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SINDROME NEFROTICO QUE
HAY DE NUEVO
Lina María Serna Higuita Nefróloga Pediatra Estudiante Maestría en ciencias clínicas Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobon Uribe
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Definición.
Fisiopatología.
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Controversias
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3
DEFINICIÓN
Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:189–196
Enfermedad renal donde hay un
incremento de la permeabilidad en la
barrera de filtración glomerular.
Proteinuria nefrótica
Edema
Hipoalbuminemia <
2.5gr/dL
Dislipidemia
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4
Frecuente en <10 años (6 años)
Incidencia de 2-7 por 100.000 niños por año
Prevalencia en niños es de 16 por 100.000
Relación hombre:mujer 2:1
95% idiopáticos
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
EPIDEMIOLOGIA
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Aplanamiento de los procesos podocitarios
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> Disfunción de las celulas T que llevan a
liberación de citoquinas aumenta la
permeabilidad.
> Disfunción del sistema inmune: factores
circulantes “SUPAR”, Ac rec FA2 Alteración
de la estructura podocitaria.
> Alteración en las células B
FISIOPATOLOGÍA
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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Uptodate 2015
PROTEINURIA
Incremento de la filtracion de macromoléculas a traves
de la pared capilar glomerular
Pérdida de la carga negativa de la
MBG.
Aumento en el tamaño de los poros de
la MBG Radio 40-45A
Radio 375-400A
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FISIOPATOLOGÍA
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9
SN primario:
• 90% 1-10 años
• 50% >10 años
• Enf Cambios mínimos
• GEFS
• G membranosa
SN secundario
• Hepatitis B y C
• Sífilis
• VIH-Toxoplamosis
• Lupus
• Linfomas
• Medicamentos
• GMN IgA
• GMN MP
SN < 1 año
• SN congénito
• SN infantil
• NPHS1-2
• Laminina B2
• PLCE1
• WT1
CLASIFICACION
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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Sindrome nefrotico corticosensible
Sindrome nefrótico córticoresistente
S nefrótico corticodependiente
CLASIFICACION
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11
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fotos tomadas de internet
Edema masivo por volumen extravascular.
• Hallazgos de flujo intravascular:
Taquicardia
• Vasoconstricción periférica.
• Oliguria,
• TFG,
• Elevación de renina y aldosterona
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12
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hernias umbilicales o inguinales.
Dolor abdominal.
Disnea.
Cefalea irritabilidad.
Síntomas inespecíficos.
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Hall y col. J Am Soc Nephrol 21: 189-197 2010
DIAGNOSTICO
• Proteinuria en rango nefrótico
• Hipoalbuminemia <2,5mg/dl
• Proteinuria mayor a 40mg/m2/hora
• Proteinuria mayor a 50mg/k/día
• Relación proteína/creatinina
(mg/dl) >2
• Microalbuminuria>300mg/dl
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• Perfil lipídico
• Citoquímico de de orina: evaluación de
hematuria y del sedimento.
• Creatinina, BUN.
• Electrolitos: Calcio bajo, hiponatremia.
• C3, ANAS.
• Serología Hepatitis B, C y VIH
• Prueba de tuberculina previo uso de esteroides.
DIAGNOSTICO
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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Esteroides tratamiento de elección, 80% responden.
Prednisolona por 12 semanas.
Inicia con 60mg/m2/día o 2 mg/k/día (máximo 60mg/día): 4-
6 semanas.
Continua con 40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario con descenso
por 2-5 meses.
AAP recomienda 60mg/m2/día por 6 semanas y luego
40mg/m2/interdiario por 6 semanas sin desmonte lento.
TRATAMIENTO
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
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Revisión sistemática: 6 RCT 422 niños RR de recaídas
fue de 0,7 IC 95% 0,58-0,84, al comparar 12 semanas de
tratamiento vs 8 semanas.
Dosis de 60mg/m2/día vs 40mg/m2/día dosis empírica.
Dosis única vs 2 veces/día no diferencia (diferencia de
medias 0,04 días (IC95% -0,98-1,06) (RCT 66
pacientes).
TRATAMIENTO
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Hodson y col, 2007, Cochrane Database
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EL ISKDC demostró que la resolución de la proteinuria
se da luego de 4 semanas de esteroides diarios en el 95%
y luego de 3 semanas de esteroides interdiarios en el
100% de los pacientes
IMPORTANTE
Kidney International Supplements (2012) 2
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RECAIDAS INFRECUENTES
60mg/m2 o 2mg/k día hasta remisión por tres días.
40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario por al menos 4
semanas.
RECAIDAS FRECUENTES O SNCD
60mg/m2 o 2mg/k día hasta remisión por tres días.
40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario por al menos 3
meses a la menor dosis posible (0,1-07mg/k).
TRATAMIENTO RECAIDAS
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
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80-90% uno o mas recaidas.
SNCS: Esteroides 8 semanas vs hasta remisión (recaída a 9 meses RR
1,07 IC95% 0,77-1,5) 1 RTC.
SNCD: esteroides por 6 meses vs 3 meses RR 0,57 (IC95% 0,45-0,71).
No hay RCT que comparen bajas dosis diaria vs dosis interdiaria en los
pacientes con SNCD.
3 RCT (158 ptes) sugieren que dosis bajas de esteroides por 5-7 días
durante infecciones en SNCD disminuye las recaídas.
TRATAMIENTO
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Hodson y col, 2007, Cochrane Database
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20
2 INMUNOSUPRESOR
Se recomienda adicionar en SNCD y SN recaidas
frecuentes que presentan efectos adversos a los
esteroides.
Ciclofosfamida 2mg/k/dia por 6-12 semanas (dosis
acumulada 168mg/k).
Clorambucil 0,1-0,2 mg/k/día por 8 semanas (dosis
acumulada 11,2mg/k)
En SNCR ciclosporina por 6 meses combinado con
bajas dosis de esteroides (SNCR) o 12 semanas
(remisión parcial).
Kidney International Supplements (2012) 2
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80% responden al tratamiento
80-90% tendrán una o mas recaídas
40% de los SNCS serán corticodependientes y
recaedores frecuentes
Remisión completa: supervivencia renal a 5 años
es de 90%.
Remisión parcial: supervivencia renal 80%
No remisión: supervivencia renal 50% (dato
adultos)
PRONÓSTICO
Kidney International Supplements (2012) 2
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.
Hematuria
HTA
Niveles de creatinina elevados
Hipocomplementemia
Menores de 1 año o mayores de 10
años.
BIOPSIA RENAL
Kidney International Supplements (2012) 2
Pediatr Nephrol (2015) 30:445–450
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.
Falla en responder a la terapia inicial.
Sindrome nefrótico corticoresistente
Sindrome nefrotico corticodependiente
Disminucion de la funcion renal en
paciente que recibe inhibidores de
calcineurina
Se sugiere en poblacion afro-
americana por el mayor riesgo de
GEFS
BIOPSIA RENAL
Kidney International Supplements (2012) 2
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Manejo de los edemas
Uso de IECAS
Anticoagulación
Uso de hipolipemiantes
Vacunación
Dieta
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25
EDEMAS
Andolino y col, Pediatric in Review
2015
Overfill: retención
primaria de sodio:
formación de edemas
Canales de Na en el túbulo distal por la proteinuria y
la bomba Na-K-ATP
Underfill: albúmina presión
oncótica: paso de liquido al
espacio intersticial
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EDEMA
Overfill: pacientes con TFG<50% de lo
normal, y albumina>2g/dl mas HTA
Underfill: TFG >75% y albúmina<1g/dl
Diuréticos solo si hay edema importante
vigilando signos de hipovolemia
(furosemida 1-3mg/k/día).
Adicional espironolactona.
Uptodate 2015
Bagga, Indian Journal Nephrology 2008
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EDEMA
20 niños con Síndrome nefrótico
FeNa< 0,2% (underfill): Albúmina 0,5g/k 2
veces al día en infusión 2-3 h mas
furosemida 1mg/k.
FeNa >0,2% (overfill) furosemida 1mg/k
dos veces al día mas espironolactona
2,5mg/k dos veces al día
Diuresis similar en ambos grupos.
Kapur G, : CJASN. 2009;4(5):907-913.
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28
USO DE IECAS
KDIGO recomienda utilizar IECAS en niños con SNCR.
RTC crossover 25 ptes utilizando dosis de enalapril de
0,2mg/k/día vs 0,6mg/k/día, encontró reducción de la
proteinuria en 33% y 52% respectivamente.
Se debe monitorizar la TFG y los niveles séricos de
potasio.
En paciente SNCS solo se utiliza para control de la PA
(recomendación adultos).
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Bagga y col, Pediatrics Nephrology 2004
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29
HIPERLIPIDEMIA
B-Hidroxi-b metilglutaril coenzima A:
responsable de la síntesis de colesterol.
7 a Hidroxilasa: responsable del catabolismo del colesterol
Secreción glicoproteina angiopoietin 4: la conversión de TG a ácidos grasos
Presión oncótica
HIPERLIPIDEMIA
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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30
USO DE HIPOLIPEMIANTES
No se recomienda utilizar en el primer
episodio:
No hay mayor riesgo CV durante las recaídas
del SN.
Solo se recomendaría en SNCR, SNCD o
recaídas frecuentes en quien la remisión no
se logra.
Kidney International Supplements (2012) 2
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31
ANTICOAGULACION
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
Pasini, Pediatr Nephrol (2015) 30:91–101
Riesgos heredados: mutación factor V Leiden.
Depleción del volumen intravascular
Perdida urinaria de reguladores de la cascada de coagulación (antitrombina III)
Produccion hepática de procoagulantes (fibrinógeno, factor V y VIII)
TROMBOSIS 1-5%
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32
ANTICOAGULACION
No existe ningún RCT.
GMN membranosa alto riesgo de trombosis
Esto puede aplicar para SN severo pero hay poca
evidencia.
Se sugiere que un paciente con síndrome
nefrótico y nefropatía membranosa con albumina
<2,5 mas factores de riesgo para trombosis se
debe considerar la terapia anticoagulante
profiláctica.
Kidney International Supplements (2012) 2
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33
ANTICOAGULACION
Albúmina 2-2,5g/dl
Kidney International Supplements (2012) 2
Proteinuria 4-10g/día (>100mg/m2/hora).
IMC >35m2.
Historia familiar o personal de tromboembolismo.
Predisposición genética conocida
Cirugía abdominal u ortopédica reciente.
Inmovilización prolongada
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34
ANTICOAGULACION
Tratamiento warfarina
Precedido inicialmente de heparinas
fraccionada o no fraccionadas.
Ajustar de acuerdo a función renal.
No es claro por cuanto tiempo, se sugiere
hasta que la albúmina esté por encima de 3g/L
Kidney International Supplements (2012) 2
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35
VACUNACIÓN
Pérdida de
inmunoglobulinas
Alto riesgo de infección
por encapsulados.
.Alto riesgo de
peritonitis, celulitis,
neumonía y sepsis.
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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36
VACUNACIÓN
Todos vacunación conjugada 13 valentes
Se requiere vacuna Pneumocóccica Polisacárida
23 polivalente 8 semanas después (>2 años).
Dosis adicional 5 años después de la primera
dosis
No se ha demostrado disminución de su respuesta
con el tratamiento esteroideo
Kidney International Supplements (2012) 2
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37
VACUNACIÓN
Vacuna vivas: MMR, varicela, rotavirus y fiebre amarillo solo se deben aplicar cuando se tenga una dosis menor a 20mg/dia (<1mg/k/día) de esteroides o <40mg (<2mg/k) interdiario
Ciclofosfamida y clorambucil, luego de 3 meses.
Inhibidores de calcineurínicos, levamisol y MMF luego de 1 mes.
Kidney International Supplements (2012) 2
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Kidney International Supplements (2012) 2
DIETA
Aporte de proteinas 1,5 - 2 g/k/dia
No restricción hídrica inicialmente.
Sodio maximo 2 gramos al día.
Máximo 30% de calorías por lípidos.
Se recomienda actividad física
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> SN Enfermedad glomerular mas frecuente en la
población pediátrica.
> Se caracteriza por proteinuria e hipoalbuminemia
> Esteroides continuan siendo la terapia inicial
> Es importante el manejo adecuado de los edemas,
vigilando estados de deshidratación.
> Vacunación contra encapsulados fundamental.
> Los IECAS , estatinas y la anticoagulación tienen
indicaciones limitadas en SNCS.
CONCLUSIONES