PROTOCOLOS TERAPEÚTICOS

Dr. Santiago Almeida Factos

INTRODUCCIÓN

• La práctica clínica nos muestra continuamente la gran variabilidad que existe en la utilización de los recursos sanitarios que la sociedad dispone.

• Es frecuente observar en nuestro medio como tratamos de forma diferente una misma patología, como empleamos distintos medios diagnósticos para una misma enfermedad atribuible a las diferencias en la oferta de servicios de los diferentes centros e instituciones.

• Por consiguiente con el paso de los años los protocolos son instrumentos destinados a disminuir la variabilidad de la atención sanitaria, ajustando la utilización de recursos y aumentando la calidad en el cuidado del paciente, teniendo en cuenta que este término se basa en el consenso de un grupo multidisciplinario de profesionales para llegar a acuerdos en temas de conflicto y discrepancias.

DEFINICIÓN

OBJETIVOS DELOS PROTOCOLOS

• Limitar las variaciones de la práctica clínica que pudieran afectar a la calidad del servicio.

• Eliminar o reducir costes innecesarios derivados de la variabilidad del cuidado.

• Conducir la atención médica y farmacéutica en la dirección científica, contribuyendo al desarrollo de la cultura de la evidencia.

• Facilitar a los profesionales la accesibilidad a las mejores prácticas basadas en la evidencia científica, en el formato adecuado.

• Dar a conocer las bases para la educación de los pacientes sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS

Normativa Legal

• Que;El Reglamento a la Ley Orgánica de Salud, establece:

Art. 21.- En las instituciones públicas del sistema nacional de salud, la prescripción de medicamentos se hará obligatoriamente de acuerdo a los protocolos y esquemas de tratamiento legalmente establecidos y utilizando el nombre genérico o la denominación común internacional del principio activo.

• Que;La Política Nacional de Medicamentos propone:

Promover la elaboración, estandarización y utilización de Protocolos Terapéuticos, implementar la adopción de Buenas Prácticas de Prescripción, para favorecer el uso racional de los medicamentos e Incentivar la adopción de protocolos terapéuticos, de acuerdo al perfil epidemiológico de la población atendida.

A C U E R D A:

•Art.1.-Aprobar y autorizar la publicación de los “Protocolos Terapéuticos”elaborados por las Direcciones Técnicas del Ministerio de Salud Pública con la Asesoría de la Organización Panamericana de la Salud, OPS.

•Art.2.-Disponer su difusión a nivel nacional para que sean aplicados obligatoriamente en todas las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública.

•Art.3.-Designar como responsables del seguimiento y evaluación de la aplicación de los Protocolos Terapéuticos, a las Direcciones deNormatización y de Mejoramiento en la Gestión de los servicios de Salud. Periódicamente, al menos cada tres meses, estas direcciones realizarán una revisión global de los contenidos de los “Protocolos Terapéuticos”,considerando las sugerencias y/o peticiones de las unidades operativas del MSP y de otras instituciones del sector público de la salud.

•Art.4.-De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial, que entrará en vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encárguese a la Dirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud.

•TERAPÉUTICA BASADA EN EVIDENCIAS•PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS BASADOS EN LA EVIDENCIA•LITERATURA MÉDICA BÁSICA

APLICACIÓN DE LOS PROTOCOLOS

Literatura Médica Básica

• MedLine, la fuente de información más conocida y utilizada en el ámbito médico.

• British Medical Journal

• ACP Journal Club

• JAMA

• Clinical Evidence, probablemente es el portal electrónico más importante desde el punto de vista de utilidad por el médico clínico tratante.

• Evidence-Based Medicine

• Hinari, permite el acceso a la literatura médica más importante en idioma inglés

•TÍTULO•PROBLEMA•OBJETIVOS TERAPÉUTICOS•SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO•NOTAS•EJEMPLO

METODOLOGÍAPARA UN

PROTOCOLO

Elaboración de un Protocolo

Título: ABDOMEN AGUDO

Codificación CIE 10 R10.0 abdomen agudo

K5.0 peritonitis aguda

K5.8 otras peritonitis

Problema: Contaminación de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de víscera hueca, debido a proceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminación potencial con gérmenes Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos pacientes generalmente necesitan una solución quirúrgica para su problema de base. Objetivos terapéuticos:

1. Eliminar el/los microorganismos causales 2. Proporcionar soporte al compromiso sistémico 3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria Selección del medicamento de elección:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 Ampicilina + gentamicina + metronidazol

++

++

+++ 2-3

2 Ceftriaxona + gentamicina

+++

++

++ 2-3

3 Imipinem + gentamicina

++

++

+ 2-3

Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano empírico contra gérmenes Gram + y Gram - mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloración Gram en urgencias. El espectro antibacteriano de los medicamentos puede estrecharse considerablemente después de los estudios de microbiología.

Medicamentos de elección - condiciones de uso:

Necesariamente se deben usar las combinaciones que se señalan previamente, entre los siguientes antimicrobianos:

Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipinem + cilastatina Presentaciones:

Ampicilina frasco –polvo para inyección 0.5 y 1 g.

Gentamicina solución inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.

Metronidazol tabletas 250 – 500 mg, solución oral 125 – 250 mg/5 mL, solución infusión 500 mg/100 mL.

Clindamicina cápsulas 300 mg, solución inyectable 600 mg/4 mL.

Ceftriaxona polvo para inyección 500 mg y 1000 mg.

Imipenem + cilastatina 500 mg + 500 mg, polvo para infusión

• Posología:

- Ampicilina

Posología adulto 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusión IV lenta, hasta 12 g al día, frasco - ampolla 1 g.

Niños de menos de 10 años, la mitad de la dosis del adulto.

Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre posología de antibióticos parenterales en neonatos.

- Gentamicina

Posología adulto 80 mg IM o IV cada 8 horas.

Recién nacido de hasta 2 semanas, 3 mg/kg cada 12 horas.

Niños de 2 semanas > 12 años, 2 mg/kg cada 8 horas.

- Metronidazol (igual puede usarse clindamicina)

Posología adulto 500 mg, en solución intravenosa cada 8 horas

Infecciones por anaerobios (durante 7 días).

Adulto, 800 mg, vía oral, inicialmente, después 500 mg cada 8 horas

Niños 7.5 mg/kg cada 8 horas

Infecciones por anaerobios, infusión intravenosa durante 30 minutos

Adultos 500 mg cada 8 horas

Niños 7.5 mg/kg cada 8 horas

•

- Clindamicina

Posología adulto 150 – 300 mg cada 6 horas, vía oral, hasta 450 mg cada 6 horas

Niños 3 – 6 mg/kg, vía oral, cada 6 horas

Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis única superior a 600 mg debe administrarse por infusión intravenosa exclusivamente); la dosis única por infusión intravenosa no debe exceder 1.2 g).

Recién nacido 15–20 mg/kg, diariamente.

Niños de más de 1 mes, 15–40 mg/kg diariamente en 3–4 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg diariamente, sin considerar el peso corporal, en infecciones severas.

- Ceftriaxona

Inyección intramuscular profunda o infusión intravenosa (durante dos a cuatro minutos) o por infusión intravenosa

Posología adulto 1 g diariamente; hasta 2–4 g diariamente en infecciones severas

Niños bajo 50 kg, 20–50 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por infusión intravenosa exclusivamente)

Recién nacidos 20–50 mg/kg diariamente (máximo, 50 mg/kg diariamente).

En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la administración IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusión continua durante 30 – 60 minutos. No se recomienda la vía IM en menores de 30 semanas.

- Imipenem (con cilastatina)

Posología adulto 1-2 g, IV cada 6 - 8 horas. Dosis máxima en adulto de 4 g/día; igual posología para adolescentes mayores 12 años.

Niños de más de 3 meses, 60 mg/kg al día (máximo, 2 g al día), por infusión intravenosa, dividida en cuatro dosis diarias.

Instrucciones:

Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la fase aguda; pasar a la administración oral de los mismos principios activos tan pronto sea posible. Eventualmente puede ser necesaria la exploración quirúrgica abdominal para diagnóstico y tratamiento.En casos evidentes de perforación de víscera hueca y contaminación por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por vía parenteral, sobre todo asociados a la combinación de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la más empleada en nuestro medio. Se puede emplear la amikacinaen vez de la gentamicina, cuando sea posible.

Efectos indeseables:

Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación que se elija.

Observaciones:

* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirúrgico, percutáneo o a cielo abierto. Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano específico, en la dosis recomendada. * Eventualmente, puede ser necesaria una intervención para reparar probable rotura de víscera hueca.* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a otros antibióticos betalactámicos. Controlar la función renal en los pacientes tratados simultáneamente con aminoglucósidos. * El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los túbulos renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona aeruginosa.* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el/los agentes etiológicos y su sensibilidad.* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecánica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento específico. * Administrar soluciones cristaloides, para mantener presión venosa central entre 8 - 12 mm Hg.

RECOMENDACIONESPARA EL

PROTOCOLO

CONCLUSIÓN

• Las guías o los protocolos definen la atención y/o cuidado que ha de recibir el enfermo, las vías definen cuándo, cómo y en qué secuencia la atención y/o cuidado se ha de proporcionar y además especifica los objetivos de cada fase