Juan Manuel Carrera

Universidad Buenos Aires.

CAPITULO VIII

LA MEDICINA MODERNA

VIII. 1. Nacimiento de la profesión médica

La profesionalización de la medicina se inició en la Europa bajomedieval con los requisitos académicos y legales para su ejercicio, esto es la aparición de las facultades de medicina y las "licenciaturas" académicas o licencias estatales. El de professio médica significa un nuevo estatuto científico y social respecto de la tékhne iatriké hipocrática y el ars medica latina.

De las tres notas que, según vimos, definen el concepto griego de tékhne -saber racional, hábito o tenencia y producción- la Antigüedad acentuó la primera de ellas, el Medioevo la segunda y la Modernidad la tercera. Aristóteles ubicó a la tékhne entre los grados del saber, privilegiando la contemplación sobre la acción y legitimando el prejuicio de la sociedad esclavista contra el trabajo manual, que implica actividades corporales de naturaleza mecánica, servil y amoral. Durante la Edad Media se dividieron las técnicas como disciplinas del cuerpo y del alma, en artes serviles y liberales o manuales y mentales, agrupadas estas últimas en el trivium y el quadrivium, donde faltaban las técnicas según el concepto moderno de saber productivo, pues se trata de "ciencias" en el sentido propio del vocablo. El menosprecio del cuerpo se extendió a las artes y oficios que le utilizan y como él están servilmente por debajo del alma (1).

La dicotomía corporal -intelectual en la cultura, y su realización social como división del trabajo, tuvo honda y larga incidencia en la historia de la medicina y particularmente de la cirugía, el ejercicio de la mano por antonomasia. Cuando se produce el ingreso de la Medicina a la Universidad, aquélla tiene que legitimar su condición liberal, demostrar a la vez su estatuto científico y relevancia social, puesto que no figuraba entre las siete artes así consagradas como liberales. Es el motivo que epiloga con la célebre "disputa de las artes" en el quattrocento italiano, polémica sobre las respectivas dignidades entre los médicos y los abogados, como entre los pintores y los poetas. Desde el contexto sociológico y los presupuestos intelectuales de la argumentación se perfila el cambio moderno de perspectiva que define el estatuto científico y político de la medicina como profesión (2). En el prólogo de su Fabrica (1543), Vesalio ya ha superado esa vieja historia reconciliando en la Anatomía la estética y la sociología del cuerpo, el conocimiento sensible y el trabajo manual. Un siglo después Ramazzini, convencido de la eficacia de las artes mecánicas para el progreso de la civilización, destaca la importancia política de la medicina (3).

El nacimiento de la profesión médica se resume en el nacimiento de la clínica, conjunción del saber científico y la institución social o asistencial de la medicina moderna. La historia de la clínica -que, como la estudiara Foucault, fue un cambio revolucionario en la medicina europea del siglo XVII- se remonta un siglo atrás a las lecciones en Padova de Giambattista

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da Monte ante la cabecera de los enfermos, y de esa universidad marcadamente liberal y judía pasó la mentalidad clínica a la protestante Universidad Holandesa de Leyden, donde descolló el gran maestro Booerhave y desde donde se difundió el saber clínico por toda Europa. Los presupuestos intelectuales de la transformación clínica de la medicina son la nueva idea de la ciencia y la nueva idea de la naturaleza, ambas ejemplificadas en Sydenham, autor del paradigma moderno de la especie morbosa: empirismo y método inductivo frente a la concepción apriorística de la ciencia (Non datur scientia de individuo) y el realismo nosológico, modelo mecanicista de la naturaleza como superación del dualismo natura-contranatura, salud y enfermedad (4). Por otra parte, según ha señalado Gracia Guillén, un presupuesto ideológico del desarrollo de la clínica puede verse en sus relaciones con la difusión del protestantismo, el espíritu puritano y burgués (5). 

VIII. 2. Paradigma médico-político

A partir de la clínica como lugar de la ciencia, la docencia y la asistencia médicas, la medicina se transforma en disciplina política de salud pública y un orden médico se constituye en el sistema normativo más influyente de la sociedad moderna.

El De morbis artificum (1700) de Ramazzini puede considerarse partida de nacimiento de la medicina social o la política médica que irá diversificándose en medicina preventiva desde la vacunación antivariólica (Jenner, 1798), medicina legal con el auge del poder civil (P. Zacchia, Questiones medico-legales, 1621-1635), higiene social como medicina de Estado (el System de J. P. Frank, 1779-1789), higiene y economía política (M. Pettenkofer, Sobre el valor de la salud para una ciudad, 1873), sanidad científica con la estadística y la epidemiología. Un doble juego político de control social acrecienta el poder médico durante los siglos XVIII y XIX. De una parte la medicina por interés del estado en la salud pública, como es el caso de la "política médica" de J. P. Frank, magna expresión del despotismo ilustrado. De otra parte el movimiento social por los derechos humanos, incluido el derecho a la salud, que se inicia con la revolución francesa. Ambos fenómenos determinan cambios significativos en el ethos hipocrático y carismático tradicionales de la medicina: en un caso la prevalencia del interés social o del estado sobre el individual del enfermo; en el otro la concepción de la asistencia médica no sólo como caridad sino en términos de obligaciones y derechos (6).

Con estos cambios entre otros, desde fines del siglo XVIII se constituye el orden médico y la medicina como disciplina normativa, que "normaliza" la vida humana rivalizando con la religión y el derecho, erigiéndose en el "tercer poder" como Kant lo advirtió sagazmente (7). La ciencia en general, y la medicina en particular, acrecientan su papel para la remodelación de la sociedad durante el siglo XIX. El poder científico y social del médico se acompaña de una elevada conciencia profesional, encarnación del héroe sabio y virtuoso (8). Toda la tradición moderna del medicus politicus, de la política como "medicina en grande" y la praxis médica como reformadora social, confluye en la construcción del paradigma médico-político según sus tres sabidos momentos argumentales: ontológico, gnoseológico y axiológico.

El concepto de corpus politicus es clave en la filosofía política moderna ("Body politics" o Leviatan de Hobbes) y preside la somatología científica, por ejemplo la fisiología

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mecanicista de Harvey (la circulación sanguínea, a su vez, modelo de funcionamiento económico) y la anatomía general de Bichat (el "tejido social" o la "república celular" de Virchow). El par salud-enfermedad define la organización-desorganización de la sociedad, tanto el orden como el desorden estructural del sistema según una iatrogenealogía del cuerpo.

El modelo clínico es el método-puente entre las ciencias sociales y físicas, y constituye el ideal de hacer de la política y toda praxis social una ciencia universal y objetiva como la medicina (9). La clínica construye socialmente al enfermo, cuya aparición como sujeto es producto de la clasificación y reordenarniento de las enfermedades, que le dan a aquél una nueva forma de vida y un nuevo estatus social.

La jurisdicción terapéutica se extiende a la sociedad normalizada por los valores utilitarios del bienestar y la salud, el mismo gobierno o régimen vale para el cuerpo biológico y el político, la medicina reemplaza a la religión como control social a través de la regulación de los cuerpos, la medicalización o iatrogénesis somática. 

8.3. Ethos profesional

Junto al orden médico se desarrolla la conciencia y la autoridad morales de la medicina; el nacimiento de la profesión es también el de la deontología y la aparición terminológica y conceptual de la "ética médica". La deontología consagra un ethos profesional con criterios propios respecto de la moral común, la religión y la ley. Ella ocupa el espacio normativo que dejan la secularización y la legalización de la medicina, representa un intersticio entre la moral privada y la pública: una ética crítica, no religiosa, de orientación profesional, atenta a la definición del rol y el ethos médicos, una moral de predominante autoridad científica y política.

La literatura deontológica, si bien cuenta una larga tradición desde el Corpus Hippocraticum, aparece modernamente en tratados especiales con la característica del medicus politicus, título de los primeros tratados deontológicos, como el de Rodrigo de Castro (1546-1627), prominente médico judío portugués, el de Johannes Bahn de Leipzig (1640-1718), y el de Friedrich Hoffmann de Leyden (1738). Este último, a juicio de Albert R. Jonsen, prefigura por su forma codificada y su contenido atento a la triple responsabilidad clínica, legal y sanitaria, la Medical Ethics de Percival (10).

Esta línea del medicus politicus se continúa durante la Ilustración en dos autores, uno norteamericano y el otro inglés, antecedentes inmediatos del libro de Percival: Samuel Bard (1742-1821), de Columbia, Discourse on the Duties of a Physician, y John Gregory (1724-1773), de Edinburgo, Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1l). Ambos autores elaboran la teoría de los deberes profesionales bajo la influencia de la ética filosófica del siglo XVIII, en particular la de los grandes filósofos morales escoceses, el intuicionismo del sentido común según Francis Hutcheson y David Hume. En el ensayo de Bard hay un primer intento por fundamentar la deontología en una filosofía moral universal, un sistema filosófico moral no religioso ni hipocrático. El médico ya es caracterizado como gentleman, hombre virtuoso que actúa conforme "al deber y la benevolencia", dos principios morales tomados de Hutcheson. También Gregory expone las

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cualidades morales del médico, influido por Hume en los conceptos de "simpatía" y el deber de curar. "La ética médica de Gregory nos aporta todos los elementos del modelo de beneficencia. Primero define el fin u objetivo moral de la medicina y la forma en que el principio de beneficencia se adapta a la práctica clínica por medio de la simpatía. Esboza las obligaciones generales por este principio, como la confidencialidad y la veracidad con el enfermo terminal. Por último, insiste en la importancia de las virtudes imprescindibles para el cumplimiento rutinario y humano de los deberes del médico" (12). 

CAPITULO IX

LA DEONTOLOGIA PROFESIONAL

IX. 1 Tratados

Percival's Medical Ethics (1) es la obra fundacional de la deontología médica stricto sensu. Fue redactada en 1792 como reglamento para el Manchester Royal Infirmary, y publicada en 1805, inscribiéndose en una viva polémica del ambiente médico de la época. El libro hizo fortuna como autoridad indiscutida en la materia y sirvió de modelo al código de la AMA en 1847. Su comentario tiene especial interés por ser el origen del "orden médico", un primer cuerpo normativo de la conducta profesional, expresión de la ideología médica moderna que fundamenta la misma noción de deontología. Recogemos noticia biográfica de Percival, descripción del tratado e interpretación del mismo.

Thomas Percival (1740-1804), nacido en Warrington, Lecanshire, estudió Medicina en Edimburgo, se graduó en Leyden y se estableció en Manchester, ciudad protagonista de la primera revolución industrial. Allí se destacó como clínico (es el introductor del aceite de hígado de bacalao), organizador hospitalario, sanitarista e ideólogo ilustrado, fundador o normalizador de un colegio profesional que agrupa a médicos, cirujanos y farmacéuticos, hasta entonces rivales.

El libro consta de cuatro capítulos que tratan respectivamente de la conducta profesional en los hospitales, en la práctica privada, en la relación con los farmacéuticos y en las obligaciones legales. Así se constituyen las cuatro dimensiones canónicas de la deontología médica -el rol profesional, la relación terapéutica, la relación entre los colegas y la relación con el Estado, perfilándose los criterios de moralidad para cada una de ellas, esto es, la correspondiente teoría de la virtud y teoría normativa de los códigos profesionales: la figura del doctor como gentleman, el paternalismo médico-paciente, el "esprit de corps" o solidaridad profesional, y el servicio a los poderes públicos. La imagen que el médico se debe a sí mismo como "caballero" (como tal un prudente equilibrio de delicadeza y firmeza, condescendencia y autoridad) se refleja en las otras tres relaciones que aquel mantiene. En la conmovedora carta que Percival dirige a su hijo dedicándole la publicación del libro, está condensado este ideario del gentleman.

El código de Percival cumplió una función normalizadora del ejercicio profesional, desarrollando pautas de conducta que garantizan la calidad y la dignidad de la praxis médica, afirmando tanto el ethos como la etiqueta hipocráticas. Pero como lo ha señalado el autorizado estudio de Berlant sobre el proceso de institucionalización del ejercico médico

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en Inglaterra y los Estados Unidos, el orden profesional va de la mano con la monopolización, es decir el dominio de un mercado por un determinado grupo social (2). La ética que Percival produce en nombre del cuerpo médico es vista como una respuesta al liberalismo de Adam Smith, para quien el monopolio corporativo era injustificable y cualquiera podría ejercer la medicina, argumento políticamente dirigido entonces contra las prerrogativas monopolísticas del poderoso Royal College of Physicians. La estrategia deontológica consistió en marcar la diferencia de la profesión médica, por sus intereses e ideales sustraída a los principios del comercio y el libre mercado, con lo cual se evita la competencia interna y se refuerza la estructura monopolística de la medicina, dotándola de un insuperable instrumento de integración profesional. Por otra parte, como lo ha revelado el análisis de Gracia sobre la moralidad subyacente al código de Percival, éste es el manifiesto de la moderna "ética de la profesión" frente a la medieval "ética de la intención", la moral del trabajo y el deber profesional que según la tesis de Max Weber consagra la relación entre protestantismo y capitalismo (3).

Quizás un juicio final sobre la Medical Ethics de Percival deba hacerse desde la propia perspectiva teórica de la deontología, con sus posibilidades y limitaciones, pues ella no es una moral en el acabado sentido del término, sino más bien un estatuto técnico-pragmático de la conducta profesional, que valora a esta última predominantemente desde una racionalidad estratégica, de autodefensa y utilitaria (4). 

9.2 Códigos

El manual de Percival preparó el camino para la institucionalización de los códigos deontológicos, las reglamentaciones profesionales del comportamiento médico. El primer código oficial data de 1847 y pertenece a la American Medical Association, fundada en 1846 y desde su reunión constitutiva interesada en regular la enseñanza y ejercicio de la medicina académica, separándola de la medicina marginal, que entonces proliferaba en diversidad de sectas curativas y bajo la presión del contestatario "Popular Health Movement", cuya proclama era "Every man his own doctor" (5). El código ético emergente de la sociedad médica responde a esa situación desestabilizadora y de concurrencia por parte de homeópatas, quiroprácticos y otros curadores: cumple así una función organizadora de la profesión médica, acreditando las normas del ejercicio "regular" frente a los "irregulares".

Respecto de su contenido, este código de 1847 que permanecerá como prototipo, se subdivide en tres partes: la de los deberes de los médicos hacia sus pacientes y las obligaciones de éstos hacia aquellos; la de los deberes de los médicos hacia los otros y hacia la profesión; la de los deberes de la profesión hacia el público y viceversa. La base normativa del código americano es la misma de Percival, pero más estricta que ésta en punto a honorarios, consultas y secreto, conforme al propósito de fijar pautas de práctica médica que restauraran la confianza del público hacia la profesión, circunstancialmente en crisis. El estatuto de la deontología como conjunto de deberes y derechos en un cuerpo normativo intermedio entre los individuos y el Estado, aparece claramente en la Introducción del código (6).

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El código americano, varias veces reformulado, inspiró muchos códigos nacionales, establecidos oficialmente por los gobiernos y sus colegios médicos para reglamentar la profesión. En 1948 se constituye la Asociación Médica Mundial, que al año siguiente adopta el Código Internacional de Ética Médica, un sobrio documento que intenta resumir los principios más importantes de la ética médica, abandonando las precedentes detalladas indicaciones de la etiqueta en la relación terapéutica y con los colegas, cifrando en la "regla de oro" ("Hacer a otro lo que se querría se hiciese a uno mismo") el comportamiento médico. (7).

Más allá de las críticas actualmente dirigidas a la ideología liberal de la deontología expresada en los códigos de ética médica (8), queda la necesidad y la tarea de reformular éstos a la luz del nuevo peldaño moral que implica la bioética respecto del inveterado individualismo y paternalismo hipocráticos. 

IX .3. Declaraciones

A partir de la Segunda Guerra Mundial se produce una serie de documentos deontológicos que, bajo el título genérico de Declaraciones internacionales, van dando nuevo perfil a la ética médica, por las siguientes razones reflejadas en los respectivos contenidos.

1. Universalización o internacionalización de la medicina, expresada en la constitución de la Organización Mundial de la Salud, organismo de las Naciones Unidas, (OMS, 1946), y la Asociación Médica Mundial (1948), que produce el ya citado Código Internacional de Ética Médica (1949), la Declaración de Ginebra (Asamblea General de la W.M.A. en 1948, revisada en 1968), y la mayor parte de las siguientes.

2. Compromiso político de la medicina y presión del Estado sobre los médicos, cuya trágica realidad en la Alemania nazi llevó a los juicios de Nuremberg (1947) y su código de diez pautas a las que los médicos deben ajustarse para llevar a cabo experimentos en sujetos humanos. La normativa de la investigación biomédica se continúa con la Declaración de Helsinki (1964, revisada en 1975), y la Declaración de Tokio (1975) protege a los médicos contra el empleo de la tortura y otros castigos o tratamientos inhumanos o degradantes.

3. Tecnificación-especialización de la medicina y emergencia de nuevos problemas morales, como la Declaración de Sidney (1968) sobre definición de muerte y la Declaración de Hawai (1977) sobre la psiquiatría.

4. Secularización de la moral civil y el debate público sobre los temas del aborto y la eutanasia, como la Declaración de Oslo (1970) reglamentando el aborto terapéutico.

5. Introducción de la autonomía del enfermo como agente moral, objetivada en los diversos estatutos de los derechos del paciente.

Las precedentes Declaraciones Internacionales han ido ampliando el marco tradicional de la deontología médica hasta nuestros días, cuando un nuevo punto de vista moral se alcanza con la bioética, cuyo desarrollo parece marcado por la praxis de una "ética en comisión", que elabora las normas en la perspectiva multidisciplinaria y pluralista de la sociedad en su

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conjunto. Este es el desafío al que se enfrenta la deontología, el de producir una ética médica original, no ya externa o prestada por la moral común, la religión o el derecho, sino trabajada internamente como laboratorio social (9).

Clasificación de las diversas teorías éticas

1. Teorías de la satisfacción. 2. Teorías libertarias individualistas   3. Teorías libertarias de orientación social 4. Teorías de la excelencia o de la perfección 5. Eticas formales 6. Teorías, principios y reglas bioéticas

Si consideramos la definición o contenido formal de lo que consideran el Valor máximo, las distintas concepciones éticas pueden dividirse en dos grupos fundamentales: las teorías de la satisfacción y las de la excelencia. Téngase en cuenta, que todo intento de esquematización implica de alguna manera simplificar lo que las distintas corrientes postulan. Sin embargo, un esquema tiene la ventaja de poder brindar una visión de conjunto que permite al lector que se inicia en la ética, tener una idea somera de la diversidad de opiniones en este campo.

Teorías de la satisfacción.

También llamadas "éticas del bien", éticas consecuencialistas o teleológicas. Tienen en común que todas, -de una u otra manera- consideran que lo decisivo para que el ser humano escoja los valores éticos, es la mayor cantidad de consecuencias favorables, en cuanto a satisfacción de los deseos se refiere, que tienen aquellos comportamientos o normas de conducta que se adopten. Conciben la ética como una reflexión (o teoría) sobre la satisfacción de los deseos del hombre. De forma un poco simplificada, podríamos decir que todas coinciden en afirmar que es bueno aquel objeto del deseo, permanente y sin coacción que le ocasiona bienestar.

Dentro de las teorías éticas consecuencialistas podemos hablar de dos subtipos de teorías: Las teorías libertarias individualistas, las cuales comparten la idea de que el objeto del deseo ético es individual y que la libertad consiste en poder satisfacerlo.

Las teorías libertarias de orientación, el rasgo que tienen en común es la eminencia que le dan a la ponderación de las consecuencias que acrecienten la armonía social o que lleven a la eliminación del conflicto. En ese sentido consideran que es valor ético todo aquello que ayude a la convivencia social mutuamente satisfactoria, que sea la menos conflictiva o que más acuerdo social genere. Por eso son también llamadas éticas de la convivencia social armónica.

Teorías libertarias individualistas: Entre ellas tenemos al:  

EMOTIVISMO: Hume, Ayer, Stevenson, son sus principales exponentes. Lo principal acerca de esta corriente es que no existe ninguna referencia ética que trascienda el propio

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individuo: lo único que vale es el interés de cada uno. La convivencia es algo que tenemos que aceptar en la medida que "nos satisface" o rechazar en la medida que "nos molesta". Pese a que la vida social requiere necesariamente ciertas limitaciones "soportables", éstas deberían ser las mínimas necesarias para que cada individuo pueda realizar su propia conducta moral privada. Las éticas "postmodernas" son, en esencia, un gajo del motivismo

La razón humana tiene que ver -únicamente- con la verdad o la falsedad de "los hechos empíricos" y por tanto sólo se ocupa de ver los medios eficaces para lograr los fines. La voluntad y los afectos no pueden ni responder ni contradecir a la razón. Un afecto sólo puede ser irracional en cuanto sea un medio falso para obtener un fin, pero como tal afecto no es ni racional ni irracional.

De ahí que la moral sea una cuestión de afectos y las reglas morales no puedan ser consideradas como derivadas de la razón. Cuando rechazamos un homicidio no decimos que sea malo porque haya sido contrario a los medios racionales adecuados para que se llevara a cabo tal acto, sino porque tenemos un sentimiento que nos dice que está mal. El emotivismo ético considera que las proposiciones éticas no establecen nunca lo verdadero o lo falso, sino simplemente "yo abomino esto" o "yo rechazo aquello", o "yo estimo esta manera de comportarme". Para el emotivismo, el hecho de que, por ejemplo, haya unanimidad en que la mentira es mala es una cuestión simplemente de las ciencias sociales, pero no de la ética. Solamente da a entender que una comunidad concreta (aunque sea universal) ha coincidido en "preferir emocionalmente la verdad".

"OBSERVA QUÉ CONSECUENCIA PROVOCAS Y SABRÁS LA QUE ES BUENA", con esto podemos con una frase destacar la idea general del emotivismo. 

ESPONTANEISMO VITALISTA: Nietzsche es el principal representante de esta corriente. Su afirmación básica es que la ética no depende de reglas sino que es "fabricada" por el instinto de poder que tiene el hombre y su tendencia a ejercer el dominio sobre los demás. No hay límites a este instinto. El hombre tiene la "obligación" de buscar la realización de esta espontaneidad vital sin que nada se lo impida. 

HEDONISMO: Así formula Epicuro la ética hedonista o del placer:

"El principio y la raíz de todo bien es el placer del vientre...No sé qué idea me forjaría acerca del bien... si suprimiese los placeres del beber y del comer, del oído y de la vista y los de Venus".

Una versión más refinada del placer es la de Bentham

Epicuro abogaba por una vida de continuo placer como clave para la felicidad—el objetivo de sus enseñanzas morales. Su gran perspicacia para satisfacer este fin consistía en identificar el límite de nuestra habilidad para experimentar el placer en cualquier momento.

El mensaje epicúreo, sin embargo, con su enfoque sobre el placer como base natural de la moralidad, tiene más fuerza para resistir. Cuando un epicúreo contempla el placer lo hace

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ponderando más ampliamente el cómo lograr que éste se maximice. Él puede abstenerse de ciertos placeres, pero actúa así para ganar aún más placer en el futuro, de manera alguna para desechar el placer en sí mismo.

DECISIONISMO O PREFERENCIALISMO: Hare es el principal representante de esta corriente ética. Él considera que toda conclusión de valor exige premisas de valor y que los principios morales no se adquieren por medios cognitivos ni son autoevidentes. Son las decisiones libres de cada uno las que hacen que uno valore una cosa y no otra. Sin embargo Hare acepta que esa preferencia no es completamente irracional ya que elegimos ciertos principios y los propugnamos para los demás porque estamos convencidos que siguiéndolos podemos tener una vida más acorde con nuestros deseos. De alguna manera Hare propugna que se trata de elegir principios que satisfagan los deseos de todos. Por eso hay que saber aprovechar los principios morales del pasado, porque muestran una experiencia acumulada de siglos, pero hay que cambiarlos si se ve que ya no satisfacen los deseos del presente. Para Hare, no hay -evidentemente- principios universales.  

Teorías libertarias de orientación social:

UTILITARISMO: Stuart Mill es considerado el fundador del Utilitarismo. El valor ético máximo o último que él defiende es el de la Utilidad. Este concepto se refiere a que las acciones humanas serán consideradas como éticamente "buenas" en la medida que proporcionen felicidad o bienestar; y "malas" en la medida que produzcan lo contrario. En cualquier circunstancia lo que es imperativo será buscar aquella conducta que comparada con otras produzca un mayor dividendo de bienestar para el mayor número. El principio se centra en las consecuencias de los actos más que en las acciones mismas. Ninguna acción está bien o mal en sí misma. Tampoco pueden juzgarse las acciones por las intenciones o deseos del que las hace. Solo las consecuencias son decisivas: romper una promesa, mentir, causar dolor, matar, pueden ser buenas en ciertas circunstancias y malas en otras. En todos los dilemas hemos de considerar aquel que produce el máximo beneficio al menor costo. 

La objeción principal que se hace al utilitarismo globalmente considerado es de que el principio de utilidad (beneficio de mucha gente) puede justificar la imposición de un gran sufrimiento a una minoría. Esto va en contra del principio de justicia: no puede ser legítimo que la felicidad de muchos se haga a costa del sufrimiento de unos pocos. 

Una segunda objeción es que el utilitarismo se queda sin forma de argumentar con respecto a la eticidad de determinadas acciones humanas. Parecería que es una evidencia universalmente aceptada que matar a un inocente es una conducta éticamente reprobable. Pero si para un determinado individuo es de enorme utilidad matar a un inocente del que la sociedad no podría esperar ya nada ventajoso, el utilitarismo no tendría argumentos para considerar que ese determinado acto es ilícito ya que la sociedad ni se enterará nunca, ni se verá perjudicada.  

Una tercera objeción es que el criterio del "mayor número" o "utilidad para la mayoría" es  arbitrario y ambiguo. ¿Cuándo empieza a ser "el mayor" número?. ¿El 90 o el 80 % de la población?  ¿La mitad más 1 o los 2/3? 

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Lo que realmente tiene importancia para la evaluación del bienestar no es la cantidad de bienes que un individuo posea, si no lo que consigue haciendo uso de éstos.

PRAGMATISMO Y SOCIOLOGISMO: El primero representado por James y por Dewey, mientras que el segundo lo esta por Durkheim. Los pragmatistas asumían, una concepción racional de la verdad que en términos sociológicos se tradujo por una mayor sensibilidad para escuchar el punto de vista de los actores sociales. Fue así como la historia social europea pasó a verse substituida en la sociología de Norteamérica por las historias de vida. El sociologismo afirma que la ciencia es un producto de la sociedad, que los científicos crean los hechos, ignoran la existencia de la realidad, la sociedad influye en la ciencia, ya que es ésta quien dicta lo que hay que investigar. Las tesis sociologistas no admiten que la ciencia sea un conocimiento universal.

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MARXISMO: Obviamente que postulado por Marx y también por Engels, ellos postulan que "bueno" es lo que permite construir la sociedad sin clases o lo que respeta la estabilidad de la sociedad sin diferencias socioeconómicas. 

ALTRUISMO: Adam Smith, es su principal exponente. La base de la moral es la simpatía por los semejantes. Para Smith y su psicologismo altruista, el valor y el contenido de la conciencia moral se derivarían de un sentimiento de simpatía. Este sería el sentimiento moral básico que haría que desaprobemos ciertas acciones y abriguemos otras. Las reglas morales son pues una generalización de sentimientos de simpatía por ciertas acciones que se encuentra en la interacción social hasta llegar al consenso. Se daría un proceso como el siguiente: 1_. Hago un acto, el otro lo aprueba (simpatía); apruebo su aprobación (simpatizo con su simpatía), y este es el juicio moral de aprobación referente a mi propio acto o 2_ El otro desaprueba mi acto (antipatía), apruebo esta desaprobación (o simpatizo con esta antipatía) y es el juicio moral de desaprobación de mi acto. El juicio moral que concierne a mi acción es una simpatía que pasa por la simpatía del otro, es decir, es altruista.. Y dentro de estos, tenemos al  Altruismo evolucionista que considera que "bueno" es lo que favorece la conservación de la especie.

POSITIVISMO O LEGALISMO: su lema es que lo "bueno" es lo que está mandado por la ley. Si existe una ley legítimamente establecida por los representantes del pueblo democráticamente elegidos eso es lo que hay que cumplir para poder convivir socialmente. Más allá que la "verdad" encontrada por los representantes elegidos, no es posible. 

En resumen, las teorías consecuencialistas son todas relativistas, es decir, no tienen un criterio universalmente válido  para juzgar las acciones humanas sino que las valoran según las circunstancias en las que se llevan a cabo y especialmente de la simpatía o antipatía que por ellas tengan las personas, los grupos o las sociedades. 

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Teorías de la excelencia o de la perfección:

Se pueden incluyen aquí tanto las llamadas éticas deontológicas como las teleo-lógicas  o de la finalidad del ser humano (telos=fin). Ambas, de una u otra manera dan por supuesto que hay un ideal específicamente humano para el hombre, que éste puede llegar a conocer por medio de la razón. Ejerciendo esta capacidad el hombre puede llegar justificar por qué se deben defender determinados valores o normas. El ideal ético variará según cuales sean las teorías: podrá ser el de comportarse "de acuerdo con lo que le indica la razón", "cumplir la ley universalmente válida", llevar a cabo el "ideal de perfección creado por Dios", la "adecuación a la naturaleza del hombre", etc. En las teorías de la excelencia, el ideal ético es el que juzga qué valor tienen las consecuencias; no al revés, como sucedía con las teorías de la satisfacción. Son también llamadas deontologismos porque mantienen que ciertas características -formales- de los actos humanos, que no son sus consecuencias, hacen correcta o incorrecta una acción. En ese sentido, para la mayoría de los autores deontológicos, hay actos que siempre son reprobables, como por ejemplo el mentir, el matar, el traicionar, etc.

ETICAS FORMALES:

DEONTOLOGIA KANTIANA: Para Kant las consecuencias de una acción son irrelevantes. Una acción es legítima cuando está de acuerdo con el imperativo categórico: "Actúa solamente según aquella máxima que puede ser convertida en ley universal". Este criterio es también llamado el Principio de la universalización. Para Kant y sus seguidores, la única manera que tiene la mente humana para saber cómo debe actuar es preguntarse si una determinada ley puede ser aceptable universalmente. Así por ejemplo, no podría ser nunca aceptada por todos los seres humanos una ley que dijese: debes mentir. En cambio sí la que mandase decir siempre la verdad. ". Esto implica que cada persona tiene un valor en sí mismo por el hecho de ser racional, y por tanto posee una voluntad autónoma autolegislante que es inalienable. 

Para Kant la racionalidad confiere a cada uno un valor intrínseco. En ella reside la fuente última de la moralidad. El imperativo categórico es un imperativo que debe ser seguido por todo ser humano racional. Sólo una cosa es buena: la buena voluntad. Pero... ¿qué es una buena voluntad?: la voluntad que actúa sólo por el cumplimiento del deber o sea, con máximas que cumplen el imperativo categórico. No es pues el motivo que subyace a nuestras acciones, lo que determina el carácter moralmente bueno de un acto, ni los resultados, ni nuestros sentimientos, sino la universalidad de la norma aceptada por la razón. 

Hay cuatro características principales en la teoría kantiana:

1. La insistencia en que el ideal de vida para el hombre consiste en la aceptación a ciertas normas o mandamientos expresados en imperativos universales que se mantienen para todos los seres humanos sin excepción (el imperativo categórico)

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2. La insistencia de que los imperativos morales son incondicionales: es decir innegociables, no cambiables por otros; absolutos: sin excepciones; supremos: predominan sobre todos los otros imperativos en caso de que existan conflictos.

3.  La insistencia de que la voluntad a la que el sujeto  se somete no pertenece a otra persona sino a él mismo; y reside en su capacidad de raciocinio, a través de la cual llega a encontrar los principios universales. (A esto se llama autonomía moral).

4. La insistencia especial en ciertos valores éticos como la autonomía, la libertad, la dignidad, el auto-respeto y  el respeto por los derechos individuales, que han sido considerados valores esenciales desde la Revolución francesa hasta la actualidad. 

RACIONALISMO: Expuesto por Hegel y Schellin entre otros, ambos de una u otra manera van a decir que el criterio fundamental para juzgar lo que es bueno, es lo que resulta coherente con la racionalidad humana.

ETICA DEL DISCURSO O DE LA ACCION COMUNICATIVA: Habermas, Apel, y Adela Cortina como principales exponentes. Para estos, es "bueno" lo que la "comunidad de acción comunicativa" encuentra como tal, por medio del diálogo igualitario y racional. 

Apel busca, pues, una ética que tenga un criterio de universalidad y al mismo tiempo que permita encontrar contenidos concretos aplicables a la interacción humana. Es en el "hecho" de que los hombres interactúan entre sí a través de argumentación, del diálogo, de la discusión, donde estos autores se ubican para extraer de ese "facto" los valores éticos universalmente válidos; es decir, parten de que la "práctica" comunicacional de todos los hombres es el "factum" innegable y universal apropiado para fundamentar los cimientos de la moral. Nadie puede desconocer que todo hombre racional interactúa a través de la comunicación con los demás. Quien quisiera negar ese hecho, ya está argumentando y "practicando" la comunicación. Entendiéndolo así, la práctica humana de la comunicación es el punto de partida en la que Apel y sus seguidores creen ver esa base firme para fundamentar una ética que sea al mismo tiempo formal (universalmente aceptada) y material (que permita a los hombres solucionar los problemas de la práctica). 

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ETICA INTUICIONISTA: Moore admite hechos éticos definitivos. Por ejemplo, decir que mentir es bueno, puede representar un hecho directamente observable como que el cielo es azul. Eso lo capta el ser humano simplemente por intuición. "Si se me pregunta qué es bueno, mi respuesta es que lo bueno es bueno, y con ello se termina la cuestión. O si se me pregunta cómo hay que definir el bien, mi respuesta es que no se puede definir, sin que se pueda decir más al respecto"

ETICA VALORATIVA: Max Scheler que postula que todo deber encuentra su fundamento en el valor. Para este autor el valor no se funda en el imperativo categórico universal (el deber) tal como lo plantea Kant, sino a la inversa. Es la norma la que tiene su fundamento en los valores, es decir, la que pone en práctica a los valores. Estos son objetivos, es decir, independientes de la conciencia y pueden ser conocidos porque existe en el hombre una "capacidad estimativa" intuitiva,  que le permite al hombre captarlos y  así discriminar las acciones buenas de las malas en su práctica ética. Para Max Scheler el valor por excelencia es la persona humana, por eso bien puede incluírselo entre los personalismos éticos. 

ETICA ARISTOTÉLICA Y TOMISTA: Aristóteles y Tomás de Aquino son los precursores de esta ética. Para la ética clásica y medieval el bien del hombre es realizar el fin o su esencia tal como se puede percibir en su naturaleza. La conducta moral está marcada por la concordancia con ese fin. Ambos autores consideran que la rectitud de las acciones es algo determinado por la misma naturaleza de las cosas, no por las leyes positivas, costumbres o preferencias afectivas. La naturaleza de las cosas puede ser descubierta por la razón y reflexión pero no es creada por la razón. El ser humano tiene una naturaleza que comparte con el resto de los seres creados y una naturaleza racional, cuya ley es la que debe seguir en sus actos. La razón es la fuente de la moralidad porque es la que descubre a la ley natural que siempre tiende a un único principio: "hay que hacer el bien y evitar el mal". El bien es aquello a lo que tienden nuestras inclinaciones naturales especialmente las de la razón. Con la reflexión sobre cuales son nuestras inclinaciones naturales de tipo biológico, personal y social, el hombre puede establecer un cuerpo de principios morales y reglas que sean iguales para todos los tiempos, pueblos y lugares. Todos los hombres pueden reconocer la ley natural, pero es natural también, reconocer que Dios haya querido revelar de forma explícita a los hombres, cual es el fin de nuestros actos y la plenitud de la sabiduría. 

 La posición "iusnaturalista" de los aristotelismos y tomismos, sostiene que las acciones no se pueden legitimar por las consecuencias. Para estos autores hay acciones que son inmorales en sí mismas, con independencia de las posibles circunstancias y sean cuales fueren las consecuencias; así, el falso testimonio, la traición a la lealtad y la exclusión de toda procreación, la muerte del inocente, etc. 

Teorías, principios y reglas bioéticas:

Puede afirmarse que lo que se contiene bajo la denominación de Bioética, en lo que tiene de disciplina doctrinal, es expresable a través de un conjunto de principios y de un conjunto de reglas. No se trata de reducir las doctrinas bioéticas a esos conjuntos de principios o de reglas que, en todo caso, no son exentas, como si aquellos fueran meros sistemas

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proposicionales. Son doctrinas referidas a situaciones reales planteadas por la vida real, ya sea considerada en situaciones singulares propias de la dinámica hospitalaria, como en las situaciones globales con las que se enfrenta la política mundial relativa, por ejemplo, al control de la natalidad o la distribución de alimentos para el tercer mundo. Pero sí tiene sentido considerar a tales conjuntos de principios o de reglas como los centros de atribución más significativos en el total del contenido de la disciplina.

Las declaraciones de «principios» constituyen, de hecho, una de las actividades más características de la disciplina bioética. En muchas ocasiones estas declaraciones son ratificaciones o «recuperaciones» de principios propuestos con anterioridad a la constitución de la Bioética como disciplina (Código de Nüremberg o Declaración de los Derechos Humanos en 1948; Declaración de Helsinki de 1964). Podríamos poner por caso la Declaración universal sobre el genoma y derechos humanos del Comité de Bioética de la UNESCO de 1997. Han adquirido un predicamento especial tres principios incluidos en el llamado Informe Belmont, propuesto por la comisión del Congreso de los Estados Unidos que trabajó durante los años 1974 a 1978 —el «principio de autonomía», el «principio de beneficencia» y el «principio de justicia»— a los cuales se agregó, en otras propuestas, el «principio de no-maleficencia», como es el caso de la propuesta de T.L. Beauchamp (que fue miembro de la Comisión Belmont) y J.F. Childress, en su libro Principles of Biomedical Ethics (Oxford University Press 1979, 3ª ed. 1984).

La propuesta de reglas es explícitamente diferenciada de la propuesta de principios en muchas ocasiones. Por ejemplo, en el Convenio de Asturias del Consejo de Europa, antes citado, se establece como regla general el contenido del artículo 5 del capítulo II, sobre el consentimiento («regla general: una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento»).

¿Qué hay detrás de esta distinción entre principios y reglas, utilizada en diverso grado en la disciplina bioética? La propia distinción entre principios y reglas sólo puede ser analizada adecuadamente mediante un tratamiento filosófico, o dicho de otro modo: la distinción desborda cualquier tratamiento meramente técnico o categorial, aunque no sea más que porque la distinción aparece en contextos categoriales muy diferentes. Y esto significa que la distinción entre principios y reglas no es exenta, sino que ella está inmersa en una constelación de ideas cuyas relaciones aparecen establecidas en función del sistema filosófico, explícito o implícito, desde el cual se consideren. Por ello mismo, un cambio en la consideración de una proposición dada como principio o como regla, puede significar un cambio radical en la consideración filosófica de la disciplina de referencia

Principialismo o la denominada "ética de los principios" o "principialismo". En efecto, fue en 1974 cuando el Congreso de EE.UU. creó la National Comisión for the protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, con la indicación de que llevara a cabo una amplia investigación y estudio a fin de identificar los principios éticos básicos que deberían orientar la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en biomedicina. Cuatro años después, el grupo de expertos publicó el que se puede considerar como el documento más importante de la bioética norteamericana: el Informe Belmont. Los expertos, tras hacer hincapié en la dificultad de aplicar los códigos históricos

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-como, por ejemplo, el de Nuremberg- al problema que les había sido encomendado, elevaron a consideración de los legisladores unos "principios éticos básicos" entre aquellos aceptados por la tradición del país, que consideraron particularmente relevantes: los principios de respeto por las personas (hoy más conocido como "principio de autonomía"), beneficencia y justicia. La Comisión reconocía que otros principios también podrían ser relevantes, pero hacía énfasis en el valor de estos tres. Además, entre las aplicaciones más inmediatas de los tres principios éticos básicos destacaban el "consentimiento informado" (que debería contener tres elementos: información, comprensión y voluntariedad), la "evaluación del riesgo y el beneficio", y la "selección de los sujetos". En suma, un documento breve, que supuso un nuevo enfoque metodológico y procedimental, en el modo de juzgar la validez ética de las acciones médicas.

Los agentes de la relación médico-paciente pueden reducirse al final a tres: el médico, el enfermo y la sociedad, cada uno de ellos con una significación moral específica. Así el enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía; el médico, por el de beneficencia y la sociedad por el de justicia. De forma natural, la familia se proyecta en relación al enfermo por el principio de beneficencia y en este sentido actúa desde el punto de vista moral, de una forma muy parecida a la del médico, en tanto que la dirección de la unidad asistencial, los gestores del seguro de enfermedad (de existir éste) y las autoridades competentes, tendrán que mirar y preocuparse, sobre todo, por salvaguardar el principio de justicia. Esto pone en evidencia, de manera irrefutable, que en la relación médico-enfermo están siempre presente, interactuando entre sí, si se quiere de forma dialéctica y necesaria, esas tres dimensiones: la de autonomía, beneficencia y justicia, y que es bueno que así sea 1,4. Así las cosas, si el médico y la familia se pasarán o intercambiaran con armas y bagajes de la beneficencia a la justicia, sin lugar a dudas la relación sanitaria sufriría de modo irremisible, como sucedería también si el enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autónomo. Una vez más: los tres factores son esenciales, lo cual no significa que siempre hayan de resultar complementarios entre sí, pudiendo en ocasiones resultar conflictivos; por ejemplo no siempre es posible respetar por completo la autonomía sin que sufra la beneficencia y respetar esta sin que se resienta la justicia. Esto pone en evidencia la necesidad de tener siempre presente los tres principios ponderados de manera adecuada en cada situación concreta.

 

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