Que Hay De Nuevo En Reanimacion2009

QUE HAY DE NUEVO EN REANIMACIÓN

Sergio Cárdenas Valdés

Residente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

INTRODUCCION

Muerte cardiaca súbita Principal causa de muerte en países

industrializadosHa disminuido su incidencia

• 33% en1992 a 26% en 2005

Problema mayor de salud publica

Baja supervivencia de paro cardiaco extrahospitalario a pesar de guías actuales.

• Mas o menos 1%

Current Opinion in Critical Care 2009,15:209–215

INTRODUCCION

Las tasas de supervivencia son mayores en los que reciben ayuda de testigos

Pobre supervivencia en paro cardiaco:RCP en 2 condiciones con fisiopatología diferentes

• Paro cardiaco primario = Sangre oxigenada al tiempo del paro• Paro cardiaco secundario a falla ventilatoria = Hipoxemia,

hipotensión y paro

RESUCITACION CARDIOCEREBRAL

De donde surgeUniversidad de Arizona

• Grupo del centro de resucitación cardiaca.

Nueva aproximacion de resucitacion a pacientes con paro cardiaco.Facil de aplicar (Despachador – LEGO < 1,4 min)Mejora significativamente la supervivencia neurologica

Basada en 3 pilaresCompresiones toracicas continuasAlgoritmo sistema de emergenciasCuidados post-resucitacion

Circulation 2005;111:2134–42.

Ann Emerg Med 2008;52:244 –52

De donde viene ..

Basado en investigaciones en 2003 deciden no seguir las guías porque las consideran no optimas

Tucson; Arizona 2003

Condado Rock y Walworth; Wisconsin en 2004

Area metropolitana; Arizona 2005

Otras areas de Arizona 2006-2007

Resuscitation 2003;58:271–2.

Circulation 2000;102:I22–59.

Todos los pacientes con paro cardiaco presenciado y ritmo desfibrilable mejoraron dramáticamente

Reanimación Cardiocerebral

JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57

Comportamiento hemodinámico

Compresiones torácicas continuas

4 – 5 minutosDepositos de energia

10 minutosNo reserva energética

Fibrilación Ventricular

JAMA 2002;288:3035– 8.

Circulation 2005;111:2134–42.

Resuscitation 2005;64:261– 8.Circulation 2005;111:2134–42.

Evitar ritmo no desfibrilable

Otras recomendaciones

Intubación suele ser demorada.

Ventilaciones excesivas deben ser abolidas.Insuflación pasiva con oxigeno

Administración temprana de adrenalina.Primeros 10 minutos

No verificar pulso luego de descargaAumento supervivencia 40%

Circulation 2005;111:2134–42.

Am J Med 2006;119:335– 40.

Circulation 2006;114:2760 –5.

Otras recomendaciones

Esta evidencia no es recomendable en pacientes con paro respiratorio Ventilaciones tempranas

Reanimación temprana luego de un minuto de paro cardiaco por testigoAumenta 4 veces la supervivencia

Puño precordial en paro cardiacoPuede convertir ritmo de perfusión en FVSi tiene FV revierte solo el 1%

Current Opinion in Critical Care 2009,15:209–215JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57

Resuscitation 2009; 80:17–23. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:153–156.

Disminuye probabilidad de supervivencia en paro cardiaco extrahospitalario presenciado

Disminuye posibilidad de ayuda por reanimadores.

Interrupción prolongada de las compresiones torácicas. 16 Seg (Mujer – despachador)

No esta recomendada Genera presión positiva RV y se opone al jadeo.

• Perfusión al corazón y al cerebro Insuflación gástrica Aspiración No incrementan la SatO2

No es necesaria Jadeo puede dar adecuada ventilación (3L/min en 1ros 4 min) Compresión cardiaca continua sola da mejor oxigenación

No realizar Ventilación “de Rescate”

Supervivencia neurológica normal

“Ventilaciones de rescate” no son necesarias durante el paro cardiaco y priman las compresiones cardiacas continuas

Current Opinion in Critical Care 2009,15:185–188

Ventilación pasiva

Permeabilizar vía aéreaDispositivo oro faríngeo

Mascara de no reinhalaciónO2 altos flujos (10 lit/min)


Considerar intubación orotraqueal: después de completar 3 ciclos sin interrumpir las compresiones

Algoritmo paro cardiaco extrahospitalario< 5 minutos

Análisis Análisis

Solo Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

SEM

Considere Intubación

Insuflación pasiva de O2

< 5 minutos


< 2 seg < 2 seg < 2 seg

Algoritmo paro cardiaco extrahospitalario> 5 minutos

Análisis Análisis

Solo Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

200 Compresiones

torácicas

SEM

Considere Intubación

Insuflación pasiva de O2


< 2 seg < 2 seg < 2 seg

Análisis

Masaje, análisis y descarga

Masaje Carga y descarga

Análisis, Carga , pausa y descarga

Análisis, masaje y carga pausa y descarga

Masaje, análisis y descarga

Cargar mientras se da masajeevitando pausas > 10 Seg

Algoritmo paro cardiaco intrahospitalario

Respuesta adecuada < 5 minutosFV Desfibrilación

La mayoría de los paros intrahospitalarios son de causa no cardiaca6 H´s

• Hipotermia• Hipovolemia• Hipoglucemia• Hiper o hipokalemia• Hidrogeniones• Hipoxia

6 T´s• Trauma•Taponamiento cardiaco•Trombosis coronaria•TEP•Tabletas o tóxicos•Neumotórax a tensión


Equivóquese a favor del paciente y de compresiones cardiacas continuas

Supervivencia

Mejoría de >300%


Current Opinion in Critical Care 2009, 15:189–197

Sobrevida – resultado neurológico


Sobrevida


Cuidados post reanimación

Considerados el 3er pilar post reanimación cardio-cerebral.

De los resucitados inicialmente solo el 25% sobrevive para dejar el hospital.La mayoría no sobreviven por largo tiempo33% mueren debido a daño neurológico33% mueren de falla cardiaca33% mueren de otras causas

• Infección• Falla orgánica múltiple



Enfermedad coronaria

Principal causa de paro cardiaco.

Reperfusión temprana Factor que mas impacto en

la supervivencia

Hipotermia Controlada

Se recomienda en Postparo comatoso

32 – 34 º CMejoría resultado

neurológico 90% no déficits9% déficit leve

Mejoría de la supervivencia al menos en 1 año con adecuado cuidado post resucitación



Considere antiarrítmico

Aplique 2000 ml de SSN IV fría 4ºC en bolo

Aplique hielo en ingle/axila/ cuello

Vasopresor si hay hipotensión

Control de la vía aéreaMantenga la ventilación 8 – 10 por minuto

Unidad coronaria

Reanimación Cardiocerebral

Guías AHA 2005 / 2008

Primer respondedor

Compresiones torácicas continuas

RCP “solo manos”

Ventilación

Disminuya ventilaciones de rescate

• BLS: no ventilaciones• ACLS: insuflación pasiva de O2

Disminuya interrupciones en compresiones

torácicas• BLS: 30:2• ACLS: 8 – 10 resp./ min

Antes de desfibrilar

200 compresiones 5 ciclos 30:2 opcionales

Descarga 1 sola descarga 1 sola descarga

Después de desfibrilar

200 compresiones 5 ciclos

Hipotermia terapéutica

A todos los pacientes inconscientes post-

reanimación

A todos los pacientes inconscientes pos

reanimación por FV

CateterizaciónA todos, independiente de los hallazgos en el EKG

No recomendación oficial

Y en otras causas de paro que?

El dar compresiones torácicas solas es igual a dar ventilación - compresión

Current Opinion in Critical Care 2009, 15:189–197

Nuevos dispositivos

Dispositivos para medir el desempeño durante la reanimaciónParche externo (Acelerómetro)

• Calidad y velocidad de compresiones

Reducen pausas y mal masaje durante la reanimación

Arch Intern Med 2008; 168:1063–1069.

Circulation. 2007;116:II_936.

Nuevos dispositivosResQPOD® Impedance Threshold Device

Perfusión sobre demandaRegula presiones en el tórax en periodos de

hipotensiónEn animales durante RCP

• Dobla flujo sanguíneo cardiaco• Incrementa flujo al corazón y al SNC en 50%• Dobla la presión sistólica• Incrementa tasas de supervivencia• Incrementa la posibilidad de éxito con la desfibrilación• No PEEP

Monitoreo• ETCO2

www.advancedcirculatory.com/

Como funciona

Previene la entrada innecesaria de aire durante la RCP

Aumenta la presión negativa intratoracica mejorando el retorno venoso con la retracción torácica Sano: -1 a -3 mm H2O Paro: 0 a – 2 mm H2O ResQpod: - 3 a – 8 mm H2O

Mejora el GC

Ventilación y exhalación no son restringidas

Guías dar solo compresiones Si luego requiere ventilación ResQpod

www.advancedcirculatory.com/

Compresiones toracoabdominales

Emergencias 2009;21:17-22

Aumenta el retorno venosoMejorando el llenado de las cavidades cardiacas

• Mejorando el GC

Aumenta la PAD en la aorta lo que favorece la perfusión coronaria

Riesgo de lesión abdominalEn artículos revisados no se encontró lesiones

abdominales.




Peso de la evidencia débil

Algunos estudios muestran ligera ventaja y otros ponen en duda su utilidad

No evidencia estadísticamente significativa a favor de la compresión abdominal interpuesta

Se requiere estudio que determine la verdadera efectividad de la técnica


Conclusiones

El estimular a realizar RCP con ventilación boca-boca disminuye el iniciar el soporte vital básico.

Iniciar compresiones torácicas solas hasta que llegue el SME con un DEA es superior a la reanimación ventilación – compresión.

Las ventilaciones no son prioridad en el paciente con colapso súbito extra hospitalario.

Conclusiones

En ambiente intrahospitalario los ritmos no desfibrilables continúan siendo los más frecuentes.

Los cuidados post-reanimación son parte fundamental en la supervivencia y el pronostico del paciente.

Por preguntarnos:Reanimación en TrendelenburgDispositivos que mejoran el retorno venosoCompresiones toracoabdominales

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