Prescripción de Medicamentos en Atención Primaria

7/26/2019 Prescripción de Medicamentos en Atención Primaria

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© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

21Prescripción de medicamentosen Atención Primaria: determinantes,estrategias de mejora y resultadosA. CATALÁN RAMOS | J. GENÉ BADIA

Introducción

La farmacia ocupa un lugar central dentro de la atención sa-nitaria a la población. Interesa tanto dentro del sistema comoen la cultura sanitaria de la población. Casi todas las consultasmédicas, especialmente las de Atención Primaria, finalizan conuna receta. El gasto farmacéutico en España consume casi el20% del presupuesto sanitario, una proporción sensiblementesuperior a la que se destina para toda la Atención Primaria. Supapel en la investigación biomédica es indiscutible, así comosu influencia en las actividades formativas de los profesionales.Para la población no es solo la terapéutica que esperan obtenercuando consultan un médico, sino que el medicamento se haconvertido en un bien de consumo. Encontramos cada vez más

ÍNDICE

Introducción 352

La regulación del mercado farmacéutico. Políticasde contención del gasto público en medicamentos 353Oferta de medicamentos en EspañaGasto farmacéutico en España y EuropaMedidas de control del gasto farmacéutico

Características de la utilización de medicamentosen Atención Primaria 354 Variabilidad en la práctica médica. Factores

determinantes del empleo de medicamentosInnovación terapéutica

Monitorización del empleo de medicamentosen Atención Primaria 355Análisis del empleo de medicamentos

Estudios de utilización de medicamentos Clasificación de medicamentos Análisis cuantitativo del empleo

de medicamentos Análisis cualitativo del empleo de medicamentos

Evaluación del resultado de la terapéuticafarmacológicaMedida de la efectividad Medida de la seguridad Calidad de vida relacionada con la salud

Mejora de la utilización de medicamentos 359Directrices sobre medicamentos dirigidas

a los profesionales sanitariosInformación de medicamentos Guías de práctica clínica y formularios

Estrategias para trasladar directrices a la práctica clínica.Contribución del profesional sanitarioEstrategias para mejorar la prescripciónEstrategias formativas dirigidas

a los profesionales Estrategias de tipo estructural Estrategias de tipo financieroEstrategias de tipo normativo o regulador

Abordaje de la medicación en el paciente crónico.Mejora de la seguridadConciliación de la medicaciónRevisión de la medicación

La participación del paciente en la terapéuticaEvaluación de la adherencia a las decisiones

terapéuticas Estrategias para mejorar la adherencia

a la terapéutica

PUNTOS CLAVE

• La importancia cualitativa y cuantitativa de la terapéuticafarmacológica en Atención Primaria obliga a prestarleuna especial atención para promover la utilización ecazy eciente de este recurso sanitario.

• Los estudios de consumo de medicamentos han evolu-cionado. Las fuentes habituales aportan datos sobre elimpacto poblacional de la terapéutica, así como sobrela calidad y la adecuación de las prescripciones.

• Las políticas de optimización de la prestación farmacéu-tica en Atención Primaria pueden incluir actuaciones dela administración sanitaria, los profesionales y los propiospacientes.

• Las prescripciones de los profesionales han de basarse enlas necesidades especícas del paciente, considerar suspreferencias, así como las evidencias disponibles sobrela efectividad y seguridad de los medicamentos, y losestudios de farmacovigilancia y farmacoeconomía.

• El paciente es quien puede elegir la alternativa terapéuticamás adecuada a su problema si podemos ofrecerle unainformación objetiva sobre los benecios y riesgos de lasdiferentes opciones de forma que las pueda comprender.

• Si los médicos consideran a los pacientes como compa-ñeros que contribuyen a la toma de decisiones clínicasdesde distintas perspectivas, mejora la efectividad de lasintervenciones sanitarias.

• Implicar al paciente en las decisiones de tratamientoaumenta su nivel de conocimientos, mejora el cumpli-miento, reduce la conflictividad y no produce ni másangustia ni más satisfacción.



21 Prescripción de medicamentos en Atención Primaria: determinantes, estrategias de mejora y resultados 35

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fármacos de libre dispensación, así como situaciones vitales quese asocian al medicamento. De las medicinas no solo esperamosque nos repongan la salud, sino que deseamos que nos ayuden aconseguir la felicidad. Las tomamos para prevenir las principa-les causas de muerte, pero también para afrontar situaciones vitalesdifíciles o períodos de la vida como la menopausia o la senectud.

Los fármacos son uno de los instrumentos terapéuticos ypreventivos más valiosos, pero su efectividad y uso están inevita-blemente condicionados por factores culturales, sociales y eco-nómicos que deben ser considerados forzosamente. Médicos yfarmacéuticos tienen la responsabilidad de ayudar a la poblacióna hacer un buen uso de este costoso y efectivo arsenal terapéutico.

Este capítulo aborda el tema de la utilización de medicamentosen su globalidad, analiza las peculiaridades de la prescripción enAtención Primaria, revisa los sistemas de medición del empleo demedicamentos, y propone instrumentos que permitan optimizarsu utilización para aplicarse en el ámbito de la administraciónsanitaria, del profesional y del propio paciente.

Casi todas las consultas médicas, especialmente las de Aten-ción Primaria, finalizan con una receta.

La regulación del mercadofarmacéutico. Políticas de contencióndel gasto público en medicamentosEl gasto en medicamentos constituye la segunda partida másimportante dentro del presupuesto sanitario público, después delgasto hospitalario. Al igual que sucede en el resto de países euro-peos, el ritmo interanual de crecimiento del gasto farmacéutico essuperior al del gasto sanitario global. A continuación se repasanlas principales características del mercado farmacéutico en Es-paña, las grandes cifras y tendencias del gasto en medicamentosen nuestro entorno, así como las principales políticas de conten-

ción del gasto farmacéutico empleadas.

OFERTA DE MEDICAMENTOS EN ESPAÑA

España, como la mayoría de países del sur de Europa, cuenta conuna generosa oferta de medicamentos, debida, fundamentalmen-te, a la facilidad de registro que existió en el pasado, a pesar deque recientemente se han introducido importantes medidasde racionalización.

La decisión sobre el registro de nuevos medicamentos, asícomo la de su financiación total o parcial con fondos públicos,es responsabilidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Socialese Igualdad. Ambas decisiones —autorización y financiación demedicamentos— son independientes y están distribuidas entre

dos organismos diferenciados: la Agencia Española de Medica-mentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Dirección Generalde Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud yFarmacia (DGF). Las comunidades autónomas, a través de laComisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial, juegan un papel definitivo en la configuración definitiva de lacartera de prestaciones farmacéuticas financiada con fondospúblicos a nivel estatal.

La AEMPS realiza las actividades de evaluación, autorización,registro y control de los medicamentos de uso humano y veteri-nario. Su objetivo esencial es garantizar que los medicamentosautorizados y registrados en España respondan a estrictos criterios

de calidad, seguridad y eficacia, con arreglo a la normativa de Unión Europea y sus correspondientes trasposiciones en la legilación estatal (Ley 29/2006, de garantías y uso racional de medcamentos y productos sanitarios). En el Centro de Informacióonline de Medicamentos de la AEMPS (http://www.aemps.gob.ecima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm) se pueden consultlas fichas técnicas de los medicamentos comercializados en Españ

La DGF establece, a través de la Comisión Interministerial dPrecios de los Medicamentos, tanto su política de precios comlas condiciones de financiación o reembolso de los medicamentopara el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Como la mayparte de los países europeos, en España las decisiones sobre fi jación de precio y reembolso se basan fundamentalmente en utilidad terapéutica de los nuevos medicamentos y en su ventasobre los ya existentes. Sin embargo, a diferencia, por ejempldel Reino Unido, no se incluye de forma sistemática la evaluacióeconómica ni se explicita el umbral de la razón incremental dcoste-efectividad necesario para establecer el precio máximo bien aceptar o rechazar el reembolso de un nuevo medicament

En 2010 había en España 1.890 principios activos comercilizados por 453 laboratorios farmacéuticos, bajo 14.074 prsentaciones diferentes, de las cuales el 28,4% corresponden

medicamentos genéricos, es decir, medicamentos con la mismcalidad, seguridad y eficacia que sus equivalentes de marca, perde menor precio.

El precio de los medicamentos en España está completamenregulado, como en la mayor parte de los países desarrollados —excepción de EE. UU.— y tienen, en general, un precio inferioal conjunto de la media europea. Desde el punto de vista dla financiación, la diferencia más importante entre la UnióEuropea y España radica en una mayor participación pública enuestro país, donde, además, la participación efectiva del usuarse ha ido reduciendo progresivamente, hasta situarse por debadel 6% en 2010.

GASTO FARMACÉUTICO EN ESPAÑA Y EUROPA

El gasto sanitario en España alcanzó en 2009 el 9,6% del PIB, undécima superior al promedio de los países de la OCDE. Dichcifra supone un punto porcentual más respecto de 2007, debido aumento del gasto en salud asociado a la recesión económica dpaís. España se encuentra por debajo del promedio de la OCDen términos de gasto per cápita, con un promedio de 3.076 USD e2009, frente a los 3.268 USD de la OCDE (datos de 2010).

El gasto farmacéutico público y privado en España fue e2009 de 529 USD por habitante, cifra que se sitúa por encimde la media de los países de la OCDE, que fue de 487 USD. Poencima de España se sitúan 10 países, como EE. UU., cuyo gasten medicamentos fue el mismo año de 947 USD, o como CanadGrecia, Alemania u Holanda, que alcanzan cifras situadas ent

los 550 y 700 USD.A pesar del alto volumen de prescripción, el gasto por personen medicamentos es, en nuestro entorno, moderado en relaciócon el contexto europeo, debido a que el precio medio de lmedicamentos es de los más bajos de Europa. Países como ReinUnido, Francia, Alemania e Italia tienen un precio medio de medicamentos entre un 16-25% más elevado que España, lo que hacde este mercado farmacéutico un importante origen de comercparalelo dentro de la Unión Europea (adquisición de medicamentos en España y reventa en otros países a mayor precio).

Cuando se compara con nuestro nivel de renta, se aprecque el esfuerzo que España realiza para pagar los medicamento

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do%3Fmetodo=detalleForm






354 Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

supera al del entorno europeo, ya que la proporción del productointerior bruto que se dedica a comprar medicamentos es supe-rior a la de la media europea (el 1,6 frente al 1,5%). Además, elmercado de medicamentos en España se caracteriza por teneruna elevada participación pública en el gasto farmacéutico, adiferencia de la media de la OCDE, donde esta no supera el 60%del gasto total.

Cuando se compara con nuestro nivel de renta, se apreciaque el esfuerzo que España realiza para pagar los medica-mentos supera al del entorno europeo, ya que la proporcióndel producto interior bruto que se dedica a comprar medi-camentos es superior a la de la media europea.

Dentro del presupuesto sanitario público, el gasto en me-dicamentos constituye una de las partidas más importantes,aproximadamente del 20%. Al igual que sucede en el resto depaíses europeos, el ritmo interanual de crecimiento del gasto far-macéutico es superior al del gasto sanitario global. Sin embargo, yfruto de las medidas aplicadas en España en los años 2010 y 2011,la factura de farmacia se cerró en España con 11.136 millones de

euros, un 8,78% menos que el año anterior. La rebaja del preciode los medicamentos y la obligación de las oficinas de farmacia dedispensar el medicamento más barato han sido algunas de lasmedidas que han contribuido a frenar la tendencia de esta partidapresupuestaria.

Los grupos de medicamentos que más contribuyen al gastofarmacéutico son los psicofármacos, los antihipertensivos, losfármacos para las enfermedades respiratorias, los antidiabéticos,los hipolipemiantes y los medicamentos para la osteoporosis,cuyo consumo explica alrededor del 70% del gasto farmacéuticoen Atención Primaria.

Los psicofármacos, los antihipertensivos, los fármacos para

las enfermedades respiratorias, los antidiabéticos, los hipoli-pemiantes y los medicamentos para la osteoporosis explicanel 70% del gasto farmacéutico en Atención Primaria.

MEDIDAS DE CONTROL DEL GASTOFARMACÉUTICO

La evolución del gasto farmacéutico viene condicionada por fac-tores como el encarecimiento de los tratamientos farmacológicospor la incorporación de nuevos fármacos, el aumento de personasmedicadas por un envejecimiento progresivo de la población, ola creciente adopción entre los profesionales sanitarios de unaactitud terapéutica preventiva ligada a la prevención de factores

de riesgo.A pesar de tener una causa múltiple, la mayoría de medidasorientadas a contener el aumento constante del gasto farmacéuticose dirigen al lado de la oferta, con frecuentes bajadas lineales deprecio, como las recogidas en el Real Decreto-ley 4/2010, de raciona-lización del gasto farmacéutico con cargo al sistema nacional de salud, o en el Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptanmedidas extraordinarias para la reducción del déficit público.

La aplicación de un sistema de precios de referencia, la re-ducción de márgenes aplicada a distribuidores mayoristas yminoristas (oficinas de farmacia), la limitación de la proporciónde beneficio de la industria, la reducción de la oferta pública

mediante la desfinanciación de determinados medicamentos y,fundamentalmente, el copago de los pacientes son otras de lasmedidas empleadas. El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril,de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SistemaNacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus pres-taciones, constituye un reciente ejemplo (http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf ).

A pesar de la diversidad de medidas empleadas, no hay nin-guna que a título individual sea capaz de racionalizar el empleode medicamentos y, lo que es más importante, de mantener suefecto con el paso del tiempo. Existe consenso en cuanto a lanecesidad de aplicar tanto medidas de control del lado de la ofertacomo del de la demanda. Solo la coexistencia de ambas, combi-nadas en un abordaje multifactorial, puede mejorar el empleode medicamentos.

Características de la utilizaciónde medicamentos en Atención Primaria

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA.FACTORES DETERMINANTES DEL EMPLEODE MEDICAMENTOS

La prescripción de medicamentos presenta una amplia variabi-lidad entre profesionales y equipos de Atención Primaria, hechoque adquiere una especial relevancia por las implicaciones eco-nómicas y de planificación que supone la adopción de distintasalternativas terapéuticas ante un mismo problema de salud.

La variabilidad en el uso de fármacos se observa también entrepaíses. Así se recoge en el informe del profesor sir Mike Richards, se-cretario de Estado para la Salud de Reino Unido, tituladoExtent andcauses of international variations in drug usage, donde se identifica aEspaña como uno de los países más utilizadores de medicamentos(http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_17962 ).

Entre los factores explicativos de la variabilidad se encuentran

los derivados de la oferta de servicios y, con menor peso, los as-pectos derivados del paciente. Así, la edad es el factor que invaria-blemente se encuentra asociado a un mayor consumo de medi-camentos, dado que los ancianos presentan más pluripatología, ysu institucionalización en residencias geriátricas llega a duplicaren ocasiones el gasto de quienes residen en su propio domicilio(Fahey, 2003). Un elevado índice de mortalidad estandarizada paralos menores de 65 años (medición indirecta de la morbilidad) se harelacionado con un mayor nivel de utilización de medicamentos,mientras que pertenecer a zonas con bajo nivel socioeconómicoconlleva un gasto farmacéutico habitualmente menor. Esto últimose debe, probablemente, a que la relación de agencia médico-paciente es más acusada, lo que permite al paciente seguir lasrecomendaciones terapéuticas con mayor facilidad.

En relación con los profesionales, la decisión clínica ensituaciones de incertidumbre, la falta de actualización de co-nocimientos de los médicos, la falta de adhesión a directricesinstitucionales o la influencia de la industria farmacéutica sonalgunos de los motivos de variabilidad apuntados (Carthy, 2000).

La actividad asistencial en la Atención Primaria está muymedicalizada. La prescripción de medicamentos consume el50% de los recursos y presenta una amplia variabilidad entreprofesionales.

http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf


http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_17962









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INNOVACIÓN TERAPÉUTICA

Probablemente, el concepto más ajustado de innovación tera- péutica es el proporcionado por la Asociación Internacional deBoletines de Medicamentos. Para este organismo, el términoinnovación comprende tres conceptos diferentes (ISDB, 2002):

• El concepto comercial, que comprende cualquier nuevoproducto comercializado, nuevas sustancias, nuevas for-mulaciones y nuevas formas de tratamiento.

• El concepto tecnológico, que incluye cualquier innovaciónindustrial, como, por ejemplo, el uso de biotecnología o eldesarrollo de nuevos sistemas de liberación de medicamen-tos, la selección de un isómero o un metabolito.

• El concepto de innovación terapéutica, que hace refe-rencia a los nuevos tratamientos que ofrecen beneficiospara los pacientes en términos de eficacia, seguridad oconveniencia, desde una perspectiva individual o colec-tiva, cuando se comparan con las opciones previamenteexistentes.

Aunque el grado de innovación terapéutica en el ámbito dela Atención Primaria es bajo y son pocos los medicamentosque aportan un auténtico valor añadido a la oferta de medica-mentos ya existente, el perfil de utilización de medicamentos

varía con gran rapidez año tras año, fruto de la sustituciónde medicamentos convencionales por los de reciente auto-rización.

La creación de los denominados comités de evaluación denuevos medicamentos en el ámbito del Estado español respon-de a la necesidad de disponer de instrumentos que delimiten lafrontera entre las innovaciones terapéuticas reales y las que única-mente lo son desde el punto de vista comercial. El Comité Mixtode Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM) persigue esteobjetivo y reúne la actividad de los comités de Andalucía, PaísVasco, Navarra, Aragón y Cataluña (Catalán, 2006).

En el ámbito internacional existen desde hace tiempo es-tructuras que soportan experiencias similares a las desarrolladaspor el CMENM, que, sin duda, han supuesto un referente para

las iniciativas mencionadas, y de las que la tabla 21-1 muestraalgunas de las más relevantes.

Monitorización del empleode medicamentos en AtenciónPrimariaLa medicina moderna tiene a su disposición un arsenal tera-péutico cada vez más amplio y potente, lo que le proporciona lacapacidad de mejorar la atención sanitaria, pero entraña tambiénun mayor riesgo de iatrogenia. La necesidad de evaluar tanto losbeneficios como los riesgos asociados al empleo generalizado demedicamentos dio lugar al desarrollo de una nueva disciplina:

la farmacoepidemiología, definida como «el estudio del uso y losefectos de los medicamentos en un gran número de personas».A continuación se tratan estos conceptos, diferenciando el análi-sis del empleo de medicamentos propiamente dicho de la evaluacióndel impacto de las intervenciones farmacológicas preventivas oterapéuticas.

ANÁLISIS DEL EMPLEO DE MEDICAMENTOS

Estudios de utilización de medicamentos

En Europa, en 1997, se constituyó oficialmente el grupo europeopara la investigación sobre el empleo de medicamentos (Euro

DURG, http://www.eurodurg.org), que persigue el objetivo dinvestigar los determinantes y los efectos del empleo de mdicamentos en Europa, desde una perspectiva médica, sociaeconómica, étnica y ética.

Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) consttuyen una herramienta muy valiosa para mejorar la terapéuticfarmacológica y para estimar el consumo de medicamenten la comunidad. Proporcionan información sobre el gastfarmacéutico y permiten evaluar el impacto de las diversamedidas de control ensayadas; los EUM generan también información sanitaria de interés (aproximación a la prevalencde patologías) y permiten orientar la gestión y planificacióde la política sanitaria. La tabla 21-2 muestra los diversotipos de EUM que se pueden realizar, así como sus requisito y potencialidades.

A continuación se describen las principales fuentes de infomación empleadas para el estudio del empleo de medicamento

Registros asistenciales electrónicos

La historia clínica es el registro asistencial por excelencia. Sutilidad como fuente de información para la realización dEUM es cada vez mayor, debido a la apuesta generalizada d

Sistema Sanitario por las nuevas tecnologías de la informción y de la comunicación, que han abocado al empleo de unhistoria clínica electrónica en la mayoría de los centros de salunuestro entorno. Los registros electrónicos informan, ademásobre las características clínicas y demográficas de los usuariolo que permite una evaluación del empleo de los medicamentocentrada en el paciente.

Facturación a los servicios de salud

Son bases de datos institucionales que acumulan y procesan información que genera la facturación de recetas por parte dlos colegios de farmacéuticos al Sistema Nacional de Salud. Lodatos recogidos de cada una de las recetas, una vez integradoson procesados y reordenados mediante la utilización de fichero

maestros que los transforman en una información comprensib y los adjudican posteriormente a los diferentes ámbitos territriales que los han generado.

Constituye actualmente una importante fuente de infomación, ya que incluye todos los fármacos prescritos por lomédicos del sistema sanitario, aunque tiene la limitación de quno informa sobre las características de los usuarios, la pauterapéutica empleada, ni las causas que generaron la precripción.

Registros específicos

Se generan normalmente en el ámbito de las comunidades autónomas que establecen consejos asesores de expertos para manejo de determinados medicamentos y/o patologías, com

es el caso de la hormona de crecimiento, el interferón, la ertropoyetina o la enfermedad de Alzheimer.

Bases de datos privadas

La base de datos privada más conocida en España es la Intecontinental Marketing Services (IMS) (http://www.imshealtcom). La información procede de encuestas realizadas a centrodistribuidores de medicamentos, oficinas de farmacia y médicprescriptores. Contempla también los medicamentos OTC, diagnóstico declarado por el médico, así como la edad y sexo dlos consumidores y el tipo de visita. Los datos de IMS son los qumaneja habitualmente la industria farmacéutica.

http://www.eurodurg.org/

http://www.imshealth.com/




http://www.eurodurg.org/




Iniciativas internacionales de evaluación de nuevos medicamentos

País Publicación/organismo Iniciativa Web

Australia Australian Prescriber Revista bimensual. Cuenta con editoriales, comentariossobre nuevos fármacos, artículos de revisión dirigidaa farmacéuticos, médicos y odontólogos

www.australianprescriber.com

Rational Assessment ofDrugs and Research

Servicio online de información independiente sobre nuevosfármacos o nueva evidencia

www.medicinesline.com.au

Canadá Canadian Agencyfor Drugs andTechnologies in Health

Publica la Emerging Drug List, que ofrece información sobremedicamentos de forma previa a su comercialización

www.cadth.ca

Therapeutics Letter La organización independiente Therapeutics Initiativepublica información terapéutica basada en la revisiónde la evidencia científica con el objetivo de incidir en loshábitos de prescripción de los profesionales y mejorarla asistencia sanitaria

www.ti.ubc.ca/pages/letter.html

Drug Quality andTherapeuticsCommittee

La provincia de Ontario cuenta con este comité asesorde expertos que evalúa la ventaja terapéutica y emiterecomendaciones al Ministerio en relación con la decisiónde financiación e inclusión de los nuevos medicamentosen el Ontario Drug Benefit Program

Nueva Zelanda Medicine InformationBulletin

Ofrece evaluaciones de nuevos principios activos por ordencronológico y grupo terapéutico

www.premec.org.nz/bulletins.html

Francia Revue Prescrire La Association Mieux Prescrire publica desde hacemás de 30 años editoriales, evaluaciones de nuevosmedicamentos y artículos de revisión, entre otros,dirigidos a profesionales sanitarios para la ayuda de tomade decisiones clínicas

www.prescrire.org

Reino Unido National PrescribingCentre (NPC)

Promociona la prescripción coste-efectiva y de alta calidad.Lo hace a través de un programa que coordina diversasactividades de soporte a la prescripción e información sobreutilización de medicamentos dirigida a los profesionalesdel NHS. Entre sus publicaciones se encuentran: MeRecBulletin, MeRec Briefing y MeRec Extra

www.npc.co.uk/merec.htm

Centre for Reviews andDissemination (CRD)

Publica el boletín Effective Health Care con la misiónde promover y desarrollar la práctica clínica basadaen la evidencia. Las publicaciones, siempre sujetasa una revisión por pares, ofrecen una visión del impactode las intervenciones sanitarias

www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm

NHS Northern & Yorkshire Regional

Drug & TherapeuticsCentre

Dedicado fundamentalmente a la evaluación de principiosactivos recientemente comercializados, revisiones de

grupos de fármacos y guías de atención conjunta entreniveles asistenciales. Publica información objetiva revisadapor autoridades sanitarias y expertos externos

www.nyrdtc.nhs.uk/index.html

Midland TherapeuticReview & AdvisoryCommittee (MTRAC)

Es un comité profesional independiente que desde 1995dispone de un sistema de revisión que permite identificareficacia clínica, seguridad y adecuación del uso de losmedicamentos en Atención Primaria

www.Keele.ac.uk./depts/mm/MTRAC/Productinfo/summary.htm

National Institute forHealth and ClinicalExcellence

Organización independiente responsable de la elaboraciónde recomendaciones nacionales para promover la salud,el tratamiento y la prevención de las enfermedades. Susrevisiones abordan las tecnologías que tienen un granimpacto sobre la salud, el presupuesto sanitario o aquellascuya efectividad es controvertida, para lo cual cuenta conun comité de evaluación de tecnologías multidisciplinarque revisa la evidencia disponible para la formulación derecomendaciones en términos clínicos y de coste-efectividad

www.nice.org

Drug & TherapeuticsBulletin (DTB) Boletín independiente que publica mensualmenteevaluaciones basadas en la síntesis de la evidenciadisponible de forma independiente de la industria,del gobierno y de las autoridades reguladoras. Además,desarrolla otras campañas, como la iniciada contra lainformación promocional sesgada o los treatment notes para los pacientes como complementos de la informaciónque estos reciben del médico

www.dtb.org.uk/idtb

TABLA

21-1

http://www.australianprescriber.com/

http://www.medicinesline.com.au/

http://www.cadth.ca/

http://www.ti.ubc.ca/pages/letter.html

http://www.premec.org.nz/bulletins.html


http://www.prescrire.org/

http://www.npc.co.uk/merec.htm

http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm


http://www.nyrdtc.nhs.uk/index.html

http://www.keele.ac.uk./depts/mm/MTRAC/Productinfo/summary.htm



http://www.nice.org/

http://www.dtb.org.uk/idtb

http://www.dtb.org.uk/idtb

http://www.nice.org/




http://www.nyrdtc.nhs.uk/index.html



http://www.npc.co.uk/merec.htm

http://www.prescrire.org/



http://www.ti.ubc.ca/pages/letter.html

http://www.cadth.ca/

http://www.medicinesline.com.au/

http://www.australianprescriber.com/




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Clasificación de medicamentos

La clasificación de fármacos utilizada a nivel internacional es laanatómico-químico-terapéutica o ATC (Anatomical TherapeuticClassification), basada en la clasificación anatómica de la Euro-pean Market Research Association (EPhMRA) y en la del Inter-national Pharmaceutical Market Research Group (IPMRG). Laclasificación ATC reúne los medicamentos en 13 grandes grupossegún actúen a nivel de los diferentes aparatos y sistemas que semuestran en la tabla 21-3. Cada uno de estos macrogrupos sesubdivide en dos niveles más en función de su actividad tera-péutica. Los dos niveles añadidos posteriormente por el NordiskCouncil on Medicines a la clasificación ATC original corres-ponden al subgrupo químico-terapéutico y a la entidad química.En España, las especialidades comercializadas están recogidas enel Catálogo de Especialidades Farmacéuticas que anualmente pu-blica el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos(http://www.portalfarma.com).

Análisis cuantitativo del empleo de medicamentos

Las variables de los estudios cuantitativos se miden habitual-mente en unidades (número de envases de fármacos prescritos,número de recetas dispensadas o número de personas que con-sumen un determinado medicamento) o en valores (precio deventa al público o importe líquido, que es el resultante de restar

al primero la aportación que realizan los usuarios). Sin embargla variabilidad en precios, presentaciones y clasificación de lespecialidades farmacéuticas entre países impide comparaciones internacionales y limita, en gran medida, la validez de esto

Clasificación de los estudios de utilización de medicamentos

Tipo de estudio Objetivo Fuentes Principal información obtenida

DESCRIPTIVOSDe consumo Describir y cuantificar los

medicamentos usadosFacturación de recetas al SNSCifras de ventas del mercado

Análisis de situaciónComparaciones entre diferentes

ámbitosTendencias temporales

ANALÍTICOSDe prescripción-indicación Describir las indicaciones en las que

se emplea un fármaco o grupos defármacos

Historias clínicasSubgrupos de tratamientos

de riesgo

Descripción de la idoneidad deluso de medicamentos para laindicación estudiada

De indicación-prescripción Identificar los fármacos empleados enuna indicación determinada

Historias clínicasSubgrupos de pacientes

de riesgo

Criterios de utilización de protocolosterapéuticos y/o guidelines segúnla prescripción estudiada

Sobre el esquematerapéutico (audits)

Describir las característicasde la utilización práctica delos medicamentos: fármacoseleccionado, dosis y duracióndel tratamiento, cumplimientoterapéutico, etc.

Recetas médicasHistorias clínicasHojas de enfermeríaHojas de medicaciónEntrevista con el paciente

Calidad de empleo demedicamentos, el grado decumplimiento terapéutico, etc.

De los factores quecondicionan los hábitosde prescripción

Describir las característicasrelacionadas con la estructurasanitaria, prescriptores,

dispensadores, usuarios u otrosagentes relacionados con elempleo de medicamentos ysu asociación a hábitos deprescripción o dispensación

Encuestas específicasDatos sociodemográficosHistorias clínicas

Recetas médicas

Identificación sobre áreasprioritarias de mejora en el uso demedicamentos, así como sobre las

posibilidades reales de éxito dedicha intervención

Análisis del impactode la utilización demedicamentos

Describir el resultado en términosclínicos (eficacia y seguridad),económicos y humanos deltratamiento farmacológico

Historias clínicasEncuestas específicasFacturación al SNS

Datos relacionados con eléxito o fracaso de una pautafarmacoterapéutica

Satisfacción y calidad de vida delpaciente

DE INTERVENCIÓNEstudios orientados

a problemasModificar problemas relacionados

con la utilización de medicamentospuestos en evidencia mediante loscorrespondientes EUM analíticos

Historias clínicasGrupos de pacientes de riesgoGrupos de tratamientos de

riesgo

Datos relacionados con el éxitoo fracaso de una intervenciónrealizada en relación con elproblema detectado

TABLA

21-2

Clasificación ATC de especialidadesfarmacéuticas

Grupo terapéutico Denominación

A Aparato digestivo y metabolismoB Sangre y órganos hematopoyéticosC Aparato cardiovascular

D Terapia dermatológicaG Terapia genitourinaria, incluidas hormonassexuales

H Terapia hormonalJ Terapia antiinfecciosa vía sistémicaM Aparato locomotor N Sistema nerviosoP AntiparasitariosR Aparato respiratorioS Órganos de los sentidos

V Varios

ATC: anatómico-químico-terapéutica.

TABLA

21-3

http://www.portalfarma.com/

http://www.portalfarma.com/




trabajos. Por ello, el Nordisk Council on Medicines introdujo elconcepto de dosis diaria definida (DDD), unidad que permitela comparación de las dosis prescritas o dispensadas de un fár-maco o grupo de fármacos. La DDD de una sustancia es la dosismedia de mantenimiento asumida cuando se utiliza en adultospara su principal indicación. No siempre coincide con la dosisrecomendada, sino que equivale a un valor medio establecido demanera arbitraria entre la dosis recomendada por el fabricante,los libros de texto y la experiencia acumulada en cada producto.Periódicamente, el WHO Collaborating Center for Drug StatisticsMethodology (http://www.whocc.no/atcddd/ ) publica las DDDde prácticamente todos los medicamentos. A través de la DDD,se obtiene la DDD/1.000 habitantes/día, unidad que permiteuna aproximación a la prevalencia del consumo o el grado deexposición a fármacos en una comunidad. Se calcula mediantela fórmula siguiente:

= × × ×

× × °DDD/1.000 habitantes/día

NE NSU MSGU 1.000

DDD 365 n. de habitantes

donde NE es el número de envases vendidos por año de cadaespecialidad, NSU es el número de subunidades (comprimidos,

inyectables, etc.) contenido en cada envase y MSGU son los mili-gramos de sustancia activa de cada subunidad.Permite no solo comparar ámbitos distintos, sino también

observar la evolución en el tiempo de un mismo territorio.Facilita medir la participación de diferentes principios activosutilizados en el tratamiento de una misma patología, señalaaproximadamente la prevalencia de patologías crónicas siempreque exista un elevado cumplimiento, y permite sumar cantidadesde un mismo producto contenidas en distintas especialidades yasociadas a diferentes principios activos.

Análisis cualitativo del empleo de medicamentos

Aunque resulta técnicamente complejo, la caracterización de lacalidad del empleo de medicamentos requiere evaluar sistemáti-

camente tanto la adecuación al diagnóstico de cada tratamientoindicado (análisis de la calidad de la prescripción), como el gradode adherencia al tratamiento que realiza el paciente (análisisdel cumplimiento). El resultado de este binomio será el éxito ofracaso de la terapéutica farmacológica empleada en la resolucióndel problema de salud, en patologías agudas, o el control dediversos parámetros en patologías crónicas.

Se considera una prescripción de calidad la que se realizacuando se abordan los problemas de salud con las medidasfarmacológicas y/o no farmacológicas que están avaladas porla mayor evidencia científica posible. Contempla, por tanto, laselección para cada paciente de una estrategia terapéutica deeficacia contrastada y adecuado perfil de seguridad que genereun coste económico asumible por el sistema sanitario. La «no

calidad» en la prescripción de medicamentos se asocia a unamenor eficiencia (Caminal, 1999).El European Drug Utilization Research Group estableció en

2004 los criterios que han de reunir los indicadores de calidadde prescripción y recopiló diferentes propuestas habitualmenteempleadas en el entorno europeo (http://www.eurodurg.com/reccomendations.pdf ).

En ausencia de registros que incorporen información clínicadel paciente, el análisis de la prescripción farmacológica se realizahabitualmente a través de indicadores indirectos obtenidos apartir de los datos de facturación de las recetas en las oficinasde farmacia.

En España, las diferentes comunidades autónomas handefinido baterías de indicadores para medir la calidad de laprescripción farmacológica de sus profesionales conocidoscomo estándares de calidad de prescripción farmacéutica(ECPF). Se definen como el patrón de uso de medicamentosque se genera en el ámbito de la Atención Primaria, cuandose utiliza la opción terapéutica con más evidencia científicadisponible en el abordaje de los problemas de salud, teniendoen cuenta su prevalencia dentro de la demanda asistencial.Los ECPF son una herramienta que pretende medir «cali-dad» de un modo pluridisciplinar y mediante la convergenciade áreas de conocimiento como la medicina basada en laevidencia, la farmacovigilancia o la farmacoeconomía, apli-cadas tanto al medicamento como al manejo de las propiaspatologías.

El estándar de calidad de prescripción farmacéutica del Ins-tituto Catalán de la Salud es uno de los más conocidos y ha sidovalidado con los datos procedentes de las historias clínicas. Hademostrado, además, que se correlaciona positivamente con lacalidad asistencial y, de manera inversa, con el gasto farmacéu-tico (proyecto 087/23/2000 financiado por la Agencia Catalanade Evaluación de Tecnologías Médicas; www.aatrm.net). Se

puede consultar en http://www.gencat.net/ics/professionals/farmacia.htm.

Conocer de qué forma se emplean los medicamentos esla base imprescindible para avanzar en las estrategias demejora.

EVALUACIÓN DEL RESULTADODE LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

El efecto de la terapia farmacológica se mide en términos deresultados clínicos, y hacen referencia a la efectividad y seguridaddel medicamento a largo plazo y a su efecto sobre la calidad de

vida del paciente, cuando dichos medicamentos se emplean encondiciones reales de uso.

Medida de la efectividad

La eficacia de los medicamentos se establece en la fase de preco-mercialización a través de ensayos clínicos. La validez interna delos ensayos clínicos empleados en la evaluación de un medica-mento y la significación de sus resultados se establece aplicandodiversas escalas, como la de Jadad. Para la valoración global y lavalidez externa de dichos estudios, así como para valorar su uti-lidad clínica práctica, se podrá emplear el cuestionario adaptadodel Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/index.html).

Para valorar la aportación que supone el nuevo medicamento,

se utilizará la técnica del «juicio razonado», sopesando aspectoscomo el volumen y la calidad de la evidencia científica disponi-ble, la posible generalización, y la consistencia e impacto clínicode los resultados obtenidos en los ensayos clínicos, entre otrosfactores.

Se entenderá que un tratamiento es efectivo cuando sus resul-tados son relevantes, tanto por la magnitud de sus efectos comopor la precisión con la que estos han sido medidos, y puedenser aplicados en la práctica clínica habitual en el ámbito de laAtención Primaria. Estos estudios deberán poner de manifiestomejoras significativas sobre el grado de resolución de los procesosagudos o, en el caso de las patologías crónicas, sobre la reducción

http://www.whocc.no/atcddd/

http://www.eurodurg.com/reccomendations.pdf


http://www.aatrm.net/

http://www.gencat.net/ics/professionals/farmacia.htm


http://www.sign.ac.uk/index.html






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http://www.whocc.no/atcddd/




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de la morbimortalidad y/o mejora de la calidad de vida asociadacon la patología donde fue indicado.

Medida de la seguridad

La aprobación de un nuevo fármaco para su uso en terapéuticano garantiza forzosamente que disponga definitivamente deuna buena relación beneficio/riesgo, indica únicamente queha demostrado una eficacia suficiente y un perfil de reaccionesadversas aceptable. Tras completar las fases I, II y III del ensayoclínico (EC), un medicamento ha podido ser evaluado en unnúmero todavía reducido de pacientes (2.000-10.000). Esto solopermite detectar las reacciones adversas a medicamentos (RAM)más frecuentes, denominadas tipo A y ligadas a sus caracterís-ticas farmacológicas. Las de tipo B, que están vinculadas a unmecanismo de vulnerabilidad individual o idiosincrasia, y quesuelen ser de mayor gravedad, aunque de menor frecuencia,solo pueden descubrirse en grandes exposiciones poblacionalesal fármaco cercanas a las condiciones reales de utilización. Lafarmacovigilancia tiene por objeto identificar y estudiar las sos-pechas de RAM previamente desconocidas, cuantificar y valorarel riesgo de RAM conocidas, y conocer los efectos producidospor el uso agudo y crónico de los tratamientos farmacológicos en

el conjunto de la población o en subgrupos de pacientes expues-tos a tratamientos específicos.

Métodos de detección de reacciones adversasa medicamentos

Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha hechopúblico —en el contexto de su Plan de Calidad para el SistemaNacional de Salud— un informe que recoge de manera exhaustivalos diferentes sistemas de detección de riesgos para los pacientesdesarrollados por distintos países en el ámbito sanitario, entrelos que destacan aquellos que están específicamente orientadosa la notificación y registro de eventos adversos relacionados conlos medicamentos (Bañeres, 2006).

Uno de los sistemas más destacables de notificación de eventos

adversos relacionados con los medicamentos es el denominadoMedWatch, puesto en marcha en 1996 por la Food and Drug Ad-ministration estadounidense. Está dirigido tanto a profesionalessanitarios como a los consumidores o pacientes, y tiene carácterde voluntario para estos agentes, pero es de obligatorio cum-plimiento para la industria farmacéutica o para los distribuidoresmayoristas (Center for Drug Evaluation and Research, 1996).

En España existen diferentes iniciativas a nivel nacional yautonómico, como el ISMP-España, el Sistema Español de Far-macovigilancia o el Programa de errores de medicación de laGeneralitat de Cataluña.

Entre las medidas del ISMP-España destaca el programade notificación de errores de medicación, voluntario y con-fidencial, que persigue el objetivo de difundir la cultura de

aprender de los errores. A partir del análisis descriptivo delas notificaciones recibidas, genera alertas, recomendaciones y estrategias de prevención desde diversos medios, que sontambién remitidos a la Agencia Española del Medicamento. Elprograma de Cataluña sigue la misma línea y puede consultarseen la página http://www.errorsmedicacio.org.

El método de comunicación de problemas relacionadoscon medicamentos más extendido es el de la notificaciónvoluntaria.

El método de comunicación de problemas relacionados comedicamentos más extendido es el de la notificación voluntariSe trata de un sistema de recogida de información sobre todclase de RAM identificada en la población general ante todo tipde medicamento. En España, existe un programa de notificacióvoluntaria integrado en el Sistema Español de Farmacovigilanciasí como en el Programa Internacional de la OMS conocidcomo Programa de Tarjeta Amarilla, cuya denominación procede del color de los formularios empleados en la recogida ddatos (fig. 21-1). El médico de Atención Primaria tiene un papprimordial en este programa en relación con la detección dnuevos casos; estrategias como la de incorporar tarjetas amarillen los talonarios de recetas oficiales o ampliar la detección dproblemas a profesionales sanitarios como los farmacéuticos hfavorecido el incremento de notificaciones.

Calidad de vida relacionada con la salud

Dado que la calidad de vida es un concepto muy inespecífico, valoración global no es útil para medir diferentes alternativas trapéuticas. Por este motivo, existen medidas específicas, como ldenominadas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRSque son más apropiadas para evaluar el resultado de la atenció

sanitaria, ya que valoran aquellos aspectos de la vida del pacienespecíficamente ligados a su bienestar físico y mental.La medida de la CVRS es un concepto multifactorial que r

presenta, desde la perspectiva del paciente, el punto final dondconvergen todas las influencias, tanto sociales como psicológic y fisiológicas, del proceso terapéutico o farmacoterapéutico. través de este tipo de determinaciones se puede establecer el coshumano de la enfermedad y se pueden tomar decisiones políticrespecto a un tratamiento.

Existen instrumentos genéricos o específicos de medida de CVRS. Dentro de los genéricos, existen dos enfoques distintoque permiten una aproximación a la salud percibida por loindividuos de una manera estandarizada y multidimensionaa) los perfiles de salud, que son cuestionarios que miden com

mínimo las dimensiones física, mental y social de la CVRS,b) las medidas de utilidad, que son índices que se basan en lapreferencias o utilidades que los individuos asignan a diferentestados de salud. El cuadro 21-1 muestra algunos instrumentode ambas categorías desarrollados y validados por el HealtOutcomes Institute. Existen también instrumentos específicorientados a la determinación de aspectos del estado de saluligados a un área de particular interés o a una patología concretTienen por objeto restringir el área de interés para así poddetectar pequeños cambios clínicamente significativos.

La evaluación del efecto de un tratamiento farmacológicodebe ser multidimensional y abarcar tanto aspectos clínicos

como económicos y humanos (calidad de vida relacionadacon la salud y satisfacción del paciente).

Mejora de la utilizaciónde medicamentosLos medicamentos son el principal recurso terapéutico empleaden la Atención Primaria de Salud. Por ello, la mejora de la prácticlínica en este nivel asistencial conlleva, fundamentalmente, mejora de la efectividad, seguridad y eficiencia en el manejo dlos medicamentos.

http://www.errorsmedicacio.org/

http://www.errorsmedicacio.org/




Figura 21-1 Modelo de tarjeta de notificación de reacciones adversas a medicamentos.




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El conocimiento científico sobre medicamentos está some-tido a un constante cambio, por lo que mantener actualizadala información sobre los nuevos medicamentos disponibles encada momento y los protocolos farmacoterapéuticos que pro-porcionan más beneficios con menores riesgos para el pacienteconstituye uno de los pilares para mejorar el empleo de fármacos.

Los tipos de estrategias empleadas para trasladar el cono-

cimiento sobre medicamentos a la práctica clínica y modificarhábitos de prescripción no han cambiado en términos generales.Sin embargo, las posibilidades de actuación que proporcionan losactuales medios, como la historia clínica electrónica, ampliamenteextendida en los servicios de salud, han condicionado y ampliadolas posibilidades de trabajo, facilitando estrategias de mejora in-dividualizadas de acuerdo con las características de cada paciente.

Finalmente, en un entorno donde los principales consumido-res de medicamentos son los pacientes crónicos, habitualmentemayores de edad y polimedicados, cobran especial importancialas actividades orientadas de manera específica a mejorar laseguridad de la terapéutica farmacológica mediante técnicasespecíficamente orientadas a reducir los errores de medicación,como la conciliación, la revisión de la medicación y las orientadasa incrementar la adherencia a esta por parte de los pacientes.

DIRECTRICES SOBRE MEDICAMENTOSDIRIGIDAS A LOS PROFESIONALES SANITARIOS

Información de medicamentos

Prácticamente todas las organizaciones sanitarias cuentan actual-mente con centros de información de medicamentos dirigidostanto a profesionales como a pacientes. Elaboran boletines deinformación terapéutica genéricos y publicaciones especialmentedirigidas a informar sobre los nuevos medicamentos y su posi-cionamiento en terapéutica. También las comisiones de farmacia y terapéutica existentes tanto en los hospitales como en Atención

Primaria son habitualmente las encargadas de realizar esta labor.Las nuevas tecnologías han hecho posible iniciativas muy inno-vadoras en el ámbito de la información muy bien recibidas por losprofesionales sanitarios, a juzgar por el elevado número de segui-dores con que cuentan. El blog Hemos leído (www.hemosleido.es) ola Sala de lectura del blog El rincón de Sísifo (www.elrincondesisifo.wordpress.com) constituyen algunos ejemplos relevantes.

Guías de práctica clínica y formularios

La socialización de la medicina basada en la evidencia y su em-pleo como base científica para ayudar a tomar decisiones en elcampo de la tecnología sanitaria ha comportado la disponibilidad

de un elevado número de guías de práctica clínica (GPC). Tantlas GPC como los formularios de medicamentos se consideraimportantes instrumentos de mejora de la práctica asistenciaAmbos permiten sintetizar la información y, a diferencia de lrígidos protocolos que pretendían pautar todas las posibilidadclínicas, únicamente pretenden ofrecer unas pautas de conducbásicas ante determinados problemas de salud. Estas normestán avaladas por los resultados de los ensayos clínicos o, en sdefecto, por prestigiosos consensos profesionales. Prácticamentodos los sistemas sanitarios disponen actualmente de sus formularios de valor, que priorizan un pequeño número de principioactivos basándose en una combinación de criterios (eficaciseguridad, experiencia de uso, comodidad terapéutica y coste)de sus propias GPC. Se han desarrollado instrumentos (check lisorientados a medir la calidad de las GPC, como la ColaboracióAgree (http://www.agreecollaboration.org/).

ESTRATEGIAS PARA TRASLADAR DIRECTRICESA LA PRÁCTICA CLÍNICA. CONTRIBUCIÓNDEL PROFESIONAL SANITARIO

La decisión terapéutica del profesional se produce según unmezcla de racionalidad y hábito, dependiendo, entre otras varibles, de la familiaridad con el problema que hay que tratar. EAtención Primaria, la decisión de indicar un fármaco precedmuchas veces a la de establecer un diagnóstico y está muy influidpor factores del entorno, especialmente los sociales. Orientadaimplicar a los profesionales sanitarios, la Organización Mundide la Salud ha publicado recientemente la Guía de la Buena Precripción, documento de alta calidad y con valiosas recomendciones (http://www.durg-la.uab.es/miembros/icf/libros/gtp.pdf

Estrategias para mejorar la prescripción

La tabla 21-4 recoge las diferentes estrategias empleadas para traladar las directrices sobre medicamentos a la práctica clínicamejorar la prescripción farmacéutica. En general, se consideque casi ninguna medida es suficientemente efectiva por sí mima, o que su efecto se agota con el tiempo. Toda intervenciótiene mayor impacto cuando se practica una combinación dacciones a distintos niveles y se dirige a modificar conocimientoactitudes y habilidades al mismo tiempo que prácticas y condutas (Grimshaw, 2004).

Estrategias formativas dirigidas a los profesionales

Difusión de material escrito

Se conoce que el efecto de la información farmacológica faclitada a través de material escrito, como artículos en revistacartas o publicaciones específicas, a pesar de que sean remitidindividualmente a los profesionales, tiene escasa o muy pocinfluencia sobre los hábitos de prescripción, especialmente si n

va acompañada de otra intervención.Educación grupal

No existe ningún método educativo grupal que sea efectivaplicado de forma aislada, especialmente si se basa en leccionmagistrales, se dirige a personas sometidas a un exceso de trabao que asisten por obligación. Los líderes de opinión tienen ungran capacidad de influencia, especialmente cuando el equippuede comprobar los buenos resultados de su educación. Locursos que incluyen discusiones de grupo o roleplaying son mefectivos, ya que refuerzan la presión del grupo en el cambio dhábitos.

PERFILES DE SALUD O HEALTH PROFILES

• Sickness lmpact Profile• Nottingham Health Profile• Duke Health Profile (Parkerson, 1981)• SF-36 (Ware, 1993)

• Darmouth COOP Charts (Nelson, 1987)• Derivados del Medical Outcomes Study

MEDIDAS DE UTILIDAD

• Quality of Well-Being Scale• EuroQuol

CUADRO 21-1 PERFILES DE SALUD Y MEDIDASDE UTILIDAD MÁS COMÚNMENTE EMPLEADOSEN LA EVALUACIÓN DE FÁRMACOS

http://www.hemosleido.es/

http://www.elrincondesisifo.wordpress.com/


http://www.agreecollaboration.org/

http://www.durg-la.uab.es/miembros/icf/libros/gtp.pdf

http://www.durg-la.uab.es/miembros/icf/libros/gtp.pdf

http://www.agreecollaboration.org/



http://www.hemosleido.es/




Cara a cara

El método basado en entrevistas cortas realizadas por consejerosdebidamente entrenados es el sistema educativo más efectivopara mejorar la calidad de la prescripción. Es más efectivo si secomplementa de material escrito, de intervenciones periódicasde recordatorio y si se dirige especialmente a los grandes pres-criptores. Hay evidencia científica que avala la eficacia de esta es-trategia para modificar hábitos de prescripción de medicamentos(Thomson, 1999).

Feedback de la información

Los mecanismos basados en devolver a los prescriptores la in-formación sobre las recetas que han realizado tienen efectospositivos y pueden modificar la práctica clínica si este método

forma parte de una estrategia global en la que los que deciden, losmédicos, están de acuerdo en revisar su actividad profesional y sila información se devuelve inmediatamente después de realizar ladecisión clínica. A pesar de que los métodos informáticos actualespermiten mantener un feedback indefinidamente y a bajo coste,los diferentes autores coinciden en afirmar que su efecto positivo,cuando existe, se agota con el tiempo.

Estrategias de tipo estructural

En el ámbito de la terapéutica farmacológica, las TIC proporcio-nan nuevas herramientas a los profesionales tanto en relación conel registro de su prescripción (lo que la literatura anglosajona

denomina Computerized Physician Order Entry, o CPOE ) comocon el de los sistemas de soporte a la toma de decisiones sobreutilización de medicamentos (los denominados Clinical DecisionSupport Systems, o CDSS) que el registro anterior hace posible.

Ambos sistemas, basados en el concepto de «compartir el co-nocimiento», contribuyen, de acuerdo con los informes técnicosdel National Institute of Medicine, a la mejora de la calidad asis-tencial a través de la prevención de errores y el soporte a la tomade decisiones de los clínicos (Committee on Quality of Health Care in America, 2001).

Así, por ejemplo, las nuevas TIC permiten implementar conmayor facilidad las evidencias científicas, reducir la variabilidad dela práctica clínica a través de la construcción de tratamientos tipoo estándar ligados a un problema de salud o la implementación deguías de práctica clínica (Reider, 2003). También se han empleadocon éxito mecanismos informáticos de prescripción mecánicaque advierten sobre la existencia de interacciones farmacológicaso advierten sobre riesgos de aparición de efectos adversos es-pecíficos atendiendo a las características clínicas de cada paciente.

Estrategias de tipo financiero

Aunque inicialmente cuestionados, en España los incentivos eco-

nómicos se han acabado utilizando con éxito en algunas autono-mías para mejorar la calidad de la prescripción y reducir el gastode farmacia (Catalán, 2001). En Cataluña, la aplicación en 2003 deun nuevo modelo retributivo de los facultativos basado en ladirección participativa por objetivos incluyó la percepción de uncomplemento de retribución variable que permitió relacionar, porprimera vez, el cumplimiento de objetivos de mejora asistenciales y de calidad de la prescripción farmacéutica, junto con objetivosde continuidad asistencial, accesibilidad, eficiencia y mejora deprocesos, a un sistema de incentivación económica individualde 3.000 facultativos de 270 equipos de Atención Primaria.

Los objetivos de mejora de la calidad de la prescripción far-macéutica, cuya ponderación a lo largo de 2004 y 2005 en losmédicos de familia fue de un 35%, fueron alcanzados en grados

variables por un 65% de los profesionales, con una importanterepercusión en la contención del gasto farmacéutico en la institu-ción. Así, se demostró que, por cada euro invertido en incentivara los facultativos se redujo en 8 euros el gasto farmacéutico y seredujo el crecimiento de la factura farmacéutica de Cataluña, si-tuándola 1,34 puntos por debajo del conjunto del Estado español.

Las consecuencias de las mejoras cualitativas de la calidadde prescripción resultan beneficiosas para los ciudadanos, losprofesionales, los costes de la institución y la sostenibilidad delsistema sanitario (Catalán, 2006).

Estrategias de tipo normativo o regulador

Limitar la posibilidad de prescripción de algunos medicamen-tos únicamente a médicos especialistas, solicitar el visado por

inspección de determinados productos o limitar el número deprescripciones por paciente y mes son algunas de las medidashabitualmente empleadas para limitar el acceso a los fármacos y reducir su util ización, ya sea por razones de seguridad paralos pacientes (caso de los medicamentos de estrecho margenterapéutico), ya sea por razones de eficiencia.

La mayoría de comunidades autónomas han puesto en marchaprogramas para arbitrar medidas que modulen el acceso a medica-mentos oncológicos, medicamentos para el sida o la hepatitis, engeneral los conocidos como medicamentos de elevada compleji-dad e impacto presupuestario. Para ello se dotan de profesionalesde prestigio en las comisiones que establecen criterios o aprueban

Estrategias para trasladar el conocimientocientífico a la práctica clínica. Efectividadde las intervenciones

Medida Eficacia

INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LOS PROFESIONALESDifusión de material escrito –Lección magistral –

Educación en pequeños grupos +Educación cara a cara +Protocolos, guías de práctica clínica y formularios +

AUTOAUDITORÍAS Y RETROALIMENTACIÓNDE LA INFORMACIÓNRecordatorios +

INTERVENCIONES ORGANIZATIVAS DIRIGIDASAL PROVEEDOR DE SERVICIOS SANITARIOSManaged Care +Programas de cronicidad +/–

INTERVENCIONES ORGANIZATIVAS DE TIPOESTRUCTURALMonitorización de la calidad +

Informatización de la historia clínica +INTERVENCIONES FINANCIERAS DIRIGIDASAL PROVEEDOR DE SERVICIOS SANITARIOSModelos de compra de servicios +Incentivos económicos +Intervenciones dirigidas a los pacientes +Intervenciones reguladoras ¿?Restricción del ámbito de prescripciónRequerimiento de consulta o visado

+: existen publicados estudios en los que el grupo intervención mejorarespecto a un control; –: existen publicaciones con evidencias de laineficacia de la medida aislada; ¿?: no se han hallado publicacionessobre la eficacia de la medida.

TABLA

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la indicación de estos tratamientos a nivel individualizado. Elregistro de pacientes es otra herramienta útil, ya que avanzar enel conocimiento de la efectividad real de estos fármacos sirve deapoyo a estos grupos de profesionales para mejorar sus decisiones.

Los hábitos de prescripción pueden mejorar si se combina unmétodo que, basado en la medicina basada en la evidencia,sea capaz de generar información objetiva e imparcial junto con

una comunicación efectiva, como sesiones clínicas, face-to-face, discusión de casos clínicos o formación continuada.

ABORDAJE DE LA MEDICACIÓNEN EL PACIENTE CRÓNICO. MEJORADE LA SEGURIDAD

La medicación es la principal causa de acontecimientos adversosderivados de la asistencia sanitaria, por lo que se han desarrollado di-ferentes iniciativas orientadas a incrementar la seguridad relacionadacon el uso de medicamentos (Preventing Medication Errors, 2007).

La mayoría de los errores relacionados con la medicacióntienen lugar durante la transición entre niveles asistenciales,

debido a la falta de comunicación eficaz de la información far-macoterapéutica entre profesionales, la descoordinación o laausencia de un registro de la medicación actualizado y accesible.El cambio de las necesidades clínicas de los pacientes con elpaso del tiempo puede comprometer el grado de adecuación deltratamiento farmacológico instaurado en un momento dado.

Ambos motivos han generado un abundante conocimientosobre técnicas especialmente orientadas a reducir errores demedicación, como la conciliación o la revisión. De ambas técnicasde trabajo se benefician especialmente los pacientes crónicos, porlo que merecen una especial atención.

Conciliación de la medicación

Según la Joint Comission Acreditation of Health Care Organi-

zations y el Institute for Care Improvement, la conciliación dela medicación en Atención Primaria se define como un procesoformal que consiste en comparar la medicación habitual delpaciente con la medicación prescrita después de una transiciónasistencial o de un traslado dentro del mismo nivel asistencial,con el objetivo de analizar y resolver las discrepancias detectadas.

La mayoría de los estudios realizados en Atención Primariamuestran un elevado número de discrepancias entre los me-dicamentos que realmente toma el paciente y los que constanregistrados en su historia clínica. El Institute for Safe Medicationestima que el 50% de los errores de la medicación y el 20% de losefectos adversos podrían eliminarse con una correcta conciliación(ISMP, 2006). Sin embargo, la efectividad de los programas deconciliación de la medicación en Atención Primaria es muy

variable, debido a la heterogeneidad de la metodología empleada.Se ha demostrado que su capacidad de reducir errores de medi-cación oscila entre el 42-90%, y la de disminuir efectos adversosde importancia clínica, entre el 15-18%.

Por ello, la Sociedad Española de Farmacéuticos de AtenciónPrimaria (SEFAP) (Rodríguez, 2012) recomienda las actuacionessiguientes:

• Mejorar la calidad de los registros de medicación activa de lospacientes en el ámbito ambulatorio, de manera que estos seancompartidos con todos los profesionales sanitarios en el contex-to de la historia clínica electrónica. La responsabilidad de esteregistro ha de ser compartida entre primaria y especializada.

• Implicar a los pacientes de manera que conozcan su medcación, lleven siempre consigo la relación de medicamentque consumen y velen por la actualización permanente dsu plan farmacoterapéutico.

• Implantar la conciliación de la medicación como un ob jetivo prioritario en todas las organizaciones sanitar iade acuerdo con sus características organizativas, sus sitemas de información sanitaria y la interoperabilidad dsus sistemas electrónicos.

Revisión de la medicación

La revisión de la medicación se define como una evaluaciórigurosa del régimen terapéutico del paciente orientada a prevención, identificación, notificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos, teniendo en cuenlas características individuales de cada paciente y valorando idoneidad del tratamiento y la detección de acontecimientoadversos por medicamentos u otras irregularidades (Izco, 2012

Los objetivos de los procesos de revisión de la medicacióson aumentar los beneficios en salud y minimizar los riesgoasociados a la medicación; como consecuencia de ambos, reducen también los costes sanitarios.

De una adecuada revisión se deriva finalmente la suspensiónincorporación de un medicamento o la modificación de la paude administración. Los criterios Beers, SOPP-STAR o PRISCUson elementos muy útiles para valorar la adecuación de la medicación por razones de edad. La lista STAR puede ser matericomplementario para valorar los problemas de salud no tratado

Herramientas para la revisión de la medicación

Prácticamente todos los cuestionarios que se mencionancontinuación tienen como principal destinatario el pacienpolimedicado:

• Hamdy questions (Hamdy, 1995). Este cuestionario fue disñado para ayudar a reconocer los medicamentos que puedeser retirados en la revisión de la medicación de un pacien

polimedicado. Revisa la adecuación de la indicación y la dosis, así como la existencia de duplicidades y/o interaccione

• No Tears Tool (Lewis, 2004). Establece los ítems específica revisar en cada paciente y propone un proceso basado ela evidencia científica y, por tanto, en las recomendacionde las guías de práctica clínica.

• MAI: Medication Appropiateness Index (Hanlon, 1992). Strata de un cuestionario validado que requiere acceso a historia clínica del paciente y que este se encuentre presenen el momento de la revisión. Especialmente orientado paciente mayor de 65 años polimedicado, el índice MAI muy completo y abarca prácticamente todas las dimensiones de la prescripción, desde la adecuación de la indicació y la pauta, hasta la efectividad y la valoración económica

• Screening Tool for Medication Review (De Smet, 2007). Aporun check list de los ítems que revisar, abordando no solo la ad

cuación de la prescripción, sino la adherencia del paciente tratamiento y sus conocimientos sobre su propia medicació

• ACOVE: Assessing Care of Vulnerable Elders (Knight, 2001). Prporciona una batería de indicadores de calidad de la adecución de la medicación en los pacientes ancianos especialmenvulnerables. Contempla, a diferencia de otras herramientaaspectos relacionados con la sobre- e infraprescripción.

La figura 21-2 muestra el algoritmo de revisión de medicción propuesto por la Sociedad Española de Farmacéuticos dAtención Primaria. Basado en las fortalezas de las principal




Figura 21-2 Algoritmo de revisión de la medicación de la SEFAP. (Tomado de Amado E [coord.]. Elementos básicos del abordaje de la medicaciónen el paciente crónico: información al paciente, conciliación, revisión y adherencia. Barcelona: SEFAP; 2012.)




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herramientas disponibles, favorece un proceso sistemático derevisión adaptado a las características específicas de la AtenciónPrimaria de Salud.

Aunque con variabilidad en su efectividad, los programas de

revisión se están aplicando de forma muy extensa. No hay queolvidar que su impacto se ve incrementado mediante accionesformativas basadas en la resolución de casos clínicos reales, o lautilización de las nuevas tecnologías para facilitar el cribado dela población y la identificación y selección de los pacientes quemás se benefician del proceso. Como ejemplo, hay que destacarque el National Health Service incluye en su cartera de serviciosla revisión anual de los tratamientos en los mayores de 75 años,siendo al menos semestral cuando estos toman más de cuatromedicamentos.

LA PARTICIPACIÓN DEL PACIENTEEN LA TERAPÉUTICA

En Atención Primaria de Salud, más que en el hospital, la im-plicación activa del paciente es imprescindible para alcanzar elresultado terapéutico adecuado. Los que proponen mejoras dela calidad asistencial recomiendan encarecidamente implantaruna relación igualitaria para mejorar la efectividad de las in-tervenciones sanitarias. Aconsejan que los médicos considerena los pacientes como compañeros que contribuían a la toma dedecisiones clínicas desde distintas perspectivas. Cada uno aportaun conocimiento distinto, pero imprescindible para hallar ladecisión más adecuada. El profesional participa con ciencia yexperiencia clínica, mientras que el paciente, con el conocimientoexclusivo de sus molestias, valores y preferencias. La decisión

clínica puede ganar efectividad si se elabora considerando todestas perspectivas.

Esta toma de decisiones compartida se sitúa en una zona intermedia entre el abordaje paternalista del médico que aconse

lo que debe hacer el paciente y la decisión informada que adopexclusivamente el paciente una vez que le han expuesto objetivamente las ventajas e inconvenientes de las distintas alternativdisponibles. Se critica que existe escasa evidencia de que el resutado final de la asistencia basada en esta relación sea superior conseguido mediante el abordaje tradicional. Las evaluacionsobre la utilidad de los instrumentos para implicar al pacienen las decisiones de tratamiento señalan que aumentan su nivde conocimientos, reducen el conflicto decisional y no produceni más angustia ni más satisfacción, pero efectivamente se deconoce su efecto sobre el resultado final de la decisión. El qudispongamos todavía de pocas evidencias que avalen la estrategno implica que estemos avanzando en una dirección equivocadúnicamente señala que hemos de seguir investigando para com

probar que efectivamente es una iniciativa efectiva.

Deberemos facilitar al paciente información clara y objetivapara que pueda valorar los riesgos específicos de la enfer-medad y de la terapéutica.

Decidir en clínica es escoger el riesgo que estamos dispuesta asumir. Nadie mejor que el propio paciente para implicaren esta elección. Deberemos facilitar al paciente informacióclara y objetiva para que pueda valorar los riesgos específic

Figura 21-2 (cont.)




de la enfermedad y de la terapéutica. No únicamente por ladificultad para encontrar la información adecuada, sino paratransmitir el mismo concepto de riesgo. Seguramente no coincidela visión médica y la del paciente. Los instrumentos a la ayudaa las decisiones médicas son especialmente útiles cuando losbeneficios de una terapéutica no son totalmente conocidos yexisten posibles alternativas con zonas de incertidumbre queimplican la asunción de riesgos. Actualmente existen muchasorganizaciones que se ocupan de ofrecer información terapéutica y sanitaria rigurosa a los pacientes para aumentar su capacidadde elección. La perspectiva del paciente se está incorporandoen las agencias de evaluación de tecnología sanitaria para com-probar que efectivamente evaluamos los aspectos que interesana los pacientes. En la agencia británica NICE (Nacional InstituteClinical Excellence) forman parte de los paneles de evaluadores.

Disponemos de instrumentos de ayuda a la toma de deci-siones clínicas que presentan información contrastada sobrelos beneficios y los riesgos de las patologías y sus tratamientos,en un formato que ayuda a que médicos y pacientes decidanconjuntamente. En el capítulo 20 se abordan con más detalleestos instrumentos de ayuda a la toma de decisiones compartidas.

Pero la verdadera dificultad consiste en efectivamente conse-

guir que la mayoría de los profesionales asistenciales cambien laforma como se relacionan con sus pacientes; en España todavíaprevalecen las relaciones de tipo paternalista.

Evaluación de la adherencia a las decisionesterapéuticas

Denominamos cumplimiento, adherencia, observancia, coope-ración o concordancia al grado en que la conducta del paciente,en términos de seguimiento de dietas o cambios del estilo de vida,coincide con la decisión terapéutica adoptada. Clásicamente, losmétodos de medida se dividen en directos e indirectos. En gene-ral, los primeros tienden a ser más sensibles y específicos, pero, almismo tiempo, más invasivos y, por lo tanto, menos aceptables.

La adherencia indica el grado en que la conducta del pacien-te, en términos de seguimiento de dietas o cambios del estilode vida, coincide con la prescripción terapéutica.

Métodos directos

Es la detección del fármaco o de algún marcador añadido al me-dicamento en algún líquido o tejido corporal. Es útil para algunosproductos de vida larga, como la digoxina o el fenobarbital. Dadoque estas técnicas son muy costosas, quizás la forma más prácticade estimar el cumplimiento sea la entrevista estructurada.

Métodos indirectos

En este grupo encontramos algunos marcadores fisiológicos quese alteran por el consumo de fármacos, como la bradicardia porbetabloqueantes. El recuento de tabletas es un método válido, pe-ro en la consulta parece más útil aplicar el denominado recuentoestimado a partir de las recetas que solicita el paciente en las visi-tas de seguimiento. También se están implantando microprocesa-dores en la tapa del frasco de píldoras, pero únicamente registrancuando esta se abre. Seguramente, la frase que más informaciónaportaría durante la consulta sería simplemente preguntar: ¿haestado usted tomando alguna medicación? También existen testestructurados, como el test de Batalla, el de Morisky-Green o elde Haynes-Sackett (cuadro 21-2).

La forma más práctica de estimar el cumplimiento es la en-

trevista estructurada.

Estrategias para mejorar la adherenciaa la terapéutica

Menos de un 50% de las personas con patologías crónicas siguenlas recomendaciones médicas, con independencia de su enferme-dad, tipo de tratamiento o edad. La adherencia es baja incluso enpatologías con alto riesgo de muerte. Muchos factores, relacio-nados con pacientes, profesionales y el sistema sanitario, afectanel cumplimiento de la medicación. Es importante recordar quemuchas veces lo que el profesional denomina «incumplimiento»no es más que un ejercicio de libertad del paciente que volunta-

riamente hace lo que considera más beneficioso para su propiasalud. Presentamos, a continuación, algunas medidas simplesque han mostrado que mejoran la observancia de la terapéutica:

• Implicar al paciente en el proceso diagnóstico y terapéuticade su enfermedad. Es importante comprobar que existe unabuena comprensión de los riesgos de la enfermedad y de losbeneficios y riesgos de la terapéutica, así como si confía enla eficacia del tratamiento.

• Simplificar los regímenes terapéuticos, reduciendo el núme-ro de fármacos y de dosis. Es importante invertir un tiempopara adecuar el régimen terapéutico a las preferencias yal estilo de vida de cada paciente. Debe acordarse en un

TEST DE BATALLA

Analiza el conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad,dirigido esencialmente a HTA y dislipidemia. Una respuesta inco-rrecta de las tres siguientes conlleva falta de adherencia.1. ¿Es la HTA una enfermedad para toda la vida?2. ¿Se puede controlar con dieta y/o medicación?

3. Cite dos o más órganos que pueden lesionarse por tener la pre-sión arterial elevada

TEST DE MORISKY-GREEN

Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con laterapéutica.1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?

Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas laspreguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no).

TEST DE HAYNES-SACKETT

También denominado cuestionario de «comunicación del autocum-plimiento». Consiste en realizar al paciente la siguiente pregunta:1. La mayoría de la gente tiene dicultad en tomar los comprimidos,

¿tiene usted dicultad en tomar los suyos?Si la respuesta es armativa, se solicita al paciente el número

medio de comprimidos olvidados en un período de tiempo (p. ej.,los últimos 7 días o el último mes) y se determina el porcentajecon respecto al número de comprimidos indicado. Se considerabuena adherencia en aquel enfermo que declara haber tomado unacantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos.

Extraído de Bonafont X, Costa J. Adherencia al tratamiento farma-cológico. Butlletí d’informació terapèutica 2004;16(3):9-14. Dis-ponible en: http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/ pdf/esbit304.pdf .

CUADRO 21-2 MODALIDADES DE ENTREVISTAPERSONALIZADA

http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/esbit304.pdf







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entorno de intercambio de información, negociación y es-píritu de colaboración.

• Utilizar fármacos de liberación retardada. Estos preparadosrequieren menos dosis diarias, aunque a menudo son máscaros.

• Informar sobre los efectos adversos más frecuentes sobrelos que desarrollaran tolerancia.

• En los ancianos, implicar a sus cuidadores y familiares.

• Utilizar calendarios o diarios.

• Emplear ayudas al cumplimiento, como recordatorios dedosis para las tabletas e instrumentos para ayudar a la ad-ministración de inhaladores o gotas oculares.

Existen diversos tipos de recordatorios de la dosis diaria. Lamayoría consiste en cajas divididas en días y semanas, reservando

diversos compartimentos para cada día. Algunos fármacos presentan en blisters, que marcan el calendario de las tomaPara pacientes ancianos plurimedicados, algunos farmacéuticode oficina colaboran con los equipos de Atención Primaria elborando blisters, que contienen las cápsulas de cada uno de lofármacos que han de ingerirse en cada toma.

Las estrategias para mejorar la adherencia pasan por mejorar

el conocimiento que el paciente tiene sobre su tratamiento,simplificar los regímenes terapéuticos, utilizar fármacos querequieran pocas dosis diarias, implicar a los cuidadores y fami-liares, y emplear ayudas al cumplimiento como recordatoriospara las tabletas, inhaladores o gotas.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

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index.html.Este documento es la traducción del documentooriginal elaborado por la Scottish IntercollegiateGuidelines Network ( http://www.sign.ac.uk ) ti-tulado SIGN 50: Un manual de elaboración deGuías de Práctica Clínica. El SIGN es una redde profesionales del mundo académico y científicobritánicos, que fue fundada en 1993 con el objeti-vo de mejorar la calidad de la atención sanitariaque reciben los pacientes en Escocia, mediante lareducción de la variabilidad de la práctica clínica.Con esta finalidad, elaboran y diseminan guías de

práctica clínica con recomendaciones orientadas aacercar la práctica asistencial real a la evidenciacientífica disponible en cada momento. El docu-mento muestra detalladamente el método de traba-

jo empleado por esta red de expertos para generar

guías de práctica clínica y que puede considerarseun referente metodológico internacional.

La red SIGN engloba todas las especialidadesmédicas, farmacéuticas y de enfermería, y tambiéna profesionales ajenos a la medicina, pacientes,

gestores del sistema sanitar io, servicios sociales einvestigadores, con el soporte del Royal College

of Physicians de Edimburgo. La red SIGN tiene programada la elaboración de más de 60 guías de práctica clínica, muchas de ellas ya disponibles ycuya elaboración sigue el método descrito en estenúmero de las series divulgativas de SEFAP.

Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, FraserC, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline disseminiation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6):1-72.

El documento contiene una de las revisiones sis-temáticas de las estrategias de difusión e implemen-tación de directrices más extensa (abarca estudiosincluidos en el período 1966-1998), metodológica-mente sofisticada y actualizada de todas las dis-

ponibles hasta la fecha. Esta investigación, realizada por autores de máximo prestigio, incluye, además,la primera revisión sistemática de las evaluaciones

económicas y los análisis de costes realizados enestas estrategias. Completa el documento una

pequeña enc uesta efe ctuada ent re informantclave del sistema sanitario británico que explora

factibilidad y los recursos que se necesitarían padesarrollar diversas intervenciones en este entorn

En relación con la revisión de las evaluacion

económicas, destaca la escasez de análisis de alcalidad disponibles, motivo por el cual queda mlimitada la capacidad de extraer conclusiones firmtanto acerca de los recursos que se necesitan como la eficiencia de las distintas estrategias de difusiónimplementación de directrices empleadas.

De la lectura global de este documento se de prende que existen pocas evidencias científicas en que fundamentar las decisiones sobre cuáles son las etrategias de difusión e implementación de diretrices que tienen probabilidad de ser más eficienen diferentes circunstancias. A falta de evidenciala decisión debe orientarse, en cada caso, a utilizde la mejor manera posible los habitualmente ecasos recursos disponibles, con el fin de maximizlos beneficios para la población.

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