
création d’un système de tristructuré, avec des algorythmes dedécision.
Établir 5 niveaux de gravité.
Procurer des ressources humaines etmatérielles adaptés à la demande.
Formation adaptée du personnel.
Tri avancé.
Diferencias entre el triaje medico yel triaje de enfermería. En el triaje medico, esta función
se mezcla con el tratamientodefinitivo.
- Se corre el riesgo de realizaruna consulta rápida.- Un aumento del tiempo deespera para la valoración inicialde otros pacientes.
-Perdemos el objetivo delsistema de triaje.
Triaje de enfermeria.Nuestroobjetivo no es diagnosticar sinopriorizar el grado de urgencia deacuerdo a los signos y síntomasque presenta el paciente.
Dans le tri médical, la fonction tri seconfond avec le traitement définitif. On prend le risque de réaliser
une consultation rapide. Augmentation du temps
d’attente d’évaluation initialed’autres patients.
L’objectif du système de tridisparaît.
Tri infirmier: notre objectif n’estpas de poser un diagnostic mais deprioriser le degré d’urgence enobservant les signes et symptômesque le patient présente.
Conclusiones La Sociedad Española de
Enfermería de Urgencias(15/16/99)en una recomendacióncientífica asume y propone que larecepcion,acogida y clasificacióndel paciente en SU es propia delos diplomados de enfermeríapor su cuaificacion profesional.
Existen estudios que handemostrado alto nivel deconcordancia entre médicos yenfermeros en el uso de lasdiferentes escalas.
La Sociedad Española de Enfermeriade Urgencias, dans unerecommandation scientifique assumeet propose que l’accueil, le tri etl’orientation du patient en serviced’urgence fait partie du rôle propreinfirmier de part sa qualificationprofessionnelle.
Il existe des études qui ontdémontré le haut niveau deconcordance entre médecins etinfirmières dans l’utilisation desdifférentes échelles d’évaluation.
Todo el personal debe creer enel proceso de clasificación y enel criterio del profesional que loejecuta.
Supone gran responsabilidad(pocos recursos que tenemos).
Stress(aumento de la demanda).
Enfoque multidisciplinar Trabajo en equipo
Tout le personnel doit avoirconfiance dans le protocole declassification et les critères duprofessionnel qui l’utilise.
Cela implique une granderesponsabilité.( peu de ressourcesdisponibles )
Stress (augmentation de lademande)
Optique pluridisciplinaire.
Travail d’équipe.