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"Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria" "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

Anexo N° 01

FICHA DE PRE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

BECA DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDAGOGÍA DE VERANO 2014

Importante.- La información que proporciona tiene carácter de declaración jurada. Por favor lea con atención y escriba su respuesta con letra de imprenta legible.

1. TIPO DE BECA Y UNIVERSIDAD A LA QUE POSTULA: (Marca con un aspa X)

A. TIPO DE BECA: NACIONAL INTERNACIONAL

B. UNIVERSIDAD A LA QUE POSTULA (Marca con un aspa X)

2. INFORMACIÓN PERSONAL Nombres y Apellidos: Fecha y Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: DNI/CE: Profesión: Código Modular Nº: Domicilio en Av./Calle/Jr.: N°: Urb.: Distrito: Provincia: Departamento: País: Teléfono.: Celular: Fax: Correo Electrónico: 3. INFORMACIÓN LABORAL Institución educativa donde trabaja: Código Modular Nº: Cargo: Tiempo en el cargo: Especialidad: Dirección: Av./Calle/Jr.: N°: Teléfono: Centro Poblado o Caserío: Distrito: Provincia: Departamento: País: Firma del postulante Fecha DNI________________

UNIVERSIDAD EXTRANJERA

UNIVERSIDAD DE LA RIOJA – ESPAÑA

UNIVERSIDADES NACIONALES

1. Universidad Peruana Unión

2. Universidad San Ignacio de Loyola

3. Universidad Católica de Santa María 4. Universidad Privada de Piura

5. Universidad Científica del Perú