TERAPIA DE FLUIDOS
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TERAPIA DE FLUIDOS SANDRA MILENA DIAZ CASTRO R I ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL ABRIL 2011
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TERAPIA DE FLUIDOS. SANDRA MILENA DIAZ CASTRO R I ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL ABRIL 2011. Historia. 1831, Pandemia de cólera 1831: Soluciones salinizadas - PowerPoint PPT Presentation
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TERAPI
A DE
FLUIDO
S
SANDRA MILENA DIAZ CASTROR I ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADAHOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL
ABRIL 2011
Historia• 1831, Pandemia de cólera 1831: Soluciones
salinizadas• 1881, Hartog Jakob Hamburger 1881:
Concentración sal en la sangre es 0.9%.• 1883, Ringer: Potasio, calcio y bicarbonato.• 1932, Alexis Hartmann: Lactato Ringer’s• Guerra de Korea: Trasfusiones.• Vietnam: Reanimación hídrica agresiva e inicio de
SDRA.• 1970: ATLS, Lactato Ringer 2000cc.• 1980’s, Shoemaker: Optimizar entrega de O2.
• 1990’s: Edema, IRA, SDRA, SIRS, SDOM.Peter Rhee. Noncolligative properties of intravenous fluids.
Current Opinion in Critical Care 2010,16:317–322.
Objetivos Terapia de Fluidos
Restaurar el volumen sanguíneo circulante:
Sustituir las pérdidas internas (acumulación de líquido
intersticial) y externas
Mantener la perfusión de órganos.
Optimizar el transporte de oxígeno a los tejidos
Restaurar el gasto cardiaco en choque hipovolémico.
Aumentar el volumen en vasodilatación (Sepsis)
«Hora de oro del choque»Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173–181.
Riesgos Terapia de Fluidos
Edema intersticial
Alteración metabolismo celular
Alteración cicatrización de heridas
Disminución distensibilidad pulmonar
Falla cardiaca derecha
Retardo en recuperación de función intestinal.
Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6, 2006 pp. 472–479.
Reglas de la terapia de fluidos
• No ser generosos• Conocer el origen y magnitud de las pérdidas de
líquidos.• Conocer las cantidades de electrolitos y nutrientes
aportados.• Conocer el objetivo de la terapia de fluidos: Expansión
de volumen o cambiar la concentración de electrolitos.• No administrar y remover la misma sustancia al
tiempo.• Conocer las diferentes soluciones.• Riñón no produce agua o electrolitos.• Evaluar variación sistólica de la presión, presión de
pulso y colapso de las cavas en aurícula derecha.Man S. Oha Ho-Jung Kimb. Basic Rules of Parenteral Fluid Therapy. Nephron 2002;92(suppl 1):56–59.
Terapia conservadora vs liberal de fluidos
• No diferencia en mortalidad a 60 días.
• Reducción de tiempo en ventilación mecánica.
• Reducción estancia hospitalaria y UCI
• Menor requerimiento de TRR.The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
.Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury.
N Engl J Med 2006;354:2564-75.
Distribución Agua Corporal
Composición de soluciones
Líquido Na+ (meq/lt
)
Cl- (meq/lt
)
K+ (meq/lt
)
Lactato (meq/lt
)
Calcio (meq/lt
)
Glucosa (g/l)
Lactato Ringer
130 109 4 28 3
SNS 0.9%
154 154
SNS 0,45%
77 77
SNS 3% 513 513
DAD 5% 5
DAD 10%
10
Quienes requieren terapia de fluidos?
• Signos de deshidratación: Piel seca, sed,
Hipernatremia, elevación Hb.
• Signos de hipovolemia: ↑FC, ↑lactato, ↓TA, ↓T°
• ↓ Perfusión renal : ↑ BUN, alcalosis metabólica
persistente, ↓ sodio urinario.
• Evaluación hemodinámica: Hipotensión
ortostatica, Disminución de presiones de llenado.
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
Quienes requieren terapia de fluidos?
• Presiones de llenado pueden ↓ en reposición
hídrica por ↓ estimulo simpático.
• Edema pulmonar: Sobrecarga hídrica o Causa de
hipovolemia? (en choque cardiogénico, ↓ volemia)
• ↑ FC otras causas.
• Si en reanimación hídrica no ↑PVC y paciente se
estabiliza, continuar infusión, pero si no hay
respuesta, suspender.Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
Evaluar Volumen Sanguíneo
• Diuresis:
Estrés: ↑tono simpático y ↑ADH = ↓Orina.
• PAM
• Medición presiones de llenado:
Ley de Frank-Starling
Capacitancia del sistema venoso
Función ventricular
Efectos de la ventilaciónMark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management.
Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6, 2006 pp. 472–479.
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Medición de la dilución de la Hb:
• Cambio en el volumen sanguíneo :
BV(t) = BVo (Hbo/Hb(t) – BVo)
• Cantidad de líquido que queda intravascular:
Liquido (%) = 100 x BV(t) / Volumen infundido
CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Modelo de «Un volúmen»:
CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Modelo de «dos volúmenes»:
CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Modelo de «dos volúmenes»: Los cambios en los volúmenes están dados por:
CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Modelo de «dos volúmenes» vs. Modelo de «un volumen»
Ejemplo: Administración de 15ml/kg de lactato ringer en 10 minutos.
CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Correlación fisiológica:
• V1: Espacios donde el líquido se equilibra
rápidamente, bien perfundidos. (3.5 litros)
• V2: Demás espacios, incluido intersticial (que
puedan ser expandidos 6 – 7lt)
• Kt: Diferencias de perfusión y permeabilidad
capilar
• Kr: Depuración renal.
• En voluntarios sanos V1 → V2, no se presenta.Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids.
Anesthesiology 2010; 113:470 – 81.
CINETICA DE LOS FLUIDOS
Correlación fisiológica:
• Kt: Soluciones isoosmóticas completan su fase de
distribución en 25 – 30 minutos, 20 – 25%
permanece en el plasma.
• En infusiones continuas, en el plasma puede ser
retenido hasta el 60% del volumen infundido,
donde la expansión plasmática es 50% - 75%.
• ↓ Kr : Hemorragia, stress y cirugía en 25 – 50%.
• ↓ Kt en un 50% en anestesia.Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids.
Anesthesiology 2010; 113:470 – 81.
«Reto de los fluidos»
• Pacientes inestables
• Ventajas:
Respuesta cardiovascular durante infusión,
Corrección oportuna de déficit
Minimiza el riesgo de sobrecarga hídrica.
• Regla de los 2 – 5 para PVC y de los 3 – 7 POAP.
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
«Reto de los fluidos»Fases de decisión:
Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides.
o SAFE:
• No diferencia en mortalidad entre albumina y solución salina.
• TCE efectos no favorables con albumina.
• Albumina mejora supervivencia en pacientes con sepsis.
o Hidroxietil: Efectos en coagulación sanguínea, función renal y
mortalidad.
o SSN 0.9%: Hipercloremia
o L. Ringer: ↑ edema en lesión cerebral.Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
«Reto de los fluidos»Fases de decisión:
Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides.
o Cristaloides no son inferiores a albumina y son benéficos
en TCE.
o Cristaloides son superiores a coloides sintéticos en
restauración volumétrica.
o La relación cristaloide/sangre: es cercana a 1.5
o Manitol y soluciones hipertónicas de elección en
hipertensión endocraneana.Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173–181.
«Reto de los fluidos»Fases de decisión:
Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides: evaluar
o Enfermedad subyacente
o Tipo de fluido perdido
o Compromiso hemodinámico
o Concentración de albúmina sérica del paciente
o Riesgo de sangrado y otras perdidas.Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
«Reto de los fluidos»Fases de decisión:
Velocidad de infusión por bomba.
(Ej: sepsis severa: 500 – 1000ml en 30 minutos)
Objetivo a alcanzar:
Identificar y cuantificar el déficit primario.
(Signos de hipovolemia , deshidratación y
perfusión tisular).
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
«Reto de los fluidos»Fases de decisión:
Establecer limites de seguridad:
o Edema pulmonar cardiogénico
o Medir presiones de llenado continuamente:
Intervalo de 10 minutos para una carga de
100 – 200cc, que puede ser extendido para
mayores volúmenes infundidos.Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.
GRACIAS!!!
