TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN...

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA CHIQUINQUIRA”

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN

NACIDOS A TÉRMINO

Proyecto de Investigación presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al título de Especialista en Puericultura y Pediatría.

Maracaibo, Abril de 2013

AUTOR: M.C. Erwin Torres Cohen C.I.: E-73208527 TUTOR: ASESOR METODOLÓGICO: Dra. Evelin Villalobos de Rivero C.I.: 2.877.219 Especialista en Pediatría Dra. Bethzaida Parra de Dasilva C.I.: 4.524.631. MgSc en Biología Celular y Mgs. en Gerencia de Proyectos I + D Molecular Doctora en Ciencias Médicas Doctora en Ciencias Médicas Dirección: La Paragua. Edificio Aripagua. 5to. Apartamento. Maracaibo-Estado Zulia. Teléfono: (0424) 6700079 Dirección electrónica: @hotmail.com

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TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO

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AUTOR:

Erwin David Torres Cohen C.I.: E-73208527 Médico Cirujano

TUTOR:

Dra. Evelin Villalobos de Rivero C.I.: V- 4.524.631

Especialista en Puericultura y Pediatría Profesora Titular de LUZ

Doctora en Ciencias Médicas Mgs. en Gerencia de Proyectos I + D

ASESOR METODOLOGICO:

Dra. Bethzaida Parra de Dasilva C.I.: V- 2.877.219

MgSc en Biología Celular y Molecular Doctora en Ciencias Médicas

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ACEPTACION DEL TUTOR Quien suscribe, DRA. EVELIN VILLALOBOS DE RIVERO, Cédula de

Identidad Nº. V-4.524.631, por medio de la presente acepto la tutoría del proyecto

de investigación titulado: “TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO”, realizado por el Médico Cirujano: ERWIN DAVID TORRES COHEN, Cédula de Identidad número: E- 73208527, el cual

apruebo para dar continuidad en la realización del Trabajo Especial para optar al

Grado de Especialista en Puericultura y Pediatría.

Dra. Evelin Villalobos de Rivero

C.I.: V- 4.524.631 Especialista en Puericultura y Pediatría

Profesora Titular de LUZ Doctora en Ciencias Médicas

Mgs. en Gerencia de Proyectos I + D

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APROBACION DEL ASESOR METODOLOGICO

Quién suscribe, DRA. BETHZAIDA PARRA DE DASILVA, Cédula de Identidad

No. V- 2.877.219, por medio de la presente hago constar que el Proyecto de

investigación titulado: “TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO”, realizado por el Médico Cirujano: ERWIN DAVID TORRES COHEN, Cédula de Identidad número: E- 73208527, el cuál

cumple con los requisitos exigidos para aprobar la asignatura de Metodología de la

Investigación con una calificación de _____________________ ( ) puntos.

Dra. Bethzaida Parra de Dasilva

C.I. 2.877.219 MgSc en Biología Celular y Molecular

Doctora en Ciencias Médicas

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ÍNDICE DE CONTENIDO

Pág.

RESUMEN ABSTRACT CAPITULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema............................................................... 1.2. Objetivos.............................................................................................. 1.2.1. Objetivo General........................................................................... 1.2.2. Objetivos Específicos....................................................................1.3. Delimitación del Problema................................................................... 1.4. Justificación........................................................................................ 1.5. Viabilidad y Factibilidad......................................................................

10 12 12 12 12 13 14

CAPITULO II. MARCO TEORICO 2.1. Marco Teórico Conceptual................................................................. 2.1.1. Fundamentación.......................................................................... 2.1.2. Antecedentes de la investigación................................................ 2.2. Marco Teórico Operacional............................................................... 2.2.1. Sistema de Variables................................................................... 2.2.2. Operacionalización de las Variables ............................................

16 16 22 25 25 26

CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO 3.1. Tipo de Investigación..........................................................................3.2. Diseño de la Investigación.................................................................. 3.2.1. Población y Muestra.............................................................. 3.2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión........................................... 3.3. Técnicas de Recolección de Datos....................................................3.4. Método............................................................................................... 3.5. Técnica de Análisis.............................................................................

28 28 28 28 29 29 30

CAPITULO IV. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. Personal Adscrito al proyecto.......................................................... 4.2. Presupuesto de la Investigación..................................................... 4.3. Financiamiento................................................................................ 4.4. Cronograma de Actividades...........................................................

32 32 33 34

BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................

35

ANEXOS.................................................................................................... 38

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TORRES COHEN, Erwin David. “TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO” (2013). Proyecto de Investigación. Postgrado de Pediatría. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 40 p.

RESUMEN

El objetivo de la investigación será evaluar el tratamiento utilizado para la ictericia neonatal en recién nacidos a términos ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. Se realizará una investigación descriptiva, prospectiva y longitudinal con diseño no experimental. La muestra será no probabilística de recién nacidos a términos hospitalizados en el referido hospital con diagnóstico de síndrome ictérico. Se espera que exista alguna relación entre los valores de bilirrubina y el tipo de tratamiento empleado en la población evaluada. Palabras claves: Ictericia neonatal – Recién nacido a término – Tratamiento.

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TORRES COHEN, Erwin David. “TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO” (2013). Proyecto de Investigación. Postgrado de Pediatría. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 40 p.

ABSTRACT The objective of the research is to evaluate utilized pare the treatment of neonatal jaundice in term infants admitted to the Neonatal Hospital Chiquinquirá Maracaibo. There will be a descriptive, prospective and longitudinal nonexperimental design. The sample is not random in term infants hospitalized in the referred hospital diagnosed with jaundice syndrome. It is expected that there is some relationship between bilirubin values and the type of treatment used in the population studied. Keywords: Neonatal jaundice - Newborn to term - Treatment.

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CAPÍTULO I EL PROBLEMA

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1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hiperbilirrubinemia neonatal constituye una de las patologías más frecuente

durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de

cuidados de Recién Nacidos durante las primeras dos semanas de vida para

fototerapia y, en muy pocas oportunidades para exanguinotransfusión1. Alrededor

de un 40 a 60% de los recién nacidos a término (RNT) presenta ictericia en los

primeros días de vida. En el recién nacido (RN) aparece ictericia cuando la

bilirrubina sérica sobrepasa los 6 a 7 mg/dl. Se trata del signo clínico más

frecuente en la vida del hombre2,3.

En el recién nacido, el problema ha sido motivo de preocupación dado que

cifras altas de bilirrubinemia se han asociado a daño grave del sistema nervioso

central3. En la gran mayoría de estos casos hay una causa patológica de

hiperbilirrubinemia, la principal causa es la hemólisis y la primera conocida fue la

Enfermedad Hemolítica por isoinmunización Rh que décadas atrás fue una de las

principales causas de mortalidad y de daño cerebral en el recién nacido. También

se ha descrito, aunque como un hecho muy raro, daño neurológico en RNT

aparentemente normales que llegaron a niveles séricos de bilirrubinemia

excepcionalmente alto4,5.

Por ser la bilirrubina tóxica, especialmente para el Sistema Nervioso Central,

donde puede ocasionar importantes alteraciones con graves secuelas, el

tratamiento de la ictericia tiene el objetivo de evitar la acumulación de este

pigmento en sangre y de esta manera prevenir sus efectos tóxicos. No obstante, el

manejo del RN ictérico ha tenido históricamente diferentes guías para sus

decisiones6,7.

En el período de la llamada "vigintofobia", surgido de las investigaciones de

Asia, durante el cual ningún RN y cualquiera fuera la etiología de su ictericia debía

superar los 20 mg/dl de bilirrubina sérica, por lo que se realizaron muchas

exsanguinotransfusiones, probablemente debido a fototerapias ineficaces y en el

11

que se redujo drásticamente la incidencia del kernicterus pero con un costo de

morbimortalidad por el procedimiento que variaba de acuerdo con los servicios y la

experiencia de los neonatólogos8,9.

Posteriormente, se inició el período del abordaje incruento, que sugirió que si el

RN era de término, sano y no tenía factores agravantes podrían permitirse niveles

entre 25- 30 mg/dl de bilirrubina sérica al no existir, de acuerdo con las

evaluaciones del momento, evidencias que indicaran que en esa población tales

niveles pudiesen condicionar daño8. Como resultado de esa posición, menos niños

fueron tratados con exsanguinotransfusión pero es probable que al perderse la

"fobia" por los 20mg de bilirrubina, también se relajaran en demasía los controles;

"la bilirrubina ya no es un problema" en el RN sano, pasó a ser la creencia

general9.

En la actualidad, la publicación de la reaparición del kernicterus en RN de

término incorrectamente controlados, nos replantea la necesidad de consensos,

guías y diseños de investigaciones que nos permitan obtener evidencias

reales10,11. De este modo, la Academia Estadounidense de Pediatría (American

Academy of Pediatrics, AAP) ha actualizado sus guías para el manejo de la

hiperbilirrubinemia en el RN sano de más de 35 semanas de gestación, logrando

un consenso después de seguir un muy riguroso proceso de discusiones,

acuerdos y propuestas entre expertos en el área de la ictericia neonatal,

basándose su metodología en una cuidadosa revisión sistemática de la bibliografía

y clasificación de los grados de calidad de su evidencia para aportar real valor a

las recomendaciones propuestas1,7.

Sin embargo, a nivel nacional y estatal existen controversias sobre las posibles

consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar

su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de bilirrubina para intervenir, la

decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de

patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la de toma de

12

decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia será más

acertada si cada situación se considerase individualmente, valorando en

profundidad toda la información disponible y canalizando la paraclínica

adecuadamente.

Es por ello, que conociendo la elevada frecuencia de la ictericia neonatal en el

Hospital Chiquiquirá, como también la gravedad de las secuelas que pueden

ocasionar, se hace necesario realizar la presente investigación, a fin de evaluar el

tratamiento de la ictericia neonatal en recién nacidos a términos ingresados en el

Servicio de Neonatología del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo.

1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.2.1. Objetivo General:

• Evaluar el tratamiento utilizado para la ictericia neonatal en recién nacidos

a términos ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital

Chiquinquirá de Maracaibo.

1.2.2. Objetivos Específicos:

• Determinar la frecuencia de ictericia neonatal en recién nacidos a término.

• Clasificar al recién nacido según edad gestacional y peso al nacer.

• Identificar el tipo de tratamiento empleado en la población evaluada.

• Cuantificar los valores séricos de bilirrubina total y fraccionada al ingreso,

a las 24 y 48 horas posteriores al tratamiento.

• Correlacionar el tipo de tratamiento y duración de la patología.

13

1.3. DELIMITACION DE LA INVESTIGACIÓN

El estudio se realizará durante el período comprendido entre el mes de enero a

noviembre del 2013, en recién nacidos a términos ingresados en el Servicio de

Neonatología del Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá”, del Municipio

Maracaibo del estado Zulia.

1.4. JUSTIFICACION

La ictericia en el RN, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico,

causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, secundaria a

inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), es un cuadro benigno y

autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Es un término

que designa todas las situaciones en las que la bilirrubina sérica está

suficientemente aumentada para que la piel y/o la esclerótica ocular estén por lo

menos ligeramente amarillas.

Si bien la mayoría de los neonatos con ictericia se encuentran sanos, deben

ser supervisados, ya que la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso

central. Un nivel lo suficientemente elevado de bilirrubina puede llevar a una

encefalopatía por bilirrubina y en consecuencia a kernícterus, lo cual puede

provocar devastadoras discapacidades permanentes del neuroesarrollo.

Afortunadamente, gracias a las intervenciones actuales no suelen presentarse

secuelas de tal gravedad con frecuencia. Dado que la ictericia neonatal es tan

común, muchos neonatos (de lo cuales la mayoría no se verían afectados) son

supervisados y tratados para prevenir los daños significativos que podrían

aparecer en unos pocos casos.

La fototerapia neonatal, es un procedimiento no invasivo de fácil acceso que ha

sido ampliamente utilizado para el tratamiento de la ictericia neonatal por más de

medio siglo. Su eficacia en la disminución de la concentración plasmática de la

bilirrubina es bien documentada constituyendo un tratamiento no invasivo que

14

reduce en gran medida las tasas de exanguinotransfusión en los recién nacidos

con hiperbilirrubinemia.

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se hace necesario realizar

la presente investigación con la finalidad de evaluar el tratamiento utilizado para la

ictericia neonatal en recién nacidos a términos ingresados en el Servicio de

Neonatología del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo, a fin de establecer pautas

de conductas en el manejo integral del RNT ictérico, los cuales ayuden al médico

residente encargado del servicio a tomar decisión de manera correcta y oportuna

en estos pacientes, evitando las complicaciones de esta patología.

1.5. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD

La presente investigación se podrá realizar, ya que se cuenta con el Servicio

de Neonatología del Hospital Nuestra Señora de la Chiquinquirá, donde son

ingresados diariamente recién nacidos a término con ictericia. Del mismo modo, se

cuenta con el personal de salud (residente de pediatría, especialistas,

enfermeras), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha

investigación.

Es factible porque el autor elaborará un cronograma adecuado para su

realización, con autorización de las autoridades asistenciales del referido hospital.

Asimismo, se solicitará por escrito el consentimiento informado de la madre del RN

para participar en dicho estudio.

15

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

16

2.1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL

2.1.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

La hiperbilirrubinemia es la patología más frecuente en el período neonatal. Se

estima que cerca del 60% de los recién nacidos (RN) desarrollan niveles séricos

de bilirrubina superior a 5mg/dl, y en torno de 25% desarrollan valores séricos de

bilirrubina mayores que 7 mg/dl asociados a la ictericia visible2,11.

Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y

es metabolizada por el hígado materno12. En el momento del nacimiento este

proceso se corta bruscamente y al igual que lo que ocurre con otros procesos

fisiológicos, debe ser asumida por los órganos y sistemas del RN los cuales deben

adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma eficiente. A continuación se

presentan las distintas etapas del metabolismo de la bilirrubina, las cuales

permitirán comprender las causas que llevan a la elevación de la bilirrubina sérica

en los primeros días de vida13,14.

- Producción de la bilirrubina: En el período neonatal, la producción de

bilirrubina está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato

(hematocritos de 61% ± 7,4) y a que la vida media del glóbulo rojo es más corta,

alrededor de 90 días comparada con 120 días en el adulto1.

- Transporte de la bilirrubina: La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el

plasma unida a la albúmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la

barrera hematoencefálica. Puede aparecer BNC libre (no unida a la albúmina) en

condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unión de la

albúmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina,

hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan

la unión de la bilirrubina con la albúmina. La presencia de BNC libre es siempre

anormal y resulta en paso de esta al SNC y eventual daño del cerebro2,7.

17

- Captación, conjugación y excreción hepáticas: La bilirrubina es captada por

receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito y luego transportada por

proteínas específicas al retículo endoplasma. A este nivel se conjugada con ácido

glucurónico por acción de la enzima glucuronil transferasa. Se obtiene así la

llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no

difundir a través de las membranas celulares. La actividad de la glucuronil

transferasa es mas baja en los primeros días de vida, siendo el principal estímulo

para aumentar su actividad los niveles séricos de bilirrubina. También puede ser

estimulada con fenobarbital14.

- La excreción de la BC es un proceso de transporte activo a través de la

membrana del hepatocito hacia los canalículos biliares. Luego es transportada

como un componente de la bilis al intestino1.

- Circulación enterohepática de la bilirrubina: La BC que llega al duodeno es en

parte eliminada por las deposiciones, previa transformación en urobilinógeno y

similares, por la acción de las bacterias y en parte reabsorbida pasando

nuevamente a la circulación, luego de haber sido desconjugada del ácido

glucurónico en el intestino por acción de la enzima betaglucuronidasa. En el recién

nacido hay varios factores que favorecen la reabsorción intestinal de la bilirrubina,

especialmente en los primeros días de vida, entre ellos se encuentran11,15:

• Ausencia de bacterias.

• Menor movilidad especialmente si hay ayuno.

• Niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la BC en BNC, la

cual puede ser reabsorbida.

En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiológica del

recién nacido son: (a) Aumento de la producción de la bilirrubina, (b) Limitaciones

en la captación y conjugación de la bilirrubina y (c) Aumento de la reabsorción

intestinal de la BNC1,7.

18

Las condiciones patológicas que pueden aumentar la producción de bilirrubina

incluyen la isoinmunización, trastornos hemolíticos hereditarios y la sangre

extravasada (por ejemplo, de hematomas y cefalohematomas). Los trastornos

genéticos de conjugación de bilirrubina, especialmente el frecuente síndrome de

Gilbert, también pueden contribuir a la hiperbilirrubinemia neonatal16. El grupo

más grande de neonatos habitualmente sanos con mayor riesgo de

hiperbilirrubinemia son los neonatos prematuros tardíos y los que sólo son

alimentados a pecho (especialmente si se presentan dificultades en el

amamantamiento). Se cree que la alimentación a pecho y la baja ingesta calórica

asociada con las dificultades en el amamantamiento aumentan la circulación

enterohepática de bilirrubina17,18.

La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es

necesario evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un

ambiente bien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo

que se recomienda presionar la superficie cutánea. Con relación a los niveles de

bilirrubina y su interpretación visual errada, es común que se aprecie menor

ictericia clínica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonatos

sometidos a fototerapia y que se aprecie más en casos de ictericia tardía, anemia,

piel clara, ambiente poco iluminado y prematurostienen mayor frecuencia e

intensidad de ictericia neonatal19,20.

Kramer divide la progresión de la ictericia en el RN en 5 zonas, el método es

útil para decidir la toma de exámenes:

- Zona 1: Cara (5 - 6 mg/dl).

- Zona 2: Cara y tronco superior (9 - 10 mg/dl)

- Zona 3: Cara y región tóraco abdominal (12 mg/dl )

- Zona 4: Cara, región tóraco abdominal y extremidades (15 mg /dl)

- Zona 5: Cara, región tóraco abdominal, extremidades y zona palmoplantar (>

15 mg/dl).

19

Existen variables asociadas que distorsionan la apreciación clínica, entre ellas:

a) RN que se aprecian menos ictéricos en relación a los valores de

bilirrubinemia: Ictericia precoz, por falta de tiempo para impregnación; presencia

de poliglobulia que enmascara la ictericia; niños con piel morena; niños en

fototerapia21.

b) R.N. que se aprecian más ictéricos en relación a los valores de

bilirrubinemia: Ictericia tardía por aumento del tiempo de impregnación; presencia

de anemia; niños de piel blanca; RN prematuros; evaluación con luz artificial (Luz

fluorescente); medio ambiente con tonalidad amarilla (cortinas, paredes, etc).

La Academia Americana de Pediatría sugiere considerar la ictericia dentro de

los siguientes factores6,15:

a.- Factores que sugieren actividad hemolítica: Antecedentes de historia

familiar, ictericia precoz, incremento de bilirrubinemia < 0,5 mg/dl, signos clínicos

como palidez, hepatoesplenomegalia, rápido incremento de la ictericia después de

las 24 a 48 horas, fracaso de fototerapia con valores bajos de bilirrubinemia.

b.- Signos clínicos que sugieren otras enfermedades (sepsis, galactosemia):

Vómitos, letargia, alimentación deficiente, hepatoesplenomegalia, pérdida de peso

excesiva, inestabilidad térmica, taquipnea.

c.- Signos de ictericia colestásica sugerentes de atresia vías biliares u otras

causas: Orinas oscuras, deposiciones descoloreadas, ictericia persistente. Actualmente, las formas de terapia que controlan la hiperbilirrubinemia

indirecta sérica, en el período neonatal, más utilizadas incluyen la fototerapia,

exanguíneotransfusión y tratamiento farmacológico8,22,23.

20

- La fototerapia es la terapéutica específica más utilizada, por ser un método no

invasor y de alto impacto para la disminución de los niveles de bilirrubina

plasmática, que no depende de la madurez del neonato, de la presencia o no de

hemólisis o del grado de pigmentación cutánea. Los mecanismos de acción de ese

tratamiento comprenden principalmente la foto isomerización que configura y

estructura la molécula de bilirrubina con compuestos foto isómeros, que son

excretados por vía biliar y urinaria sin la necesidad de conjugación hepática.

- Exanguinotransfusión: este procedimiento ha sido reemplazado por la

utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN.

Se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. Los

principales efectos son: remover anticuerpos, corregir la anemia en las

enfermedades hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh), sustraer

bilirrubina del compartimiento intravascular. Se reserva en especial para el

tratamiento de las enfermedades hemolíticas severas, cuando la administración

intensiva de la fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina

sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de

encefalopatía bilirrubínica.

En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el criterio clínico

debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no

exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado

hemodinámicamente.

- Tratamiento farmacológico: Administración de Gamma-globulina, en la

enfermedad hemolítica isoimmune, si la BST se mantiene alta a pesar de

fototerapia intensiva, o el nivel de BST está dentro de 2 a 3 mg/dL del nivel del

intercambio, se recomienda la administración del intravenosa de gamma-globulina

a 0,5-1 g/kg en 2 horas75. En caso de necesidad, esta dosis se puede repetir a las

12 horas. La globulina se ha demostrado útil para reducir la necesidad de

transfusiones del intercambio en enfermedad hemolítica por Rh y ABO. Es

21

razonable asumir que la globulina intravenosa también será provechosa en los

otros tipos de enfermedad hemolítica tales como anti-C y anti-E19,25.

Existe evidencia que la hiperbilirrubinemia se puede prevenir o tratar con

eficacia con tin-mesoporphyrin una droga que inhiba la producción de la oxigenasa

del heme. Podría encontrar uso en la prevención de la necesidad de

exanguinotransfusiones de los RN que no responden a la fototerapia. El

fenobarbital es un potente inductor enzimático, especialmente de la glucuronil-

transferasa mejorando la conjugación de la bilirrubina. Se aconseja administrar

entre 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10 días. Su acción es tardía y se necesita

3-4 días para obtener niveles séricos terapéuticos. El tratamiento exclusivo con

fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma cautelosa

y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio sanguíneo15,22.

El agar gel o carbón administrados por vía oral, son sustancias no absorbibles

que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación, disminuyendo el

círculo entero-hepático. Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y

la mesoporfirina estaño (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de

hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos

compuestos se fijan a la hemo-oxigenasa más ávidamente que el propio factor

hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de

fijación de la enzima inhibiendo la degradación del factor hem y por consiguiente la

producción de bilirrubina5,23.

Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden fijar el

oxígeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzima

hemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los

compuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la

dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horas

después del nacimiento. La Asociación Americana de Pediatría elaboró

22

recomendaciones en 2004 para el manejo de RN ictéricos de 36 o más semanas

de gestación1,24.

2.1.2. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

De acuerdo a las variables de estudio se indagó acerca de otras investigaciones

vinculadas a ellas, las cuales se presentan a continuación:

Costa y Colaboradores (2009), realizaron un estudio sobre “La irradiación de

los aparatos de fototerapia en las Maternidades de Maceió”, cuyo objetivo fue

determinar la irradiación de los aparatos de fototerapia en las Maternidades de

Maceió. Se realizó un muestreo por censo, ya que incluyó todos los aparatos en

uso en las unidades neonatales de Maceió, en el total de treinta y seis aparatos

(36), excluyéndose aquellos que estaban en manutención. La medición de la

irradiación fue realizada con un radiómetro. Se observó que 72,20% de los

aparatos presentaron irradiación eficaz y 27,76% de los aparatos fueron

ineficaces. Los autores concluyen, que la mayoría de los aparatos de fototerapia

está emitiendo la irradiación mínima terapéutica para el tratamiento de la ictericia

neonatal.

Davila y Colaboradores (2008), en un estudio sobre “Enfermedad hemolítica

del recién nacido por incompatibilidad Duffy: reporte de un caso”, los autores

señalan que en el feto los antígenos Duffy pueden ser detectados a las 6 o 7

semanas de gestación y están bien desarrollados al nacimiento. A pesar de su

temprana expresión, la enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo

sanguíneo Duffy no es usual. Se presenta el caso un recién nacido con

enfermedad hemolítica por incompatibilidad Duffy. Para su tratamiento se empleó

fototerapia unida a un procedimiento hemoterapéutico: la exanguinotransfusión.

Aunque la incompatibilidad por este sistema de grupo sanguíneo suele ser

moderada, se debe estar alerta ante la ocurrencia de un conflicto con curso

23

inusual, para brindar un tratamiento óptimo en el momento adecuado y disminuir la

morbilidad de esta enfermedad.

Brítez y Samudio (2007), en una investigación titulada “Costo ocasionado por

la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh vs costo de la

profilaxis”, con el objeto de conocer la prevalencia de enfermedad hemolítica del

recién nacido (EHRN) por incompatibilidad Rh en la población de madres que

acuden al hospital de la Cruz Roja Paraguaya y los costos que esta enfermedad

implica para las pacientes, así como también conocer la letalidad encontrada en

los pacientes, a fin de tener un estimado de costo por años de vida potencialmente

perdidos. Se realizó un estudio retrospectivo de enero de 2002 a diciembre de

2004, de cálculo de costo de medicación profiláctica en gestantes Rh (-) para

prevenir enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh en niños Rh (+) versus el

costo que implica el no uso de dicha profilaxis. En total fueron incluidos al estudio

128 expedientes de madres Rh (-) cuyos hijos fueron Rh (+), en el período de

enero 2002 a diciembre de 2004. Al comparar datos como estancia hospitalaria,

incidencia de prematurez y días de luminoterapia no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas. Sin embargo al realizar la comparación en la tasa

de abortos y en la mortalidad se encontró que los abortos son dos veces más

frecuentes en las mujeres sensibilizadas y la mortalidad en los productos de estas

madres es tres veces mayor. Los costos directos e indirectos generados de la

enfermedad medida por aborto y muerte neonatal fueron mayores en la población

sensibilizada. El costo de la profilaxis es ínfimo considerando los factores

anteriores.

Tudehope y Mills (2006), en un estudio sobre “Fototerapia de fibra óptica para

la ictericia neonatal“, con el objeto de evaluar la eficacia de la fototerapia de fibra

óptica. Se utilizó la estrategia estándar de búsqueda de la Colaboración Cochrane

incluyendo búsquedas del registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados

(Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE, EMBASE y discusión con

expertos en el campo. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios o casi aleatorios

24

que evalúaran la eficacia de la fototerapia de fibra óptica en el manejo de recién

nacidos con hiperbilirrubinemia. Se identificaron 31 estudios de los cuales 24

llenaron los criterios de inclusión. Los mismos evaluaron la eficacia de la

fototerapia de fibra óptica en varios pacientes de diferentes situaciones clínicas y

poblaciones. Obteniéndose, los siguientes resultados: La fototerapia de fibra

óptica fue más efectiva para la disminución de la BS que el no tratamiento pero

menos efectiva que la fototerapia convencional (porcentaje de cambio en la BS

después de 24 horas de tratamiento: DPP -10.7%, IC 95% -18.14, -3.26 y DPP

3.59%, IC 95% 1.27, 5.92 respectivamente). La fototerapia de fibra óptica fue tan

efectiva como la fototerapia convencional en los niños pretérmino y cuando se

usaron simultáneamente dos dispositivos de fibra óptica (cambio en la BS después

de 24 horas de tratamiento: DPP 1.7%, IC 95% -2.65, 6.05 y cambio diario en la

BS durante todo el periodo de tratamiento: DPP 2.82%, IC 95% -1.84, 7.48

respectivamente). La combinación de fototerapia de fibra óptica y convencional fue

más efectiva que la fototerapia convencional sola (duración de la fototerapia: DPP

-12.51 h, IC 95% -16.00, -9.02, el metanálisis se afectó por la heterogeneidad). No

se pudo sacar ninguna conclusión acerca de la superioridad de un dispositivo de

fibra óptica sobre otro ya que los dos estudios comparativos (uno favoreció a

BiliBlanket, el otro no encontró diferencias) no tenían una medida de resultado

común. Se concluye, que la fototerapia de fibra óptica tiene un lugar en el manejo

de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la

fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica. No se ha

identificado ningún ensayo que apoye el punto de vista ampliamente mantenido de

que los dispositivos de fibra óptica interfieren menos con la atención del niño o

tienen menos impacto en la relación padres-hijo.

Parodi y Colaboradores (2005), realizaron un estudio sobre “Ictericia

neonatal: Revisión”, con el objeto de determinar la frecuencia de la Ictericia

neonatal en la práctica. Se realizo un estudio descriptivo y transversal. Para la

realización del presente trabajo se basaron en la búsqueda de artículos científicos

en revistas médicas a través de la base de datos: Medline, Cochrane. También

25

utilizaron Tratados de Pediatría: Ceriani Cernadas, Morano y Nelson. Se

obtuvieron los siguientes resultados: 1) Han disminuido los casos de ictericia por

incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.

2) La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de

exanguinotransfusión. 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen

siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos. 4) El

egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de

complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

2.2. MARCO TEORICO OPERACIONAL 2.2.1. SISTEMA DE VARIABLES:

• Frecuencia.

• Edad gestacional.

• Peso al nacer

• Tipo de tratamiento utilizado.

• Valores séricos.

26

2.2.2. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES:

Objetivo general: Evaluar el tratamiento utilizado para la ictericia neonatal en recién nacidos a términos ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES

Determinar la frecuencia de ictericia neonatal en recién nacidos a término.

Frecuencia

Proporción de neonatos a términos

ingresados

Número de casos y

porcentajes

Clasificar al recién nacido según edad gestacional y peso al nacer.

Edad gestacional

Semanas Peso al nacer

> 37 semanas - < 2,500 gramos - 2500 a 3500 gramos - > 3,500 gramos

Identificar el tipo de tratamiento empleado en la población evaluada.

Tipo de tratamiento

Tratamiento empleado

- Fototerapia - Exanguinotransfusión - Farmacológico

Cuantificar los valores séricos de bilirrubina total y fraccionada, hemoglobina, hemato-crito de ingreso, a las 24 y 48 horas posteriores al tratamiento.

Valores séricos

Laboratorio

(Ingreso, 24 y 48 horas) BT ____ mg/dl BF ____ mg/dl Hb ____mg/dl Hto. ____%

Correlacionar el tipo de tratamiento y duración de la patología.

Duración de la

patología

- Menos de un día - De 2 a 3 días - De 4 a 7 días - De 8 a 10 días - Más de 11 días

27

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

28

3.1. TIPO DE INVESTIGACION

Se realizará un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseñó de esta investigación será de tipo no experimental.

3.2.1. Población y Muestra:

La población estará conformada por todos los recién nacidos a términos

hospitalizados con Síndrome ictérico en el Servicio de Neonatología del Hospital

“Nuestra Señora de Chiquinquirá, adscrito al Ministerio del Poder Popular para la

Salud (MPPS), ubicado en el Municipio Maracaibo, capital del Estado Zulia,

durante los meses de enero a noviembre del 2013.

La muestra se escogerá de manera no probabilística y corresponderá a todos

los recién nacidos a términos hospitalizados con síndrome ictérico que cumplan

con los criterios de inclusión para dicho estudio.

3.2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión:

Criterios de Inclusión:

• Recién nacidos con edad gestacional mayor de 37 semanas.

• Ambos géneros.

• Coloración amarilla de piel y mucosas, corroborada mediante la

clínica y confirmada mediante el laboratorio.

Criterios de Exclusión:

• Recién nacidos preterminos (edad gestacional menor de 37 semanas

de gestación).

29

• RN con formato de recolección de datos incompletos.

• RN cuyas madres se nieguen a participar en dicho estudio.

3.3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

La recolección de datos se llevará a cabo a través de una ficha estándarizada

realizada por el autor el cuál se le realizará la validez de su contenido por dos

expertos en la materia (ver anexo). Se obtendrán los datos relacionados con el

periodo perinatal (peso, género, edad gestacional), valoración clínica del RN a

través del método de Kramers, valores séricos de bilirrubina total y fraccionada,

hemograma completo, Rh y grupo sanguíneo, Prueba de Coobms, y RH y el grupo

sanguíneo de la madre.

3.4. METODO

Los datos se recogerán en un formulario (ver anexo) el cuál se le realizará a

cada recién nacido hospitalizado en el Hospital Chiquinquirá tomando en cuenta

las variables clínicas del recién nacido: peso en gramos, edad de gestación en

semanas y género.

A todos los RN se les tomará sangre de la vena femoral, la cual se colocará en

tres tubos, un tubo de vidrio seco, estéril para determinar los valores de bilirrubina

total y fraccionada, así como otras pruebas hepáticas (TGO, TGP), glicemia en el

caso de ser necesarias, y dos tubos los cuales contendrán 2 gotas de heparina

(con la finalidad de que la muestra no sea hemolizada), en uno se colocará 4 cc de

sangre del RN para determinar el RH y grupo sanguíneo y en el otro se colocará 2

cc de sangre para determinar el hemograma completo. Posteriormente, se llevaran

al Laboratorio del Hospital Chiquinquirá para su procesamiento.

Las muestras de laboratorio se realizaran al momento del ingreso del RN al

hospital, a las 24 y 48 horas de su evolución. Los resultados se anexaran a cada

30

formulario. Asimismo, se anotará el tipo de tratamiento utilizado (fotototerapia,

exanguinotransfusión y tratamiento farmacológico indicando el tipo, días de

tratamiento). Del mismo modo, se anotará los días de evolución hospitalaria.

3.5. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE LOS DATOS

Para la tabulación de los datos se tomará en consideración el instrumento

utilizado por el investigador (formato de recolección). Para el análisis estadístico

de los resultados se llevará a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS 19 para

Windows. Los datos se expresarán en valores absolutos y relativos, según la

estadística descriptiva. Asimismo, se utilizarán medidas de tendencia central como

la desviación estándar y el promedio.

31

CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO

32

4.1. PERSONAL ADSCRITO AL PROYECTO

NOMBRE PROFESION INSTITUCION CARGO RESPONSA-BILIDAD

Erwin David

Torres Cohen

Médico Cirujano

Hospital Chiquinquirá

Residente de Post- Grado de Pediatría

Autor

Evelin

Villalobos de Rivero

Médico Pediatra


Hospital

Chiquinquirá LUZ

Profesora

Titular

Tutora

Bethzaida Parra de Dasilva


LUZ

Profesora

Titular

Asesor

Metodológico

4.2. PRESUPUESTO DE LA INVESTIGACIÓN

4.2.1. RECURSOS HUMANOS

PERSONAL HORA/ SEMANA

HORA/ MES

COSTO/ HORA

COSTO/ MES

COSTO/ TOTAL

Investigador

20 80 - - -

Tutor - - - - -

Asesor metodológico

4 16 12.5 200 200

Asesor estadístico

2 8 40 320 320

Total

22 88 52,5 520 520

33

4.2.2. MATERIALES Y SUMINISTROS

Materiales Cantidad Costo/ Unidad Costo/ Total

Resma de Papel 2 45 90

Lápices

5 2,5 12,5

Bolígrafos 4 3,5 14

Carpetas

4 5 20

CD-ROM 5 10,5 52,5

Anillados 5 25 125

Tinta de Impresión 2 470 940 Copias 5 2 100

Total 1354

4.2.3. COSTO TOTAL

DESCRIPCION TOTAL

Recursos Humanos 520

Material Y Suministros 1354

Total 1874

4.3. FINANCIAMIENTO

Los costos generados en la presente investigación serán financiados por el

autor, excepto el tipo de tratamiento y las muestras de laboratorio, los cuales

serán financiados por la institución.

34

4.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

2012 2013 ACTIVIDADES

Ene-Mar Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic Ene-Mar Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic

Revisión Bibliográfica

Redacción del Proyecto

Entrega del Proyecto

Obtener material e Información

Selección de la Muestra

Recolección de Datos

Hacer el estudio

Análisis de los Resultados

Redacción del Informe Final

Elaboración del Manuscrito

35

BIBLIOGRAFIA

1. YANG SM, WU QY, LUO HQ, LAN JC. (2005). Correlation of newborn hemolytic disease with ABO antibodies in sera of pregnant women. Zhongguo Shi Yang Xue Ye Xue Za Zhi.13:875-7. 2. RIOS G. (2002). Síndrome ictérico del primer trimestre. Rev. Chil. Pediatr. Vol.73, n.4, P. 399-401. ISSN 0370-4106. 3. DÁVILA A, VILLEGAS D, LÓPEZ M, DURÁN R, CORTINA L. (2008). Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Duffy: reporte de un caso. Rev Cubana Pediatr v.80 n.2 Ciudad de la Habana. ISSN 0034-7531. 4. ALMEIDA M. (2004). Quando devemos iniciar a fototerapia em RNPTS? Jornal de Pediatria; 80(4):256-8. 5. KAPLAN M, MURACA M, HAMMERMAN C. (2008). Imbalance between production and conjugation of bilirubin: a fundamental concept in the mechanism of neonatal jaundice. Pediatrics; 110(4):e47. 6. MAISELS MJ, KRING E. (2006). The contribution of hemolysis to early jaundice in normal newborns. Pediatrics; 118:276-9. 7. MARTÍNEZ J. (2005). El real problema del recién nacido ictérico. Nuevasguías de la Academia Estadounidense de Pediatria. Arch Argent Pediatr; 103(6):524-32. 8. MAISELS J, MCDONAGH A. (2008). Fototerapia para la ictericia neonatal. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Vol. 27, Núm. 3, pp. 100-111. 9. BRITEZ, C y SAMUDIO-D, GC. (2007). Costo ocasionado por la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh vs costo de la profilaxis. Pediatr. (Asunción), vol.34, no.1, p.15-23. ISSN 1683-9803. 10. MATIJEVIC R, GRGIC O, KLOBUCAR A, MISKOVIC B. (2005). Diagnosis and management of Rh alloimmunization. Fetal Diagn Ther. 2005;20(5):393-401. 11. CHILCOTT J, TAPPENDEN P, LLOYD JONES M, WIGHT J, FORMAN K, WRAY J. (2004). The economics of routine antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative. BJOG. 111(9):903-7. 12. CHILCOTT J, LLOYD M, WIGHT J, FORMAN K, WRAY J, BEVERLEY C. (2003). A review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus-negative. Health Technology Assessment, 7(4):iii-62.

36

13. FUNG F, EASON E, CRANE J, ARMSON A, DE LA RONDE S, FARINE D. (2003). Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25(9):765-73. 14. CARVALHO M, LIMA C, VIEIRA A, MOREIRA M. (2004). O uso da fototerapia em recém-nascidos: avaliação da prática clínica. Rev Bras Saúde Matern Infant; 4(4):359-66. 15. VILLARROEL H, BUSTILLO J. (2003). Ictericia neonatal fisiológica/Phisiologic. Rev. Inst. Méd Sucre. 61 (109):47-55. 16. PARODI J, MEANA J, RAMOS J, AROE O. (2005). Ictericia neonatal: Revisión. Revista de Posgrado de la Vta Cátedra de Medicina- N° 151. Pág, 8-16. 17. MAISELS J, MB, BCH Y. MCDONAGH P. (2008). Fototerapia para la ictericia neonatal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá; 27 (3):100-114. 18. FAILACHE O. (2002). Ictericia Neonatal. Arch Pediatr Urug, 73(3): 143-145. 19. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. (2003). Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation: Clinical Practice Guideline. Pediatrics, 114: 297-316. 20. MARTINEZ J, GARCIA H, OTHEGUY L. (2002). Programa de Actualización en Neonatología (PRONEO). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, Módulo 4:114-193. 21. KARAGOL B, ERDEVE O, ATASAY B, ARSAN S. (2007). Efficacy Of Light Emitting Diode Phototherapy In Comparison To Conventional Phototherapy In Neonatal Jaundice/Ankara Universitesi Tip Fakultese Mecmuasi; 60(1). 22. ORTIZ J. (2001). Ictericia por Hiperbilirrubinemia Indirecta. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría, 40: 147-150. 23. MORANO J, RENTARÍA MS, SILBER R, SPIZZIRRI FD. (2002). Tratado de Pediatría. 3ra Ed. Buenos Aires: Editorial Atlantic, 373-381. 24. COSTA A, MEDEIROS R, SALES R. (2009). La irradiación de los aparatos de fototerapia em las Maternidades de Maceió. Rev Latino-am Enfermagem 2009 setembro-outubro; 17(5):45-53. 25. BLACKMON L, FANAROFF A, RAJU T. (2004). Research on prevention of bilirubin-induced brain injury and Kernicterus. Pediatrics;114(1):229-33. 26. MARTÍNEZ JC. (2005). El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría Arch.argent.pediatr; 103(6)524-532.

37

27. BERTINI G, DANI C, TROCHIN M, RUBALTELLI F. (2001). Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 107(3). 28. MILLS JF, TUDEHOPE D. (2006). Fototerapia de fibra óptica para la ictericia neonatal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

38

ANEXOS

39


INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Historia N° _______ Caso N°: ___________ Apellidos y Nombres del RN:______________________________

Fecha de Nacimiento: ____________ Hora: ______ AM _____PM

Fecha de ingreso: _______________

Fecha de egreso: ___________

Periodo Neonatal Inmediato: Peso al nacer: ______gramos Talla al nacer: _____cms. CC:______ cms.

Edad Gestacional por exámen clínico:______________ semanas

Clasificación del RN: Pretermino____ Atérmino _____ Postermino______

Pequeño______ Adeuado _____ Grande ________

Valoración clínica (Criterios de Kramer): ___________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Causas del Síndrome Ictérico:

• Ictericia fisiológica: ( )

• Ictericia no fisiológica: ( )

- Sobreproducción: ( )

- Captación defectuosa: ( )

- Congujación disminuida: ( )

- Trastornos hereditarios: ( )

- Colestasis intra y extrahepaticas: ( )

- Incompatibilidad de Rh y grupo sanguíneo: ( )

- Otras causas: ( ) ____________________________________

40

Conducta Terapéutica: ___________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________ _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Diagnóstico de ingreso:___________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Diagnóstico de egreso: ___________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Resultados del Laboratorio:

Muestra Ingreso

Fecha 24 horas

Fecha 48 horas

Fecha BT (mg/dl) BD(mg/dl) DI(mg/dl) Hb(mg/dl) Hcto (%)

TGO (U/L) TGP(U/L)

Firma del Médico Responsable: _____________________

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN...

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