SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA CARDIACACARDIACA

DR. JORGE ROSALES DR. JORGE ROSALES RODASRODAS

U.N.E.U.N.E.

Historia Historia ClínicaClínica

Medicamentos alcohol y tabaquismo: Medicamentos alcohol y tabaquismo: anfetaminas, fenitoína, progesterona anfetaminas, fenitoína, progesterona y estrógenos. y estrógenos.

Ganancia de peso, desarrollo y Ganancia de peso, desarrollo y patrón de alimentación. patrón de alimentación.

Cianosis, episodios cianóticos, Cianosis, episodios cianóticos, acuclillamiento.acuclillamiento.

Taquipnea, disnea y parpados Taquipnea, disnea y parpados edematisadosedematisados

Enfermedades respiratorias Enfermedades respiratorias recurrentes, sibilanciasrecurrentes, sibilancias

Intolerancia al ejercicioIntolerancia al ejercicio

Soplo cardiaco – tiempo de apariciónSoplo cardiaco – tiempo de aparición

PalpitacionesPalpitaciones

Síntomas neurológicos. Síntomas neurológicos.

Historia familiarHistoria familiar

Semiología Semiología CardiovascularCardiovascular Síntoma:Síntoma: Trastorno subjetivoTrastorno subjetivo Signo:Signo: Trastorno demostrable por el Trastorno demostrable por el

médico.médico. Síntomas cardiovasculares:Síntomas cardiovasculares:

Disnea, dolor, palpitaciones, edema, Disnea, dolor, palpitaciones, edema, hemoptisis, cianosis, síncopehemoptisis, cianosis, síncope..

Disnea:Disnea:Dificultad respiratoria que causa Dificultad respiratoria que causa sensación desagradable (sensación desagradable (falta de aire, falta de aire,

respiración difícilrespiración difícil)) Puede presentarse como síntoma o signo.Puede presentarse como síntoma o signo. Aguda:Aguda: cuerpo extraño, alergia, asma, cuerpo extraño, alergia, asma,

arritmia, infarto, embolismo P., falla aguda arritmia, infarto, embolismo P., falla aguda del VI.del VI.

Crónica:Crónica: insuficiencia cardiaca, insuficiencia cardiaca, enfermedad obstructiva pulmonar crónica.enfermedad obstructiva pulmonar crónica.

Según su aparición: Según su aparición: a. a. De grandes esfuerzosDe grandes esfuerzos b. b. De medianos esfuerzosDe medianos esfuerzos c. c. De mínimos esfuerzoDe mínimos esfuerzo d. d. En reposo!En reposo!

DisneaDisneaCausas:Causas: activación anormal de C. respiratorios.activación anormal de C. respiratorios.

Según Etiopatogenia: - De origen respiratorio: Causadas por hipoxia. - De origen cardíaco: Disminución del gasto cardíaco

hipoxemia sistémica.( deficit de oxigeno en sangre arterial. Los sintomas son cianosis, inquietud, estupor, coma y respiracion de cheyne stokes.

- De origen humoral: Aumento de CO2 y disminución de O2 en el medio interno.

- De origen metabólico: Necesidad de incrementar la oxidación y el gasto energético.

Estímulos a receptores de la pared torácica y vías aéreasEstímulos a receptores de la pared torácica y vías aéreasestimulan los centros respiratorios cerebrales lo que estimulan los centros respiratorios cerebrales lo que

incrementa incrementa

respuesta respiratoria vía tallorespuesta respiratoria vía tallo..

Fisiología-patología de la Fisiología-patología de la DisneaDisnea

Causas mecánicas:Causas mecánicas: obstrucción de vías obstrucción de vías aéreas o patología restrictiva, agudas o aéreas o patología restrictiva, agudas o crónicas, estimulan músculos respiratorios a crónicas, estimulan músculos respiratorios a compensar.compensar.

Síntomas: estridor, retracción, tiraje.Síntomas: estridor, retracción, tiraje. Cambios gaseosos:Cambios gaseosos: hipoxia o hipercapnia hipoxia o hipercapnia

co2 elevado en sangre, estimulan C. co2 elevado en sangre, estimulan C. respiratorios vía quimiceptores del tallo, que respiratorios vía quimiceptores del tallo, que estimulan el centro respiratorio, aumentando la estimulan el centro respiratorio, aumentando la ventilación.ventilación.

Disnea RespiratoriaDisnea RespiratoriaTrastornos a nivel cerebral, respiratorio y en la Trastornos a nivel cerebral, respiratorio y en la membrana alveolo-capilar.membrana alveolo-capilar.

Nivel Cerebral:Nivel Cerebral: centro medular regula centro medular regula frecuencia y la profundidad respiratoria según frecuencia y la profundidad respiratoria según necesidades metabólicas y de eliminación de necesidades metabólicas y de eliminación de COCO22 como en acidosis metabólica o en como en acidosis metabólica o en

toxicicidad con AAS.toxicicidad con AAS. Anomalías deAnomalías de bomba ventilatoria:bomba ventilatoria: determina determina

la FR y la profundidad respiratoria (la FR y la profundidad respiratoria (SNC a SNC a nervios, a músculos, a soporte óseo, a pleura a vía nervios, a músculos, a soporte óseo, a pleura a vía aéreaaérea).).

Anomalías alveolo-capilaresAnomalías alveolo-capilares: : afectan afectan intercambio gaseoso: embolismo, neumonías, intercambio gaseoso: embolismo, neumonías, alveolitis.alveolitis.

Disnea Cardiaca Disnea Cardiaca Dificultad respiratoria causada por disfunción Dificultad respiratoria causada por disfunción cardiovascularcardiovascular

Bajo gastoBajo gasto:: mala función sistólica mala función sistólica aumento de presión telediastólica aumento de presión telediastólica falla falla retrógrada, con disminución respiratoria y retrógrada, con disminución respiratoria y mayor reflejo de Hering-Breuer*mayor reflejo de Hering-Breuer* disneadisnea..

((Reflejo deReflejo de *H-B: *H-B: î î vol. alveolar inhibe vol. alveolar inhibe inspiración)inspiración)..

Bajo y alto gastoBajo y alto gasto A. láctico y CO2 que A. láctico y CO2 que estimulan zonas reflexógenas del SNC.estimulan zonas reflexógenas del SNC.

Cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, hidrotorax Cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, hidrotorax afectan expansión pulmonarafectan expansión pulmonar..

Disnea Disnea CardiovascularCardiovascular

Con gasto alto:Con gasto alto: poco Opoco O22 o > RVP o > RVP (anemia, (anemia, tirotoxicosis, shunts).tirotoxicosis, shunts).

Con gasto normal:Con gasto normal: falla en incrementar Vol/Min falla en incrementar Vol/Min e incapacidad para extraer y usar Oe incapacidad para extraer y usar O22 (Met. (Met. Anaeróbico y ac. Metabólica).Anaeróbico y ac. Metabólica).

Con gasto bajo:Con gasto bajo: Flujo anterógrado reducidoFlujo anterógrado reducido, , incremento presión de llenado aumenta la presión incremento presión de llenado aumenta la presión retrógrada a los vasos pulmonares y alveolosretrógrada a los vasos pulmonares y alveolos (ICC, I mitral severa, isquemia miocárdica).(ICC, I mitral severa, isquemia miocárdica).

DisneaDisnea

En decúbito: En decúbito: al acostarse, por aumento del retorno al acostarse, por aumento del retorno venoso. Alivio con almohadas.venoso. Alivio con almohadas.

Ortopnea o clinopnea:Ortopnea o clinopnea: ocurre en supina, se alivia al ocurre en supina, se alivia al sentarse o pararse. sentarse o pararse. (IM, IVI).(IM, IVI).

Tropopnea:Tropopnea: en decúbito lateral izq. En derrame pleural en decúbito lateral izq. En derrame pleural contralateral. contralateral. (IVI con VD suficiente).(IVI con VD suficiente).

Paroxística nocturnaParoxística nocturna:: > >2 2 hrs después de acostarse, hrs después de acostarse, progresa. Se alivia en orto.progresa. Se alivia en orto. ( (Disfunción VIDisfunción VI edema P. - edema P. -ruidosa, sibilante, húmeda-)ruidosa, sibilante, húmeda-)..

Platipnea:Platipnea: en posición erecta.en posición erecta. Periódica o Ciclopnea:Periódica o Ciclopnea: ( (Cheyne-StokesCheyne-Stokes) respiración ) respiración

periódica: taquipnea progresiva+hiperpneaperiódica: taquipnea progresiva+hiperpnea apnea en apnea en unos 15 segs. unos 15 segs. La disnea es causada por La disnea es causada por ICC, HTA,ICC, HTA, meds meds edema pulmonar edema pulmonar

DisneaDisnea

Respiración de Cheyne-Stokes: - Fases periódicas de î respiración apnea. - Se debe a la disminución de la sensibilidad de

los centros respiratorios. - Aparece en afecciones de los centros

respiratorios, insuficiencia circulatoria, administración de

sedantes, hipertensión intracraneal.

Respiración de Kussmaul: aumento de frecuencia y profundidad respiratoria para bajar el CO2.

- Aparece en acidosis metabólica, estados comatosos y ciertas encefalopatías.

                                                                          Re

spiración de Cheyne-Stokes

(ICC y daño cerebral):

Inspiraciones cada vez más profundas seguidas de apnea, donde aumenta el CO2.

Inspiraciones de pequeña a gran amplitud, seguidas de apnea, en inspiración y en espiración.

Respiración de Kussmaul:(acidosis metabóloca)

HemoptisisHemoptisisEliminación de sangre por vía respiratoriaEliminación de sangre por vía respiratoria

Expectoración con tos de >2cc Expectoración con tos de >2cc de sangrede sangre, , roja, brillante, roja, brillante, espumosa, rosadaespumosa, rosada, , indica ICC indica ICC y/o edema pulmonary/o edema pulmonar..

DD:DD: Hematemesis, epistaxis.Hematemesis, epistaxis. Rojo ladrillo: neumonía.Rojo ladrillo: neumonía. Oscura con moco: infección.Oscura con moco: infección. Con estrías: bronquitis.Con estrías: bronquitis.

EdemaEdemaAcumulación de líquido intersticialAcumulación de líquido intersticial

Edema se hace evidente cuando hay al menos Edema se hace evidente cuando hay al menos 10% de líquido en el estroma del tejido 10% de líquido en el estroma del tejido conjuntivoconjuntivo..

Se manifiesta por tumefacción localizada o Se manifiesta por tumefacción localizada o difusadifusa..

De origen venoso (flebitis, varices)De origen venoso (flebitis, varices) causa edema causa edema frío, azulado y obstrucción mecánica.frío, azulado y obstrucción mecánica.

Por varices es frío, con fovea.Por varices es frío, con fovea. Por tromboflebitis esPor tromboflebitis es inflamatorioinflamatorio (calor, dolor, (calor, dolor,

rubor) rubor) y localiza trombosis, no cambia con y localiza trombosis, no cambia con elevación.elevación.

Color blanco brilloso (Color blanco brilloso (flegmasia alba dolensflegmasia alba dolens).).

EdemaEdemaHHinchazón, inflamación, inchazón, inflamación, abotagamientoabotagamiento..

Localizado:Localizado: subcutáneo subcutáneo fovea. fovea. General:General: Cardiaco, renal, hepático, carencial. Cardiaco, renal, hepático, carencial. Cuando hay deficiente flujo linfático las Cuando hay deficiente flujo linfático las

proteínas y sales se acumulan proteínas y sales se acumulan ascitis, ascitis, hidrotórax, pericarditis.hidrotórax, pericarditis.

Si el edema es reciente la piel está brillante; Si el edema es reciente la piel está brillante; si es viejo: piel semeja cáscara de si es viejo: piel semeja cáscara de naranja.naranja.

PalpitacionesPalpitaciones((Percepción de latidos en torax, Percepción de latidos en torax, cuellocuello))

Por esfuerzo:Por esfuerzo: post ejercicio, ICC, IM, angina.post ejercicio, ICC, IM, angina. Tratamiento: reposo.Tratamiento: reposo.

Por arritmias:Por arritmias: extrasístoles post pausa extrasístoles post pausa comp.comp.

TAP:TAP: si >150; si >150; inicio y fin súbitoinicio y fin súbito

Fib A:Fib A: si irregularessi irregulares

Taq Sinusal:Taq Sinusal: si <150 latidos.si <150 latidos.

Las palpitaciones pueden ser emotivas.Las palpitaciones pueden ser emotivas.

Cianosis Central – Cianosis Central – Acrocianosis o digno de Acrocianosis o digno de rainaudrainaud

CianosisCianosisCasi siempre de origen cardiaco.

Cianosis:Cianosis: 5 Gms/100 de Hgb reducida5 Gms/100 de Hgb reducida

Normal: 2.5-3 Gms/100.Normal: 2.5-3 Gms/100.

Por ello, con desaturación arterial de Por ello, con desaturación arterial de 30% en pacientes con 9 gms Hgb 30% en pacientes con 9 gms Hgb puede no detectarse cianosis.puede no detectarse cianosis.

Neonatal Neonatal : TGV, AT, TA.: TGV, AT, TA.

Postneonatal Postneonatal : TF: TF

SíncopeSíncope

Pérdida súbita y transitoria de la conciencia, Pérdida súbita y transitoria de la conciencia, en general es breve y reversible (< 60s).en general es breve y reversible (< 60s).

Puede estar relacionado con trastornos Puede estar relacionado con trastornos cardiacos y ocasionar mortalidad hasta en cardiacos y ocasionar mortalidad hasta en un 30% de los casos.un 30% de los casos.

Hay forma parcial denominada lipotimia o Hay forma parcial denominada lipotimia o desmayos. O relacionada a la hipoxemiadesmayos. O relacionada a la hipoxemia

Origina un 3% de las visitas al Origina un 3% de las visitas al

médico.médico.

SincopeSincopeCausasCausas

Cardiovascular:Cardiovascular: disminución del flujo disminución del flujo cerebral por cerebral por gasto bajo, hipotensión u gasto bajo, hipotensión u obstrucción vascularobstrucción vascular, , arritmias, arritmias, hipovolemia.hipovolemia.

Metabólico:Metabólico: hiperventilación, hipoxia, hiperventilación, hipoxia, hipoglucemiahipoglucemia. .

Psico-neurológico:Psico-neurológico: aumento la presión aumento la presión intracraneana, convulsiones, histeriaintracraneana, convulsiones, histeria..

SíncopeSíncopeTiposTipos

Vaso-vagal o lipotimia:Vaso-vagal o lipotimia: descenso descenso repentino de la presión arterial.repentino de la presión arterial.

A veces con pródromos como sudoración, A veces con pródromos como sudoración, mareos, debilidad, nauseas. mareos, debilidad, nauseas.

Aparece de pie, a veces sentado (Aparece de pie, a veces sentado (Caída de PA)

Tiene recuperación rápida y sin secuelasTiene recuperación rápida y sin secuelas..

SíncopeSíncopeTiposTipos

Cardiaco:Cardiaco: no llega sangre al cerebro.no llega sangre al cerebro. Causado por obstrucción al flujo por Causado por obstrucción al flujo por

estrecheces aórtica o valvulares, infarto del estrecheces aórtica o valvulares, infarto del miocardio, bradicardia, taquicardia, mixoma del miocardio, bradicardia, taquicardia, mixoma del VI, embolismo pulmonar, taponamiento o VI, embolismo pulmonar, taponamiento o disección aórtica.disección aórtica.

Si el paro cardiaco > 1-2 min Si el paro cardiaco > 1-2 min Paro Paro respiratorio respiratorio !!

Puede ser secundario a arritmias, como Puede ser secundario a arritmias, como síndrome de QT largosíndrome de QT largo ( (torsades de pointestorsades de pointes).).

SíncopeSíncopeTiposTipos

Stokes-Adams:Stokes-Adams: es un síncope es un síncope asociado a bloqueo cardiaco y con asociado a bloqueo cardiaco y con esclerosis coronaria. Se produce esclerosis coronaria. Se produce pérdida brusca del conocimiento.pérdida brusca del conocimiento.

Síndrome del seno carotídeo: Síndrome del seno carotídeo: estimulación vaso-vagal produce estimulación vaso-vagal produce pérdida del conocimiento repentina.pérdida del conocimiento repentina.

La mayor parte de los La mayor parte de los pacientes con síncope se pacientes con síncope se recuperan sin recuperan sin consecuencias en el consecuencias en el primer minuto; algunos, primer minuto; algunos, con daños más severos con daños más severos no lo hacen y el episodio no lo hacen y el episodio puede terminar con su puede terminar con su vida.vida.Nunca considere un Nunca considere un síncope a la ligera!síncope a la ligera!

DOLORDOLOR Es el síntoma por antonomasiaEs el síntoma por antonomasia

Toráxico:Toráxico: Arterial, órganos Arterial, órganos respiratorios (traquea, bronquios, respiratorios (traquea, bronquios, pleura), diafragmático, mediastinal, pleura), diafragmático, mediastinal, digestivo, muscular.digestivo, muscular.

Características:Características: Tipo, localización, Tipo, localización, irradiación, características, frecuencia, irradiación, características, frecuencia, duración, alivio, agravantes.duración, alivio, agravantes.

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO CATEGORÍASCATEGORÍAS

Dolor torácico central Dolor torácico central causado por causado por las vísceras.las vísceras.

Dolor torácico lateral Dolor torácico lateral pleurítico, pleurítico, músculo esquelético o neurológico.músculo esquelético o neurológico.

Dolor torácico referido Dolor torácico referido de otras de otras estructuras fuera del tórax.estructuras fuera del tórax.

Dolor torácico de origen Dolor torácico de origen psicológicopsicológico

Bonica, Levene y Col, 1990Bonica, Levene y Col, 1990

Sustrato del DolorSustrato del Dolor

Dolor de origen cardiacoDolor de origen cardiaco:: Se trasmite por los primeros segmentos torácicos Se trasmite por los primeros segmentos torácicos (T1-T5), los cuales también reciben fibras (T1-T5), los cuales también reciben fibras sensitivas de la aorta, esófago, mediastino, sensitivas de la aorta, esófago, mediastino, pulmones, pleura, estructuras óseas y pulmones, pleura, estructuras óseas y musculares, por ello el dolor en esosmusculares, por ello el dolor en esos órganos puede órganos puede confundirse con el dolor cardiacoconfundirse con el dolor cardiaco..

Se producen metabolitos que Se producen metabolitos que î î excitabilidad (Ac. Láctico, excitabilidad (Ac. Láctico, K+, cininas, prostaglandinas, K+, cininas, prostaglandinas, nucleótidos).nucleótidos).

Dolor visceralDolor visceral(central torácico)(central torácico)

Origen:Origen: Esófago, miocardio, pericardio, Esófago, miocardio, pericardio, tráquea, bronquios, aorta, arterias tráquea, bronquios, aorta, arterias pulmonares.pulmonares.

Ayuda en el diagnóstico:Ayuda en el diagnóstico:– Aparición y duraciónAparición y duración– LocalizaciónLocalización– Factores agravantes y que alivienFactores agravantes y que alivien– Efecto y posturaEfecto y postura– Síntomas precedentesSíntomas precedentes

TIPICO Causa

conocida

DOLOR TORÁCIC

O

ATIPICO

Angina, Infarto,Disección aórtica,

esofagitis

Origen no determinado

Dolor Precordial CardiacoDolor Precordial Cardiaco

Va del plexo a nervios simpáticos del Va del plexo a nervios simpáticos del tórax y de allí a ganglios espinales. tórax y de allí a ganglios espinales. Puede ir por nervios cardiacos Puede ir por nervios cardiacos (sup-med-inf) a cadenas simpáticas (sup-med-inf) a cadenas simpáticas cervicales inferiores y del ganglio cervicales inferiores y del ganglio dorsal (estrellado) a raíces dorsales.dorsal (estrellado) a raíces dorsales.

(Dolor opresivo, como un apretón o quemante, sofocante).(Dolor opresivo, como un apretón o quemante, sofocante).

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO (tipo angina de origen no (tipo angina de origen no determinado)determinado)

Consideraciones diagnósticas:Consideraciones diagnósticas: Angina o infarto Angina o infarto Reflujo gastro-esofágico Reflujo gastro-esofágico Dismotilidad esofágicaDismotilidad esofágica Percepción aumentada del dolor visceral en Percepción aumentada del dolor visceral en

corazón y esófago (hiperalgesia visceral)corazón y esófago (hiperalgesia visceral) Factores psicológicos - psiquiátricosFactores psicológicos - psiquiátricos

Tipos de dolor CVTipos de dolor CV

Angina:Angina: aparece con esfuerzos, emociones, aparece con esfuerzos, emociones, frío, comidas; frío, comidas; dura menos de 2 min.dura menos de 2 min.

Se alivia con reposo y meds: nitritosSe alivia con reposo y meds: nitritos Infarto:Infarto: aparece en reposo.aparece en reposo. Dura horas.Dura horas.

Si el dolor es súbito, intenso, lancinante, Si el dolor es súbito, intenso, lancinante, inquietante, retrosternal, irradiado al cuello, inquietante, retrosternal, irradiado al cuello, piense enpiense en Aneurisma disecante de la Aorta.Aneurisma disecante de la Aorta.

Dolor ToráxicoDolor Toráxico

En dolor cardiovascular es importante evaluar:En dolor cardiovascular es importante evaluar:

características, localización, irradiación, duración, frecuencia, recurrencias, empeoramiento y alivio.

Causas:Causas:

Coronarias:Coronarias: Angina e infarto.Angina e infarto.

Aórticas:Aórticas: Aneurisma, disección Ao, EAo, IAoAneurisma, disección Ao, EAo, IAo. .

Otras:Otras: Cardiomiopatía hipertrófica, pericarditis, Cardiomiopatía hipertrófica, pericarditis, prolapso mitral, espasmo o ruptura esofágica, prolapso mitral, espasmo o ruptura esofágica, ulcera gástrica.ulcera gástrica.

Puede producirse en varias estructuras del mediastino, del Puede producirse en varias estructuras del mediastino, del epigastrio y por causas psicológicas.epigastrio y por causas psicológicas.

Dolor de Isquemia MiocárdicaDolor de Isquemia Miocárdica

Localización:Localización: retrosternal o retrosternal o cuello cuello.. Calidad:Calidad: constrictivo, ardoroso, hormigueo, constrictivo, ardoroso, hormigueo,

nudo en garganta.nudo en garganta. Intensidad:Intensidad: Leve-moderada-severa. Leve-moderada-severa. Puede Puede

haber sudoración, palidez, angustiahaber sudoración, palidez, angustia.. Irradiación:Irradiación: cuello, oreja izq., brazo izq.cuello, oreja izq., brazo izq. Duración:Duración: breve < 3 min. Si más de 10 breve < 3 min. Si más de 10

min: min: A. inestableA. inestable; si más de 20 min. a ; si más de 20 min. a horas: horas: infarto Minfarto M

Dolor ToráxicoDolor Toráxico ConsideracionesConsideraciones

Probabilidades de síndrome coronario Probabilidades de síndrome coronario agudo:agudo:

ALTA:ALTA: angina típica, historia conocida de angina típica, historia conocida de Enf. Coronaria, IM, ICC, cambios ECG - Enf. Coronaria, IM, ICC, cambios ECG - ST nuevos, troponina o CK-MB positivos.ST nuevos, troponina o CK-MB positivos.

MEDIA:MEDIA: angina probable, ECV, diabetes, angina probable, ECV, diabetes, hombre > 70 años, enfermedad vascular hombre > 70 años, enfermedad vascular periférica, anormalidades ECG antiguas.periférica, anormalidades ECG antiguas.

BAJA:BAJA: probables síntomas isquémicos, probables síntomas isquémicos, dolor torácico a la palpación, ECG dolor torácico a la palpación, ECG inespecífico. inespecífico.

DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO (tipo angina de origen no determinado)(tipo angina de origen no determinado)

RETO DIAGNÓSTICO:RETO DIAGNÓSTICO:““Descartar” patologías Descartar” patologías potencialmente letales:potencialmente letales: isquemia o isquemia o infarto miocárdico, infarto miocárdico, disección áortica,disección áortica, como causa de dolor.como causa de dolor.

Optimizar recursos diagnósticos y Optimizar recursos diagnósticos y terapéuticos.terapéuticos.

Implicaciones:Implicaciones: MédicasMédicas Económicas Económicas Legales Legales

Dolor ToráxicoDolor ToráxicoTipo Angina No DeterminadoTipo Angina No Determinado

DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA:DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA: Se pueden beneficiar de pruebas cardiológicas:Se pueden beneficiar de pruebas cardiológicas:

1.1.Si el riesgo de evento coronario a 10 Si el riesgo de evento coronario a 10 años >20% (Estudio Framingham). años >20% (Estudio Framingham).

2.2.Si el dolor torácico se desencadena con Si el dolor torácico se desencadena con ejercicio, cede a los 5 min post ejercicio ejercicio, cede a los 5 min post ejercicio o con reposo:o con reposo:

En En <<55 años sin los 2 criterios anteriores, 55 años sin los 2 criterios anteriores, sólo hay coronariografía anormal en sólo hay coronariografía anormal en 2% 2% de los casos.de los casos.

En En >>55 años con cualquiera de los 2 55 años con cualquiera de los 2 criterios, la coronariografía anormal criterios, la coronariografía anormal incrementa a incrementa a 12%.12%.

Dolor torácicoDolor torácico (tipo angina de origen no determinado)(tipo angina de origen no determinado)PATOLOGÍA ESOFÁGICAPATOLOGÍA ESOFÁGICA

Trastornos de motilidad:Trastornos de motilidad:– Variedades espásticas:Variedades espásticas: espasmo difuso, espasmo difuso,

“peristalsis inefectiva”, esfínter “peristalsis inefectiva”, esfínter esofágico inferior hipertenso.esofágico inferior hipertenso.

– Frecuentemente no hay correlación de Frecuentemente no hay correlación de la dismotilidad con el dolor.la dismotilidad con el dolor.

– Mejora el espasmo con nitroglicerina lo Mejora el espasmo con nitroglicerina lo que puede confundir con angina.que puede confundir con angina.

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO Tipo angina de origen no determinadoTipo angina de origen no determinadoQué hacer?Qué hacer?

ObservaciónObservación?? Hospitalizar ?Hospitalizar ? Admisión? Admisión?

UCI?UCI? Dar de alta?Dar de alta? Coronariografía ?Coronariografía ? Estudios invasivos:Estudios invasivos: Cuántos? Cuántos?

Cuáles? Cuáles?

ConclusionesConclusiones

La historia clínica permanece como la La historia clínica permanece como la técnica más importante para distinguir técnica más importante para distinguir entre las causas de dolor torácico.entre las causas de dolor torácico.

No todo dolor torácico es cardiaco.No todo dolor torácico es cardiaco. No toda angina es isquemia miocárdica.No toda angina es isquemia miocárdica. El ataque cardiaco puede matar, no así El ataque cardiaco puede matar, no así

el ataque de reflujo gastro-esofágico, el ataque de reflujo gastro-esofágico, por lo tanto no se debe calificar por lo tanto no se debe calificar precipitadamente el dolor como precipitadamente el dolor como causado por reflujo.causado por reflujo.

EXAMENEXAMEN

FISICOFISICO

Orientaciones Orientaciones GeneralesGenerales Dejar descubierta la región que vamos a Dejar descubierta la región que vamos a

explorar, preferentemente desde el explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. ombligo hacia arriba.

El explorador debe colocarse a la derecha El explorador debe colocarse a la derecha del examinadodel examinado

El examen debe realizarse con la persona El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor reclinadoacostada, o mejor reclinado en la camilla en la camilla o en la camao en la cama

La exploración se hará por los cuatro La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya procedimientos clásicos que ya conocemos: la inspección, la palpación, la conocemos: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. percusión y la auscultación.

ÁREAS O FOCOS ÁREAS O FOCOS PRECORDIALES. PRECORDIALES.

El foco aórticoEl foco aórtico, localizado en el segundo espacio , localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternónderecho del esternón

El foco pulmonarEl foco pulmonar, localizado exactamente al lado del , localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonarintercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar

El foco tricuspídeoEl foco tricuspídeo, localizado en un área de , localizado en un área de aproximadamente 3 a 4 aproximadamente 3 a 4 cmcm, a la izquierda del , a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea, válvula tricuspídea,

El foco mitral o apicalEl foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio , situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. representa una válvula y una cámara cardiaca.

áreas o focos áreas o focos adicionales adicionales

El área esternoclavicularEl área esternoclavicular, descansa sobre el esternón y , descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los su unión con ambas costillas, así como parte de los 1ros. espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas 1ros. espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcación estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonarpara evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar

El área ventricular derechaEl área ventricular derecha, sobre el ventrículo derecho , sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el 3er. que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdoborde lateral izquierdo

El foco de Erb El foco de Erb o o 2do. foco aórtico2do. foco aórtico, en el 3er. espacio , en el 3er. espacio intercostal izquierdo se incluye en el área ventricular intercostal izquierdo se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el 5to. derecha. Es considerado por la mayoría como el 5to. foco principal de auscultación precordialfoco principal de auscultación precordial

INSPECCIÓNINSPECCIÓN

observe todos los fenómenos observe todos los fenómenos visibles: visibles: – coloración de la piel, coloración de la piel, – arquitectura de la región, arquitectura de la región, – configuración externa, configuración externa,

mediante la mediante la inspección estática inspección estática y y dinámica dinámica (latidos positivos en el sentido de (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresión) levantamiento, o negativos en el sentido de depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical. en la regiones precordial, epigástrica y cervical.

Inspección dinámicaInspección dinámica Permite apreciar el Permite apreciar el choque de la puntachoque de la punta

((levantamiento que experimenta la región levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje hacia delante de la apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el punta del ventrículo izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca)comienzo de la sístole cardiaca)

La inspección del choque de la punta permite La inspección del choque de la punta permite fijar:fijar:– situación o localización, situación o localización, – forma, forma, – intensidad, intensidad, – extensión, extensión, – frecuencia y ritmo.frecuencia y ritmo.

SituaciónSituación

– adultoadulto: V espacio intercostal izquierdo: V espacio intercostal izquierdo– niñoniño: IV espacio intercostal izquierdo: IV espacio intercostal izquierdo– ancianoanciano: VI espacio intercostal izquierdo: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la línea medioclavicular (LMC) Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro, (foco mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca reducida, que abarca aproximadamente la yema de un aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro. cm. de diámetro.

Variaciones en estado Variaciones en estado fisiológicofisiológico

En los pícnicosEn los pícnicos, en los obesos y en las , en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende y embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera.intercostal y algo hacia fuera.

En los longilíneos En los longilíneos y en los delgados, se sitúa y en los delgados, se sitúa más abajo y adentromás abajo y adentro

En decúbito lateral izquierdo En decúbito lateral izquierdo (posición de (posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cmcm hacia la hacia la región axilar; región axilar;

Las alteraciones fisiológicas Las alteraciones fisiológicas del choque de la del choque de la punta se observan mejor en el individuo sentadopunta se observan mejor en el individuo sentado

Forma, intensidad y Forma, intensidad y extensión.extensión. La intensidad del choque de la La intensidad del choque de la

punta depende:punta depende:– del grosor de la pared, del grosor de la pared, – del tamaño del corazóndel tamaño del corazón– y de la fuerza de su contracción. y de la fuerza de su contracción.

Frecuencia y ritmo.Frecuencia y ritmo.

observar la frecuencia del observar la frecuencia del choque de la punta y si éste choque de la punta y si éste es rítmico o no, ya es un es rítmico o no, ya es un adelanto para precisar estos adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor aspectos con mayor o menor profundidad, durante la profundidad, durante la auscultación.auscultación.

Otros latidos ajenos al choque Otros latidos ajenos al choque

de la punta:de la punta: Latido epigástricoLatido epigástrico: Se observa en condiciones : Se observa en condiciones

normales en individuosnormales en individuos delgados.delgados. Después de la sístole ventricular se produce la Después de la sístole ventricular se produce la

proyección hacia delante de la región epigástricaproyección hacia delante de la región epigástrica Otras veces, el latido epigástrico consiste en una Otras veces, el latido epigástrico consiste en una

retracción sistólica de esa región, latido negativo, retracción sistólica de esa región, latido negativo, motivada por la transmisión del latido cardiaco, motivada por la transmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológicolo que puede suceder en el terreno fisiológico

sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo derecho hipertrofiado) (ventrículo derecho hipertrofiado)

Examen FísicoExamen Físico

InspecciónInspección: estado nutricional, : estado nutricional, alteraciones cromosómicas, color, alteraciones cromosómicas, color, dedos.dedos.

PalpaciónPalpación– PulsosPulsos– Impulso apicalImpulso apical– Punto de máximo impulsoPunto de máximo impulso– ThrillsThrills

PALPACIÓNPALPACIÓN

Palpe toda el área precordial con la palma de la manoPalpe toda el área precordial con la palma de la mano::– la punta; la punta; – la región xifoidea y sus cercanías, la región xifoidea y sus cercanías, – la base, a ambos lados del esternónla base, a ambos lados del esternón

La palpación debe realizarse en distintas posiciones: La palpación debe realizarse en distintas posiciones: – decúbito supino; decúbito supino; – sentado; sentado; – decúbito lateral izquierdodecúbito lateral izquierdo– sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, – decúbito ventral. decúbito ventral.

La palma de la mano es más sensible a la vibración. La La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. como el choque de la punta.

Elementos obtenidos con la Elementos obtenidos con la palpaciónpalpación

Movimientos pulsátilesMovimientos pulsátiles. (Choque de . (Choque de la punta y otros) la punta y otros)

VibracionesVibraciones valvulares palpablesvalvulares palpables. . (choques valvulares) (choques valvulares)

Estremecimiento catarioEstremecimiento catario. (frémito o . (frémito o thrillthrill))

Ritmo de galope diastólico. Ritmo de galope diastólico. Roces pericárdicos palpablesRoces pericárdicos palpables. .

(frémito pericárdico) (frémito pericárdico)

CHOQUE DE LA PUNTACHOQUE DE LA PUNTA

En los niños y en los jóvenes es frecuente En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún 30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsallatido palpable en decúbito dorsal

Palparlo en esa posición cuando el sujeto Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiacasospechar alguna alteración cardiaca

Su comprobación es constanteSu comprobación es constante en decúbito en decúbito lateral izquierdolateral izquierdo

ESTREMECIMIENTO CATARIO ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO o THRILL)(FRÉMITO o THRILL)

Es una sensación percibida por la mano Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que que palpa, comparable a la sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. de un gato que ronronea.

En sujetos con eretismo cardiaco En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una sensación vibratoria percibirse una sensación vibratoria parecida al parecida al thrillthrill, durante la sístole, a la , durante la sístole, a la que se denomina que se denomina tremor cordistremor cordis. El . El tremortremor carece de significación patológica.carece de significación patológica.

Los estremecimientos catarios Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:pueden ocurrir durante:

la sístolela sístole: : thrillthrill sistólico sistólico en plena diástoleen plena diástole: diastólico: diastólico o abarcar los dos tiempos sin interrumpirseo abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: :

sistodiastólico. sistodiastólico. Su localización es variable; pueden radicar:Su localización es variable; pueden radicar:

– en la punta, en la punta, – en la base, en la base, – en los vasos del cuello, en los vasos del cuello, – en el mesocardio en el mesocardio – excepcionalmente, en la región xifoidea. excepcionalmente, en la región xifoidea.

El El thrill thrill apexiano suele apexiano suele percibirse mejor en decúbito percibirse mejor en decúbito lateral izquierdolateral izquierdo

Los basales se exteriorizan Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al más fácilmente ordenando al sujeto que se siente si está sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, acostado; si está sentado, pedirle que incline el tronco pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. hacia delante y a la izquierda.

PercusiónPercusión

Existen dos zonasExisten dos zonas Zona en contacto directo con la pared Zona en contacto directo con la pared

torácica: torácica: zona de matidez absoluta zona de matidez absoluta

Zona separada por tejido pulmonarZona separada por tejido pulmonar: : zona de zona de matidez relativa (dada por la aurícula matidez relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el quinto espacios derecha entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El borde inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arribapulmonar hacia arriba

Matidez relativa. Matidez relativa. TÉCNICA DE TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓNLA EXPLORACIÓN

Determinar el borde superior de la matidez hepáticaDeterminar el borde superior de la matidez hepática, , comenzando a percutir desde la región comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax. infraclavicular hacia la base del tórax.

Determinar el borde derecho del área cardiaca Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al nivel de axilar anterior derecha hacia el esternón, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto. los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.

Determinar el borde izquierdo Determinar el borde izquierdo percutiendo en percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente. sentido vertical ascendente o descendente.

Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas forzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área. límite hasta configurar dicha área.

Matidez absolutaMatidez absoluta

Tiene la forma de un triángulo cuyo Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática.sin delimitación con la matidez hepática.

E1 borde derecho vertical corresponde al E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta.poco por dentro del choque de la punta.

SEMIOTECNIASEMIOTECNIA

El borde derecho, se coloca el dedo plesímetro El borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la dirección del eje longitudinal del tórax en en la dirección del eje longitudinal del tórax en el límite derecho, que determinamos en la el límite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operación se realiza a matidez absoluta. Esta operación se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios. nivel del cuarto y quinto espacios.

Para determinar el borde izquierdo hacemos Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar pero en sentido una operación similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela contrario, siempre partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la matidez relativa. del límite izquierdo de la matidez relativa.

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

Debe realizarse en: Debe realizarse en: – cuatro focos principales de auscultación: cuatro focos principales de auscultación:

tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico – focos adicionales del precordio (2do. focos adicionales del precordio (2do.

foco aórtico o V foco de auscultación y foco aórtico o V foco de auscultación y mesocardio)mesocardio)

– base del cuello, base del cuello, – área esternoclavicular, área esternoclavicular, – región epigástricaregión epigástrica

Método secuencial Método secuencial sistemático, sistemático,

Comenzamos por el foco tricuspídeo, Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa al foco mitral; a después se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al continuación, a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para cerrar el pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco aórtico. 2do. foco aórtico.

Después se recorre toda la región Después se recorre toda la región precordial, base del cuello, región precordial, base del cuello, región esternoclavicular, región epigastrica.esternoclavicular, región epigastrica.

Otra secuenciaOtra secuencia

Comenzar por el foco aórtico, donde Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en el foco epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.mitral y mesocardio.

AUSCULTACIÓN AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.SISTEMÁTICA.

Con la persona en supino, proceda Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un foco al siguiente. sistemática-mente de un foco al siguiente.

Ausculte cada área usando el diafragma para Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el detectar los sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos más campana para detectar los sonidos más graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4). graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).

Ausculte la base del corazón con la persona Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante sentada inclinada hacia delante

Evalúe el apex con la persona en decúbito Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.lateral izquierdo.

Escuche durante varios ciclos cardiacos en Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.cada foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiacafrecuencia cardiaca

El El ritmoritmo habitualmente será regular. habitualmente será regular. Puede variar en niños y adultos jóvenes, en Puede variar en niños y adultos jóvenes, en

los que se puede apreciar un ritmo irregular los que se puede apreciar un ritmo irregular que varía con la respiración. Arritmia sinusal que varía con la respiración. Arritmia sinusal No tiene significación patológica.No tiene significación patológica.

Durante la inspiración el retorno venoso es Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiración la frecuencia mientras que en la espiración la frecuencia disminuyedisminuye

Cuando los ruidos son Cuando los ruidos son arrítmicos: arrítmicos:

arritmiaarritmia extrasistólicaextrasistólica: Se : Se puede precisar puede precisar una cadencia rítmica de base, donde se una cadencia rítmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasístoles)pausa (extrasístoles)

arritmia completaarritmia completa: : Si los latidos Si los latidos auscultados son completamente arritmicos, auscultados son completamente arritmicos, sin que se precise una cadencia de base, sin que se precise una cadencia de base, que siempre es patológica y que se debe que siempre es patológica y que se debe habitualmente a una fibrilación auricular.habitualmente a una fibrilación auricular.

Cuando se detecta una arritmia debe Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando completarse el examen auscultando simultáneamente con la palpación del pulso simultáneamente con la palpación del pulso radialradial

Las extrasístoles o latidos prematuros Las extrasístoles o latidos prematuros pueden ser pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o ventriculares, si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del supraventriculares, si se originan por encima del mismo.mismo.

La contracción ventricular de los latidos prematuros La contracción ventricular de los latidos prematuros

supraventriculares se produce en momentos en que ya supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrículos para ser hay suficiente sangre en los ventrículos para ser expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa posterior se detectan simultáneamente a la posterior se detectan simultáneamente a la auscultación cardiaca y a la palpación del pulso.auscultación cardiaca y a la palpación del pulso.

Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la contracción ventricular prematura se produce cuando contracción ventricular prematura se produce cuando el ventrículo izquierdo no tiene sangre suficiente para el ventrículo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias periféricas y la extrasístole se expulsar a las arterias periféricas y la extrasístole se ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la palpación de éste nos produce la sensación de que palpación de éste nos produce la sensación de que falta un latido. falta un latido.

En resumenEn resumen

las extrasístoles supraventriculares las extrasístoles supraventriculares generalmente se transmiten al pulso, generalmente se transmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se mientras que las ventriculares no se transmiten, y se palpa el pulso como transmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido.ausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilación La arritmia completa por fibrilación auricular se corrobora por palpación auricular se corrobora por palpación simultánea, porque todos los latidos simultánea, porque todos los latidos arrítmicos llegan al pulso; es decir, se arrítmicos llegan al pulso; es decir, se oyen y se palpan sincrónicamenteoyen y se palpan sincrónicamente

Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca

Se determina contando los latidos en Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras se marque los segundos, mientras se ausculta. ausculta.

Puede dejarse para el final de la Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a olvidarse. auscultación, pero tiende a olvidarse.

La frecuencia normal de reposo es 60-La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser 100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas menor en personas en buenas condiciones físicas.condiciones físicas.

II. Identifique los ruidos II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.cardiacos en cada foco.

El primer ruido cardiaco (R1) El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido con el diafragma, donde se oye como un sonido único. único.

En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular. ventricular.

El silencioEl silencio que media entre el primero y el segundo que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; ruidos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica; es decir, será sistólico.connotación hemodinámica; es decir, será sistólico.

AuscultaciónAuscultación

Ruidos cardiacosRuidos cardiacos

– Primer Ruido Primer Ruido : válvulas auriculo-: válvulas auriculo-ventriculares.ventriculares.

– Segundo RuidoSegundo Ruido: válvulas semilunares.: válvulas semilunares.

– Tercer ruidoTercer ruido: normal en jóvenes.: normal en jóvenes.

– Cuarto ruidoCuarto ruido

S1 S2

S3 S4

S1

Segundo ruido (R2)Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 seg). Su onomatopeya más alto y es más corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración. normalmente desdoblado al final de la inspiración.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco es El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de la diástole aórticas y pulmonares e inicio de la diástole ventricular. ventricular.

El silencio que media entre este ruido y el primer El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en este periodo será diastólico. este periodo será diastólico.

Segundo RuidoSegundo Ruido

S1Ao P

S1AoP

INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN

Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.silenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normal, el En una persona con ritmo y frecuencia normal, el

primero y segundo ruidos serán inmediatamente primero y segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2. entre R1 y R2.

También R1 puede oírse casi simultáneamente con la También R1 puede oírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas.frecuencias cardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)Tercer ruido (R3) Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg). Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular

que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. cierta frecuencia en los fonocardiogramas.

Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. campana.

En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de una patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.preludio de un ritmo de galope.

III. Identifique el III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y desdoblamiento normal de R1 y

R2. R2. DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.

– El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el borde esternal inferior área tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido único en la punta. No hay variaciones de como un ruido único en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiración.R1 con la respiración.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2– el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que

el derecho y la válvula aórtica (A) se cierra primero que el derecho y la válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único.(A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único.

Soplos Soplos

Son los ruidos que aparecen en relación Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardíaco en la región precordial con el ciclo cardíaco en la región precordial o en su vecindad, con características o en su vecindad, con características acústicas que han sido comparados al ruido acústicas que han sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el fuegode un fuelle al avivar el fuego

Los soplos, en su mayoría, son producidos Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento. La aparición y el por un flujo turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia dependen de la grado de la turbulencia dependen de la velocidad y viscosidad de la sangre, y del velocidad y viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea. en la corriente sanguínea.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOS.LOS SOPLOS.

intensidadintensidad tonotono timbre timbre momento de la revolución cardiaca en que momento de la revolución cardiaca en que

se producense producen duración, duración, sitio en que se oyen con más intensidad, sitio en que se oyen con más intensidad, propagación o irradiación propagación o irradiación modificaciones que experimentan los soplos modificaciones que experimentan los soplos

bajo la influencia de la respiración, del bajo la influencia de la respiración, del esfuerzo muscular de los cambios de esfuerzo muscular de los cambios de posición y del tratamiento. posición y del tratamiento.

1. INTENSIDAD1. INTENSIDAD

1- 1- Muy débilMuy débil. Malamente audible.. Malamente audible.

2- 2- DébilDébil. Audible sólo en el silencio. . Audible sólo en el silencio.

3- 3- ModeradoModerado. Claramente audible.. Claramente audible.

4- 4- IntensoIntenso. Puede asociarse a Thrill. . Puede asociarse a Thrill.

5- 5- Muy intensoMuy intenso; thrill palpable. Puede oírse ; thrill palpable. Puede oírse con el estetóscopo parcialmente fuera del con el estetóscopo parcialmente fuera del pecho.pecho.

6- 6- Muy intensoMuy intenso, de intensidad máxima. Thrill , de intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, aún sin el estetóscopo.palpable, se oye, aún sin el estetóscopo.

Forma en que un soplo pasa de la Forma en que un soplo pasa de la intensidad mínima a la máxima o intensidad mínima a la máxima o

viceversaviceversa.. a. Increscendo o Creciente. a. Increscendo o Creciente.

b. Decrescendo. b. Decrescendo.

c. Increscendo-Decrescendo o c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad máxima y alcanzar su intensidad máxima y después decrece progresivamente después decrece progresivamente hasta desaparecer.hasta desaparecer.

TONOTONO

Alto o Agudo. Alto o Agudo. Bajo o Grave.Bajo o Grave.

TIMBRETIMBRE

Se asocia a una cualidad conocida Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: de otro sonido. Ejemplos: – suave o aspirativosuave o aspirativo– soplantesoplante– rasposo o ásperorasposo o áspero– en maquinariaen maquinaria– a chorro de vapora chorro de vapor– musical musical

TIEMPO EN QUE TIEMPO EN QUE OCURRENOCURREN

Se refiere al momento de la revolución Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se producen.cardiaca en que se producen.

¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es ¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sisto-diastólico?sisto-diastólico?

Los soplos diastólicos siempre son Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica del producidos por lesión orgánica del aparato valvular. Los soplos sistólicos aparato valvular. Los soplos sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.pueden ser orgánicos o funcionales.

SoplosSoplos

SistólicosSistólicos– EyectivosEyectivos– RegurgitantesRegurgitantes

DiastólicosDiastólicos– RetumbosRetumbos– RegurgitantesRegurgitantes

ContinuosContinuos

Según su origenSegún su origen

OrgánicosOrgánicos

FuncionalesFuncionales

FisiológicosFisiológicos

Soplos EyectivosSoplos Eyectivos

S1 S2 S1

S1 S2 S1

SoplosSoplos DiastólicosDiastólicos

S1 S2 S1

S1 S2 S1

Soplos Continuos Soplos Continuos

S2 S1

Soplos InocentesSoplos Inocentes

Soplo clásico vibratorio (Still)Soplo clásico vibratorio (Still) Soplo de eyección o flujo pulmonar Soplo de eyección o flujo pulmonar

de la infanciade la infancia Soplo de flujo pulmonar del recién Soplo de flujo pulmonar del recién

nacidonacido ““Ronquido venoso”Ronquido venoso” ““Ronquido carotideo”Ronquido carotideo”

DURACIÓNDURACIÓN

PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICOPANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO)) Ocupa toda la Ocupa toda la sístole, todo el espacio del pequeño silencio, entre el 1er. sístole, todo el espacio del pequeño silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y generalmente enmascara este último..y 2do. ruidos y generalmente enmascara este último..

HOLODIASTÓLICOHOLODIASTÓLICO. Ocupa toda el espacio del gran . Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.

PROTOSISTÓLICO y PROTODIASTÓLICOPROTOSISTÓLICO y PROTODIASTÓLICO. Ocurre . Ocurre temprano en la sístole y la diástole, respectivamente. temprano en la sístole y la diástole, respectivamente.

MESOSISTÓLICO MESOSISTÓLICO (DE EYECCIÓN) (DE EYECCIÓN) Comienza después de Comienza después de oírse R1, pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.oírse R1, pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.

MESODIASTÓLICOMESODIASTÓLICO. Ocurre en medio de la diástole.. Ocurre en medio de la diástole. TELESISTÓLICOTELESISTÓLICO. Se oye parte del pequeño silencio y el . Se oye parte del pequeño silencio y el

soplo comienza inmediatamente antes de oírse el 2do. soplo comienza inmediatamente antes de oírse el 2do. ruido, tardío en la sístole.ruido, tardío en la sístole.

TELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICOTELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICO. Ocurre tarde en la . Ocurre tarde en la diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Es el foco o sitio donde es Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor intensidad escuchado con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo valvular o la cámara que lo produce.produce.

PROPAGACIÓN o PROPAGACIÓN o IRRADIACIÓN.IRRADIACIÓN.

Determinado el sitio de mayor Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación es el o intensidad, la irradiación es el o los sitios hacia donde el soplo se los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la propaga, de acuerdo a la dirección del flujo de la sangre, al dirección del flujo de la sangre, al producirse éste.producirse éste.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO

NORMAL.NORMAL.

InspecciónInspección: : Latido de la punta visible en el 4to. espacio Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.otros movimientos pulsátiles.

PalpaciónPalpación: : Choque de la punta palpable en el mismo Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.frémitos o thrills, ni roces.

PercusiónPercusión: : Área cardiaca percutible dentro de límites Área cardiaca percutible dentro de límites normales.normales.

AuscultaciónAuscultación:: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

SEMIOLOGIASEMIOLOGIA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACACARDIACA

DEFINICION:DEFINICION:

Sindrome clinico con signos y sintomas que aparecen cuando la actividad cardiaca contractil es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos tisulares.

PREVALENCIA:PREVALENCIA:

la insuficiencia cardíaca es un desorden relativamente frecuente. su prevalencia aumenta dramaticamente con la edad:

•1-2% en personas de 50 a 59 años. •mas del 10 % en personas de mas de 75

años. •aproximadamente el 80 % de las

internaciones por i.c. ocurre en personas mayores de 65 años.

•la i.c. representa un enorme impacto de costo sobre el sistema de salud

CAUSAS MAS CAUSAS MAS FRECUENTES:FRECUENTES:

•Cardiopatia Isquemica ( 25-49 % ) •Hipertension Arterial ( 30-37 %) •Valvulopatias ( insuficiencia mitral

y aortica, estenosis aortica) •Miocardiopatias primarias •CHagas •Combinadas: hta y coronariopatia

( 40 % ) •otras: endocrina, anemia, etc.

SINTOMASSINTOMAS

••DISNEA DE ESFUERZODISNEA DE ESFUERZO ••ORTOPNEAORTOPNEA ••DISNEA PAROXISTICA DISNEA PAROXISTICA

NOCTURNANOCTURNA ••TOS SECATOS SECA ••FATIGAFATIGA

SIGNOS GENERALES:SIGNOS GENERALES:

•Edemas •Ingurgitacion yugular •Hepatomegalia. reflujo hepatoyugular •Rales pulmonares •Derrame pleural •Ascitis •Respiracion de cheynes-stokes •Caquexia

SIGNOS CARDIACOS:

•Cardiomegalia •3º ruido. ritmo de galope •Pulso alternante

FALLA RETROGRADA FALLA RETROGRADA ( CONGESTION)( CONGESTION)

•Disnea •Tos •Rales •Ingurgitacion yugular •Hepatomegalia •Reflujo hepato-yugular •Derrame pleural •Ascitis •Edemas •Disminucion de la velocidad circulatoria

FALLA ANTEROGRADA FALLA ANTEROGRADA ( BAJO GASTO)( BAJO GASTO)

•Fatiga •Hipotension arterial •Pulso alternante •Taquicardia •Oliguria •Scheynes stokes •Disminucion de la velocidad

circulatoria.

DIAGNOSTICO. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO. CRITERIOS DE FRAMINGHANFRAMINGHAN

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES •Disnea paroxistica nocturna •Ingurgitacion yugular •Rales pulmonares •Cardiomegalia •Edema agudo de pulmon •Galope por 3ºr •P.V.C. mayor de 10 cm de h2o •Tiempo de circulacion = o mayor 25 seg. •Reflujo hepatoyugular •Edema pulmonar, congestion visceral o cardiomegalia en

autopsia. •Perdida de peso = o mayor de 4.5 kg en respuesta al

tratamiento.

DIAGNOSTICO. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO. CRITERIOS DE FRAMINGHANFRAMINGHAN

CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES

•Edema de tobillos bilateral •Tos nocturna •Disnea en esfuerzo ordinario •Hepatomegalia •Derrame pleural •Disminucion de la capacidad vital en un

tercio del valor maximo. •Taquicardia ( = o mayor de 120

lat./minuto)

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

••2 CRITERIOS MAYORES 2 CRITERIOS MAYORES ••1 CRITERIO MAYOR Y 2 1 CRITERIO MAYOR Y 2

MENORESMENORES Los criterios menores son Los criterios menores son

aceptables unicamente si no son aceptables unicamente si no son atribuidos a otra atribuidos a otra condicion clinica.condicion clinica.

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Unicamente como auxiliares con fines de diagnostico de etiologia, para valorar la severidad, la respuesta al tratamiento y conocer el pronostico:

•Teleradiografia de torax ( f y p ) •Electrocardiograma, holter de 24 hs. •Ecocardiograma y doppler cardiaco •Gamara gamma de reposo y esfuerzo •R.N.M. •Cateterismo cardiaco

•RECORDEMOS SIEMPRE QUE EL DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ES CLINICO.

•QUE A PESAR DE LOS ADELANTOS EN METODOS DIAGNOSTICOS Y EN LA TERAPEUTICA, LO MEJOR SIEMPRE ES PREVENIR, MODIFICANDO LOS FACTORES DE RIESGOS QUE INCIDEN EN SU APARICION.

GRACIASGRACIASFINFIN