Propuesta y aplicacin de un

modelo de anlisis y evaluacin

sobre programas de telemedicina

en pases en desarrollo: el caso del

Programa Salud 2.0 en Camern

Trabajo Fin de Mster

Jess Berdn Peato

Directora: Eva Vidal Lpez

Enero, 2015

Mster en Tecnologa para el Desarrollo humano y la Cooperacin

Mente abierta y libre de convencionalismos,

espritu emprendedor y respetuoso con el entorno,

compromiso con el propio trabajo y el de los dems.

stas han sido mis principales herramientas para la realizacin

de este trabajo las he utilizado lo mejor que he podido.

Dedicado a aquellas personas que no se cansan de observar y

cuestionarse todo cuanto acontece a nuestro alrededor,

y que disfrutan del contacto con lodesconocido.

ndice de contenidos

Resumen ejecutivo ............................................................................................................................................ 7

1. Introduccin ................................................................................................................................................. 9

2. Definicin de objetivos y justificacin ........................................................................................................ 11

2.1. Objetivos ............................................................................................................................................. 11

2.2. Justificacin ........................................................................................................................................ 11

3. Anlisis de contexto, antecedentes y viabilidad ........................................................................................ 13

3.1. La salud en el continente africano ...................................................................................................... 13

3.2. Telemedicina en pases en desarrollo ................................................................................................ 17

3.3. Evaluacin de proyectos de telemedicina .......................................................................................... 21

3.4. La Fundacin Recover y el Programa Salud 2.0 .................................................................................. 30

3.5. Anlisis de viabilidad del TFM ............................................................................................................. 33

4. Metodologa ............................................................................................................................................... 35

5. Desarrollo y anlisis de resultados ............................................................................................................. 37

5.1. Modelo operativo multi-dimensional de anlisis y evaluacin .......................................................... 37

5.2. Anlisis funcional del Programa Salud 2.0 y la plataforma MEDTING ................................................ 42

5.3. Anlisis tcnico de la infraestructura ................................................................................................. 50

5.4. Anlisis motivacional de los usuarios ................................................................................................. 56

5.5. Conclusiones del anlisis .................................................................................................................... 59

5.6. Recomendaciones realizadas .............................................................................................................. 63

5.7. Planificacin de las recomendaciones ................................................................................................ 65

6. Conclusiones ............................................................................................................................................... 69

6.1. Modelo de anlisis y evaluacin propuesto ....................................................................................... 69

6.2. El Programa Salud 2.0 y la herramienta MEDTING ............................................................................. 70

6.3. Prximos pasos ................................................................................................................................... 71

7. Bibliografa .................................................................................................................................................. 73

Anexos . ....77

7

Resumen ejecutivo

La salud es un sector clave en cualquier estrategia de desarrollo humano. Durante las ltimas dcadas, fri-

ca ha experimentado avances significativos en diversos mbitos como el econmico y social, a pesar de que

la persistencia de determinadas enfermedades y el limitado acceso a servicios de salud por parte de la po-

blacin ms desfavorecida siguen siendo algunas de las principales barreras de desarrollo en el continente

africano. En contextos donde los recursos e infraestructura sanitaria son limitados, las nuevas tecnologas

pueden mejorar el acceso, calidad y eficiencia de los servicios de salud en zonas remotas, apoyando a los

profesionales sanitarios y abordando el problema de la falta de especialistas. No obstante, a pesar de las

ventajas que supone la telemedicina, existe una falta de publicaciones que muestren evidencias del impac-

to y efectividad en pases en desarrollo, debido en parte a la falta de experiencia y financiacin para la rea-

lizacin de valoraciones rigurosas de resultados. En ese sentido, la evaluacin de proyectos de telemedicina

es uno de los factores clave para garantizar el xito, sostenibilidad y escalabilidad de este tipo de proyectos.

El objetivo del presente Trabajo Fin de Mster ha sido mejorar el conocimiento sobre uso, impacto y soste-

nibilidad de herramientas de telemedicina,mediante una propuesta demodelo de anlisis y evaluacin de

proyectos. Este modelo ha sidoaplicado al caso del Programa Salud 2.0, que Fundacin Recover est lle-

vando a cabo en varios centros sanitarios en Camern, en el que se utiliza la plataforma MEDTING para el

intercambio de informacin mdica sobre casos clnicos complejos. El modelo de evaluacin elaborado con-

templa diferentes dimensiones: la funcional, en la que se han tenido en cuenta aspectos operativos rela-

cionados con el programa y la prestacin de servicios sanitarios; la tcnica, que considera aspectos relacio-

nados con la herramienta tecnolgica utilizada; y la motivacional, que tiene en cuenta las motivaciones y la

utilidad percibida por parte de los usuarios. En base a los resultados obtenidos, se han elaborado una serie

de recomendaciones para la mejora del caso de estudio.

Los resultados de la evaluacin han puesto de manifiesto tanto las potencialidades del Programa Salud 2.0

como algunos aspectos a mejorar. Por un lado, a pesar de la alta carga de trabajo y las limitaciones infraes-

tructurales existentes en Camern, destaca la participacin y motivacin de algunos profesionales sanita-

rios en determinadas especialidades, sobre todo aquellas basadas en la imagen. Adems, el intercambio de

experiencias entre mdicos espaoles y cameruneses permite una formacin bidireccional, ya que algunos

de los casos compartidos son susceptibles de investigacin mdica. La plataforma utilizada permite,

adems de la consulta interprofesional, una gestin del conocimiento generado que puede ser utilizada pa-

ra fines formativos. En cuanto a mejoras, se han propuesto algunas adaptaciones para facilitar la coordina-

cin del programa, mejorar los procesos de participacin y simplificar la estructura de la herramienta. Tam-

bin se han propuesto mejoras en el mbito tcnico para minimizar el impacto de la baja calidad en la pro-

visin de servicios de Internet, mejorando as la usabilidad y utilidad percibida por los usuarios. En cuanto a

factores motivacionales, se han identificado mejoras para incentivar la participacin en el programa, como

el fomento de la participacin en eventos y congresos mdicos o la publicacin de artculos.

Las conclusiones del trabajo muestran la utilidad de las evaluaciones como herramienta de mejora de los

programas de telemedicina, aunque tambin ponen de manifiesto la necesidad de una mayor inversin de

recursos para la integracin de estas evaluaciones como parte de los propios programas, de forma que

puedan realizarse de forma peridica y sistematizada. La participacin y apropiacin local de los proyectos

tambin debe tenerse en cuenta, de forma que sean los propios actores locales los que tomen la iniciativa

en la ejecucin de proyectos de telemedicina enfocados a mejorar los servicios prestados a la poblacin.

9

1. Introduccin

En el mbito de proyectos sobre desarrollo humano se reconoce desde hace tiempo la importancia de la sa-

lud como un componente clave en la estrategia de desarrollo humano, junto con otros componentes como

la educacin, la economa y la gobernanza. Durante las ltimas dcadas, frica ha experimentado avances

significativos en determinados sectores de desarrollo econmicos y sociales. No obstante, el crecimiento

econmico no siempre conduce a una mejora en la salud pblica, y la persistencia de determinadas enfer-

medades supone una de las principales barreras de desarrollo humano en el continente africano. En este

tipo de contextos, donde los recursos e infraestructura sanitaria son limitados, las nuevas tecnologas pue-

den ayudar a mejorar el acceso, calidad y eficiencia de los servicios de salud, apoyando a los profesionales

sanitarios y abordando el problema de la falta de especialistas.

La telemedicina, entendida como el uso de las nuevas tecnologas para la provisin de servicios de salud a

distancia, es un sector que est empezando a ganar relevancia a nivel global. En contextos de pases en de-

sarrollo, la necesidad de disponer de atencin especializada en zonas de recursos humanos e infraestructu-

ras sanitarias limitadas, puede verse en parte solventada mediante el uso de las tecnologas de la informa-

cin y la comunicacin. No obstante, a pesar de las ventajas que ofrece la telemedicina, como la provisin

de atencin especializada por parte de profesionales que se encuentran en diferentes partes del mundo, la

tasa de xito en este tipo de proyectos suele ser variable, por lo que se requiere todava un mayor estudio y

evidencias sobre su efectividad y eficiencia, de forma que los proyectos realizados sean escalables y soste-

nibles a largo plazo, y proporcionen un verdadero beneficio para la poblacin. El presente trabajo se en-

marca en el contexto de las nuevas tecnologas para la mejora de los servicios sanitarios en pases en desa-

rrollo, con el objetivo de aportar conocimiento en relacin a los procesos de anlisis y evaluacin de este

tipo de proyectos.

Por tanto, este Trabajo Fin de Mster (TFM) pretende mejorar el conocimiento sobre uso, impacto y soste-

nibilidad de herramientas de telemedicina mediante una propuesta demodelo de anlisis y evaluacin de

proyectos y su aplicacin a un programa de telemedicina concreto, el Programa Salud 2.0 de Fundacin

Recover, que actualmente se est llevando a cabo en varios centros sanitarios en Camern, y que est ba-

sado en el uso de la plataforma MEDTING para el intercambio de informacin mdica sobre casos clnicos

complejos. Para ello, se ha elaborado un modelo que contempla diferentes dimensiones: funcional, tcnica

y motivacional. En base a los resultados obtenidos, se han elaborado y se presentan en este trabajo una se-

rie de recomendaciones para la mejora del Programa Salud 2.0.

A continuacin se describe la estructura y contenidos del presente documento:

Captulo 1. Introduccin. Breve introduccin al marco del TFM y estructura del documento, con una descripcin de los contenidos de cada captulo.

Captulo 2. Definicin de objetivos y justificacin.Descripcin del objetivo general y de los objetivos es-pecficos del presente TFM. Tambin se incluye una breve justificacin de la realizacin del trabajo en el contexto en el que se enmarca.

Captulo 3. Anlisis de contexto, antecedentes y viabilidad.En primer lugar, se detalla informacin ge-neral sobre salud en frica y Camern. En segundo lugar, se realiza una revisin de proyec-

10

tos de telemedicina similares, incluyendo herramientas y ejemplos que se han llevado a ca-bo. En tercer lugar, se revisan modelos de evaluacin de proyectos utilizados actualmente, y anlisis sobre evaluacin de proyectos. Finalmente, se describe la organizacin que ejecu-ta el programa de telemedicina analizado, Fundacin Recover, y se realiza un breve anlisis de viabilidad del trabajo.

Captulo 4. Metodologa. Descripcin de la metodologa utilizada en el presente TFM, consistente en cuatro fases: anlisis del contexto, propuesta de modelo de anlisis y evaluacin, aplicacin del modelo a un caso de estudio y anlisis de resultados y conclusiones.

Captulo 5. Desarrollo y anlisis de resultados. En primer lugar, se realiza una descripcin del modelo de anlisis y evaluacin propuesto. En segundo lugar, se describen los resultados del traba-jo de campo realizado sobre el caso de estudio, concretamente en relacin al anlisis fun-cional, tcnico y motivacional del programa analizado. En tercer lugar se realiza un resumen de conclusiones del anlisis y una descripcin de recomendaciones propuestas, junto con una planificacin para la puesta en marcha de las recomendaciones.

Captulo 6. Conclusiones. Resumen de conclusiones sobre el modelo propuesto, resultados del caso de estudio analizado y prximos pasos de cara a futuras intervenciones en campo e investiga-ciones similares.

Bibliografa

Anexos Anexos del TFM: Anexo I. Recomendaciones de mejora Anexo II. Informe de los centros sanitarios Anexo III. Pruebas tcnicas MEDTING Anexo IV. Carta de valoracin de Fundacin Recover Anexo V. Sesin de presentacin de resultados

11

2. Definicin de objetivos y justificacin

2.1. Objetivos

El presente Trabajo Fin de Mster (TFM) se enmarca en el mbito de las tecnologas aplicadas al sector sa-nitario en contextos de pases en desarrollo. El objetivo general del TFM es contribuir al conocimiento so-bre uso, impacto y sostenibilidad de programas de telemedicina en pases en desarrollo, a travs de una propuesta y aplicacin de un modelo de anlisis y evaluacin a un caso concreto de estudio, el Programa Salud 2.0: Profesionales frica-Espaa conectados, de la Fundacin Recover, Hospitales para frica.

Para ello se definen los siguientes objetivos especficos:

- Elaboracin de una propuesta de modelo de anlisis y evaluacin de programas de telemedicina en pases en desarrollobasado en las necesidades de un caso concreto, el Programa Salud 2.0.

- Aplicacin del modelo propuesto al caso concreto del Proyecto Salud 2.0, para evaluar tanto el im-pacto de dicho programa en los servicios sanitarios prestados por parte de los centros de salud im-plicados en Camern, como las posibilidades de mejora, escalabilidad y sostenibilidad del proyecto.

- Elaboracin de una serie de recomendaciones y buenas prcticas en base a los resultados de la aplicacin del modelo, que puedan ser aplicadas en otros contextos y proyectos similares.

2.2. Justificacin

El acceso a servicios sanitarios bsicos es un elemento crtico en muchos pases del frica Subsahariana. Adems, con frecuencia los recursos sanitarios y econmicos suelen ser escasos, razn que justifica la nece-sidad de evidencias cientficas que demuestren el impacto de cualquier inversin en proyectos de teleme-dicina. Debido a la falta de experiencia y financiacin para la documentacin e investigacin, y tambin al hecho de que los resultados clnicos son difciles de documentar, existe una falta de publicaciones cientfi-cas que muestren evidencias de la efectividad de estos proyectos en pases en desarrollo, a pesar de las ventajas que a priori supone la telemedicina. En ese sentido, la evaluacin de proyectos de telemedicina es uno de los factores clave para garantizar el xito, sostenibilidad y escalabilidad de estos proyectos.

En el caso de Camern, el reducido gasto en salud y la falta de profesionales dificultan la provisin de servi-cios especializados adecuados, sobre todo para aquella poblacin con menos recursos econmicos.En 2013, la Fundacin Recover, Hospitales para frica inici el Programa Salud 2.0: Profesionales frica Espaa co-nectados, con el fin de mejorar la asistencia sanitaria en pequeos hospitales mediante el intercambio de conocimiento entre mdicos de Espaa y Camern. Este programa est basado en el uso de una herramien-ta de telemedicina para compartir casos complejos y realizar formacin continua, y tanto el programa como la herramienta tecnolgica sern el objeto principal de investigacin del presente Trabajo Fin de Mster.

13

3. Anlisis de contexto, antecedentes y viabilidad

La telemedicina, tambin conocida por los trminos teleasistencia, eSalud o eHealth, entre otros,es un sec-tor que est empezando a ganar relevancia en pases en desarrollo, ya que propone el uso de la tecnologa como soporte en la provisin de servicios en reas rurales con mayor escasez de profesionales sanitarios. En pases donde los recursos e infraestructura sanitaria son limitados, las nuevas tecnologas nos permiten mejorar el acceso a servicios de salud en zonas remotas, apoyando a los profesionales que trabajan en di-chas zonas, y abordando el problema de la falta de especialistas. No obstante, a pesar de las ventajas que a priori ofrece la telemedicina, existe una tasa variable de xito en este tipo de proyectos, por lo que se re-quiere todava un mayor estudio y evidencias sobre su adecuacin, de forma que los proyectos realizados puedan ser escalables y sostenibles a largo plazo.

En este captulo se describe el contexto general del proyecto, los antecedentes sobre proyectos de teleme-dicina en contextos de desarrollo y el anlisis de viabilidad realizado previamente. En primer lugar, se reali-za una descripcin general sobre datos y estadsticas de salud en frica, concretamente en Camern. En se-gundo lugar, se realiza una revisin de proyectos y programas de telemedicina, sus objetivos, herramientas utilizadas, algunos ejemplos significativos y lecciones aprendidas. En tercer lugar, se describe la situacin actual sobre evaluacin de proyectos de este tipo, haciendo un breve repaso de algunos de los modelos uti-lizados actualmente. Finalmente, se describe el caso concreto del Programa Salud 2.0, llevado a cabo por Fundacin Recover en algunos centros sanitarios de Camern, junto con un breve comentario sobre la con-veniencia del Proyecto Final de Mster y su utilidad para los actores implicados.

La bsqueda de informacin que se ha tenido en cuenta para la elaboracin de este captulo se ha realizado a travs de consultas a diferentes bases de datos cientficas y mdicas, utilizando los siguientes trminos: telemedicina, eHealth, pases en desarrollo, frica, modelos de evaluacin, sostenibilidad, usabilidadeim-pacto. Las principales organizaciones y bases de datos consultadas han sido: Organizacin Mundial de la Sa-lud (WHO), International Telecommunication Union (ITU), PubMed, SAGE Journals online, Cambridge Jour-nals Online, IEEEXplore, ScienceDirect (Elsevier) y Web of Knowledge.

3.1. La salud en el continente africano

Durante las ltimas dcadas, frica ha experimentado avances significativos en determinados sectores econmicos y sociales. No obstante, el crecimiento econmico no siempre conduce a una mejora en la sa-lud pblica, y la persistencia de determinadas enfermedades supone una de las principales barreras de de-sarrollo humano en el continente africano [AU, 2007]. En ese sentido, la poblacin en frica se enfrenta ac-tualmente a un amplio rango de enfermedades que afectan al desarrollo socio-econmico y a la esperanza de vida. Enfermedades como el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria, suponen un grave problema en mu-chos pases subsaharianos, adems del gran impacto que otras enfermedades tratables y evitables tienen en la salud maternal, neonatal e infantil.

Los servicios de salud africanos existentes no siempre pueden dar respuesta a las necesidades que supone esta carga de enfermedades. Los sistemas de salud pblicos son dbiles y el coste de los servicios sanitarios en muchos pases son muy superiores en proporcin a los niveles de ingresos familiares, lo cual es un factor que fomenta la pobreza [WHO, 2006]. El crecimiento de la poblacin en el continente no ha ido acompaa-do de un aumento del personal sanitario (en algunos casos, incluso ha descendido); de hecho, frica tiene el porcentaje ms bajo de trabajadores sanitarios por habitante, a pesar de tener la carga ms elevada de enfermedades en el mundo [Dovlo, 2006].

14

3.1.1. frica: datos y estadsticas de salud

Los principales riesgos globales asociados a las enfermedades, medidos en aos de vida potencialmente perdidos (DALY, de las siglas en ingls1) son la desnutricin y las relaciones sexuales sin proteccin, seguidos del alcohol y la falta de acceso a agua, saneamiento e higiene. Tres de estos riesgos afectan en particular a pases con bajo nivel de ingresos (un 56% de los DALY ocurren en estos pases), sobre todo en las regiones del sud-este asitico y el frica subsahariana [WHO, 2009], tal como se muestra en la Figura 1.

En los pases de renta baja (gran parte de ellos situados en el continente africano), un nmero relativamen-te bajo de riesgos potenciales suponen el mayor porcentaje de muertes y prdida de aos saludables. Al-gunos riesgos afectan sobre todo a menores (malnutricin, baja calidad del agua, saneamiento e higiene, problemas derivados del uso de combustibles fsiles en el hogar), otros tienen ms incidencia en la adoles-cencia (relaciones sexuales sin proteccin, aborto no seguro), y otros en edades ms adultas (enfermeda-des crnicas y cardiovasculares) [WHO, 2009]. En datos del 2004, un 46% de las muertes ocurridas en frica fueron en menores de 15 aos (comparado con el 1% de muertes en pases de renta alta), y las principales causas fueron la malaria y el VIH/SIDA.

A pesar de estas cifras y estadsticas, frica tiene la menor relacin entre trabajadores de salud y poblacin. Por ejemplo, a pesar de la alta mortalidad materno-infantil, el continente produce el menor nmero de trabajadores sanitarios bsicos. Adems, la mayor parte de profesionales sanitarios sirve a una minora de poblacin situada en reas urbanas. Las zonas rurales acuden con gran frecuencia a la medicina tradicional, la cual no suele estar organizada, y cuyos fundamentos no se han estudiado en detalle [Dovlo, 2006]. Segn datos del periodo 2005-2012, la densidad de personal de enfermera y asistencia en partos en frica es de 9,1 por cada 10,000 habitantes, en comparacin con los 29 a nivel mundial. La densidad de doctores es de 2,5 por cada 10.000, comparados con los 13,9 globales [WHO, 2014].

1 Los DALYrepresentan los aos perdidos de buena salud, medidos como la suma de aos perdidos por muerte pre-

matura, ms los aos perdidos debido a la discapacidad por dao o enfermedad.

Algunos datos de salud a nivel global:

frica representa 9 de cada 10 muertes infantiles debidas a la malaria, 9 de cada 10

muertes infantiles debido al SIDA, y la mitad de las muertes infantiles debidas a en-

fermedades diarreicas y neumona.

En los pases de bajos ingresos, la principal causa de muerte es la neumona, seguida

de las enfermedades del corazn, la diarrea, el VIH/SIDA y los accidentes cerebro-

vasculares. En los pases desarrollados o de altos ingresos, la lista est encabezada por

las enfermedades del corazn, seguido de derrame cerebral, cncer de pulmn, neu-

mona y asma o bronquitis.

Los hombres entre las edades de 15 y 60 aos tienen un riesgo mucho ms alto de mo-

rir que las mujeres en la misma categora de edad en todas las regiones del mundo,

debido a lesiones, violencia, y niveles altos de enfermedades del corazn.

Global Burden of Disesase: Update 2004 [WHO, 2004]

15

Aunque la tendencia en gasto gubernamental en salud es creciente en comparacin con el total de gasto pblico en frica (en 2011 se estimaba en 78$ PPA per cpita), esa cifra sigue sin superar el 10% del gasto gubernamental [WHO, 2014]. Adems, la reducida financiacin de este sector provoca una importante fu-ga de cerebros de profesionales sanitarios hacia otras regiones ms prsperas. En algunos pases de frica, slo se cuenta con uno o dos especialistas de una determinada disciplina, as que la prdida de uno de ellos significa en ocasiones incluso el cierre de esa especialidad.

Figura 1. Porcentaje de DALYs globales, por nivel de ingresos de pas [WHO, 2009]

En 2010, con la Declaracin del Milenio y la redaccin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los esta-dos miembros de la Organizacin de las Naciones Unidas sentaron las bases para la monitorizacin de dife-rentes objetivos de desarrollo a nivel mundial, entre ellos la salud, para intentar mejorar el acceso a servi-cios bsicos de salud por parte de la poblacin menos favorecida. Hasta el presente, han habido diferentes iniciativas llevadas a cabo por otras organizaciones africanas, como la Unin Africana (AU), la Oficina Regio-nal en frica de la OMS, o la Nueva Alianza para el Desarrollo de frica (NEPAD), para enfrentarse a los re-tos que presenta la salud en frica.

Un ejemplo de ello es la Africa Health Strategy: 2007-2015 de la AU [AU, 2007], redactada en la 3 Sesin de la Unin Africana de Ministros de Salud, celebrada en Sudfrica en 2007. Esta estrategia sirve como marco de referencia para la mejora de los servicios de salud, con el objetivo de reducir el impacto de las en-fermedades a travs de la mejora de los recursos, sistemas, polticas y gestin de los servicios de salud. Esta estrategia est basada en diferentes principios, entre los que estn el reconocimiento del derecho humano a la salud, la importancia de la efectividad y la eficiencia para un aprovechamiento ptimo de los recursos, el planteamiento de estndares en el sector, la solidaridad como medio para facilitar el acceso a la salud a los ms desfavorecidos, el respeto por la cultura, la prevencin como herramienta de mayor coste-efectividad, o la importancia de la colaboracin transfronteriza, entre otros.

No obstante, a pesar de los diferentes programas, planes, estrategias y otras iniciativas en marcha, tanto oficiales como no-gubernamentales, sigue siendo mucha la poblacin que no tiene acceso a servicios bsi-cos de salud, y por ello es importante seguir investigando y evaluando dichas iniciativas, para poder extraer lecciones aprendidas y potenciar aquellas buenas prcticas que permitan una mejora significativa en el ac-ceso a servicios de salud por parte de la poblacin ms desfavorecida.

16

3.1.2. Camern: cifras y estadsticas

El presente proyecto se centra en la evaluacin de un programa de telemedicina en Camern, y por ello se ha considerado relevante presentar algunos datos y cifras del pas en relacin al estado del sector sanitario. La fuente de estos datos ha sido principalmente informes de la ONU y del Banco Mundial2.

Camern tiene una poblacin joven, con un 43% entre 0 y 14 aos, y un 54% entre 14 y 64. La tasa de nata-lidad se estima en 38 nacimientos por cada 1.000 personas, y la esperanza de vida al nacer es de 55 aos. Un 64% de los nacimientos es atendido por personal cualificado. Yaund (capital poltica), Douala (capital econmica) y Garoua son las ciudades ms importantes. La poblacin camerunesa est dividida casi equita-tivamente en poblacin rural y urbana. La densidad de poblacin es mayor en las grandes zonas urbanas, las tierras altas del oeste y la planicie noreste. Los idiomas oficiales son el francs y el ingls, y se hablan tambin numerosos idiomas locales.

La siguiente lista muestra algunos datos y estadsticas del pas:

- ndice de Desarrollo Humano: 0,504 (152/187) - Poblacin estimada: 22,25 millones - PNB (per cpita, en $PPA 2001): 2.557 - Gasto en salud: 5,23% del PIB - Tasa mortalidad infantil: 61 por cada 1.000 nacidos vivos - Tasa mortalidad menores 5 aos: 95 por cada 1.000 menores de 5 aos - N de camas hospitalarias: 13 por cada 10.000 habitantes - Ratio de mdicos: 0,8 por cada 10.000 habitantes - Ratio de personal de enfermera: 4,4 por cada 10.000 habitantes

La calidad del servicio sanitario en Camern en general es mejorable. Debido a problemas de financiacin, el sistema de salud posee muy pocos profesionales. Mdicos y enfermeras formados en Camern emigran debido al mal pago y el exceso de trabajo. A consecuencia de esta falta de recursos, tambin existe perso-nal del rea de la salud sin empleo. Dentro de las enfermedades endmicas del pas destacan el dengue, la filariasis, la leishmaniasis, la malaria, la meningitis bacteriana, la esquistosomiasis y la enfermedad del sue-o. La seroprevalencia de VIH ronda en torno al 5,4% de la poblacin del grupo etario entre 15 y 49 aos, aunque estas cifras pueden estar subestimadas debido al fuerte estigma que an tiene la enfermedad dentro de la poblacin, por lo cual muchos casos no estn notificados.

3.1.3. El papel de las nuevas tecnologas en el sector sanitario

Teniendo en cuenta el contexto descrito sobre el sector salud en frica, parece evidente que el acceso, la calidad y el coste-efectividad de los servicios de salud son elementos clave que se deben afrontar. Durante las ltimas dcadas, las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones (TIC), tales como Internet, los ordenadores y los dispositivos mviles, han revolucionado la forma en que los individuos se comunican en-tre ellos. Estas tecnologas han permitido abrir una nueva rea de investigacin de las TIC aplicada al sector sanitario, comnmente llamada telemedicina (o eHealth, en ingls). Las herramientas de telemedicina, aunque no pueden considerarse una solucin definitiva alos problemas de recursos y acceso a servicios de salud, pueden ayudar a paliar algunas de sus consecuencias. En el siguiente captulo se introduce el concep-to de telemedicinay se describe brevemente la situacin actual en ese mbito, en particular aplicado a con-textos de pases en desarrollo.

2http://hdr.undp.org/en/countries/profiles/CMR, http://data.worldbank.org/country/cameroon

http://hdr.undp.org/en/countries/profiles/CMRhttp://data.worldbank.org/country/cameroon

17

3.2. Telemedicina en pases en desarrollo

3.2.1. Breve introduccin a la telemedicina

El trmino telemedicina significa literalmente medicina a distancia, y se refiere al uso de las TIC para la mejora del acceso a informacin y prestacin de servicios sanitarios al paciente. La gran variedad de defini-ciones de telemedicina y sus derivados (teleasistencia, teleconsulta, eSalud, eHealth) refleja el grado de evolucin de esta ciencia, que se va adaptando a las mejoras tecnolgicas que van apareciendo y a las ne-cesidades y contextos cambiantes de la sociedad. Teniendo en cuenta que no existe una descripcin defini-tiva de este trmino, la Organizacin Mundial de la Salud decidi adoptar el siguiente:

Es una prctica comn entre doctores y otros profesionales sanitarios realizar consultas y pedir consejo a sus compaeros, lo que se conoce como consulta interprofesional. sta es una forma bsica de telemedi-cina, ya que conlleva el intercambio de conocimiento mdico, aunque no se reconozca como tal. Por tanto, telemedicina es un concepto ms amplio para un proceso que se lleva realizando de forma regular entre los profesionales sanitarios desde hace tiempo. La diferencia bsica entre la consulta interprofesional y un sistema de telemedicina reside en la estructura u organizacin de la red de participantes.El hecho que se d especial importancia a la distancia en la definicin de telemedicina se explica por el contexto de apli-cacin, ya que en la era de Internet y las nuevas tecnologas, este intercambio de informacin se lleva a ca-bo entre individuos que pueden estar a miles de quilmetros de distancia.

Los recientes avances y la creciente disponibilidad de las nuevas tecnologas por parte de la sociedad han sido los mayores propulsores de la telemedicina durante la ltima dcada, creando nuevas posibilidades en materia de provisin de servicios de salud. Este hecho es aplicable tanto en zonas desatendidas como en pases industrializados [Wootton et al., 2005]. La evolucin hacia tecnologas de comunicacin digitales, en combinacin con un rpido descenso en el coste de las TIC, han despertado el inters entre los proveedores de salud por implementar nuevos y ms eficientes mecanismos de provisin de servicios [Craig, Patterson, 2005]. Adems, la reciente popularizacin de servicios a travs de Internet y el uso de dispositivos mviles han ayudado a ampliar la oferta de servicios de telemedicina, desde aplicaciones basadas en tecnologa web (teleconsulta a travs de videoconferencia, acceso a informacin mdica) hasta contenidos multime-dia. Todo este universo de tecnologas y aplicaciones est cada vez ms al alcance del pblico general y puede suponer un cambio significativo en el concepto de acceso a servicios sanitarios.

3.2.2. Aplicaciones de la telemedicina

Las aplicaciones de telemedicina pueden clasificarse en dos tipos, dependiendo del tiempo de transmisin de la informacin y de la interaccin entre los usuarios, tanto profesional-profesional, como profesional-paciente [Craig, Patterson, 2005]: telemedicina asncrona y telemedicina en tiempo real o sncrona. Por un lado, la telemedicina asncrona (conocida tambin como store-and-forward) consiste en el intercambio de

"Prestacin de servicios de atencin sanitaria, donde la distancia es un factor crtico, por

parte decualquier profesional de la salud que utilice tecnologas de la informacin y la

comunicacin para el intercambio de informacin vlida para el diagnstico, tratamiento

y prevencin de las enfermedades y las lesiones, la investigacin y la evaluacin, y para la

continua educacin de los proveedores de atencin sanitaria, por el inters de la promo-

cin de la salud de los individuos y sus comunidades"

World Health Organization [WHO, 1998]

18

datos pre-grabados entre dos o ms individuos en diferentes momentos. Por ejemplo, un paciente o un profesional sanitario envan un correo electrnico con la descripcin de un caso mdico a un experto, el cual responder ms tarde con una opinin sobre el diagnstico. Por otro, la telemedicina en tiempo real o sncrona requiere de la participacin simultnea para el intercambio inmediato de informacin, como es el caso de la videoconferencia [Rao, Lombardi, 2009]. En un caso u otro, la informacin relevante se transmite a travs de una amplia variedad de formatos (texto, audio, vdeo, imgenes), y sirve para ofrecer servicios en diferentes mbitos, como por ejemplo la tele-dermatologa, tele-radiologa, o tele-diagnstico [Wootton et al., 2009].

Actualmente, la mayor parte de servicios de telemedicina se ofrecen en los pases industrializados, muchos de los cuales se focalizan en diagnstico y gestin clnica de casos. Adems, el desarrollo de dispositivos de medicin biomtrica para pulso cardaco, presin arterial, o nivel de glucosa en sangre, est permitiendo una mayor monitorizacin remota de pacientes crnicos, minimizando el impacto en el consumo de recur-sos sanitarios. En ese sentido, la telemedicina permitir transformar el paradigma de provisin de servicios de salud, extendiendo dichos servicios ms all de los lmites fsicos de los hospitales y clnicas hacia los hogares [Heinzelmann et al., 2005].

3.2.3. Telemedicina en contextos de desarrollo

En pases en desarrollo, donde los recursos e infraestructura sanitaria son limitados, las nuevas tecnologas permiten mejorar el acceso a servicios de salud en zonas remotas, apoyando a los profesionales que traba-jan en dichas zonas, y abordando el problema de la falta de especialistas [Wootton, Bonnardot, 2010]. La telemedicina tiene un gran potencial para la mejora del acceso, calidad, eficiencia y coste-efectividad en la provisin de servicios sanitarios, reduciendo las barreras de tiempo y distancia entre proveedores de salud y pacientes. Adems, existen evidencias sobre los beneficios socioeconmicos para pacientes, sus familias, los profesionales de salud y el sistema sanitario en su conjunto, incluyendo una mejor difusin de conteni-dos de salud y oportunidades educativas [Jennett et al., 2003].

La telemedicina ha sido promovida en situaciones donde los profesionales tienen acceso limitado o incluso inexistente a la ayuda de especialistas, ya que en esos casos es la nica va de ofrecer opinin experta a mdicos de zonas rurales [Mukundan et al., 2003]. De esta forma, tambin se reduce la necesidad de deri-var pacientes desde zonas remotas a hospitales en las grandes ciudades (derivaciones que, dependiendo de los recursos econmicos del paciente y su familia, nunca llegan a producirse). Este apoyo conlleva tambin cierta motivacin hacia los mdicos rurales de permanecer en esas zonas, ofreciendo incentivos de apoyo y desarrollo profesional continuo [Gagnon et al., 2006].

En trminos de oportunidades educativas y de desarrollo, la telemedicina ofrece herramientas para dise-minar y proveer de informacin y contenidos formativos para profesionales. Adems, el intercambio de in-formacin y experiencias supone un beneficio mutuo, ya que los expertos de los pases desarrollados tie-nen la oportunidad de tratar casos sobre enfermedades desatendidas, o casos muy avanzados por falta de tratamiento, que rara vez podran encontrar en su da a da [Geissbuhler et al., 2003]. Muchos de estos ca-sos extremos incluso pueden ser susceptibles de estudio cientfico, lo cual refuerza en mayor medida el

"La telemedicina crea una universidad sin fronteras que fomenta el crecimiento acadmi-

co y la independencia, ya que los cirujanos locales que participan tienen acceso directo a

los expertos en el mundo desarrollado.

Zbar RI et al. [Zbar et al., 2001]

19

grado de colaboracin entre profesionales de diferentes contextos, y ayuda a minimizar la sensacin de ais-lamiento de profesionales en zonas remotas, mejorando a su vez sus habilidades, y por tanto, la calidad de los servicios prestados a la poblacin [Brauchli K et al. 2005]. Destacan algunas redes y consorcios en frica que trabajan en esa lnea, como la red africana Rseau en Afrique Francophone pour la Tlmdeci-ne(RAFT)3 o el programa AfricaBuild4, que facilita la publicacin y difusin de resultados de investigaciones cientficas.

En cuanto a proyectos actuales, hasta el momento los principales uso de la telemedicina en pases en desa-rrollo han sido para enlazar centros proveedores de salud con especialistas, centros de referencia y otros centros sanitarios [Heinzelmann et al, 2005], mejorando la comunicacin entre ellos. No obstante, a pesar de haberse demostrado la viabilidad, usabilidad, sostenibilidad y escalabilidad de estos proyectos en comu-nidades desfavorecidas, no se estn adoptando a escala significativa debido a diferentes barreras potencia-les [Wootton, 2008], las cuales se describen a continuacin.

3.2.4. Barreras de implementacin

A pesar de las ventajas que ofrece la telemedicina, existe un nivel muy variable de xito en los proyectos implementados. Tanto en pases industrializados como en desarrollo, los sistemas de telemedicina distan an de ser utilizados de forma consistente e integrada con los procesos asistenciales existentes, y pocos proyectos piloto han sido capaces de sostenerse en el tiempo una vez finalizada la financiacin [Wootton, 2008]. A continuacin se hace un listado de las barreras potenciales reportadas con ms frecuencia en los casos de estudio revisados:

i. Factores humanos y culturales. Algunos pacientes y profesionales de salud se resisten a adoptar modelos de atencin diferentes a los tradicionales, y en algunos casos tambin hay una falta de co-nocimiento sobre las TIC que permita usar los sistemas de telemedicina de forma eficiente. En mu-chos contextos, las diferencias culturales entre los proveedores de atencin y los pacientes (sobre todo aquellos de zonas desatendidas) suponen uno de los mayores retos [Wootton, 2008] [Hein-zelmann et al., 2005]. Las diferencias en cuanto a disponibilidad de recursos para diagnstico y tra-tamiento puede limitar la transferibilidad del conocimiento entre diferentes culturas. Los profesio-nales de pases industrializados pueden no estar familiarizados con los medicamentos y el material sanitario disponible, provocando un intercambio inapropiado de informacin mdica [Geissbuhler et al., 2003]. Finalmente, algunos cuestionan tambin la telemedicina desde el punto de vista tico, y si sta debe ser la mejor manera de utilizar los recursos limitados disponibles [Vassallo et al., 2001].

ii. Factores tecnolgicos. Lafalta de acceso a recursos informticos o la insuficiente infraestructura en muchos pases para asegurar un servicio fiable y continuado dificultan la integracin de la teleme-dicina en los servicios sanitarios [Martnez et al., 2005]. La inestabilidad del suministro de energa, una conexin inestable y limitada a Internet, equipos tecnolgicos poco apropiados a climas tropi-cales, problemas de virus informticos, falta de conocimientos informticos por parte del personal local y falta de distribuidores locales son factores que suponen grandes limitaciones para la imple-mentacin de proyectos [Kifle, 2006] [Geissbuhler et al., 2003].

iii. Falta de evidencia sobre beneficios econmicos y de coste-efectividad. Los costes de implementa-cin son una barrera importante en la implementacin de proyectos de telemedicina. La adquisi-cin de equipamiento, transporte, mantenimiento y formacin de personal suponen costes muy elevados para pases con ingresos o financiacin limitados [Vassallo et al., 2001] [Martnez et al.,

3Rseau en Afrique Francophone pour la Tlmdecine. http://raft.g2hp.net/

4Building sustainable capacity building for Health in Africa. http://www.africabuild.eu/

http://www.comminit.com/africa/content/r%C3%A9seau-en-afrique-francophone-pour-la-t%C3%A9l%C3%A9m%C3%A9decine-raft-projecthttp://raft.g2hp.net/http://www.africabuild.eu/

20

2005]. Adems, existe una falta de estudios que documenten aspectos econmicos y de coste-beneficio sobre la implementacin de sistemas de telemedicina. La escasez de modelos de negocio y evidencias para los tomadores de decisiones han resultado en infraestructura y financiacin limi-tada para este tipo de proyectos [Wootton, 2008].

iv. Consideraciones legales. Una de las preguntas ms relevantes en este escenario es: de qu pas deben aplicarse las leyes en este contexto? [Stanberry, 2006]. Actualmente no existe un marco le-gal internacional que facilite a profesionales sanitarios ofrecer servicios en diferentes pases con le-gislaciones concretas, ni tampoco existen polticas pblicas para la privacidad y confidencialidad de los datos sobre pacientes, su almacenamiento y la comparticin entre profesionales [Kifle et al., 2006] [Swanepoel et al., 2010]. La falta de sistemas de autenticacin de individuos, especialmente con el correo electrnico, y los riesgos asociados a la responsabilidad de los profesionales que ofre-cen los servicios de telemedicina [Qaddoumi, Bouffet, 2009] generan mucha incertidumbre que afecta a la adopcin de la telemedicina, tanto en pases en desarrollo como en aquellos industriali-zados.

Para poder sobrepasar estas limitaciones, la telemedicina debe estar regulada por un marco y directivas bien definidas que puedan ser aplicadas a nivel global, estableciendo de forma concurrente la correspon-diente legislacin, confidencialidad, privacidad, acceso y responsabilidades [WHO, 2005]. Debido a la cre-ciente interrelacin entre los sectores pblico y privado, se debe garantizar un despliegue de la telemedici-na maximizando la calidad y servicios ofrecidos, asegurando el acceso fundamental por parte de la ciuda-dana. Es imperativo que los proyectos de telemedicina implementados garanticen la equidad a los servicios sanitarios, manteniendo los ms altos estndares ticos, la dignidad de los individuos, y asegurando un ac-ceso universal, al margen de las diferencias de educacin, lengua, procedencia, habilidades fsicas y menta-les, edad o sexo [WHO, 2005].

3.2.5. Lecciones aprendidas

El desarrollo de sistemas de salud requiere la implicacin de un gran nmero de actores involucrados. Los lderes comunitarios, los profesionales de salud, las instituciones acadmicas y sus educadores, las adminis-traciones de salud y los responsables polticos, representan la mejor alianza para llevar a cabo los cambios necesarios para reflexionar y reaccionar ante las necesidades sociales, tal como se presenta en la Figura 2.

Figura 2. Diagrama sobre partenariado de responsabilidad social [WHO, 2000]

21

Del ltimo informe de la Organizacin Mundial de la Salud sobre oportunidades y desarrollos relacionados con la telemedicina, se extraen algunas lecciones aprendidas clave para el xito de este tipo de programas [WHO, 2009b], las cuales se describen a continuacin.

i. Colaboracin, participacin y construccin de capacidades. Estos elementos son fundamentales pa-ra el xito y la sostenibilidad de proyectos de telemedicina. Las estrategias ms efectivas son aque-llas que se integran en los procesos sanitarios existentes, identificando buenas prcticas y teniendo en cuenta factores sociales. La creacin de capacidades locales es necesaria, sobre todo enfocada a una educacin de educadores, permitiendo la aparicin de expertos locales.

ii. Conocimiento del contexto local. Las organizaciones e individuos que participan en proyectos de te-lemedicina deben conocer el contexto donde trabajan, los recursos existentes, necesidades, poten-cialidades y debilidades. Los proyectos deben adaptarse a los contextos y procesos sanitarios loca-les. A pesar de la internacionalidad de las colaboraciones, es necesario hacer nfasis en la provisin de informacin a nivel local, promoviendo tambin un aprendizaje bidireccional.

iii. Simplicidad para un mayor coste-efectividad. Dar prioridad a sistemas simples y fciles de utilizar por parte de usuarios con niveles de conocimiento limitado sobre nuevas tecnologas. Proyectos que requieran infraestructura y recursos de baja complejidad han resultado ms exitosos en pases en desarrollo. Proyectos de capacitacin a travs de herramientas web sencillas han dado mejores resultados que otros proyectos de intercambio de profesionales.

iv. La evaluacin de proyectos es vital. La escalabilidad, transferibilidad y mejora continua de este tipo de proyectos depende en gran medida de herramientas eficaces de evaluacin de resultados y difu-sin de los mismos. Es necesario disponer de herramientas participativas que permitan identificar factores positivos y negativos de los proyectos que puedan extrapolarse a otros proyectos en con-textos similares, con el fin de reducir tiempo y recursos necesarios para su implementacin.

v. Beneficios sociales de la telemedicina. La salud de las comunidades se ve mejorada por los poten-ciales beneficios sociales que proporcionan un mejor acceso a servicios de salud, una mayor colabo-racin y comparticin de recursos y una mayor concienciacin sobre educacin sanitaria. Los pro-yectos de teleasistencia ofrecen oportunidades de soporte continuado a profesionales de salud a travs de entrenamiento a distancia y discusiones con comunidades de expertos.

3.3. Evaluacin de proyectos de telemedicina

En contextos de pases en desarrollo los recursos sanitarios sueles ser escasos, razn por la que cualquier inversin en proyectos de telemedicina debe hacerse en base a evidencias que maximicen el impacto de es-tas intervenciones. En ese sentido, la evaluacin de proyectos de telemedicina es uno de los factores clave para garantizar el xito, sostenibilidad y escalabilidad de este tipo de proyectos. A pesar de las ventajas que supone la telemedicina, existe una falta de datos y resultados publicados para mostrar evidencias del im-pacto y efectividad en pases en desarrollo [Wootton, 2001]. Este hecho se debe en muchas ocasiones a la falta de experiencia y financiacin para la documentacin e investigacin, y tambin al hecho que los resul-tados clnicos son difciles de documentar, las muestras poco significativas des del punto de vista estadstico y que existen dificultades a la hora de realizar un correcto seguimiento de los pacientes [Brandling-Bennett HA et al., 2005].

El propsito de la evaluacin es demostrar el valor de determinadas actuaciones, aunque la realidad es que muchas veces se toma como un simple complemento a posteriorien los proyectos de telemedicina, o simplemente no se lleva a cabo. La evaluacin permite una transferencia de conocimiento que promueve la aplicacin de buenas prcticas y previene la repeticin de errores cometidos. En todo el mundo se miden numerosos indicadores relacionados con la salud, aunque muchos de ellos se definen en base a la facilidad

22

de generar datos (indicadores de proceso y/o sistema), en vez de resultados que demuestren un impacto real en la poblacin y sus comunidades. Lo mismo ocurre con los proyectos de eSalud. No existe actualmen-te un acuerdo global respecto a este tema, ni sobre aquellos indicadores cuantitativos y cualitativos que deban aplicarse, ni sobre los resultados que deban medirse [WHO, 2008].

A continuacin se describen algunos modelos de evaluacin encontrados durante la revisin bibliogrfica, as como algunos estudios sobre revisin de experiencias en pases en desarrollo. La mayor parte de los modelos encontrados estn desarrollados en base al uso de la telemedicina en pases industrializados, donde este sector tiene un mayor grado de madurez. Los modelos donde se evalan proyectos en pases en desarrollo se basan mayormente en anlisis cuantitativos y cualitativos diseados especialmente para el proyecto en cuestin. Otros modelos aplicados contemplan la evaluacin del acceso a la tecnologa en general, que puede aplicarse tanto al sector salud como a otros sectores. En resumen, a pesar de la gran variedad de modelos de evaluacin aplicados en diferentes contextos, no existe todava consenso interna-cional sobre modelos definidos que sean aplicables de forma sistemtica para la evaluacin de la telemedi-cina en pases en desarrollo. Esta falta de procesos estandarizados dificulta la ejecucin de evaluaciones de forma sistemtica, y por tanto, provoca la mencionada falta de evidencias y conocimiento pblico derivado de la implementacin de proyectos de este tipo.

3.3.1. Modelos de evaluacin de telemedicina y eSalud

La revisin de literatura muestra que existen numerosos marcos de anlisis para definir y evaluar indicado-res de salud, aunque pocos incluyen el componente de las TIC o proporcionan modelos especficos para eSalud [WHO, 2008]. Adems, son menos los que estn directamente desarrollados para su aplicacin en pases en desarrollo. Esta gran variedad de modelos de evaluacin y metodologas contrasta con lo que podra considerarse una situacin contradictoria. Por un lado, existen muchos trabajos acadmicos que de-fienden el uso de las nuevas tecnologas en el sector sanitario en pases en desarrollo, aunque por otro, existe una clara falta de evidencia slida sobre su adecuacin [Lewis et al., 2011]. A continuacin se descri-be una muestra de modelos de evaluacin encontrados, aplicados unos a nivel internacional en pases in-dustrializados, y enfocados otros a sectores rurales y/o pases en desarrollo.

Figura 3. Marco de Evaluacin de Beneficios. Canada Health Infoway [Infoway, 2006]

23

Modelos internacionales de evaluacin

A nivel de estandarizacin internacional, existe el marco conceptual de la ISO Health Informatics Health Indicators Conceptual Framework [ISO, 2004], que establece definiciones conceptuales comunes que defi-nen las dimensiones apropiadas para la medida del rendimiento de los sistemas de salud. La definicin de este marco fue liderada por Canad y su Instituto de Informacin de Salud (CIHI), de ah que su modelo de evaluacin est alineado con este marco. En l se definen diferentes mbitos: estado de salud, determinan-tes no-mdicos de salud, rendimiento de los sistemas de salud, caractersticas de la comunidad y el sistema de salud, salud mental y bienestar, y prevencin y deteccin de enfermedades. En 2006, la organizacin sin nimo de lucro Canada Health Infoway, lderes en actividades de eSalud en el pas, public el documento Marco de Evaluacin de Beneficios, que ofrece una gua coherente de alto nivel y basada en evidencias, para la evaluacin de programas de inversin en telemedicina [Infoway, 2006], el cual se muestra en la Fi-gura 3. Este documento est enfocado a evaluar las inversiones de la organizacin en trminos de calidad, productividad y acceso de los servicios.

Alineado con este marco existe tambin el TeleHealth Outcomes Development (TOD) Framework [Scott et al., 2007], actualizado como Global eHealth Outcomes Development (GeHOD) Framework [WHO, 2008], que describe una jerarqua que vara desde conceptos de alto nivel hasta herramientas de recoleccin de datos, con el fin de elaborar un estructurado y sistemtico conjunto de indicadores consistente en 5 dominios, tal como se muestra en las columnas de la Figura 4.

Figura 4. Marco conceptual de evaluacin GeHOD [WHO, 2008]

Tambin existen otros marcos de trabajo que ofrecen una gua no slo durante la evaluacin, sino durante el proceso previo de seleccin de tecnologas, reduciendo los recursos invertidos en pilotos e intervencio-nes de telemedicina. Una vez seleccionada determinada tecnologa, se pueden aplicar evaluaciones de tec-nologas de salud que permiten estudiar las implicaciones ticas, econmicas, mdicas y sociales del desa-rrollo, uso y difusin de tecnologas mdicas [Drummond et al., 2008](Figura 5).

24

Figura 5. Modelo conceptual para la evaluacin de tecnologas mdicas. Adaptacin de [Drummond et al, 2008] y [Kazanjian, Green, 2002]

Otros modelos existentes, como el Modelo extensivo de evaluacin de la telemedicina elaborado por Hicks et al. [Hicks, Boles, 2004], tambin tiene en cuenta diferentes dimensiones y categoras para asegurar que los mltiples aspectos relacionados con la telemedicina estn contemplados (Figura 6). Concretamen-te, considera las tres dimensiones siguientes: i) nivel de anlisis, queincluye las categoras individuo, comu-nidad y sociedad; ii) foco de anlisis, que considera las a menudo conflictivas consideraciones de coste, ca-lidad y acceso a servicios de salud; y iii) actividades de anlisis, que contempla los servicios de telemedicina con un enfoque mayormente hacia motivos clnicos, pero tambin usados en educacin, investigacin y administracin. Este modelo nos permite evaluar los siguientes aspectos:

- El coste de la educacin e investigacin del servicio a nivel individual

- El nivel de acceso de la comunidad a servicios clnicos

- El nivel de calidad de los servicios clnicos para la sociedad

- El nivel de acceso de los individuos a los servicios administrativos

- La calidad de la educacin e investigacin sobre el servicio a nivel de comunidad

- El coste de los servicios administrativos a nivel de la sociedad

Figura 6. Modelo extensivo de evaluacin de la telemedicina [Hicks, Boles, 2004]

25

Modelos aplicados a zonas rurales y pases en desarrollo

Los modelos mencionados hasta este punto se enmarcan en contextos de pases industrializados, donde la telemedicina tiene un mayor nivel de madurez, lo que permite realizar marcos de evaluacin en base a la gran cantidad de informacin sobre experiencias previas. En pases en desarrollo o zonas rurales de pases emergentes la informacin es ms bien escasa, y los limitados recursos para la implementacin de proyec-tos dificultan la realizacin de evaluaciones de forma sistemtica [WHO, 2009]. No obstante, se han encon-trado algunos modelos de evaluacin de proyectos de base tecnolgica que encajan en este tipo de contex-tos, los cuales tienen en cuenta en mayor medida la llamada brecha digital, un factor determinante en el xito de proyectos en pases donde no se dispone del mismo acceso a la tecnologa que en los pases indus-trializados.

Uno de los conceptos clave en la evaluacin de proyectos tecnolgicos en pases en desarrollo est relacio-nado con factores sociales y culturales que rodean a la adopcin y difusin de procesos de innovacin [Jen-nett et al., 2005], conocido como eReadiness o predisposicin tecnolgica. En eSalud, este concepto se de-fine como el grado segn el cual una comunidad est preparada para adoptar con xito un servicio de te-lemedicina, y suele medirse con anterioridad a la implementacin del servicio. Existen algunos instrumen-tos prcticos disponibles en el contexto de la telemedicina para medir esta disponibilidad, como los identi-ficados por Legare et al., los cuales utilizan cuestionarios basados en la escala de Likert para medir la pre-disposicin dentro de un contexto concreto de telemedicina [Legareet al., 2010].

Figura 7. Extracto del Khoja-Durrani-Scott (KDS) Evaluation Framework [Khoja et al., 2013]

26

Entre estos instrumentos destaca el modelo desarrollado por Khoja et al.[Khoja et al., 2013], que ha tenido una amplia aceptacin por la comunidad cientfica, y que ha sido utilizada por varios autores como referen-cia para la definicin de otros marcos de evaluacin [Dyk, 2014]. Este modelo, conocido como Khoja-Durrani-Scott (KDS) Evaluation Framework, y en el que participaron algunos de los autores que desarrolla-ron las herramientas de eReadiness, ha permitido ampliar la visin de las instituciones en la evaluacin de proyectos de telemedicina. La importancia de este marco se encuentra en el hecho de que reconoce la ne-cesidad de combinar diferentes estrategias de evaluacin a lo largo del ciclo de vida de la implementacin de proyectos, representado a travs de sus dimensiones. El modelo de Khoja et al. define resultados espe-rados para cada una de las cuatro fases del ciclo de un proyecto de eHealth, y para cada uno de los siete temas de evaluacin (columnas y filas de la tabla de la Figura 7, respectivamente). Estos resultados estn asociados a cuestionarios basados tambin en la escala de Likert, con un enfoque ms especfico (desde insatisfactorio, a por encima de las expectativas y extraordinario). Adems, este conjunto de cuestio-narios est tambin disponible segn el punto de vista del encuestado (administrador, proveedor de servi-cios de salud y cliente).

Finalmente, adems de los mencionados, existen otros marcos de anlisis de aplicacin ms prctica y sen-cilla como el diseado por Bridges.org [Bridges.org, 2010]. Este marco ofrece herramientas para el anlisis de numerosos temas que rodean al uso y acceso a las TIC, incluyendo, anticipando o detectando por qu algunos proyectos de telemedicina fracasan, y destacando cmo y por qu otros tienen xito. Esta aproxi-macin nos ofrece una gua completa para la evaluacin de programas relacionados con las TIC y el acceso a servicios de salud.

"We have set out the following issues which we believe are the determining factors in whether or not

people have "realaccess" to technology; i.e. access that goes beyond just physical access and makes

it possible for people to use technology effectively to improve their lives.

Physical access. Is technology available and physically accessible?

Appropriate technology. What is the appropriate technology according to local conditions, and how people need and want to put technology to use?

Affordability. Is technology access affordable for people to use?

Capacity. Do people understand how to use technology and its potential uses?

Relevant content. Is there locally relevant content, especially in terms of language?

Socio-cultural factors. Are people limited in their use of technology based on gender, race, or other socio-cultural factors?

Trust. Do people have confidence in and understand the implications of the technology they use, for instance in terms of privacy, security, or cybercrime?

Legal and regulatory framework. How do laws and regulations affect technology use and what changes are needed to create an environment that fosters its use?

Local economic environment. Is there a local economy that can and will sustain technology use?

Macro-economic environment. Is national economic policy conducive to widespread technology use, for example, in terms of transparency, deregulation, investment, and labour issues?

Political will. Is there political will in government to do what is needed to enable the integration of technology throughout society?

Bridges.org [Bridges, 2001]

27

3.3.2. Estudios sobre evaluacin de experiencias en telemedicina

A pesar de existir una gran cantidad de publicaciones sobre el creciente nmero de experiencias en proyec-tos de telemedicina, el nmero de artculos de evaluacin sobre ellas es muy reducido, lo que dificulta la creacin de conocimiento cientfico y la propagacin de buenas prcticas y casos de xito. Mientras que en el apartado anterior hemos revisado algunos de los modelos utilizados para la evaluacin, en ste se revi-san algunos estudios realizados sobre las propias evaluaciones de proyectos, analizando su calidad y men-cionando algunos de los resultados ms significativos.

La informacin contenida en este apartado se basa en dos estudios cientficos en los que se analizan dife-rentes proyectos de telemedicina y sus resultados. Concretamente, se han seleccionado dos artculos por su contenido y relevancia, en los que se realiza una evaluacin crtica sobre proyectos y experiencias en te-lemedicina en pases en desarrollo: Evaluations of the Impact of eHealth Technologies in Developing Coun-tries: A Systematic Review, de J. Blaya, B. Holt y H. SF Fraser; y In what circumstances is telemedicine ap-propriate in the developing world?, de R. Wootton y L. Bonnardot. En ambos artculos se realiza una revi-sin de artculos descriptivos de evaluaciones realizadas, destacando aquellos puntos ms relevantes. A continuacin se resumen algunos de sus resultados y conclusiones ms relevantes.

Evaluations of the Impact of eHealth Technologies in Developing Countries: A Systematic Review

En el artculo de Blaya et al. [Blaya et al., 2008] se revisan un total de 56 artculos o abstracts de un total de 159 identificados como relevantes en bases de datos como MEDLINE, EMBASE, Science Citation Direct (Web of Science) o Social Science Citation Index, entre otras. En la Figura 8 se muestra un listado con el to-tal de artculos, clasificados en nueve categoras, y segn si eran evaluaciones cuantitativas o cualitativas. Un 76% correspondan a evaluaciones cuantitativas, en un 29% se realiza algn tipo de anlisis estadstico y un 16% fueron evaluadas por un revisor externo. En la Tabla 1 se resumen los resultados principales del anlisis de las experiencias de cada categora, especificando aspectos positivos y negativos.

Figura 8. Artculos identificados por Blaya sobre eHealth, por tipo de evaluacin [Blaya et al, 2008]

28

Categora Resultados principales (positivos, negativos)

Electronic Health Record

(EHR)

Mayor productividad y satisfaccin del personal sanitario, reducen tiempos de es-pera y mejoran la calidad de los datos sanitarios y servicios prestados.

Aplicacin que sirve de base para otros sistemas clnicos, razn por la que su im-plementacin suele ser compleja. Sostenibilidad y tasa de xito difcil de asegurar.

Laboratory Information

Management Systems

Reducen los tiempos de entrega de resultados y mejora la productividad.

Pocos casos evaluados. No se ha estudiado la tasa de reduccin de errores.

Pharmacy Information Sys-

tems

La evaluacin est limitada por la falta de datos comparativos.

Reducen tiempos de entrega y mejoran el acceso a histricos. La previsin de medi-camentos es til en contextos donde los pedidos se hacen con mucha antelacin.

Patient Registration or

Scheduling Systems

Se reducen los tiempos de registro. Los usuarios los prefieren antes que el papel, a pesar de las necesidades de mantenimiento y capacitacin.

Pocas evaluaciones realizadas. Mayormente estos sistemas son parte del sistema EHR y no se ha realizado el anlisis especfico del mdulo.

Monitoring, Evaluation and

Patient Tracking Systems

Permiten alertar sobre pacientes desatendidos u olvidados, reduciendo en gran medida los fracasos teraputicos, y mejorar el control de infecciones.

Pocas evaluaciones realizadas, la mayora sin grupos de control.

Clinical Decision Support

Systems

Ofrece solucin a la falta de personal especializado. Mejora la capacitacin de per-sonal local y el servicio ofrecido a los pacientes.

Evaluacin de resultados slo a corto plazo, y no de utilidad. Posible sesgo significa-tivo en la medicin de resultados debido al proyecto en s.

Telemedicine

Sistema ampliamente utilizado. Permite provisin de tratamiento correcto y evita consultas y retornos innecesarios de pacientes. Mejora la confianza y autosuficien-cia de los profesionales sanitarios, y la calidad del servicio percibida por el paciente.

A pesar de demostrar coste-efectividad, los estudios tienen foco limitado sobre cos-tes de capacitacin de personal y tiempo dedicado.

Patient Reminder Systems

Los recordatorios a travs de SMS y llamadas mejoran las tasas de seguimiento de la medicacin, aunque no existe diferencia significativa en el xito del tratamiento. El mayor obstculo no es tanto el seguimiento, sino obtener la medicacin.

Research or Data Collection

Systems

Segundo sistema ampliamente utilizado (PDAs). Misma calidad de datos que en pa-pel o mayor, menor tiempo para recogida de datos, mayor satisfaccin del usuario. Reduccin de costes respecto a los sistemas con papel.

El soporte tcnico sigue siendo uno de los temas crticos.

Tabla 1. Resultados de experiencias de evaluacin [Blaya et al, 2008]

Del artculo se concluye que, a pesar del progreso reciente en la publicacin de estudios, todava existe una necesidad de mayor evidencia sobre el impacto de sistemas de informacin mdica. Los artculos existentes ofrecen en muchos casos evaluaciones reducidas y sesgadas (positivamente), poco centradas en resultados de salud de los pacientes. Por ello, se recomienda que la financiacin de proyectos de este tipo incluya re-cursos para evaluaciones estandarizadas y adecuadas para contextos de recursos reducidos, de forma que sean fcilmente comparables a otros estudios y proyectos.

29

In what circumstances is telemedicine appropriate in the developing world?

En el artculo de Wootton y Bonnardot[Wootton, Bonnardot, 2010]se revisan 38 papers relevantes de un total de 202 potenciales, con el objetivo de evaluar los siguientes aspectos: ejemplos prcticos de teleme-dicina reportados, propsito de las experiencias, positividad de los estudios, cuestiones suscitadas por los estudios realizados, y retos de investigacin actuales. La evaluacin se basa en cinco componentes, a los cuales se asigna una determinada puntuacin: poblacin, tipo de estudio, comparadores con grupos de control, evaluacin de costes y evaluacin de efectividad (ver Figura 9). De los 38 artculos analizados, se obtuvieron los siguientes resultados:

- Sobre uso de sistemas de telemedicina, 34 (89%) reportaron experiencias clnicas, 14 (37%) repor-taron el uso de telemedicina para propsitos educativos, 15 (39%) usaron telemedicina en tiempo real y 25 (66%) telemedicina asncrona, siendoel correo electrnico la modalidad ms utilizada.

- Sobre calidad de los estudios, slo 3 (8%) emplearon un grupo control, 2 (5%) llevaron a cabo un anlisis formal de costes y 4 (10%) realizaron un estudio formal de efectividad. La nota media del anlisis es de 3 (ver Figura 10), con slo un artculo considerado de calidad alta, con una puntuacin de 7 (de un mximo de 9).

- Sobre nmero de pacientes que participan, no en todos los estudios se especifica. En los que s, la media es de 58 (entre 1 y 783), aunque en algunos se miden en miles.

- Todos los estudios excepto uno concluyen a favor de la telemedicina, aunque slo 8 (21%) contiene reflexiones sobre lecciones aprendidas.

- No hay artculos publicados antes del 2000.

Figura 9. Componentes de evaluacin [Wootton, Bonnardot, 2010]

30

Figura 10. Resultado de la evaluacin de artculos [Wootton, Bonnardot, 2010]

Igual que el anterior estudio, las conclusiones constatan que existe un gran potencial para la telemedicina en pases en desarrollo, y propone una serie de recomendaciones para favorecer la construccin de cono-cimiento en base a evaluaciones rigurosas de las experiencias. Evitar proyectos muy costosos, considerar la colaboracin entre profesionales locales e internacionales al mismo nivel (aunque en diferente contexto), considerar experiencias previas, empezar con despliegues simples, evaluar desde la fase de pilotaje, publi-car los resultados, y crecer slo en base a evidencias de xito, son factores clave para asegurar la inversin correcta en telemedicina, maximizando as el impacto de las acciones.

3.4. La Fundacin Recover y el Programa Salud 2.0

Teniendo en cuenta el contexto y antecedentes del presente Trabajo Final de Mster, se consider indis-pensable la colaboracin de una organizacin con experiencia en este mbito para la realizacin del mismo. Tras una bsqueda y contacto con diferentes organizaciones del sector, se decidi contar con la supervisin y colaboracin de Fundacin Recover, Hospitales para frica, una Organizacin No Gubernamental de Desarrollo (ONGD) compuesta por un conjunto de personas y organizaciones comprometidos con la reali-dad sanitaria africana. En esta seccin se describe brevemente informacin sobre la fundacin y sobre el programa de telemedicina que estn llevando a cabo.

Fundacin Recover lleva trabajando en proyectos de cooperacin en el mbito sanitario desde 2006, cen-trando sus actividades en Camern, adems de colaboraciones en otros pases africanos como Ghana, Bur-kina Faso, Repblica Democrtica del Congo y Chad. Actualmente, Fundacin Recover est llevando a cabo el programa de telemedicina Salud 2.0: Profesionales frica-Espaa conectados, el cual ha sido el pilar central de referencia del Trabajo Final de Mster. Para la realizacin del trabajo se cont con la colabora-cin de Macrina Camps (Gerente de Fundacin Recover) y Nery Villalobos (coordinadora del Programa Sa-lud 2.0). Ambas personas dedicaron el tiempo y recursos necesarios para poder llevar a cabo el presente trabajo.

Fundacin Recover, Hospitales para frica

Fundacin Recover, Hospitales para frica5, es una ONGD cuyo trabajo se centra en el desarrollo integral de hospitales africanos para ofrecer una asistencia sanitaria de calidad, accesible y sostenible. Esta misin se lleva a cabo gracias a un modelo de trabajo por el cual ofrece a los hospitales africanos una colaboracin a

5Nmero 2232 del registro de ONGDs de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID),

y nmero de inscripcin 28/1428 del Registro de Asociaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

31

largo plazo (de 5 a 7 aos), hasta que stos desarrollen sus capacidades de gestin y puedan trabajar de forma autnoma. La visin que gua el trabajo de Recover es dar continuidad a los proyectos sanitarios en los que se implican, intentando siempre no generar dependencias con sus acciones.

Imagen 1. Equipo de Fundacin Recover

La fundacin se rige por un patronato formado por seis profesionales, vinculados todos ellos al mundo sani-tario, y su trabajo es posible gracias al apoyo de los ms de 500 voluntarios en Espaa y en frica, los cuales participan en los diferentes proyectos que llevan a cabo, desde su definicin hasta su puesta en marcha. En la actualidad, Recover cuenta con la colaboracin de cerca de 60 empresas privadas que posibilitan el desa-rrollo de los diferentes proyectos, adems de acuerdos de colaboracin con ONGs e instituciones pblicas.

Actualmente, Recover cuenta con tres proyectos de hermanamiento en hospitales de Camern6 y va-rios proyectos puntuales de colaboracin en otros pases de frica subsahariana7. Sus principales lneas de actuacin son las siguientes:

- Fortalecimiento de las infraestructuras sanitarias y hospitalarias, mediante la rehabilitacin de hos-pitales, primando las infraestructuras abandonadas, pero tambin proporcionando equipamiento sanitario.

- Formacin sanitaria y de gestin a mdicos, enfermeros y personal local a travs de tres vas igual de importantes: mediante los profesionales espaoles que se desplazan como voluntarios hasta frica; gracias a varios programas de becas, tanto en Espaa como en frica; y a travs de la plata-forma virtual MEDTING para el intercambio de experiencias y conocimientos.

- Implantacin de las nuevas tecnologas a travs de la plataforma Medting para la conexin de mdicos africanos y espaoles.

- Educacin para la salud con programas de sensibilizacin y prevencin sanitaria en centros hospita-larios y centros escolares sobre cuestiones como consulta prenatal, vacunacin materno-infantil, higiene dental, prevencin de paludismo, etc..

6http://www.fundacionrecover.org/es/proyectos/hermanamientos

7http://www.fundacionrecover.org/es/proyectos-de-colaboracion

http://www.fundacionrecover.org/es/proyectos/hermanamientoshttp://www.fundacionrecover.org/es/proyectos-de-colaboracion

32

- Tratamiento mdico-quirrgico de pacientes africanos en Espaa a travs de un programa de eva-cuacin de pacientes con enfermedades de muy difcil curacin en frica y traslado para recibir tra-tamiento.

El Programa Salud 2.0: Profesionales frica-Espaa conectados

El contexto sanitario en Camern se caracteriza por la falta generalizada de profesionales sanitarios, la au-sencia de sanidad gratuita, y el alto coste y escasa calidad de los servicios sanitarios prestados a la pobla-cin [Fundacin Recover, 2014]. La Fundacin Recover lleva desde 2007 colaborando con diferentes cen-tros sanitarios en el pas, apoyando en temas sanitarios y de gestin de los mismos. En 2010, ante la eleva-da demanda de apoyo al diagnstico y formacin solicitada por los centros, se decidi poner en marcha el Programa Salud 2.0, utilizando como soporte la plataforma de telemedicina MEDTING8. Durante los prime-ros aos del programa se puso a disposicin de los profesionales sanitarios en Camern un acceso a la pla-taforma web pblica de MEDTING. En 2013, debido a la buena aceptacin de la herramienta, se decidi im-plementar un proyecto piloto, poniendo a disposicin de los profesionales sanitarios un servidor MEDTING de uso exclusivo, contando as con una mayor implicacin tanto por parte de Fundacin Recover como de los centros sanitarios en Camern. El anlisis realizado en el marco de este TFM corresponde al trabajo rea-lizado durante los aos 2013 y 2014.

El Programa Salud 2.0 se centra en la mejora de la asistencia sanitaria en determinados centros sanitarios en Camern, mediante el intercambio de conocimiento en el mbito mdico a distanciaa travs de las nue-vas tecnologas. Gracias a la plataforma de telemedicina asncrona MEDTING9, se ha desarrollado una me-todologa de trabajo que vincula mdicos africanos con especialistas espaoles a travs de Internet.El obje-tivo de este programa es la promocin y el intercambio de conocimiento mdicomultidisciplinar a distancia entre especialistas voluntarios deEspaa y profesionales sanitarios de Camern.

Los centros que actualmente forman parte del programa son:

- Centro Hospitalario Dominicano de Saint Martin de Porres, Yaund

- Centro Hospitalario Saint Dominique de Djunang, Bafoussam

- Hospital de Monavebe, Sangmelima

- Centro de salud de Bikop, Mbalmayo

- Centro Mdico de Nkolondom, Yaund (en proceso de adhesin)

Las primeras actividades que se llevaron a cabo en el marco del programa fueron a finales de 2012, y con-sistieron en la mejora de la infraestructura de los centros, tanto a nivel de disponibilidad de material in-formtico como de conexin a Internet. A principios de 2013 se realizaron actividades de formacin desti-nadas al personal sanitario implicado en el programa y en el mes de Marzo se inici el intercambio de casos clnicos a travs de la plataforma MEDTING. En Septiembre de 2013 se realiz un seminario en Camern, donde participaron tambin algunos de los mdicos voluntarios espaoles. Cabe mencionar que el Progra-ma Salud 2.0 no pretende suplir la ausencia de mdicos especializados, sino minimizar sus efectos a travs de una herramienta de telemedicina, fomentando la colaboracin interprofesional y la formacin entre sa-nitarios de Camern y Espaa.

En resumen, la plataforma MEDTING ofrece diferentes funcionalidades relacionadas con el mbito de la te-lemedicina asncrona. Adems de la resolucin de casos complejos, la plataforma permite el acceso a in-

8http://www.medting.com, http://recover.medting.com

9http://medting.com/

http://www.medting.com/http://recover.medting.com/http://medting.com/

33

formacin especializada y tambin sirve como plataforma de formacin continua de profesionales sanita-rios en Espaa y Camern, permitiendo gestionar el conocimiento y comunicacin entre profesionales, y mejorando las capacidades de los participantes, lo que repercute en un mejor servicio sanitario ofrecido a la poblacin.

3.5. Anlisis de viabilidaddel TFM

A continuacin se describe brevemente el anlisis de viabilidad realizado para la elaboracin del presente trabajo. Tal como se ha explicado en el captulo anterior, el objetivo del Trabajo Final de Mster ha sido elaborar y aplicar una propuesta de modelo de evaluacin de proyectos de telemedicina particularizada a un caso concreto (el Programa Salud 2.0), teniendo en cuenta el contexto y la literatura existente hasta el momento sobre este mbito. Respecto al anlisis de viabilidad del TFM, la colaboracin de una organiza-cin con experiencia en el sector de la telemedicina era clave por los siguientes motivos: i) poder llevar a la prctica el modelo propuesto con una garantas ptimas en la ejecucin del mismo, contando con los re-cursos necesarios para el trabajo de campo y el apoyo local necesario; y ii) elaborar un modelo de evalua-cin que permitiera obtener informacin til para el proyecto evaluado y para la organizacin que lo ejecu-ta, poniendo en valor los resultados del presente trabajo.

Por esa razn, despus de una bsqueda y consulta con diversas organizaciones del sector, se contact con Fundacin Recover para proponer una colaboracin en el marco del TFM. Tras diversas conversaciones mantenidas al respecto, se decidi establecer un acuerdo de colaboracin en forma de voluntariado, con el objetivo de llevar a cabo la evaluacin del Programa Salud 2.0, cuyos resultados se detallan en el presente documento. Una vez establecida la colaboracin, se decidi presentar la propuesta de proyecto a la XXII Convocatoria de Ayudas del Centre de Cooperaci al Desenvolupament (CCD UPC), para obtener la finan-ciacin necesaria para llevar a cabo el proyecto. De esa forma, tanto Fundacin Recover como UPC pusie-ron a disposicin del TFM los recursos humanos, materiales y econmicos necesarios para llevarlo a cabo.

Adems del apoyo de Fundacin Recover y la UPC, para el anlisis y garanta de viabilidad del proyecto se tuvo en cuenta la experiencia previa del autor en proyectos relacionados con tecnologas para el desarrollo humano y la cooperacin. Desde 2008, el autor lleva participando en diferentes proyectos de cooperacin en los mbitos educativo y sanitario, realizados en colaboracin con diversas entidades del sector de la co-operacin internacional, como son el Centre de Cooperaci al Desenvolupament (CCD UPC)10, el Institut de Sostenibilitat (IS UPC)11, la Associaci dUniversitaris per la Cooperaci (AUCOOP UPC), el Grupo de Telecomunicaciones Rurales de la Pontificia Universidad Catlica del Per (GTR PUCP)12, la Fundaci i2Cat13 y la Fundaci Ferreruela Sanfeliu14. Entre los proyectos realizados se encuentran diferentes trabajos de evaluacin y puesta en marcha de sistemas basados en las nuevas tecnologas aplicados a la mejora de servicios en los mbitos sanitario y educativo. Las tareas desempeadas en estos proyectos varan desde la propia gestin de proyectos, hasta tareas tcnicas de implementacin. Como resultado de estos proyectos, existen tambin diversas publicaciones en ese mbito [Berdun, 2009, 2011] [German et al, 2013], presen-tadas en diferentes congresos y conferencias.

10https://www.upc.edu/ccd

11http://is.upc.edu/

12http://gtr.telecom.pucp.edu.pe/

13http://www.i2cat.net

14http://www.fundacioferreruela.com/

https://www.upc.edu/ccdhttp://is.upc.edu/http://gtr.telecom.pucp.edu.pe/http://www.i2cat.net/http://www.fundacioferreruela.com/

34

35

4. Metodologa

El presente Trabajo Fin de Mster surge de una necesidad identificada de anlisis y evaluacin de un pro-grama de telemedicina actualmente en ejecucin, tal como se ha descrito en el captulo anterior. Por esa razn, la metodologa escogida viene definida por el compromiso entre, por un lado, los requerimientos es-tablecidos por la normativa de TFM de la UPC, y por otro, las necesidades y objetivos del programa de te-lemedicina evaluado y de la ONG que lo ejecuta. Por tanto, para la ejecucin del presente TFM, se ha plan-teado una metodologa consistente en cuatro fases, derivada de la planificacin propuesta en la Normativa TFM de la UPC15.

La primera fase consiste en un anlisis de contexto del programa de telemedicina seleccionado y una revi-sin de literatura previa sobre la temtica del TFM. En la segunda fase se elabora una propuesta concreta de modelo de anlisis y evaluacin. En la tercera fase, esta propuesta de modelo se aplica al caso concreto del programa de telemedicina escogido, junto con el correspondiente trabajo de campo para la recogida de datos. Finalmente, la ltima fase consiste en la revisin de los resultados y la extraccin de las conclusiones finales derivadas del trabajo realizado. A continuacin se detallan las mencionadas fases.

i. Anlisis del contexto del TFM.

Para el anlisis del contexto se ha realizado, en primer lugar, una revisin de literatura y artculos publica-dos sobre la temtica de salud en frica, y sobre proyectos de telemedicina aplicados a pases en desarro-llo. En segundo lugar, tambin se ha tenido en cuenta a diversas organizaciones del sector, para valorar las posibilidades de realizar un proyecto en este mbito16. Las actividades realizadas en esta primera fase son las siguientes: revisin dela literaturaprevia sobre proyectos y programas de telemedicina en pases en de-sarrollo; revisin de modelos existentes sobre anlisis y evaluacin de este tipo de proyectos;y finalmente, estudio de un caso concreto, el Programa Salud 2.0 de la Fundacin Recover, llevado a cabo en diversos centros sanitarios en Camern. Esta informacin se detalla en el captulo 3 de este documento.

ii. Propuesta de un modelo de anlisis y evaluacin.

En base al anlisis previo del contexto, se ha elaborado un modelo especfico de anlisis y evaluacin de programas de telemedicina en pases en desarrollo. Este modelo se ha desarrollado de forma particulariza-da a las necesidades de la Fundacin Recover y su Programa Salud 2.0, aunque tambin se ha tenido en cuenta en su diseo la aplicabilidad a otros proyectos de telemedicina en contextos similares. A tal efecto, el proceso de elaboracin del modelo se ha realizado mediante revisiones peridicas de la literatura exis-tente, junto con entrevistas y sesiones de trabajo con el personal de Fundacin Recover involucrado en el Programa Salud 2.0. Estas actividades han permitido llegar a un compromiso para la realizacin del TFM que satisficiera las necesidades de la ONG y cumpliera los objetivos planteados por el presente trabajo.

iii. Aplicacin del modelo a un caso concreto

Una vez elaborado el modelo, ste se ha utilizado para evaluar el estado actual del Programa Salud 2.0, que tiene como elemento principal el uso de la plataforma de telemedicina MEDTING, utilizada en varios cen-tros sanitarios en Camern. Este anlisis ha permitido evaluar el impacto del programa en los servicios sani-tarios prestados en los centros de salud cameruneses implicados, as como las posibilidades de escalabili-

15 La Normativa TFM de la UPC plantea una planificacin en tres fases: preparacin, ejecucin y conclusin. Mster

Universitari en Tecnologia per al Desenvolupament Hum i la Cooperaci de la UPC 16

Se valoraron las siguientes organizaciones para la realizacin del trabajo: Mdicos Sin Fronteras, AMREF Better Health for Africa, Fundaci Ferreruela Sanfeliu y Fundacin Recover

36

dad del proyecto. En base al anlisis realizado, se han elaborado unas recomendaciones de mejora, junto con una estrategia de implementacin.

Para esta fase se han seguido los siguientes pasos: i) anlisis previo del Programa Salud 2.0 y la plataforma de telemedicina MEDTING; ii) trabajo de campo en Camern, consistente en la aplicacin del modelo pro-puesto a travs de la realizacin de visitas a los centros sanitarios implicados, entrevistas semi-dirigidas a los participantes del programa y obtencin de otros datos relacionados con el programa; y finalmente iii) anlisis de la informacin de campo recogida.

iv. Evaluacin de resultados y conclusiones

Tras la ejecucin del trabajo de campo y la recogida de informacin, se ha realizado un anlisis de los resul-tados de la aplicacin del modelo de evaluacin propuesto. Los resultados de este anlisis consisten en: i) conclusiones sobre los aspectos analizados del programa Salud 2.0 y la herramienta MEDTING, ii) recomen-daciones de mejora del programa y iii) propuesta de planificacin de acciones a corto, medio y largo plazo para la mejora del mismo. Finalmente, en base a los resultados obtenidos en esta fase, se han elaborado una serie de conclusiones finales y prximos pasos, descritas en el captulo 6.

37

5. Desarrollo y anlisis de resultados

El presente captulo recoge los resultados obtenidos del trabajo realizado durante el presente TFM, tanto la parte correspondiente a la elaboracin del modelo de anlisis y evaluacin propuesto, como al trabajo de campo realizado para la aplicacin del modelo al programa de telemedicina evaluado. El primer apartado consiste en una descripcin del modelo propuesto, donde se detallan el origen del modelo segn la revisin de la literatura existente, su estructura basada en tres dimensiones de anlisis, y algunas de sus limitacio-nes.

En los tres apartados siguientes (5.2, 5.3 y 5.4), se detallan los resultados del anlisis de las tres dimensio-nes propuestas en el modelo, aplicadas al Programa Salud 2.0. Concretamente, se describen los resultados obtenidos de las diferentes visitas y entrevistas realizadas al personal sanitario de cuatro de los cinco cen-tros que participan en el Programa Salud 2.0: el Centro Hospitalario Dominicano de Saint Martin de Porres, el Centro Mdico Saint Dominique de Djunang, el Hospital Monavebe de Sangmelima y el Centro Mdico de Nkolondom17.

El quinto apartado consiste en un resumen de las conclusiones generales obtenidas en el trabajo de campo realizado en Camern, identificando aquellos aspectos ms importantes. Las mejoras y recomendaciones derivadas de esas conclusiones, las cuales se han validado con el personal de coordinacin del Programa Sa-lud 2.0 a travs de varias sesiones de trabajo, se describen en el apartado 5.6. Finalmente, en el apartado 5.7 se realiza una propuesta de planificacin para la puesta en marcha de las diferentes recomendaciones realizadas, agrupadas en diferentes paquetes de trabajo.

5.1. Modelo operativo multi-dimensional de anlisis y evaluacin

Uno de los objetivos especficos del presente proyecto ha sido el de elaborar un modelo