Caso Clínico

Dr.Wilmer Corzo RodriguezResidente primero año Medicina interna

Vicente Severini LlanosInterno Segundo semestre HUN

Caso clínico

• Paciente: XXXXX• Edad: 65 años• EPS: COOMEVA• Residencia: Urbanización el parque, Soledad.• Religión: Cristiana-Evangélica• Estado Civil: Casada• Fecha de Ingreso a Urgencias: 09/08/2010-

17:00 horas

Caso clínico

• Motivo de Consulta: "Vómitos y diarrea“• Enfermedad Actual: Paciente quien refiere a su ingreso al

servicio de Urgencias, un cuadro clínico de más o menos 1 mes de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad (6/10) localizado en epigastrio que se irradia a región lumbar. Refiere además que desde hace 4 días presenta deposiciones líquidas sin moco, ni sangre en número de 6 de moderada cantidad acompañado de vómitos de contenido alimentario en número de 5 motivo por el cual consulta.

Caso clínico• Antecedentes:

*Patológicos: – Hipertensión arterial desde hace 22 años en tratamiento con

Metoprolol 50 mg cada 12 horas y Losartan 50 mg al día– Diabetes hace 15 años manejada con dieta.

• Hospitalarios: En la UCI por Angina Inestable le realizaron Ecocardiograma (No trae reporte), Prueba de esfuerzo normal, refiere que no le realizaron Cateterismo Cardíaco (Días de estancia 7 días).

• Quirurgicos: Colecistectomía hace 3 años e Histerectomia hace 17 años.• Tóxicos: Niega. Refiere que es fumadora pasiva (Esposo fuma 4

cigarrillos/día por 48 años).• Alérgicos: Niega• Transfusionales: Niega.• Familiares: Madre con Hipertensión Arterial (Fallecida).

Caso clínicoExamen Físico:

TA:110/75 mmHg, FC: 75 lpm, Fr: 20 rpm, T: 36.5ºC, Sat: O2: 99%, FiO2: 0.21

Cabeza y cuello: Escleras ictéricas- conjuntivas normocromicas-tinte ictérico. No se evidencia ingurgitación yugular.

Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos- Ruidos respiratorios sin agregados- Murmullo vesicular presente.

Abdomen: Hepatomegalia de 5 cm por debajo del reborde costal dolor a la palpación en hipocondrio derecho no irritación peritoneal.

Extremidades: Eutróficas sin edemas-Llenado capilar menor de 2 seg. Piel: Tinte icterico Generalizado. SNC: Sin déficit motor ni sensitivo.

Caso clínico

• Análisis:– Paciente que se encuentra con cuadro clínico que

demuestra ictericia de tipo obstructivo, posiblemente debido a patología biliar.

Caso clínico

• Impresión diagnostica: 1. Síndrome ictérico

2. Síndrome colestasico.

• Plan:– Butil bromuro de hioscina– Paraclinicos

Caso clinicoHemograma

Granulocitos % 74%

Hematocrito % 37.7%

Hemoglobina 11.6 mg /dl

Linfocitos 14.7%

HCM 26.4

VCM 86

PLT 224.000

Leucocitos 12.720

Caso clinicoBilirrubina total 12.2 mg/dl

Bilirrubina indirecta 8.6 mg/dl

Bilirrubina indirecta 3.6 mg/dl

Cloro 101 mmol/L

Potasio 4.0 mmol/L

Sodio 135mmol/L

Creatinina 0.60 mg/dl

Glicemia 98 mg/dl

Nitrogeno ureico 12.47 mg/dl

UreaAmlilasa

26.7 mg/dl24.9 U/L

Caso clínico

• Paciente que se encuentra con cuadro clínico ictérico de tipo obstructivo posiblemente debido a patología biliar. Se observa hiperbilirrubinemia a expensa de la directa por lo que se decide dejar en observación para estudio de cuadro ictérico. Se decide hospitalizar. Se ordena fosfatasa alcalina y ecografía hepatobiliar

Caso clínico• Ecografia abdominal

– Reporta masa hipoecoica multiples en segmentos VI y VII del hígado sugestiva de malignidad y ganglios retroperitoneales. Se sugiere realizar TAC con doble contraste para descartar linfoma primario.

– Vesícula biliar: Ausente por cirugía. Vias biliares no dilatadas. Se observa adenomegalias retroperitoneales de 43 y 28 mm de diametro respectivamente. Páncreas: De tamaño, contornos y ecogenicidad normales, sin apreciarse masas sólidas o quísticas, calcificaciones o signos de proceso inflamatorio.

• 1. DATOS QUE SUGIEREN SECUNDARISMO HEPATICO.2. QUISTES HEPATICOS SIMPLES.3. COLECISTECTOMIA.

Caso clínico

– Antecedente de colecistectomía, llama atención datos en la ecografía de imágenes compatibles con metastáticos + adenopatías retroperitoneales. Descartar linfoma.

– La amilasa esta normal– Fosfatasa alcalina: 764 U/L – Plan: TAC de abdomen con doble contraste oral y

endovenoso, LEV, LDH, revalorar con resultados .

Caso clinicoUroanalisis:Densidad: 1030 Ph: 6.0Albumina 50 mg/dlGlucosa 30 mg/dlSangre NOCetonas 5 mg/dlNitritos NOUrobilinogeno 2 UIBilirrubinas 4 +Celulas epiteliales 2+Leucocitos 0-2 x campoHematies 1-2 x campoPiocitos NoBacterias 1+Moco 2+

Caso clínico

• Diagnósticos:• 1. Sindrome Ictérico secundario a:

1.1 Infiltrativo (linfoma/neoplasia) 1.2 Obstructivo (Coledocolitiasis residual)2.Hipertensión Arterial. 3.Diabetes Mellitus Tipo 2

• Plan:1. Butilbromuro de Hioscina 1 ampolla IV cada 8 horas2. Losartan 50 mg cada 24 horas3. Metoprolol 50 mg cada 12 horas4. Solucion salina normal al 0.9% 60 cc hora

Caso clínicoGPT 185 U/L

GOT 233 U/L

TP 15.4 Seg – control 12.4 Seg. – INR: 1.27

TPT 26 Seg – control 26.7 Seg

LDH 90 U/L

Albumina 2.15 gr/dl

Globulina 3.67 gr/dl

Relacion (A/G) 0.58

Alfa feto proteina 2.23 UI/ml

TAC

Caso clinico

• TAC abdomen– 1.DERRAMES PLEURALES BILATERALES.

2.LIQUIDO LIBRE EN ABDOMEN MENCIONADO.3.HÍGADO DE CARACTERISTICAS METASTASICAS. 4.MÚLTIPLES ADEOPATIAS RETROPERITONEALES Y MESENTERICAS.5.CAMBIOS DE COLECISTECTOMIA E HISTERECTOMÍA.

Caso clínico• Paciente en regulares condiciones generales, quien se

encuentra con evidente tinte ictérico tanto en piel como a nivel de conjuntivas y escleras; afebril y hemodinámicamente compensada al examen físico. Viene con un cuadro de distensión y de molestias abdominales de 1 mes de evolución y en la ecografía hepatobiliar evidenciaron imágenes quísticas de aspecto simple en segmento medial del lóbulo izquierdo, con datos que sugieren secundarismo hepático, quistes hepáticos simples.

• Se evidencia en la TACde abdomen contrastado ganglios retroperitoneales y infiltraciones metastasica a nivel hepatico. Paciente que cursa con cuadro oncologico-por lo que se inicia tramite de remision para valoracion por oncologia como sindrome icterico infiltrativo metastasico.

¡Gracias!