TRAUMA RAQUIMEDULAR EN URGENCIAS

EPIDEMIOLOGIA

*1 de cada 40 pacientes consulta en urgencias por trauma en columna*En los países desarrollados la principal causa son los accidentes de tránsito*En países no desarrollados , algún tipo de caídas*En Colombia un importante grupo tiene que ver con violencia* Gran mayoría de pacientes entre 20-30- años*80-85 % son hombres*25 -40% relacionados con Alcohol

-Departamento de neurocirugía Universidad del Valle Colombia. Guía de manejo de Trauma Raquimedular

• Con respecto al nivel medular

EPIDEMIOLOGIA

Cervicales 55 %

Torácica 15 %

Toracolumbar 15 %

Lumbosacras 15 %

DEFINICIÓN

Se puede definir como una lesión de la médula espinal a cualquier nivel , que se da bajo un

insulto mecánico sobre la columna vertebral, desencadenando una injuria primaria y

secundaria cuyo resultado es la pérdida de las funciones motoras y/o sensitivas por debajo del

nivel en el cual se generó

FISIOPATOLOGÍA

• * Daño primario - lesión en el momento del impacto

/Compresión/Impactación / Distracción /Laceración /Desgarros

FISIOPATOLOGÍAEdema

Hipoperfusión

Isquemia

Cambio metabólico ,

lactato , radicales libres , enzimas

líticas , PMN

FISIOPATOLOGÍA

LESIONES CERVICALES 55 %

Luxación atlanto occipital

Fractura C1

Mueren por destrucción de tallo y apnea

5%40% asociadas a C2Fractura por estallido

Fractura C2

Fractura C3-C7

Fractura odontoides

Más común C5Mayor compromiso si fx facetariaSubluxación C5—C6

Tipo I y Tipo II60% relacionadas con C2

18%Más grande + susceptible

Fractura T11 a L1 HiperflexiónRotación Lesión L1

Fractura T1 a T10 Luxo fracturas a este nivel causan daño neurológico completo

Fx Odontoides Fx jefferson

MANEJO DEL PACIENTE

A B C D E

INMOVILIZACION

*Inmovilización manual alineada de la cabeza *si no contraindica llevarla hasta el eje del cuerpo* No tracción

*Espasmo músculos cuello*Incrementa dolor

*Inicio déficit neurológico*compromiso vía aérea

Collar cervical + Tabla rígida

*Debe acompañarse de inmovilización manual y dispositivo de columna*Limita flexión 75 % y otros movimientos 50 %

*Se pone siempre que hay posición neutral de la cabeza

¨It appears that a combination of rigid cervical collar immobilization with supportive blocks on a rigid backboard with straps to secure the entire body is the most effective method to limit spinal motion following trauma (De Lorenzo, 1996; American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons[AANS and CNS], 2002)

Evaluación

Tabla 1: Anamnesis . Evaluación , manejo y rehabilitación del paciente con trauma raquimedular. Universidad Tecnológica de Pereira 2013.

Examen Físico

• ABCDE• Signos vitales (Presión arterial, pulsos,

frecuencia respiratoria). • Exploración vertebral. • Examen neurológico.

Exploración Vertebral

• •Dolor a la palpación de las vértebras. • •Dolor a la movilización. • •Desviaciones o inclinaciones anormales. • •Deformidades. • •Edema, erosiones, equimosis, y hematomas. • •Depresiones y escalones óseos. • •Prominencia de apófisis espinosas. • •Contracturas musculares. • •Enfisema subcutáneo. • •Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa.

Exploración neurológica

• Fuerza. • Reflejos.

• Sensibilidad. • Funciones autonómicas.

0- Sin movimiento. 1- Contracción muscular sin movimiento. 2- Movimiento solo en plano horizontal. 3- Realiza movimiento contra gravedad pero no contra resistencia. 4- Realiza movimiento contra resistencia de forma parcial. 5- Normal.

Clasificación de la Fuerza muscular

MiotomasNivel Grupo Muscular Acción

C5 Deltoides , manguito rotador

Abducción , rotación externa

C6 Bíceps Flexión codoC7 Tríceps Extensión codoC8 Músculos intrínsecos de

la manoAbd y Add dedos

L2-3 Iliopsoas Flexión caderaL4 Cuadríceps Extensión rodillaL5 Tibiales y extensor

Haluz¿xDorsiflexión Pie

S1 Gastrocnemios Palntiflexión pieS4-5 Esfínter del ano Contracción voluntaria

Reflejos

• Cutáneo-Abdominal: Ausente en estadio agudo si hay lesión medular.

• Cremasterino: Ausente en lesión completa. • Bulbo-cavernoso: Ausente en lesión completa. • Priapismo: Signo de mal pronóstico. • Babinski: Positivo en lesión de moto neurona

superior.

SensibilidadNivel Región

C4 Clavícula

C5 Región Deltoidea

C6 Región radial de antebrazo y pulgar

C7 Dedo Medio

C8 5 Dedo

T1 Cara medial antebrazo

T4-T5 Mamilas

T7 Reborde Costal

T10 Ombligo

T12 Ligamento inguinal

L1 Tercio superior del muslo

L3 Región anterior de rodilla

L4 Cara medial pierna

L5 Dorso pie –dedo 1

S1 Cara lateral pie dedo5

S2 Región posterior de muslo

S3-S4 Perineal

Clasificación de las Lesiones de la médula espinal

A Lesión completa Compromiso motor y sensitivo que incluye S4 – S5.

B Lesión incompleta La sensibilidad está conservada incluyendo S4- S5. No hay función motora.

C Lesión incompleta Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un grado de fuerza menor de 3. Sensibilidad incompleta

D Lesión incompleta Función motora conservada por debajo de la lesión con un grado de fuerza mayor de 3, sensibilidad incompleta

E Normal Función motora y sensitiva conservada.

Tabla No : Clasificación de la Asociación Americana de Injuria Espinal (ASIA)

Síndromes Medulares

• Cordón anterior

• Cordón Centromedular

• Sd Brown Sequard

• Cordón Posterior

SHOCK NEUROGÉNICO VS ESPINAL

Imágenes Diagnósticas

Radiografía Cervical

• 2/3 partes de las lesiones cervicales se detectan con Rx• * 5-15 % no detectan lesión cervical

LateralBoca Abierta

Antero Posterior

• Recomendaciones de uso • Todo traumatizado con alteración del nivel de

conciencia con síntomas y signos de TRM. • Cuando haya evidencia de mecanismos

lesiónales de alto riesgo. • En lesiones esqueléticas múltiples. • Cuando existen lesiones de distracción. • Todo traumatismo por encima de las clavículas.

* AP y lateral

Imágenes DiagnósticasRadiografía Torácica y lumbar

• TAC: Indicación

• Cuando son detectadas o sospecha de lesión medular con RX simple y pueden causar daño posterior o lesión inestable. Cuando hay daño neurológico susceptible de mejorar o estabilizarse tras la cirugía.

• En conclusión: Fracturas inestables, luxaciones inestables y pacientes con déficit neurológico. También para valorar agujeros de conjunción, articulaciones interapofisiarias y hematomas prevertebrales y retroperitoneales. (9)

• También para partes blandas de cuello, cavidad torácica y abdominal. • Resonancia Magnética: Indicación • Buenas imágenes del eje espinal, con cortes sagitales y coronales de la médula.

Permite visualizar compresiones externas, área de edema, contusión, laceración y hemorragia del espacio subaracnoideo, hematomas extradurales y subdurales, hernias discales, lesiones radiculares, lesiones ligamentosas y lesiones vasculares. (9)

Imágenes Diagnósticas

NEUROPROTECCIÓN

¨No clinical evidence exists to definitivelyrecommend the use of any neuroprotectivepharmacologic agent, including steroids, inthe treatment of acute spinal cord injury to

improve functional recovery¨

METILPREDNISOLONA• NASCIS I

2 DOSIS DE METIL PREDNISOLONA

• NASCIS II ALTAS DOSIS DE PREDNISOLONA VS

NALOXONA VS PLACEBO• NASCIS III

TIEMPO DE INICIACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL TTO CON MP

¨improved recovery with MP may represent random events, thus weakening the overall study findings (Coleman et al., 2000; Hurlbert, 2000, 2006; Short etal., 2000).

• * GM-1• *GACYCLIDINA

• TIRILAZAD Y NALOXONA

BIBLIOGRAFIA

*The journal of spinal chord medicine. Early Acute management in adults with spinal chord injury, a clinical practice guideline for health care profesionals. Vol 31 , No 4.2008*Soporte vital avanzado en trauma. Novena edición p 175*Guía de evaluación , manejo y rehabilitación del paciente con trauma raquimedular. Universidad tecnologica de pereira.2013