Taller Uno Ambiente financiero en la industria de la...

Taller TresLegislación y Regulación con Impacto Financiero en la IndustriaUNE – Programa AHORA

201402 E02

Objetivos específicos

Al finalizar el taller, el/la estudiante:

1. Reconocerá los riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales.

2. Explicará la diferencia entre fraude y abuso.

Ricardo L. Torres Muñoz 2



3. Describirá como el “False Claim Act” aplica a la industria de la salud.

4. Describirá las implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA.

5. Explicara los objetivos principales de las leyes antimonopolisticas.




6. Describirá las implicaciones gerenciales yo organizacionales de la Ley HIPAA.

7. Reconocerá los componentes más importantes de un programa de control interno de cumplimiento.


Riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales


1.Demandas

2. Repago de los dineros por violaciones al False Claims Act, mas penalidades.

3. Multas y penalidades civiles y criminales por violaciones a HIPAA.



4. Convicción criminal con multas y cárcel.

5. Exclusión de programas federales como Medicare y Medicaid.

6. Pérdida de licenciamiento, certificación y acreditación, entre otras.

Diferencia entre fraude y abuso

Fraude es un engaño intencional o mala representación donde el individuo conoce de que la información es falsa o no cierta, y a base de dicho engaño intencional o mala representación obtiene un beneficio no autorizado para el o ella o terceros.



El tipo mas frecuente de fraude surge de declaraciones falsas o malas representaciones con relaciones a pagos bajo el programa de Medicare.



Abuso: Incidentes o prácticas de proveedores que son inconsistentes con las prácticas médicas, comerciales y financieras aceptadas. Estas prácticas pueden directa o indirectamente resultar en costos innecesarios a un programa, pagos indebidos, o pagos cuyos servicios no llenan los estándares profesionales de cuidado, o que no son médicamente necesarios.



Abuso envuelve pagos por productos o servicios cuando no hay un criterio legal para ello, y el proveedor NO ha hecho una falsa representación de los hechos para obtener el pago.


Ejemplos de Fraude

Facturación por servicios o productos no provistos.

Facturación por trabajo ya reembolsado por otro asegurador.

Alteración de formularios de reclamación.

Ofrecimiento o recibo de kickbacks, sobornos o rebates.


Ejemplos de Fraude

Proveedores que completan la certificación de necesidad médica para pacientes que desconocen o suplidores que la completan por un médico.

El utilizar la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico.


Ejemplos de Abuso

Cargos excesivos por servicios o suplidos.

Reclamaciones por servicios que no son médicamente necesarios.

Incumplimiento con los acuerdos de participación de Medicare.


Ejemplos de Abuso

Prácticas impropias de facturación, tales como: Exceso en el límite de cargo.

Facturar a los pacientes de Medicare mas que a los pacientes no Medicare

Someter facturas a Medicare cuando Medicare no es el asegurador primario.


Fraude y abuso

VIDEOS

Preventing Fraud and Abuse in Health Care

http://www.youtube.com/watch?v=RmCYQWdPFZU

Audio Educator: Healthcare Fraud and Abuse (what is it?)

http://www.youtube.com/watch?v=MrAfgLQlvdY


http://www.youtube.com/watch?v=RmCYQWdPFZU

http://www.youtube.com/watch?v=MrAfgLQlvdY

Fraude y abuso


Leyes antimonopolísticas


VIDEOS

Healthcare Consolidation Trends vs. Antitrust Regulatory Barriers

http://www.youtube.com/watch?v=Ls679QLjhFE

http://www.youtube.com/watch?v=Ls679QLjhFE

“False ClaimsAct” y la industria de la salud

PenalidadesRepago del rembolso equivocado

Penas triples

Pena civil de $5,500 0 $11,000 por cada reclamación

Exclusión de los programas de Medicare y Medicaid

“Corporate Integrity Agreement” –plan de cumplimiento



Videos

False Claims Act

http://www.youtube.com/watch?v=BbZ78QTLztQ

What are the most common types of False Claims Act cases?

http://www.youtube.com/watch?v=1BvcSLv19EE


http://www.youtube.com/watch?v=BbZ78QTLztQ

http://www.youtube.com/watch?v=1BvcSLv19EE


Videos

http://www.youtube.com/watch?v=-h900uI_qsI


http://www.youtube.com/watch?v=-h900uI_qsI

False claimsact


Implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA

Leer artículo “EMTALA Compliance -Practical Considerations” de Steven R. Smith en Documentos del Curso.

http://www.ober.com/publications/1000-emtala-compliance---practical-considerations


http://www.ober.com/publications/1000-emtala-compliance---practical-considerations


Requerimientos que establece la ley en las siguientes secciones 42 C.F.R. §489.24 y 42 C.F.R. § 489.20.

La importancia del desarrollo de una política escrita y la educación a los empleados.



VIDEOS

EMTALA Compliance

http://www.youtube.com/watch?v=xpJ-f-68820

What is EMTALA?

http://www.youtube.com/watch?v=fkaIA7H3R_E


http://www.youtube.com/watch?v=xpJ-f-68820

http://www.youtube.com/watch?v=fkaIA7H3R_E


VIDEOS

http://www.youtube.com/watch?v=OhUTWPwhMPQ


http://www.youtube.com/watch?v=OhUTWPwhMPQ

EMTALA


HIPAA


Programa de control interno de cumplimiento


Guías sugeridas por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud Federal

1. La institución debe contar con políticas escritas, procedimientos y estándares de conducta.

2. La facilidad debe asignar a una persona como oficial de cumplimiento, aparte de crear un comité de cumplimiento que asesore al oficial y lo ayude a implantar el programa de cumplimiento.




3. La institución debe implantar un programa de adiestramiento continuo y requerirle al personal que periódicamente se adiestre en aquellas áreas relacionadas a sus funciones.

4. Deben existir líneas de comunicación abiertas entre el oficial de cumplimiento y el personal de la institución.




5. Guías disciplinarias deben ser debidamente articuladas para asegurarse de que los estándares sean cumplidos.

6. La institución debe conducir monitorias y auditorías internas.

El plan de cumplimiento debe incluir un mecanismo de respuesta rápida a las violaciones detectadas y acción correctiva oportuna.



VIDEOS

Importance of Compliance in Healthcare. HBMA - Healthcare Billing and Management Association

http://www.youtube.com/watch?v=PdtRxqNkRGs

ACA Compliance: First Steps to Health Care Compliance

http://www.youtube.com/watch?v=YcV5_AiStMs

http://www.youtube.com/watch?v=PdtRxqNkRGs

http://www.youtube.com/watch?v=YcV5_AiStMs



VIDEOS

Healthcare Compliance Pros

http://www.youtube.com/watch?v=xBF4KMzasmA

Corporate Compliance Plans for Healthcare Organizations

http://www.youtube.com/watch?v=tllPI-uWd30

http://www.youtube.com/watch?v=xBF4KMzasmA

http://www.youtube.com/watch?v=tllPI-uWd30

¿DUDAS O PREGUNTAS?


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