Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala.

Lic. Enfermería.Modulo : Enfermería en la Salud del

Adulto.

INTRODUCCION

la presente exposicion nos muestra un panorama general en relacion a lesiones provocadas por un traumatismo requimedular asi mismo como personal de salud es de suma importancia tratar y llevar a cabo un cuidado especifico para una pronta recuperacion.

Objetivos

Que los compañeros aprendan a identificar las principales manifestaciones de los pacientes que lo presentan.

Describir el concepto de TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.

Desarrollar el tema de Traumatismo Raquimedulare con todas sus características.

Planificar cuidados de enfermería en pacientes Con este tipo de trauma.

CONCEPTO

El Traumatismo Raquimedular (TRM) es

todo daño de la médula espinal que

incluye todas aquellas lesiones de origen

traumático que pueden afectar, conjunta

o aisladamente, las diferentes

estructuras de la columna vertebral en

cualquiera de sus niveles

ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C5-C6)

El siguiente lugar es la unión toracolumbar.

Estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la

columna espinal.

En el trauma raquimedular el 40% de los agravios son secundarios a accidentes de tránsito, 20% secundarias a

caídas y 40% a heridas de bala,

deportes, accidentes

industriales y de agricultura.

Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias está entre los 15 y los 28 años.

La mayoría ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico en la mitad tarde.

Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben déficit neurológico completo, 18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome de canal central cervical, 12% lesión radicular únicamente y 23% no tienen déficit neurológico.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Medula espinal Localizada en el canal central

raquídeo de la columna vertebral, envuelta por las meninges.

Se extiende del agujero magno, hasta la segunda o tercera vertebra lumbar, se continua con el encéfalo. 42 a 45 cm.

El segmento es la parte de la ME donde se origina un par de nervios espinales.SEGMENTO CERVICAL

8 NERVIOS

SEGMENTO DORSAL

12 NERVIOS

SEGMENTO LUMBAR

5 NERVIOS

SEGMENTO SACRO

5 NERVIOS

SEGMENTO COCCIGEO

1 NERVIO

La médula espinal es la región del Sistema Nervioso Central que se halla alojada en el conducto raquídeo encargada de llevar impulsos nerviosos a los 31 pares de nervios raquídeos,

LA AFERENTE: en la que son llevadas sensaciones sensitivas del tronco, cuello y las cuatro extremidades hacia el cerebro,

LA EFERENTE: en la que el cerebro ordena a los órganos efectores realizar determinada acción, llevando estos impulsos hacia el tronco, cuello y extremidades.

• LAS FUNCIONES DE LA MÉDULA SON LAS SIGUIENTES:Realiza actos

reflejos. Se llama así a la elaboración de una respuesta ante un estímulo sin la participación del cerebro. Se trata de actos automáticos que se producen cuando se necesita una respuesta rápida (por ejemplo, separar la mano cuando nos quemamos ó recibimos un pinchazo).

Conduce los impulsos sensitivos

hacia el cerebro

Además de producirse el acto reflejo, hay conexión de la médula con el cerebro, el cual recibe la información y elabora una orden que puede modificar la respuesta refleja.

COLUMNA VERTEBRAL

A cada lado de la médula aparecen fibras nerviosas,

dorsales y ventrales que se unen formando

las raíces raquídeas que emergiendo por

los agujeros intervertebrales

enervan cada segmento del cuerpo.

La vascularización de la región cervical se realiza mediante las arterias medulares, que se originan en las arterias vertebrales, ramasde la arteria subclavia

En la región torácica se originan las intercostales y en la región lumbar y sacra se originan a partir de las arterias lumbares.

FISIOPATOLOGIA

LESION PRIMARIA

Choque neurogenico

Cambios vasculares

Pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados

Producir hemorragia y lesión tisular

La disrupción traumática de estos vasos produce disminución del flujo tisular

Conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quisticos que se extienden a la sustancia blanca

Excitotoxicidad

La activación de los receptores de glutamato, en especial de los subtipos NMDA y Kainato-AMPA, puede ser crítica en la producción de isquemia.

Lesión secundaria de tipo inmunológico

Los macrófagos y la microglia han sido relacionados como componentes integrales de la regeneración neural, aunque también pueden contribuir a la lisis de los oligodendrocitos.

Apoptosis

La apoptosis puede ser iniciada por citoquinas, lesiones inflamatorias, daños por radicales libres, excitotoxicidad …

La apoptosis en la microglia contribuye a la lesión secundaria de tipo inflamatorio.

la apoptosis en los oligodendrocitos contribuye a la desmielinización postraumática que se desarrolla durante la primera semana.

Papel de la mitocondria en la lesión secundaria

En condiciones normales, las mitocondrias son críticas en el metabolismo cerebral y en el mantenimiento de la homeostasis celular del calcio.

Es la fuente intracelular primaria de radicales libres

Respuesta del organismo

Isquemia; respuesta inflamatoria; edema.

+Ca celular, del K extracelular y de la permeabilidad al Na

Opioides endógenos (metionina-encefalina y leucina-encefalina)

Amento de radicales libres Deterioro energético y apoptosis

Cambios bioquímicos LM

Se presentan 2 tipos de lesión:

1. La primera es una lesión mecánica directa por un impacto traumático, este mismo mecanismo echa a nadar una serie de procesos vasculares y químicos que originan la lesión secundaria.

1. Fase inicial:1. Hemorragias medulares.

2. Edema.

3. Disminución de irrigación.

4. Trombosis.

En la fase secundaria participa:

1. La peroxidación: es un proceso en el cual los ácidos grasos y el colesterol, por acción de unas sustancias denominadas radicales libres, se transforman en los correspondientes productos oxidados que pierden su función original. Este proceso es responsable, entre otros, de la arteriosclerosis.

MECANISMOS DE LESIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

CLASIFICACION

Lesión Completa o Total

Lesión Incompleta o Parcial

CLASIFICACIÓN

Síndromes Medulares:Síndrome: Causas: Síntomas: Pronóstico:

Cordón Anterior:

Compresión directa del cordón anterior.Flexión de la columna cervical.Trombosis de la arteria espinal anterior

Parálisis completa por debajo de la lesión y pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura.

Sombrío.

Cordón Central:

Lesiones por Hiperextensión.Interrupción de la irrigación del cordón central.

Cudriparesia: mayormente en extremidades superiores que inferiores. Se acompaña de cierta pérdida de insensibilidad al dolor y temperatura, que también es mayor en miembros superiores.

Bueno.

Brown-Séquard:

Compresión unilateral del cordón.

Hemiparesia y pérdida contralateral de sensibilidad al dolor y temperatura.

Bueno

Cauda Equina:

Lesión de nervios periféricos.

Pérdida motora y sensorial variable en extremidades inferiores, ciática, disfunción intestinal y vesical.

Bueno

Choque Espinal:

Lesión parcial o completa, a nivel de la T6 o por arriba.

Arreflexia, pérdida de sensibilidad, parálisis flácida, por debajo del nivel de la lesión. Bradicardia, Hipotensión, vejiga flácida y pérdida de tono rectal.

Sombrío

Shock medular

Px. Presentacion inicial de shock medular

HEMIPLEJIA

Una lesión que afecta a un hemisferio cerebral y que cursa con parálisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los músculos del tronco y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro.

PARAPLEJIA

Es la parálisis de los miembros inferiores debida al compromiso de las vías motoras secundaria a una lesión medular en los segmentos toracolumbares.11 Cuando la lesión es completa, se afectan las vías motoras, sensitivas y autónomas, con pérdida de la sensibilidad somática y de la movilidad voluntaria por debajo del nivel de la lesión, incontinencia urinaria y fecal, espasticidad, hiperreflexia, atrofia muscular, infertilidad y disfunción sexual en los hombres.

CUADRIPLEJIA

Parálisis de los brazos, las piernas y el tronco por debajo del nivel de la lesión producida en la médula espinal.

MEDICION DE LA FUERZA MUSCULAR. ESCALA DE GRADUACION MOTORA.

0 - Ausente, parálisis total 1 - Contracción palpable o visible 2 - Movimiento activo en todo el arco

de movimiento con gravedad eliminada 3 - Movilidad activa contra la gravedad. 4 - Movilidad activa contra la

Resistencia 5 - Musculo normal.

ESCALA ASIA.A= Lesión completa. No hay preservacion sensitiva ni motora en los segmentos sacros S4-S5.B= Incompleta sensitiva, incompleta motora por debajo del nivel lesional, incluyendo los niveles S4- S5C= Incompleta motora con mayor ia de los "musculos clave", por debajo del nivel lesional a menos de 3.D= Incompleta, con mayoria de los musculos clave a 3 o mas.E= Normal sensitiva y motora.C5 = Flexores de codo (biceps)C6 = Extensores de muñeca (extensores del carpo)C7 = Extensores de codo (triceps)C8 = Flexores de dedos (flexor profundo)T1 = Intrinsecos de la mano (abd. 5 dedo)L2 = Flexores de cadera (ileopsoas)L3 = Flexores de rodilla (duadriceps)L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior)L5 = Extensores de primer dedo (extensor largo del primer dedo)S1 = Flexores plantares (triceps sural)S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfinter anal para localizar el seg. neurologico mas bajo)

Clasificacion de Frankel

Clasificación desde el punto de vista anatomo-funcional que nos permite controlar la evolución del lesionado a lo largo del tratamiento, para ver si pasa de uno a otro estado.

A ) Ausencia total de motricidad y sensibilidad por debajo de l nivel de la lesión medular.

B) Ausencia total de motricidad con algo de sensibilidad por debajo del nivel de lesión medular

C) Presencia de función motora inútil para la deambulación D) Función motora suficiente para la deambulación E) Normal

DERMATOMAS

Nervios craneales

I olfatorio II Optico III Motor ocular comun IV troclear o patetico V Trigemino VI motor ocular externo VII facial VIII auditivo IX glosofaringeo X Vago XI accesorio espinal XII Hipogloso

MONITORIZACION NEUROLOGICA

Cuando se sospecha que pueden existir fluctuaciones en el estado neurológico que influye en el tratamiento se deberán realizar exámenes periódicos y registrarlos de manera cronológica para su comprobación y estudio, para ello se utilizara la escala de Glasgow y/o la monitorización de la presión intracraneal.

Escala de glasgow

Las pupilas normales son redondeadas se encuentra en posición media y tiene un diámetro que varia entre 2 y 3 mm.

Las alteraciones observables del tamaño pupilar

Midriasis: aumento del tamaño pupilar Miosis: disminución del tamaño pupilar Anasocoria: diferencia del tamaño pupilar

VALORACION DE LA ACTIVIDAD PUPILAR

Reacción a la luz: No reacciona: arreactiva

Reflejo fotomotor: para su observación se levanta uno de los parpados y se mantiene el otro cerrado. Al iluminar la pupila se contrae rápidamente. La ausencia de este reflejo indica lesión.

Reflejo de acomodación: para su observación ambos parpados estarán abiertos, la luz solo se enfoca a uno de ellos. Al enfocar la luz se observara el ojo colateral, donde la pupila también deberá contraerse.

MONITORIZACION DE LA PRESION INTRACRANEAL

Objetivo: Detectar el desequilibrio entre producción y absorción del LCR, que permite evidenciar la existencia de un proceso que comprometa al sistema nervioso central, bien por acumulo de líquidos o por masa anómala.

La presión intracraneal es inferior a 10 -15 mmHg. Se considera hipertensión endocraneal cuando se mantiene por encima de 20 mmHg.

CATÉTER INTERVENTRICULAR

Facilita la medición de las presiones, permite la evacuación de LCR o la administración de fármacos.

Complicaciones : ventriculitis o obstrucción del catéter.

TORNILLO SUBARACNOIDEO

Ofrece un índice de infección bajo. Todas estas técnicas se realizan en quirófano a través de un trépano en la actividad cerebral, conectando el extremo a u transductor extremo.

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Para valorar el trabajo cardiaco y el

volumen de sangre que maneja el corazón en situaciones de riesgo vital es necesario un seguimiento exhaustivo de parámetros fundamentales como:

CATETERIZACION INTRAARTICULAR

Es una técnica invasiva que sustituye a la técnica manual de medición con el esfingomanometro fonendoscopio. Su objetivo es salvar las deficiencias que puede presentar el registro tradicional ya que ofrece una mayor precisión en los datos.

Se realiza a través de una técnica estéril con un catéter intraarterial conectado a un sistema de presión (suero bolsa de plástico sometido a presión médiate amiguito para superar las presiones intraarteriales y evitar el reflujo de sangre en el sistema). El sistema termina en su extremo en una llave de tres pasos que permite la extracción de sangre arterial sin la necesidad de punción adicional. Por otro extremo estará conectado a un transductor que se conduce a través del monitor para visualizar las presiones en pantalla

CATETER CENTRAL PARA LA MEDICION DE LA PVC

La presión venosa central es la presión que existe en la aurícula derecha o en la vena cava superior comprobada tras introducir un catéter en el interior de uno de los espacios mencionados.

Trascribe la presión de llenado que existe en la aurícula derecha y que esta directamente relacionada con el volumen/minuto que presenta el paciente en el momento en el momento de medición. cuando se requiere extremar la información se puede sustituir la tablilla tradicional por una conexión a un sistema de transducción a un monitor y visualización en pantalla.

CATÉTER ARTERIAL PULMONAR

Es un catéter especial denominado Swan-Ganz, que permite medir la presión en la arteria pulmonar y la presión en cuña precapilar, gracias al enclavamiento en el capilar pulmonar en un globo distal.

Este catéter con un globo flotante dirigido por el flujo e la arteria pulmonar consta de varios orificios a lo largo del recorrido. La punta la forma una terminación en globo que se debe inflar con 0.5-0.8 mL de aire por medio de una jeringa de 1mL conectada a una terminación de color rojo y menor con la que se realiza la medición de la presión cuña precapilar.

A lo largo del catéter ( amarillo) existen un mínimo de dos orificios, uno distal para medir presiones pulmonares y otro proximal de color azul en su extremo exterior para tomar muestra de sangre en aurícula derecha, medir gasto cardiaco y perfundir.

MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ARTIFICIALES

El uso de vías aéreas artificiales se hace necesario cuando las vías aéreas naturales no son capaces de cumplir satisfactoriamente sus funciones o cuando existe el riesgo de que esto ocurra.

Cada tipo de vía aérea artificial tiene sus propias indicaciones, sin embargo, de una forma general podemos decir que algunos casos en los que puede existir la necesidad de implementar una vía aérea artificial son:

- Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

- Obstrucción de la vía aérea por hipotonía laríngea

- Apnea - Coma - Trauma con penetración de cuello

- Inestabilidad Hemodinámica severa - Broncoespasmo severo - Edema Pulmonar - Uso de fármacos depresores del

control central de la ventilación - Alergias severas con compromiso

Cardiopulmonar - Broncoaspiración o riesgo de que

exista

- Laringoespasmo severo - Atresia coanal, Membrana Hialina,

Aspiración de meconio y Hernias diafragmáticas

congénitas en neonatos. - Hemoptisis masiva - Aumento significativo de la presión

endocraneana - Pérdida de reflejos protectores

- Falla multiorgánica - Manejo inadecuado de secreciones - Alteraciones severas de la

mecánica pulmonar

Existen dos tipos principales de vías aéreas artificiales: Aquellas cuyo destino final es

la Faringe (Vías aéreas Faríngeas) y aquellas cuyo destino final es la Tráquea (Vías

aéreas Traqueales).

VIAS AEREAS FARINGEAS:

Pueden ser utilizadas para prevenir la obstrucción de la vía aérea superior a causa de la lengua que en ciertas ocasiones , como estadios de inconsciencia o por pérdida del tono muscular, puede irse hacia atrás contra la pared posterior de la Faringe impidiendo la entrada de aire a la tráquea; también son utilizadas con el fin de crear una vía fácil y segura hacia la parte mas baja de la Faringe, esto puede reducir el riesgo de lesiones de la mucosa nasal y orofaríngea en procesos que requieren de aspiraciones frecuentes. Dentro de la clasificación de vías aéreas Faríngeas se encuentran las cánulas Orofaríngeas y las Nasofaríngeas.

Incluyen el examen clínico general, el examen neurológico y el estudio radiológico. Estudios de Gabinete son:

RADIOGRAFIAS SIMPLES. La mayoría

de las lesiones vertebrales pueden

ser valoradas en placas simples

en proyecciones anteroposterior

y lateral

TOMOGRAFIA LINEAL Método de evaluación de lesiones de columna cuando no se cuenta con Tomografía Computada o Resonancia Magnética.

MIELOGRAFIA. Permite ver el contorno medular y evaluar la presencia de un bloque de la columna de contraste que nos indica como dato indirecto la ocupación del canal medular.

TOMOGRAFIA COMPUTADA. Es el método ideal para la evaluación de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, así como para la valorar el grado de compresión del canal medular.

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA. Permite evaluar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, canal medular y la médula espinal, proporciona información que ningún otro estudio actual puede dar. El único inconveniente es que la realización del estudio tiene un tiempo mayor al de la Tomografía Computada.

PRUEBAS Y HALLAZGOSPrueba Hallazgo

•Radiografía (anterior, posterior y lateral)•Tomografía computarizada

•Resonancia magnética

•Punción medular

•Mielografía

•Fracturas vertebrales

•Edema de la médula espinal

•Edema y compresión de la medula

•Presencia de bloqueo medular

PREVENCION DE ULCERAS

POR PRESION (NORTÓN Y

BRADEN)

MOVILIZACION EN BLOQUE

INSTALAR AL PACIENTE EN CAMA DE STIKER

FÉRULA CERVICAL

Dispositivo que nos permite proteger la columna cervical de compresión, ya que la carga

inevitable que se produce entre cabeza y tronco se transfiere al collarín y no al cuello.

Existen dos tipos básicos: el blando y el rígido. El collarín cervical blando no debe

usarse como complemento de la inmovilización de la columna.

CARACTERÍSTICAS DEL COLLARÍN CERVICAL RÍGIDO

• No inmovilizan por si solos• Limitan la flexión-extensión en un 90%• Limitan la lateralización y rotación en un 50%• Deben tener el tamaño adecuado• No deben evitar que el paciente abra la boca• No obstruirán o evitarán la ventilación• Poseerán apoyo mentoniano• Serán de fácil colocación

PINZAS O HALO ABIERTO PARA TRACCION CERVICAL

Las pinzas para tracción vertebral cervical se conocen también con la denominación de Gardner-Wells, pinzas craneales, tracción por calibrador o pinzas.

INDICACIONES

Reducir y estabilizar una columna vertebral cervical inestable secundaria a fractura, subluxación, luxación, artritis o neoplasia.

Proporcionar una tracción y estabilización continuas para una columna vertebral cervical inestable.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES No se deben insertar clavos sobre las

fracturas del cráneo o atreves de tejido infectado.

El collar debe mantenerse en su lugar durante la aplicación de la pinza o halo. Cuando esta establecida la tracción y se han aprobado las placas de la columna cervical, puede retirarse el collar cervical rígido.

Un medico supervisara la adicion o supresion de pesos de traccion.

Evitar los movimientos subitos del aparto de traccion, del paciente o de la cama.

Por lo general, llevan 24 horas que se asienten las pinzas cervicales y los halos abiertos. La estabilidad del aparto debe valorarse y documentarse con frecuencia durante las primeras 24 horas.

PREPARACION DEL PACIENTE Valorar y documentar el estado

neurológico. Afeitar una pequeña área de cabello

del cuero cabelludo en sitios seleccionados para la inserción de la pinza o del clavo del halo.

Limpiar el área con una solución antiséptica.

Infiltrar los sitios de insercion de los clavos con un anestesico local.

Instruir al paciente para que notifique inmediatamente cualquier aumento de dolor, parestesia o dificultad en la respiracion durante o despues de la insercion.

Considerar la sedacion de modo que el paciente pueda estar comodo pero que permanezca lo suficiente despierto como para monitorizar el estado neurologico periferico durante la aplicación del aparato de inmovilizacion.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO

Aplicar las puntas de las pinzas x debajo de los bordes temporales y en linea con el meato auditivo externo.

Realizar movimientos suaves a un lado y otro de la pinza.

Conectar el gancho en S en las pinzas hasta el cabo de la polea.

Colocar el peso deseado en el portapeso.

Obtener una radiografia.

Prevenir la rotacion de la cabeza. Efectuar un cuidado del sitio del

clavo siguiendo las pautas de la institucion.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS DE LA EDADSe requiere menos peso para la tracción en

los niños pequeños, 0,5 a 1 kg puede ser adecuado para las lesiones cervicales superiores. Se debe tener cuidado de no utilizar un peso excesivo, que puede dar lugar a una sobre distracción.

Es de la máxima importancia la colaboración del paciente para permanecer inmóvil. En los niños se debe obtener la colaboración de modo apropiado según el nivel de desarrollo del niño.

COMPLICACIONES

Aflojamiento de los clavos. Infección Dolor en el sitio del clavo Penetración en el cráneo y en la

duramadre Perdida de inmovilización Disfagia

Sangrado en los sitios de los clavos Lesion nerviosa secundaria a una

traccion excesiva o a una traccion inadecuada

Deficit sensitivo secundario a restricciones por el aparato del halo.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

Notificar inmediatamente si siente nauseas.

Notificar un aumento del dolor en el sitio de inserción, cuello o en los hombros,

Evitar movimientos súbitos porque la movilidad del cuello y de la cabeza se halla muy restringida.

MANEJO DE SHOCK MEDULAR

1. Aporte de fluidos. Tener en cuenta, que en realidad no existe hipovolemia, sino una falta de tono vascular. El indiscriminado aporte de lIquidos, puede producir una sobrecarga de volumen.

2. Puede ser necesaria la utilizacion de drogas Alfa-adrenergicas, para restaurar la vasoconstricciony la resistencia sistemica vascular. Las mas utilizadas son: Efedrina, Fenilefedrina y Metoxamina.

3. Vigilar shock hipovolemico asociado. Una hipotension inferior a 55-60 mm. de Hg., es peligrosa, ya que disminuye la perfusion de los organos, de manera que puede agravar la lesion medular.

. Tratar, si se presenta, con expansores de plasma (Dextrano), concentrados de plasma o sangre total. Siempre monitorizar PVC y controlar diuresis cada hora.

. Otros controles a realizar: Rx de t.rax y abdomen, analitica de orina y hematocrito-hemoglobina.

Las complicaciones de la sobrecarga de volumen son: Hipertension arterial, fallo cardiaco, edema pulmonar y periferico.

4. Depresion respiratoria. Puede ser causa de muerte al principio. La afectacion diafragmatica (C3- C4-C5), de los musculos intercostales (medular toracica) y de los abdominales (lesion lumbar), son causa grave de depresion respiratoria, por lo que es fundamental el control y tratamiento

desde el inicio de la lesion.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria:

- Oxigenoterapia intermitente (3 l/min)

- Humidificar el ambiente

- Antibioticoterapia - Cinesiterapia

respiratoria precoz.

El tratamiento consiste en colocar un sondaje vesical permanente, que sera sustituido por sondaje

controla la diuresis y el volumen residual, y se ayuda a mantener el tono muscular intrinseco de la vejiga, para el restablecimiento de la actividad refleja vesical.

El mantenimiento de la funcion vesical, ayuda a prevenir la hiperplasia intravesical, que causa Hidronefrosis, y precipita el fallo renal. Tambien, el adecuado vaciamiento vesical, ayuda a disminuir la incidencia de calculos vesicales.

LAMINECTOMIA

Es la cirugía para extirpar la lámina, dos huesos pequeños que constituyen una vértebra, o espolones óseos en la espalda. Este procedimiento puede aliviar la presión de los nervios raquídeos o de la columna vertebral.

La laminectomía abre el conducto raquídeo de manera que los nervios raquídeos tengan más espacio. Por lo regular, se hace junto con una discectomía, una foraminotomía y una artrodesis veretebral.

La laminectomía se hace con frecuencia para tratar la estenosis raquídea. En el procedimiento, se extirpan los huesos y discos dañados y se abre más espacio para los nervios raquídeos y la columna.

TRAQUEOSTOMIA

Es una operación que consiste en comunicar el exterior (medio aéreo) con la luz traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del cuello.

está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas

MIOTOMIA

Una miotomía se refiere a cortar un músculo hasta el nivel por debajo de la mucosa (submucosa).

Las enfermedades que pueden tratarse con miotomía son trastornos de la motilidad esofágica, como dificultad para deglutir (disfagia), y falta de relajación de los músculos esofágicos (acalasia).

Las paredes de esófago constan de fibras musculares fuertes dispuestas en fascículos, algunos circulares y otros longitudinales. Cuando las contracciones de los músculos causan espasmos que no se alivian mediante medicamento, quizá sea necesario hacer una incisión a través de todas las capas de músculo para debilitarlas y aliviar los espasmos.

El espasmo esofágico difuso, en el cual los músculos del esófago se contraen fuertemente, puede producir síntomas similares a los de acalasia. Típicamente causa dolor retrosternal, y puede tratarse también de manera adecuada con miotomía. El espasmo del esfínter esofágico inferior puede causar síntomas de disfagia (dificultad para deglutir). Puede tratarse con una miotomía localizada.

Los trastornos de la motilidad esofágica se pueden diagnosticar con vigilancia ambulatoria de la motilidad esofágica durante 24 horas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Baclofen Tizanidina Benzodiacepinas Diazepam Clonazepam dantrolene

Dx. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VíAS AEREAS R/C falta de fuerza en la musculaturaAbdominal y Toracica M/P procesos de tos con dificultad para expectorar.· Objetivo: El paciente presentara limpias y permeables

las vias aéreas:

Actividades de Enfermer.a: - Realizacion de Fisioterapia Respiratoria. - Limpieza de las vias aereas altas con solucion fisiologica o

antiseptica, una vez en cada turno como minimo. - Limpieza de la cavidad Bucal, una vez por turno como

minimo. Aspiracion de secreciones, en caso de acumulacion en vias aereas bajas. - Se invitar. al paciente, si su estado general lo permite, a

que tosa e intente expectorar.

Dx. RIESGO DE LA ALTERACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INCAPACIDAD DE MOVIMIENTOD Objetivo: El paciente no presentar. alteraciones en

la piel, ni ulceras por decubito.

Actividades de Enfermeria: - Colocación del paciente en cama de almohadas. - Realizar cambios posturales cada 3-4 horas. - Mantener la piel limpia e hidratada. - Aplicar masajes en las zonas prominentes. - Mantener protegidas las zonas susceptibles de

presi .n (codos, rodillas, tobillos, trocanteres, etc.).

Dx. DUELO R/C PERDIDA DE LA FUNCION CORPORAL M/P NEGACION

· Objetivo: El paciente hablara sobre sus sentimientos en

relación con su perdida funcional y se relacionara con sus familiares.

· Actividades de Enfermeria: - Se invitara al mismo a que exprese sus

sentimientos. - Se le explicara tanto a el como a la familia que

este proceso es normal y ademas conveniente. - Ayudar a reconocer y aceptar sus perdidas sin

adoptar posturas maternalistas, ni dando falsas esperanzas.

Dx DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C ALTERACIONES NEUROMUSCULARES SECUNDARIO A LA LESION MEDULAR· Objetivos: Se ayudara al paciente a tener un nivel optimo

de movilidad.. Actividades de Enfermeria: - Se le realizaron cambios posturales cada 4 horas o mas a menudo si se cree necesario. - Se le explicar. la importancia de cambiar de

posicion incluso estando en la silla de ruedas. - Se le enseñara al paciente y familia como

realizarlos.

BIBLIOGRAFIA

Medicina de urgencias. Tintinalli, kelen,6° ed. Mc Graw Hill.