Trastornos de Alimentacion

Dra Patricia Cordella

ANOREXIA: UNA PATOLOGIA DEL DESARROLLO ANOREXIA: UNA PATOLOGIA DEL DESARROLLO

COMER es un ACTO DE CONTACTO

-Con mi cuerpo-Con mi cuidador-Con otras biologías del mundo

Comer es una accion que CONECTA

NIVELES IMPLICADOS

Trastornos de Alimentación

CULTURALESRELACIONALES

FISOLOGICOS

INDIVIDUALES

Trastornos de Alimentación

Experto en Nutricion

terapeuta Psiquiatra

Equipo Trastornos de Alimentación

Si no como ,me muero

Si me haces comer , me mato

¿cómo solucionar esta paradoja?

¿cómo salir de ahí?

¿Còmo se construye durante el desarrollo esta paradoja?

¿A QUE LE LLAMAMOS TRASTORNO DE ALIMENTACION?

CLINICA TRASTORNOS DEL COMER

Características

i m c( p:t2)Mortalidad

OBESIDAD

>30

BULIMIA

fluctuante

ANOREXIA

<17..510-15%

Prevalencia

Alteracionesmenstruales

10-22%

-

1- 4%

+

0.5-3%

+++

Conciencia dealteración

AntecedentesFamiliares

+

+++

++

+

---

++

Miedo a subirde peso

--- ++ +++

Alteración imagen corporal +++ ++ +++


CRITERIOS DIAGNOSTICOS ANOREXIA (DSMIV)

1-Temor a subir de peso

2-Alteración de la imagen corporal

3-Baja de peso <85%

4-Amenorrea ( 3 ciclos)

CRITERIOS DIAGNOSTICO

BULIMIA ( DSMIV)

1-Atracones recurrentes

(2v x s x 3m)

2-PURGA

3-AUTOEVALUACION basada en la figura y el peso


El DSM IV por lo tanto clasifica

1- Anorexia

a. Tipo restrictiva

b.Tipo compulsivo/purgativo

2-Bulimia

a. Purgativa

b. Bulimia no purgativa

3- Trast. De alimentación no especificado

Los signos visibles para tener en cuenta son:

•Falta de conciencia de la enfermedad (se niega tener algún problema con la alimentación), los argumentos más escuchados son "soy vegetariano", "no tengo hambre", "ya comí afuera de casa".

•* Baja ingesta de comidas o dietas severas (comer una manzana en todo el día o reemplazando comidas)

•* Pérdida pronunciada de peso en corto tiempo.

•* Rituales con la comida: conteo de calorías, desmenuzar la comida en porciones pequeñas, preparar comidas para terceros pero rehusarse a comerlas.

•* Intenso temor (terror) a engordar.

•* Mantener el peso corporal por debajo de los valores normales.

Los signos visibles para tener en cuenta son:

•Trastornos de la auto-percepción del tamaño corporal (imagen del cuerpo) y de los estados afectivos internos y viscerales, tales como los signos de apetito.

•* Falta de menstruación en la mujer sin causa fisiológica conocida.* Palidez, excesiva sensibilidad al frío, debilidad y mareos.

•* Temor a verse obligado a comer en público, evitan ir a fiestas o reuniones sociales donde hay comidas.* Exceso de gimnasia o deportes.* Esconder el cuerpo mediante el uso de ropa holgada, o negarse a usar traje de baño por vergüenza a mostrarse.

•* Uso de laxantes y diuréticos. Abuso de productos Diet o Light* Se sienten "el patito feo", inseguridad sobre sí mismos.* Autoexigencia y perfeccionismo.

•* Caída del cabello.* Pérdida del esmalte dentario o inflamación de encías

Yo me veo como me siento: mal

Me imagino que si como voy a estar así de gorda y descontrolada

Tengo que botar esas calorías que me hicieron comer

Todos me ven y me critican como lo hago yo conmigo

La comida me ocupa mucho tiempo en mi fantasía

No solo peso mi cuerpo también mi autoestima

Mi bienestar psicológico depende de este número

DIAGNOSTICOS DE TRASTORNOS DEL COMER

Una solución... dos sindromes

ANOREXIA

BULIMIA

CUADROS ALIMENTARIOS ATIPICOS

Sindromes parciales

cuadros residuales

cuadros crónicos

cuadros de la infancia

cuadros prepuberales

cuadros tardíos

cuadros postparto

cuadros postmenopausicos


•Anorexia atlética (el ejercitar obligatorio)

•Desorden dismórfico del cuerpo (bigorexia)

Ortorexia (comer el alimento correcto)

•Síndrome del comedor nocturno

•Síndrome de rumiación

•Síndrome de Gurmet ( raro)

•Síndrome de Prader-Willi

•Pica

•Síndrome cíclico el vomitar

•Masticar y escupir

OTROS CUADROS DE LA PATOLOGIA DEL COMER Y LA IMAGEN


¿será solo un problema de belleza? De imagen?

El deseo de ser otra...a través de la imagen?

¿Será tanta la frustración?

Maria José tiene 9 años y consulta

por sugerencia de su tío, pediatra.

Ha bajado de peso desde marzo a la fecha ( 7 kilos) y ha decidido NO COMER, los padres le piden que se alimente, ella se niega a hacerlo….

Evaluación siquiátrica.

Al examen :

Niña muy delgada, no mira ni saluda al ingreso de la consulta.

Contesta algunas preguntas en forma monosilábica y casi inaudible

No busca a los padres para ser ayudada

No intenta hacer contacto con adulto

Está al centro de ambos padres: rígida y oponiéndose a la situación

Los padres:

Edad 35 años.

Ambos abiertos, simpáticos al contacto.

Padre , trabaja en proyectos fuera de la casa por meses, está ansioso y metaboliza hablando y entregando una serie de significados a la conducta anoréxica a través del RECHAZO que él ha evidenciado de la madre por la hija “Todo empezó cuando no la quisiste poner al pecho….porque dijiste que no te gustaba”

La Madre, dueña de casa, “ no me gusta esto de ser madre, mucha responsabilidad”

Ambos tienen una mascota, un perro y una gata.

“El perro está en prioridad uno en esta familia” (padre) eso está mal.

“El perro no alega, no habla y me obedece”( madre)

“Ambos moriríamos sin nuestro animal”.

“Ella no puede tener uno porque yo no se lo voy a cuidar (Madre)

Dinámica del rechazo y la desconfirmación

¿Como puede esto producir enfermedad?

¿Como llega a ser un TAL?

EL PROCESO ANORECTICO

EL MODELO DE LAS CINCO FASES

LA CONFIGURACION DE LA PATOLOGIA Dra Patricia Cordella

¿COMO SE DECIDE VOLUNTARIOSAMENTE

DEJAR DE COMER HASTA

ESTAR EN RIESGO VITAL Y

ADEMÁS SENTIRSE

MUY BIEN CON ESTO?

DESARROLLO DE LA SOLUCION ANORECTICA

FASE 1 : LA BAJA DE PESO

FASE 2 : EL RE-CONOCIMIENTO

FASE 3 : LA PROTESTA RELACIONAL

FASE 4 : LA PROTESTA DEL CUERPO

FASE 5 : LA PROTESTA PSIQUICA

“Todo comenzó cuando decidí estar bien conmigo. Entonces dije: voy a ganar amigos por la facha. Me puse a dieta y bajé de peso. Luego me obsesioné con la idea de mi facha y empecé a no comer y a hacer mucho ejercicio...”

(Macarena segunda sesión familiar)

FASE 1: LA BAJA DE PESO

-DESDE EL DEBER Indicación médica

Dieta , Enfermedad

-DESDE EL DESEO DE SEDUCCION

-DESDE EL DESEO DE PERTENENCIA

¿cómo administro este cuerpo de mujer?

FASE 2 : PUEDO SER RE- CONOCIDA

LA IMAGEN A CARGO DE LA REGULACION DEL ANIMO , LA ANGUSTIA

AUMENTO DE LA AUTOESTIMA

ACTOS Y SENSACIONES DE INDEPENDENCIA

Mi imagen está ligada al comer

NARRATIVAS DEL CUERPO

CUERPO ESCENICO

CUERPO TECNIFICADO

CUERPO EROGENO

El reordenamiento hormonal

Imágenes congruente con ideales

Reprimido o negado

Aparece en patologías

CUERPO FISIOLOGICO

EFECTOS DEL AYUNO

Alerta fisiológica con activación de mecanismos de stress

Disminución de la necesidad de alimentos

Aumento de la percepción y revisión del entorno

Aumento del tono muscular

Aumento de la necesidad de movimiento

Aumento de la velocidad de procesamiento cognitivo

Eyección de la emocionalidad (incremento procesos inhibitorios)

MODO FISIOLOGICO : SOBREVIVENCIA PRE-REPRODUCTIVA

¡Ya sé como sentirme libre de angustia!¡Solo tengo que dejar de desear COMER!

¡Estaré viva aunque me muera!

Yo sé lo que como

Yo decido lo que entra a mi sistema digestivo

Yo controlo mis asuntos

Yo puedo tomar una decisión y seguirla en contra de todos

Yo disiento de mis cuidadores

MARITE , 26 AÑOS, PROFESIONAL

Estudia en Santiago , sus padres en provincia. Llega hermano estudia carrera técnica.

Historia de docilidad, buena alumna.

A los 15 años se muere pololo de accidente

Familia aglutinada

Segunda hermana de tres mujeres.

BULIMIANOREXIA CRONICA

Supongo que para la gente siempre fui flaca y es que como se sabe en general nunca fui buena para comer. La Flaca, si ,pero flaca con formas como dirían algunos.

Ideal hubiera sido que las cosas siguieran igual, pero como ya es de conocimiento público los Trastornos de Alimentación llegaron a mi vida y con ello los sube y baja de peso características. Durante estos seis años he pasado dos veces por sentirme realmente gorda, eso de no soportar ver las mejillas gordas, las piernas mucho mas gruesas, esa especie de papada que tanto me molestó. Para mi era tanto que mis compañeras eran los buzos y no había espacio para otro tipo de ropa.

El estar flaca me da animo en general porque no soporto sentir rollos en mi cuerpo o al sentarme y sentir el rollo del estomago.

Hoy por segunda vez estoy mas flaca que nunca, como dice la gente, creo que yo no lo noto al nivel que ellos lo hacen aunque si se que ya no tengo el rollo lateral que tanto nos molesta a las mujeres. Que ya no soy la pechugona que era antes, lo que es bueno, pero sin embargo, ya no tengo trasero que rellenar los pantalones y por lo tanto vi en una foto mi cabeza y mis ojos parecen no calzar con mi cuerpo. Lo peor de todo es que a veces parecía como enferma.

FASE 3 : La protesta relacional

Necesito ser YO en MI

¿Cómo ayuda en el proceso de soltar versus el de abrazar?

¿De qué forma la familia ha ayudado en tránsito del “ser cuidado” a “cuidarse” ?

¿hay zonas de bloqueo afectivo?

La patología del desarrollo

¿ qué está fallando en el proceso de individuación (maduración )?

¿cómo se llega de la dependencia absoluta de un lactante a la independencia de un adulto individuado?

Hay diversas teorías que lo explican una de ellas es la del apego y su relación con el neurodesarrollo

EL PROCESO DE ATRAPE RELACIONAL

E

Receptores empáticosT

Amar es resonar juntos. Sabernos

La construcción de la sobreempatía durante el desarrollo

Cuerpo en resonancia permanente con: la madre - el padre - la relación de ambos

Confusión de percepcionesANGUSTIA

infancia

EL PROCESO DE ATRAPE RELACIONAL

AUSENCIAReceptores empáticos

La decisión de solución

CAMBIO VITAL: distancia figura de apego, Adolescencia, embarazo,muerte cercana,separación de los padres, separación de hermano , crisis familiar,postparto, menopausia

Angustia VACIO

depresión confusión

disminución . AUTOESTIMA

EL PROCESO DEL DESATRAPE VIA AYUNO

Receptores empáticos A. Tono

corticalAYUNO YO PUEDO

Aumento. autoestima

Aumento. ánimo

IMAGEN-CUERPOS

Regulación de la angustia

Todo lo ocupas tú, todo lo ocupas

La madre

El padre

La relación entre ambos

La comida

El peso

Los rituales

MUNDO INTERNO EMBARAZADO

¿Qué nos hace pensar que el desarrollo mental (cerebro-relaciones) no anda bien?

-La asociación de anorexia con historias de duelos en la familia

-La asociación de anorexia con depresión( de la paciente o de su familia )

-La asociación de anorexia con angustia

-La asociación con trastornos de personalidad que implican mal manejo de los sistemas que regulan la angustia desde pequeño

Depresión en muestra estudiada

D.Leve19%

D.moderada46%

D.Severa17%

sin Dep9%

Distimia7%

Tra. Bipolar2%

Total de depresión : 82%

Edad de la muestra estudiada

<12 a2% 12 a 15

24%

15 a 1831%

>18 a43%

55% de pacientes estudiadas está en un rango etario entre 12 y 18 años

Tipos de trastorno de alimentación en muestra estudiada

R50%

RB20%

B30%

R RB B


Edad y tipo de TAL n 54

1

10

10

5

0

2

4

5

0

1

3

13

0 2 4 6 8 10 12 14

<12 a

12 a 15

15 a 18

>18

tip

o T

AL

edad en años

R RB B


Relación de la muestra estudiada con el programa

alta13%

activa52%

pasiva7%

suspende11%

derivada6%

evaluada11%


5 1 4

13 4 8

3 3 3

1 00

0 1 2

4 2 0

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DL

DM

DS

DIS

BIP

S/D

tipo de depresión y tipo de trastorno de alimentación

restrictivas rest-bulim bulimicas

Las pacientes bipolares en esta muestra son eméticas

La depresión severa se presenta en cualquiera de los trastornos

La paciente bulímica de la muestra tiene siempre alteraciones del ánimoDra Patricia Cordella

Tipos de familias en muestra estudiada

Nuclear66%

Uniparental19%

Reconstituida15%

Comisión nacional de la familia 1994: nuclear biparental 59.5%

Monoparental 8,6% Otros 31,9%


Tiempo de evolución de la enfermedad al ingreso al programa

38%

30%

17%

11% 4%

< 6 m 6m 1 a 1a 3a 3a 5a >5a

66% de la muestra consulta antes del año de evolución de la patología


5

30

12

9

7

400

03

3

210

140

0

5

10

15

20

25

30

al ac pas ev der sus

menstruación y adhesión al programa

a i n

Las pacientes en amenorrea tienden a permanecer en Tratamiento


DUELOS REGISTRADOS

Sp :Separación de padres

Sh :Separación de hermano

Dfa :Distancia de la figura de apego

Ep :Enfermedad de los padres

Fr A :Fracaso Académico

M :Muerte

S / A :Sin Antecedentes

EL FALLO VINCULAR

VINCULO LOGRADO: múltiples conexiones con sistemas de memoria, motivacionales- inhibitorios / excitatorios que se ACTIVAN EN RELACION A OTROPATRON ORGANIZADO EN CAMPO VINCULAR

VINCULO NO LOGRADO O PARCIAL : escasas conexiones con sistemas motivacionales

,inhibitorios / angustia en RELACION A OTROPATRON DESORGANIZADO EN CAMPO VINCULAR


_ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ ___

imagen peso

control

VINCULO SANO- AUTONOMO

VINCULO PARCIAL CON SOLUCION ANORECTICA

EL PROCESO VINCULAR CREARÍA DOS SISTEMAS REGULATORIOS DE LOS ESTADOS DISFORICOS

EL SISTEMA DE AUTOREGULACION ( YO)

EL SISTEMA DE REGULACION RELACIONAL O INTERACTIVA ( CON OTROS)

FASE 4 :LA PROTESTA DEL CUERPO

Disminución de las funciones corporales:

-alteraciones del apetito

-alteraciones menstruales

-alteraciones del metabolismo basal

-alteraciones de las funciones vegetativas:

corazón- intestino-estómago-

FASE 5 : La protesta de la PSIQUIS

Focalización estrecha de la vida psíquica:

-Un pensamiento: el peso

-Un deseo: el peso

-Un objetivo : el peso

-Un conflicto: el peso


La protesta relacional

La baja de peso

Puedo ser reconocida

La protesta de la psiquis

La protesta del cuerpo

F1

F2

F3

F4

F5

cultura

individuo

fisiología

comorbilidades

relaciones

El proceso anoréctico

T. individual

T.familiar

Consulta NutriHospital Gral

Hospital psiquiátricoDra Patricia Cordella

FEBRERO AÑO UNOLlamada perdida de la mama. Me informa que viaja mañana a Iquique, por negocios, dice. Vuelve el martes .Ella es de antología, dice viajo, como si eso no implicara a nadie mas que a ella. ¿Y mis hermanos? ¿ Y mi papá? En fin, el asunto es de una dimensión… estructural.Mi propio asunto :Asunto Peso corporal : 52 kilos. Diagnóstico Fatal. O te cuidas o serás una bola de grasa cerdosa. Decide de una vez no comer.

Asunto obsesiones: Pegada. La idea de adelgazar ahí como chaqueta amarilla en asado.Asunto académico: Quiero leer a la Wolf y hacer un cruce con Freud o alguno de sus seguidores... O instalarla en pleno siglo XXI. Es una figura hechizante. Es su ritmo , largo que te deja sin aliento. Asunto salud : Tengo una férula en mi mano, ósea género amarrado y pegado con velcro. De tanto tocar guitarra el ligamento de la muñeca cagó. Asunto emocional: Pena y pena, se me aprieta el pecho, me duele el brazo , el hombro y las costillas. Puras ganas de llorar y no sé bien cual es la razón. Son como muchas razones enredadas. Nido que no anida. Llorar no me sirve, pero quiero llorar y muchísimo.Ayer mi mama estaba en la pieza. Tenía mucha de esta pena. Ojalá hubiera podido pedirle ayuda, o mejor aún un abrazo, un te necesito a ver que se te ocurre a ti para que yo sienta que estás conmigo, pero, no, nada. Me callé como siempre y sonreí. Todo bien mami, no te preocupes por mi.

Vi una película que me hizo llorar. La vida de la hija era un fracaso. Looser como yo.También fantaseaba en como matarse. También sentía que ella estaba enamorada , pero él no. Su vida era un desastre. Se le ocurrieron diversas formas de quitarse la vida: dejar que varios gatos la arañaran y contraer una enfermedad mortal; tener relaciones con un sidoso ( no, decía es muy largo). Yo me quiero morir Right now!! Bueno pasaban diversas cosas que la hacían pensar que la vida valía la pena, y adivinen que sigue. Yes!! Se abuenaba con mami, papi, novio y amigas y…The end was very happy. Me la lloré entera bien despacito. Supongo que no me gusta exhibir los dramas . El teatro doméstico no va conmigo. Siento que la muerte me acompaña a todos lados, se para conmigo en la cola del supermercado, entra a la cabina de teléfono de la universidad, me ciega la memoria en las pruebas. Duerme aquí mismito a los pies de mi cama, ovillada.Formas de morir:Química: sobredosis de medicamento…mi mama tiene por montones…disponibleFísico-hidráulica: cortarse las venas a lo largo y desangrarse…necesita tip top grueso…no tengoFísica-eólica: Ahogarse, ahorcarse…en fin cortar suministro de aire…cordel grueso…no hay en la casa.Ahora, si me preguntan ¿quieres morir? Wau que miedo, mejor no. Pero, por otra parte, ¿como le libero de la angustia? ¿de mis obsesiones? ¿de esta pena que todo lo enturbia?.

Todo esto ha de tener nombres, denotaciones y tratamientos. Para eso los clínicos han estudiado sicopatología. Supongo que tendrán buenas explicaciones, que por supuesto no me servirán para salir de este enredo. Capaz que termine yendo al psicólogo o al psiquiatra. ¿ que me harán? Yo no quiero que me den antidepresivos y que me disfracen la realidad. La realidad enaltece, te hace real . Una realeza que te corona el duelo. Creo que nada es como lo que contaron que era. ¿O lo imaginé? Una vez escuché en una película que en la escena final el psicópata se justificaba…es que me mintieron…el policía le decía: Y? a todos nos mintieron. La infancia es una gran mentira, hacerse adulto es salir de ahí sin resentimiento.Sigo sin querer quererme, este fondo será difícil de cambiar. Las personas no me interesan, ni siquiera cuando son personajes de una novela. Tampoco las cosas. Mi pieza está fea y no me dan las ganas para arreglarla. Hace años pensaba que algún día la pintaría a mi gusto. Ahora no tengo gusto por nada. Habrá una pastilla milagrosa? ¿Como el soma de Huxley, en el mundo feliz? No. No creo en eso, aunque estoy consciente, lo leí por ahí que no querer recurrir a expertos en salud mental es una defensa ( y de las baratas)Me encantaría poder hablar con alguien, pero no sé como. Soy una inútil. A mi no me funciona ni el corazón ni la cabeza. En verdad del cuerpo entero, alma incluida no me funciona. Oye, aquí va un recado ….de la parte tuya que aún te quiere…olvida la comida.

Ja! Pero si estás gorda. ¡!! Sobre los 50 está gorda!! El abrigo, disimula, pro y qué con el el bikini y la mini.. Además de fea, gorda, eres una combinación fatal.Sin facha no vas a tener nada: ni amigos, trabajo, relaciones. ¿Cómo te vendes sin envase? Y además que no te gusta andar a la moda. Fea y fashion? No.A Lo feo nadie se quiere acercar por triste.¿Y si fuera contagioso? Locura de hoy: con las tijeras, me corté el pelo a machetotes. En serio. Me lo corté harto. Para ser precisa: hasta hoy en la tarde me tapaba las pechugas, ahora las deja asomarse, me llega justo arriba. Bueno quedó mas largo de un lado, pero pasa, detalles del acto, gajes del oficio. El lunes me lo tiño rojo. Me aburrí de no tener color alguno en mi cabeza, empecemos por el pelo, no crees?

Jueves 14 Octubre Mi pelo es rojo como mi sangre, casi. Este es mi cambio, el resto idem.Gorda, escondo el bikini. Me vieran las piernas, enormes/!Demasiada carne colgando de los huesos.Ojalá pudiera dejar de comer, pero cada vez que pienso me entran ansiedades. Quiero arrendar un dvd que me recomendaron “Solas” ( una amiga , me cachó)

Jueves 21 Octubre Tengo pena, la vida me cansa. Lloro despacio y tranquila. Llorar se ha convertido en un hábito, como lavarse los dientes después de comer, lloro después de vivir.Como despachar tanto asunto? Habría que pensar y actuar y algo me frena.Hoy una tipa de mechones morados me atropello en el metro y no se disculpó.El día esta gris, pesado como yo , ¿se sentirá también feo y gordo como yo? En comunicación me entregaron la prueba, bien Correcciones idiotas.

Jueves 28 octubreMi adolescencia fue un desastre y ahora, en cuarto de universidad voy por las mismas. Parece que no soluciono…ni siquiera sé que tengo que solucionar, pero que estoy trancada, estoy.Lloro, mojo la cama, los ojos me quedan hinchados, la cara colorada y vuelvo a repetir sin salir de esta rosca maldita.Primero medio, borrado. Creo que fue el año que me indispuse por primera vez.Al año siguiente, miré todo el tiempo por la ventana para afuera. Más deprimida que no habiendo.Tercero, negro-negro. Hubo viaje de estudios y no pude pasarla bien, ya estaba en mis primeras incursiones con el tema come-maltratate. En cuarto medio, en pleno tema. La graduación fue sin príncipe consorte. El vestido se lo pedí prestado a prima, que me lo pasó sucio y así no mas fui.

En la U. pretendí empezar de cero, siempre es una oportunidad no ser la que se es, en los grupos. Poder construirse una identidad nueva. Dije, voy a hacer buena onda, ligera , despreocupada y alegre. Todos se la han creído hasta hoy. Si supieran…detrás hay una gorda maldita que no la dejo salir de la pieza por vergüenza, por orgullo, por castigo.Ni mis papas saben que paso la mayor parte del fin de semana en mi pieza, noches de viernes y sábado sola porque no tengo con quien salir. Me da mucha vergüenza que me vean, como yo me veo. Tras esta fachada independiente , en verdad lo que quiero es una madre pegajosa, hostigosa, melosa, pura sacarosa para mi.Que fuera tan cariñosa como para decirle: deja de molestarme, es mi vida.Este puto mundo está hecho para funcionar de a dos. Y además cualquier padre sueña con llevar a su hija del brazo al altar. Yo soy la única mujer de cinco hermanos, y la mayor. Tal vez por eso mas madre que hija. Quiero ser hija!!!! …solo responde un eco en esta caverna…Así descubro que el tiempo ha pasado para todo, especialmente para la tecnología, menos para mí que sigo como en primero medio, y eso que estoy por recibirme de socióloga!!Cambia, muta desarma, todo para rearmarse el mundo entero y en cambio yo, en tiempo lítico.

Jueves 18 noviembre…Tuve una pelea gigantesca con mi mama. Me siento muy culpable. Nos gritamos de todo y no nos hablamos por varios días. Reventé y le dije lo mal que la pasaba deprimida. Que le mentía cuando sonreía y decía que nada malo ocurría.Primero me sentí aliviada, pero después, culpa, culpa como si hubiera hecho un pecado tremendo. Y sensación de estar al descubierto. Ahora ella no volverá a mirarme como algo transparente, será un ente viviente, pensante y sobretodo sintiente. Quedé al descampado y esa desnudez me dio una mezcla de vergüenza y culpa frente a ella. Rompí el silencio y quedé vulnerable. ¿Podré confiar en ella o usará esta información para dañarme?Mientras ocurría, sentía como el control se perdía, como si una olla se hubiera averiado y el agua escapaba sin saber por donde estaba la fisura. Yo estaba congelada, no sabía como seguir, que se hace después de orinar en público? Se piden disculpas? ¿Se limpia y disimula la emanación? Donde llega esto? Me repetía mientras me escuchaba decir casi las mismas cosas que he escrito. Pero seguí y hablé del trato discriminatorio que tiene hacia mi. Sus hijos están primero. Ellos que no levantan ni los calcetines que se sacan después de hacer deporte. Ellos son sus preferidos y sobretodo Claudio que le lleva el amén en su arquitectura.Me repetía y repetía, rompiste la tranquilidad de tu madre, ella tiene que trabajar para la familia ( el papa nos dejó hace tres años y no pasa ni uno) por eso además de la rabia y la pena no quería mirarla. Un par de días después ella rompió el hielo. Me regaló una cajita con una bailarina a cuerda con música linda y una carta. Cada vez que la leo me pongo a llorar. Dice que me quiere mucho, que soy su apoyo, que me necesita y siente que siempre le haya dado más atención al Claudio , pero que siente que él siempre está a punto de despeñarse y que la necesita.Bonito gesto, pero las cosas de fondo no están resueltas. Se que se seguirán juntando y explotaremos otra vez. Yo también estoy resbalando en el precipicio a cada rato. Peso: gorda, me he preocupado, pero no urgido hasta la depresión. Mi papa anda decaído y enfermo, como deprimido, ojalá sea solo cansancio, porque todavía no encuentra trabajo y mi mama está pensando que se venga a vivir de nuevo con nosotros.

UN AÑO Y MEDIO DESPUES : mi peso. Estoy gorda, gorda, gorda. Voy a tener que ir al gym todos los días y comer lo menos posible. Estoy tomando unas pastillas para adelgazar, más vale que estas huevadas funcionen, porque estoy al borde del colapso. Lo siento, no puedo pesar 44 kilos. 40 sería ideal, 38 mejor, pero ya son palabras mayores.. Suspiros y mas suspiros. Ya ni cortarme me llena, todo es vacío y mas vacío.Que patético abrir este diario para plasmar fracasos y decepciones. Estoy en pijama y no pienso levantarme. Para que si no tengo motivos!!F. me dijo que venía y nunca llegó. Me tomé 5 lorazepam y no me hicieron nada, tampoco los dos laxantes que me tomé.Estaba tan deprimida que hasta lloré con mi mamá el sábado y el numerito de ayer completó el brazo izquierdo espantoso con cortes horizontales y verticales. Parece una red. La red que no tengo.Me acabo de zampar tres panqueques. Estoy gorda, gorda, pesando 44 kilos.Me quiero morir, no veo el punto de seguir viviendo.Lo paso mal, siempre. No vale la pena seguir en este ritmo. Por quien? Para que ? no hay respuestas.Le doy lo mismo a F. seguro que no me llamará.

¿Qué se aconseja actualmente?

National Institute of clinical excellence January 2004

Adolescentes : Terapia familiar

Adultas : Terapia Cognitivo

Conductual

El cuerpo fisiológico

PSIQUIATRIA

NUTRICION

TERAPIA FAMILIAR

El cuerpo psíquico

El cuerpo vincular

ACCIONES TERAPIA FAMILIAR

ETAPA UNO:

- Creación de sistema de cuidado eficiente (alimentación y crisis emocionales de la paciente)

Intervención terapéutica en conflictos que dificultan la eficiencia del sistema de cuidado

Manejo del conflicto parental centralizando síntoma

Patología de la personalidad de los padres que dificulta el sistema de cuidado

Ambiente estressado

Derivación para Tratmiento de sintomas parentales Ej depresió

Disminuir estressores : cambios concretos del ambiente ( ej cambios de pieza, incorporación de otros cuidadores, sistemas de turno etc.

ETAPA DOS:

-Cambio en la dinámica familiar

--re-ingeniería estructural: reposicionar roles de cuidador/cuidado

--manejo de angustias de separación (apegos inseguros); de derrumbe (o cambios ) y paranoides

--reposicionar el tercero en la diada primigenia

--Negociar autonomía según momento deñ desarrollo

ETAPA TRES:

-Terapia Individual para la paciente

--Acompañamiento familiar

ACCIONES DEL CONTROL PSIQUIATRICOINGRESO (Sesión 1 y 2)

a. Historia sintomática del trastorno de alimentación: circunstancias y modos: aparición de los sintomas , duelos, distncia de la figura de apego,fluctuaciones del peso peso, sintomas y trastornos menstruales. Miedos asociados al comer o al engordar. Otros intentos de tratamiento.

b. B. Historia del desarrollo : circunstancias y modos : embarazo, parto, lactancia, apego,motor, lenguaje,entrada al jardín,escolaridad, menarquia baja de peso o aparaición de vitos. familiares en tornoa: Embarazo.

c. Evaluación de co-morbilidad: substancias(alcohol, marihuana, adelgazantes),suicidio, ansiedad, depresión,funcionamiento de la personalidad

d. Ambiente familiar: estressores y protectores.

e. Psicopatología de los padres y hermanos

f. Historia psiquiátrica familiar

g. Psicoeducación del trastorno y explicación de la estructura del programa y los pasos a seguir.

Sesión 3

a.Controlar sintomas de comorbilidad

b.Controlar psicofármaco

c.Controlar asistencia al resto del programa

d.Adminstración de test: EDI y el MMPI

e.Completar historia

f. Indicar medicamante si fuere necesario

Sesiones 4 en adelante

a. Control de sintomas y co-morbilidad

b. Seguir elementos de stress familiar y su resolución

c. Chequear que el sistema parental funcione en la alimentación

d. Dar espacio para comunicar miedos y dudas acerca del tratamiento y el programa

e. E. Psicoeducación acerca del trastrono y diferenciarlo de desarrollo adolescente normal

CRITERIOS Y ESTADIOS

ESTADIO UNO

VIDA NORMAL

ESTADIO DOS

CON COLEGIO

CON ALMUERZO EN CASA

ESTADIO TRES

CON COLEGIO

SIN EJERCICIO ejercicio : moneda de intercambio

ESTADIO CUATRO

SIN COLEGIO

SIN EJERCICIO

ESTADIO CINCO

HOSPITAL INTRADOMICILIARIO

ESTADIO SEIS

HOSPITALIZACION

NUTRICIONAL

ESTADIO SIETE

HOSPITALIZACION PSIQUIÁTRICA

NUTRICIONALES SANA

EUTROFIA

P/T >90%

SIN RIESGO

-P/t < 90con riesgo

-P/T 8085% inicio tratamiento

-P/T: 80-85%

-Mas dos controles que no sube de pesoo baja de peso

-P/T : 80-85%

-no sube de peso

-baja mas de 400 g en dos controles

-P/t < 75%

-+ 2 controles nut.que no suber de peso

-o hipotensión o bradicardia o hipotermia

-P/T <70%

-hipotensión-bradicardia-hipotermia

-En bukmicas: Hipokalemia deshidratación

convulsiones

PSIQUIATRICOS -Ansiedad académica,social o de separación parental

-Abuso de substancias

-Ansiedad académica ,social , deseparación

Ideación suicida

Patología mental de los padresque inhabilite la alimentación

- -Intento suicidio

-psicosis

-Depresión resistente

-Incapacidad de contención familiar

-Manipulación reiterada al equipo de tratamiento

-Vomito crónico pertinaz

-Flia que niega enfermedad y no colabora

TERAPEUTICOS Falta de red afectiva que sostenga un subsistema parental que pueda alimentar

Cuidado parental ineficaz

manipulación reiterada hacia los padres.

CUADRO DE ESTADIOS EN ANOREXIA Y BULIMIA

CRITERIOS Y ESTADIOS

ESTADIO UNO

VIDA NORMAL

ESTADIO DOS

CON COLEGIO

CON ALMUERZO EN CASA

ESTADIO TRES

CON COLEGIO

SIN EJERCICIO ejercicio : moneda de intercambio

ESTADIO CUATRO

SIN COLEGIO

SIN EJERCICIO

ESTADIO CINCO

HOSPITAL INTRADOMICILIARIO

ESTADIO SEIS

HOSPITALIZACION

NUTRICIONAL

ESTADIO SIETE

HOSPITALIZACION PSIQUIÁTRICA

NUTRICIONALES Control cada 6 mese

Control quincenal al inicio de tratamiento y mensual cerca del alta



Semanal o quincenal

Control diario de ingesta y electrolítos

Control semanal

PSIQUIATRICOS Control cada 6 meses

Control quincenal al inicio de tratamiento y mensuall cerca del alta


Se3manal o quincenal

Semanal o quincenal

Control semanal Control 2 veces por semana

TERAPEUTICOS Control cada seis meses

Terapia semanal

Semanal o quincenal

Sesiones dos veces por semana en hospital

Control dos veces por semana

CUADRO DE ACCIONES EN ANOREXIA Y BULIMIA

ADOLESCENTES CHILENAS CON ANOREXIA : EVALUACION DE UN PROGRAMA

INTEGRATIVO.

resultados de la intervención terapéutica a los 6 meses

144 81

consultado al menos 2 veces en cada una de las instancias del equipo

nutrición psiquiatría terapia familiar

Promedio 16,2

DS 2,96

Mínimo 10,4

Máximo 26

Moda 16

Mediana 16

Edad de los pacientes al consultar (años)

Promedio 15,21

Desviación estándar

2,1

Mínimo 10

Máximo 21

Moda 15/17

Mediana 15

Edad de inicio del trastorno alimentario (años)

Tipo de trastorno alimentario

Frecuencia Porcentaje

Restrictivo 49 60,5

Purgativo 22 27,2

TCC 2 2,5

Restrictivo-purgativo 5 6,2

NOS 3 3,7

Total 81 100,0

Tabla Nº 1: Diagnóstico al ingreso

TCC trastorno del comer compulsivo.NOS trastorno del comer no especificado


INTEGRATIVO.

Tipo TAL Depresión DistimiaTr ansiedad

Intento suicida

Depresiónansiosa

Restrictivo n 16 4 1 2 0 23

% del Total 37,5 10,0 2,5 5,0 0,0 57,5

Purgativo n 8 1 1 0 1 12

% del Total 20 2,5 2,5 0 2,5 30

TCC n 0 1 0 0 1 2

% del Total 0 2,5 0 0 2,5 5

R-P n 1 1 0 0 0 2

% del Total 2,5 2,5 0 0 0 5

NOS n 1 0 0 0 0 1

% del Total 2,5 0 0 0 0 2,5

total n 25 7 2 2 2 40

% 62,5 17,5 5 5 5 100

% delTotal 62,5 17,5 5 5 5 100

Comorbilidad psiquiátrica.


INTEGRATIVO.

Tipo trast ingreso IMC inicio (Z) IMC 6meses (Z)

restrictivo Prom. -,59667 -,4053*

N 45 34

DS ,620858 ,43192

bulimico Prom. -,03623 -,0329

N 13 7

DS ,533888 ,65746

Trast comer compulsivo

Prom.1,83000 1,3500

N 2 2

DS ,947523 ,97581

r-b Prom. -,19667 ,2500

N 3 3

DS ,493390 ,20000

nos Prom. -,33667 -,2000

N 3 2

DS ,213854 ,42426

Total Prom. -,38274 -,2283

N 66 48

DS ,737772 ,60078

* t=-2.702; p=0.011

Tabla No. 2: z ingreso y evolución a los 6 meses


INTEGRATIVO.

Sobrepeso u obesidad

Restrictivo Purgativo

TCC R-P NOS Total

no 27 8 2 1 38

si 10 9 2 2 2 25

Total 37 17 2 4 2 63

. (chi cuadrado = 7.86; g = 4; p bilateral = 0,97). ( tabla 3)

Tabla Nº3: Tabla de contingencia entre antecedentes de sobrepeso u obesidad y tipo de trastorno alimentario al ingreso


INTEGRATIVO.

Tipo trastorno al ingreso Total

restrictiva bulimica compulsiva r-b nos

Rasgos de personalidad

borderline

3 7 2 0 0 12

dependiente 4 1 0 0 0 5

dep-border 0 1 0 0 0 1

obsesiva 13 0 0 1 3 17

Obs-bordeline

3 0 0 1 0 4

Obs-depen 10 1 0 1 0 12

pasivo-agresiva

1 0 0 0 0 1

Total 34 10 2 3 3 52

Tabla No. 4 : Rasgos de personalidad según diagnóstico de ingreso

Chi cuadrado= 39.5, gl= 24; p= 0.022


INTEGRATIVO.

Tipo de familia Total

aglut/rigida aglut/flexible deslig/rigidadeslig/flexible

Tipo trastorno ingreso

restrictiva26 7 6 2 41

bulímica 11 2 7 1 21 compulsiva 1 0 1 0 2 r-b 4 0 0 1 5 nos 2 0 1 0 3

Total 44 9 15 4 72

(chi cuadrado= 9,358; gl=12; p = 0,672).

TIPOS DE TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN TAL

TERAPIA PSICOLOGICA

EVIDENCIA EFECTO

EVIDENCIA EFECTO

EVIDENCIA

EFECTO

EVIDENCIA EFECTO

Cognitiva analítica

Modesta * no - no - no -

Cognitiva conductual

Modesta * Alta *** no - Moderada ***

Conductual dialéctica

no - Modesta ** no - Modesta **

Exposición para prevención

no - Moderada no - no -

Familiar en adolescencia

Moderada *** no - no - no -

Interpersonal no - Moderada ** no Modesta ***

ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA TAL ATIPICO COMEDOR COMPULSIVO

Fairburn,C Harrison P, The Lancet vol 361 February 1, 2003

TERAPIA PSICOLOGICA

EVIDENCIA EFECTO

EVIDENCIA EFECTO

EVIDENCIA

EFECTO

EVIDENCIA EFECTO

Consejo nutricional

Modesta 0 Modesta * no - no -

Psicodinámica Modesta * Modesta * no - no -

Psicoeducación de autoayuda

no - Moderada * no - Moderada **

Modelo basado en lo cognitivo

no - no - no - no -

12 pasos no - no - no - no -

ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA TAL ATIPICO COMEDOR COMPULSIVO

TIPOS DE TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN TAL

Fairburn,C Harrison P, The Lancet vol 361 February 1, 2003

rasgos obsesivos

Anorexia restrictiva

Aumento imc a los seis meses

¿Que significa?

+

+


INTEGRATIVO.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: PATRONES

AFECTIVOS

COGNITIVOS

INTERPERSONALES

CONTROL DE IMPULSOS

TRASTORNOS GRUPO A:

Paranoide

Ezquizoide

Ezquizotipico

TRASTORNOS GRUPO B:

Antisocial

Limite

Histriónico

Narcisista

TRASTORNOS GRUPO C:

Evitación

Dependencia

Obsesivo-compulsivo

EJE II


INTEGRATIVO.

•El tratamiento de un programa integrativo a seis meses de evolución medido según imc muestra un cambio estadísticamente significativo en las pacientes que ingresan con diagnostico de

•ANOREXIA RESTRICTIVA•RASGOS OBSESIVOS DE LA PERSONALIDAD

Lo que hay que saber para prueba

1- diagnostico criterios

2- modelo de las 5 fases características de cada fase

3-co-morbilidad TAL

4- El tratamiento es en equipo

M U C H A S G R A C I A S

[email protected]

SESION DE TERAPIA CON PACIENTE BULIMICA …TRES AÑOS MAS TARDEP:Yo vomito de aburrimiento. Yo no me entretengo conmigoLo que pasa es que para que yo deje de vomitar tendría que llenarme con algo.T:¿ que te llenaría? ¿Que te gusta?P:las películasT: el cine por ejemplo? P: No ,las películas en general ,cualquiera y los documentales. Lo malo es que no me recuerdo de nada. Tampoco cuando leo. Por ejemplo me leí libro de tres tomos y no me acuerdo. Como que almaceno imágenes pero no tienen hilo entre ellasT: te parece que no se conectan. No se asocian. Son como imágenes desparramadas ?P:Sí. Por eso me aburro conmigoT: Tal vez te cuesta ligar la cosas. P: Sí, incluso en terapia ,a veces digo..que hablamos? y no me puedo acordarT :Puede que cuando veas una película no te dejes llevar por la emoción .P:Hasta un cierto punto si, después digo, ah no…va a sufrir y me desconecto.T: tal vez por eso no recuerdas. El recuerdo necesita emoción para fijarseP: Usted sabe que no me gusta ni el dolor ni la frustraciónT- si y mal negocio has hecho, no sufres pero vomitas que es otra forma de sufrir.P: Cierto. ¿Que puedo hacer?

Y entonces, si no soy flaca, ¿ quién soy?

GRUPO CLINICOGRUPO CLINICO

ATIENDE

REFLEXIONA

APRENDE-ENSEÑA

CREA MODOS DE INTERVENCION

INVESTIGA

NONO es lo que me dasdas lo que quiero

NO, nadanada tuyo

NO , yo me controlocontrolo

restringir-negar “ Lo anoréctico”


ATRACON : estrechando conciencia de sí mismo “soy solo esta que traga”

VOMITO: excorporando las malas sensaciones

“algo me cayó mal”

expulsar Lo bulímico


CRF

cortisol

ACTH

NE

MADRE-CUIDADOR

Bloqueo del eje HPA HIJO

Angustia

Desbloqueo del eje HPA

HIJOAcciones de bloqueo propio para frenar angustia

Representaciones maternas

Constancia de representaciones

(Objeto)

HIPOCAMPO

aprendizaje

Esquemas cognitivo emocionales


Hipotesis desarrollo del des-apego

Representaciones del hijo

( - )

Deseo/ temor

Era tan pequeña al nacer que mi cerebro no sabía como era mi cuerpo. Entre los 10 y 11 estaba muy gorda me empecé a preocupar cuando iba a los malls y no me quedaba la ropa. Me llevaron a nutricionista y llegué a mi peso sano.

Empecé a bajar de peso a los 14 cuando creía que se reían de mi cuerpo. Empecé a tomar agua y me miraba en el espejo me encontraba las mas pero mas gorda de todo el mundo me sentía obesa y asquerosa y pensé ¿que hago? Y empecé a bajar y bajar y quedó la crema. No me llegaba la menstruación, estoy ahora me encuentro cada segundo, minuto, hora, día, mas gorda.

Me siento vaca y me da asco todo lo que hago está mirarme.A veces pienso que mi cuerpo no sirve para nada y que yo vine a este mundo a puro traer desgracia. Y esta es la realidad que vivo ahoraNo se que hacer, no me soporto!!!

Trastornos de Alimentacion

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