Presentacion Caso Clinico Abdominal
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CASO
CLINICO
TRAUMA ABDOMINAL
ESTUDIANTES VI SEMESTRE
PROGRAMA DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
• paciente de sexo masculino de 30 años de edad admitido al Hospital Universitario del Valle con herida en epigastrio por proyectil de arma de fuego la cual presenta hemorragia abundante. El paciente tenía historia previa de laparotomía exploratoria5 meses atrás, por traumatismo abdominal penetrante.
• Al ingreso estaba consciente y alerta, diaforético, pálido, con tensión arterial de 100/60 mm Hg, frecuencia cardiaca de 96 P/My frecuencia respiratoria de R/Min, temperatura corporal de 36°C.
• El paciente refirió dolor abdominal y en el examen físico se evidenció un orificio de entrada del proyectil a nivel de la apófisis xifoides y hematuria macroscópica sin evidencia de signos de irritación peritoneal.
• Se sometió a laparotomía exploratoria, en la que
seencontró: hemoperitoneo de 500 ml, herida
transfixianteno sangrante del segmento III del
hígado, hernia diafragmática izquierda antigua
con epiplón encarcelado, sin lesión de víscera
hueca y un hematoma no pulsátil,no expansivo
en la zona II izquierda del retroperitoneo.
• Después de obtener el control de los vasos renales, se
abrió la fascia de Gerota y se encontró contusión renal
izquierda sin lesión de la pelvis renal ni del uréter y una
lesión transfixiante de la glándula suprarrenal izquierda
grado III (American Association for the Surgery of
Trauma Organ Injury Scale) con sangrado activo,
que requirió empaquetamiento intraoperatorio;
• posteriormente, el sangrado cedió y la
glándula se apreció viable. Se corrigió la
hernia diafragmática y no se evidenció
compromiso pleural. El paciente no
presentó
signos ni síntomas de insuficiencia
suprarrenal. La evolución posoperatoria
fue adecuada y fue dado de alta al
segundo día posoperatorio.
P.A.E
Valoración Dx Meta intervención Evaluación
Acciones de
enfermería
Razón científica
Paciente
hipotenso,
diaforético
con palidez
generalizada
Alteración
de volumen
de líquidos
R/C la
pérdida de sangre S/A
lesión con
arma de
fuego m/c
hipotensión, diaforesis y
palidez
Mantener la
estabilidad
hemodinám
ica del
paciente
•Tomar S:V C/ 4
horas, TA, FC,
Temp.Glasgow
• Vigilar sat O2
Canalización de
vena y toma de
muestras de
labs. CH,
Para monitorizar
el estado
hemodinámica y
evolución del
paciente..
•Nos permite
vigilar si hay un
adecuado aporte
de O2
Permite tener
accesos
venososcon el
objetivo de
administrar
soluciones
parenterales,
medicamento.las
muestras de
laboratorios
permiten realizar
exámenes que
muestran el
verdadero
estado de
paciente
El paciente
recupera la
volemia y su
estabilidad
hemodinámica.
Valoració
n
Dx Meta intervención Evalua
ciónAcciones de
enfermería
Razón científica
Hemoclasificación
.cruce y reserva
Reposición de
líquidos y sangre
control estricto de
L.E y L.A
permite determinar el tipo de
sangre del paciente y la
compatibilidad en caso de que
se haga necesario realizar
transfusion
Nos permite reponer le al
paciente todas las perdidas
que ha tenido a raíz del
trauma presentado, para de este modo evitar
complicaciones como
desequilibrios hidroeletrolíticos
y anemias
Permite controlar la perdida
de sangre y así disminuir
complicaciones que podrían
comprometer la vida del
Valoración Dx M
et
a
intervención Evaluac
iónAcciones de
enfermería
Razón científica
Controlar pulsos
periféricos, llenado
capilar, evaluar estado
de conciencia
Examen físico
completo del abdomen
Pasar sonda vesical
Evalúa la
perfusión tisular
periférica y
cerebral.
Permite evaluar
o encontrar
lesiones que se
pueden haber presentado por el
trauma
Permite el control
de L.A y L.E
Valoracio
n
Dx Meta intervencion evaluaci
on
Acciones de
enfermería
Razón científica
Expresión
verbal y
Facies de
dolor
Dolor R/C
trauma
abdominal
abierto S/A
impacto con arma de fuego
M/C expresión
verbal del dolor
y facies de
dolor
Aliviar o
disminuir
el dolor a
un nivel de
tolerancia que sea
aceptable
para el
paciente.
Signos
vitales: F.C y
F.R
Tranquilizar
al paciente
Colocar al paciente en
una posición
antiálgica
Estos se alteran
en presencia de
dolor
Explicar todo los procedimientos a
realizar y
Aclarar dudas o
inquietudes que
el paciente presente puede
generar
sensacion de
tranquilidad
posición que
adopta el
enfermo para
evitar el dolor.
El
paciente
siente
alivio del
dolor
Valoración Dx M
et
a
intervención Evaluac
iónAcciones de
enfermería
Razón científica
Asegurarse de que el
paciente reciba los
cuidados analgésicos
correspondientes y
evaluar efecto y tolerancia del
analgésico.
Valorar las
características del
dolor, su duración, su
intensidad y su
presencia.
Esto se realiza
para saber si el
medicamento y
las dosis son las
adecuadas para tratar el dolor del
paciente
Se necesita esta información para
encausar su
manejo
Valoración Dx Meta intervención evaluación
Acciones de
enfermería
Razón científica
orificio
de entrada
del proyectil
a nivel de la
apófisis xifoides
Alteración
de la
integridad
cutánea
R/C lesiones
penetrante
S/A
impacto
con arma de fuego
Contribuir
a la
recuperac
ión de la
integridad de la piel
Control estricto
de signos vitales
( Fc, Temp) C/2h
•Realizar limpieza y
curación de la
herida
•Cubrir con
apósito estéril
Para detectar la
presencia de
infección
•Eliminar microorganismos
patógenos.
Controla la
hemorragia y
evitar la exposición de
agentes
patógenos del
medio ambiente.
•Esto crea una
barrera de
protección entre
el medio externo
y la cavidad abdominal
La piel
recobra su
integridad
Valoracion Dx M
et
a
intervencion evalua
cion
Acciones de enfermería Razón científica
Asistir en la saturación de
la herida
Colocar PPS y antibiótico
Vigilar s y s de infección
Brindar educación al
paciente acerca de no
manipular la herida
Cerrar la herida del
paciente previene el
riesgo de una
infección.
Favorece el proceso de cicatrización y
recuperación del tejido
celular.
Se realiza para la prevención de
aparición de
infecciones
Permite prevenir complicaciones en la
herida
La manipulación de
estar heridas debe realizarse con técnica
aséptica
