Patología tiroídea benigna y maligna

PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA Y MALIGNA

INTERNO FELIPE LEAL

DR. LUIS ROCHA

INTERNADO CIRUGÍA

HBLT

ANATOMÍA

• Pesa 20 gr. Mide hasta 5 x 5 cm en adulto.

• Ubicada en línea media en el tercioinferior del cuello.

• Relaciones hacia anterior, posterior ylateral.

• Irrigación: Arterias tiroideas superiores,Arterias tiroideas inferiores, arteriatiroidea ima.

• Inervación: Autónoma. Parasimpática ysimpática

• Drenaje linfático: pre y paratraqueales,peritiroideos, cadena yugular, esofágicos,mediastínicos superiores,supraclaviculares y retrofaríngeos

Descrita en siglo XVII, el término “Tiroides” acuñado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyreoides que significa “con forma de escudo”.

Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.

TIPOS CELULARES

• Células Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y sonreguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisaria.

• Células C (para foliculares): producen calcitonina.

Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.

PATOLOGÍA TIROIDEA

NO QUIRÚRGICA

• Patología no quirúrgica más frecuente: Hipotiroidismo, generalmenteorigen primario asociado a tiroiditis autoinmune de Hashimoto.

QUIRÚRGICA:

• Patología de interés quirúrgico: Hipertiroidismo, nódulostiroideos y cáncer de tiroides.

PATOLOGÍA TIROIDEA

Disfunción Tiroidea

Nódulo Tiroideo

Cáncer diferenciado

HipertiroidismoHipotiroidismo

ÚnicoMúltiple

PapilarFolicularMedularLinfoma

Anaplásico

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO

• Por exceso de hormona tiroidea se produce un estado de alta demanda metabólica.

• Clínica y examen físico característicos.

• Etiología: Enfermedad de Basedow-Graves, Bocio multinodular tóxico, Adenoma tóxico, Tiroiditis subaguda, facticias por ingesta exógena de hormona.

• Cirugía Tratamiento de elección en: Pacientes jóvenes. Enfermedad de Graves con oftalmopatía. Bocio multinodular tóxico. Grandes adenomas o nódulos sospechosos. Embarazadas o contraindicación a drogas antitiroideas y/o radioyodo.

• Tiroidectomía total: Indicación absoluta en Graves con oftalmopatía, el resto discutibles.

• Tiroidectomía sub total: Mayor recurrencia a mayor tejido remanente (< 4 gr = 10%).

NÓDULO TIROIDEO

GENERALIDADES

• La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontradosincidentalmente ante la US.

• Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos.

• Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US sospechosa,historia de irradiación de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideofamiliar (1er grado).

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid

nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

EPIDEMIOLOGÍA

• Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad.• 5% mujeres tienen un nódulo palpable.• El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes, con o sin

antecedentes.• De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán malignos.• Factores de riesgo:

Exposición a radiación.Antecedentes familiares.> 4 cm.Sexo masculino.Edad < 20 o > 65 años.



EPIDEMIOLOGÍA

• CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos(Diferenciados)

• La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo

• El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.



CLÍNICA

• Generalmente son asintomáticos• Cuello asimétrico.• Signos de híper-hipotiroidismo.• Disconfort o dolor cervical.• Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, disnea.• Linfonodos palpables.• Sd Horner.• Síndrome MEN (medular).

(2A : Feocromocitoma, Cá paratioides)

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la arquitectura circundante, piel que recubre al

nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.

CLÍNICA

• Se palpa masa si > 1 cm.• Más fácil si bocio asociado.• Se ubican generalmente en alguno de

los lóbulos, excursionando con ladeglución.

• Son sugerentes de malignidad:Masa pétreaAdherido a planos profundosIrregularMal definidaAsociado a adenopatías regionalesDisfonía.

ETIOLOGÍA


90-95% Tumores son “Diferenciados”: papilar, folicular

< 5-10% son “Indiferenciados”:

medular y anaplástico

FACTORES DE RIESGO


ESTUDIO

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association

management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.

American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and

differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

“MEDIR TSH Y DEFINIR EL ESTADIO TIROIDEO”

ESTUDIO: ECOGRAFÍA

• ↑ S y ↓ E para dg de malignidad.

• Detecta Nódulos no palpables

• Discrimina multinodularidad.

• Determina tamaño nódulo y volumen tiroides.

• Diferencia quiste simple (↓ R malignidad) de nódulos sólidos o mixtos ( 5% R).

• Monitorización cambios evolutivos.

• Guía para punción aspirativa aguja fina (PAAF)

P. Roldán Caballero, F.J. Vílchez, E. Vallejo, D. Martínez Parra. Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo.Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 11, Issue 14, June 2012, Pages 836-839.

ECOGRAFÍA• Predictores de malignidad:

• Nódulo Hipoecogenico• Incremento vascularidad intranodular• Márgenes irregulares infiltrativos• Microcalcificaciones (50% de probabilidad de

cáncer papilar)

Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang. Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1–2cm in diameter

European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326

• Linfadenopatías regionales• Ausencia de halo• Nódulo más alto que ancho

ECOGRAFÍA

• TIRADS 1: Glándula tiroides normal.• TIRADS 2: Condición benigna• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno• TIRADS 4: Nódulos sospechosos

4A: Bajo sospecha malignidad

4B: Fuerte sospecha malignidad• TIRADS 5: Probablemente maligno

• TIRADS 6: Biopsia con malignidad.

Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer

risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.

PAAF

• Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía:A nódulos > 1 cm.

A nódulos < 1 cm con características de malignidad o factores de riesgo.

• Citología (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y guías ATA 2009)

PAAF

Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule. Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653

• Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea

SEGUIMIENTO

• Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecográfico cada 3-5 años.

• CIRUGÍA:

• > 3 - 4 cm.

• Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses.

• Dos muestras de PAAF insuficientes.

• Sintomático.

• Decisión del paciente por razones estéticas.

• Citología sugerente de malignidad papilar o folicular.

• Signos ecográficos sugerentes de malignidad.

ESTUDIO: RECOMENDACIONES

• Partir el estudio siempre con TSH

• Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)

• Realizar US a: todo nódulo conocido o sospechado, bocio nodular oanormalidades en imágenes.

• Se recomienda PAAF ante nódulos con TSH alta, ya que en tiroiditis de Hashimotoel riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).

• No se recomienda medición de Tgs ante nódulos.

• No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina

• TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de CA tiroideo, bociosospechoso y/o síntomas compresivos.

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

ESTUDIO: RECOMENDACIONES

• El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la US de linfonodos cervicales.


CÁNCER DE TIROIDES

TIPOS DE NEOPLASIAS

• Benignas:1. Adenoma Folicular

2. Adenoma de Células de Hurtle

• Malignas1. Carcinoma Papilar (85%)

2. Carcinoma Folicular (10%)

3. Carcinoma Anaplásico

4. Carcinoma Medular

5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico.


Diferenciados

TIPOS DE NEOPLASIAS: BENIGNAS

• Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Suconformación puede variar por cambios secundarios (hemorragia, calcificaciones,fibrosis quística)

• Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipia esmás frecuente que adenoma folicular.


TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS

• Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos por lo general es un nóduloaislado. Casi siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones periféricas(40% Cuerpos de Psamomma). Su vía de diseminación es linfático (yugular ycentral).• Ecografía de cuello previo cirugía

• Buen pronóstico

• 30% de recurrencia, mayor en: metástasis, resección incompleta, invasión local, tamaño deltumor y según subtipo histológico



• Carcinoma Folicular: segundo más frecuente (10%), ocurre en la segunda mitad de la vida. Su diseminación es hematógena (pulmones y huesos) y no se limitan a la capsula.• Ecografía: Iso-hiperecogénico, halo irregular, sin microcalcificaciones

• PAAF sólo clasifica como indeterminado (precisar la invasión vascular o capsular )

• Cáncer de Células de Hürthle (3%): Subtipo más agresivo: Hasta 30% son multifocales y bilaterales al diagnóstico.



• Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2). Presenta lesiones pétreas. Pobre sobrevida.• 75% Esporádicos.

• 25% Asociación familiar hereditaria en relación al protooncogen RET y los síndromes de Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) tipo 2A fundamentalmente (feocromocitomae hiperparatiroidismo primario).

• Metástasis: Frecuentes; ganglios (70%) o a distancia (hígado, pulmón, hueso).

• Sobrevida a 10 años de 85%, pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar.

• Es de utilidad la medición de Calcitonina sérica previa a la cirugía, la cual tiene correlación tanto a tamaño tumoral como a metástasis.

• Además se mide el antígeno carcinoembrionario (CEA).



• Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con rápido crecimiento,invasión local y amplia diseminación. Presenta ausencia de estructurasdiferenciadas.• Generalmente > 60 años.

• Clínica: Masa cervical dura, fija, con compromiso local y síntomas compresivos e infiltrativoscomo disfagia, disfonía y disnea.

• Ideal confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde la cirugía.

• Posee clasificación TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnóstico.

• Pésimo pronóstico con sobrevida media de 5 meses.



• Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este responde a QMT-RDT, sin la necesidad de tratamiento quirúrgico.• Mas frecuente en mujeres > 70 años.

• Mayoría tipo no-Hodgkin de células B.

• Tiroiditis de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de crecimiento acelerado asociado a adenopatías cervicales, pudiendo manifestar sintomatología compresiva.

• Carcinomas metastásicos


TNM


TNM

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule,

Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN

0263-9319,

TRATAMIENTO: NÓDULOS

• Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios enormes u oftalmopatía).

• Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido crecimiento.

• Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza para excluir cáncer.Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se reserva ante Factores deRiesgo.

• Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemi-tiroidectomía soloante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía central.

• Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.


TRATAMIENTO: NÓDULOS

• Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de compartimentoscentrales.

• Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis ocompromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociación a QMTneoadyuvante.

Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular.


TRATAMIENTO: RADIOYODO

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroidnodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and


CÁNCER TIROIDES

• Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):

1. Remover TU primario

2. Minimizar la morbilidad del tratamiento

3. Certificar estadio de la enfermedad

4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo

5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)

6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroidnodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and


RECURRENCIAS


PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA

Cáncer Anaplásico Tiroideo

Etapa IV: 7%

Manual de clasificación de etapas de la AJCC (7th ed.) 2013

CIRUGÍA: COMPLICACIONES

• Complicaciones de tiroidectomía total:• Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente

• Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)

• Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)

• Hematoma cervical

• Infecciones herida operatoria

• Seromas de herida operatoria.

Alejandra Gallego CifuentesCirugía Cabeza, Cuello y Plástica Maxilo Facial

Temas de InterésNódulo tiroideo

Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been recently developed and are currently in clinical trials assessing their efficacy.

1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal transduction pathways,thereby influencing cell growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB.

2. Genetic study (BRAF y RET)

MUCHAS GRACIAS

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