Patología Benigna de Útero.

Patología Benigna de Útero. Ponentes:

Dra. Michelle Duarte (R1)Dra. Gledys Torres (R1)

Tutor: Dra. María Alejandra Brito

Republica Bolivariana de VenezuelaUniversidad Central de VenezuelaHospital Universitario de Caracas

Cátedra de Ginecología

Caracas, Mayo del 2021

Objetivos

❑ Recordar la anatomía e histología del útero

❑ Enumerar las patologías benignas del cuerpo uterino mas frecuentes y su relación con la clasificación de SUA según FIGO.

❑ Describir la etiopatogenia y factores de riesgo de cada patología.

❑ Reconocer las manifestaciones clínicas.

❑ Identificar los estudios diagnósticos actuales.

❑ Describir las conductas terapéuticas actuales de cada patología.

2

AnatomíaSegmentos

Medidas

Relaciones

Capas

3

8 cm

5cm

3cm

Arquimetra

Neometra

Latarjet. Ruiz Liard. Edit Panamericana. 4ta edicion. Tomo 2. pag 1619-1633

Imagen de Dr. Leyendecker

4

Irrigación

Inervación

Drenaje linfático

Ligamentos

Latarjet. Ruiz Liard. Edit Panamericana. 4ta edicion. Tomo 2. pag 1619-1633

Exploración del útero.Identificar el cuerpo uterino y determinar la posición, tamaño,

superficie, consistencia, movilidad y sensibilidad.

Janer Sepúlveda-Agudelo. Et al. artículo de revisión Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67

Patologías benignas de útero.

LeiomiomasHasta 70%

Pólipos20-30%

Adenomiosis5-65%

Itsmocele

10%

6Janer Sepúlveda-Agudelo. Et al. artículo de revisión Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67

“. Al definir los parámetros del sangrado menstrual normal, se logra establecer la presentación del sangrado uterino anormal.

7

Sistema 1 SUA -FIGO

Comité de la FIGO para los trastornos menstruales Duración: 2015 2021.

“

8

También conocido como el sistema PALM-COEIN, proporciona una clasificación de las diversas causas posibles de SUA.

• PóliposP

• AdenomiosisA

• LeiomiomatosisL

• MalignidadM

• PóliposC

• OvulatoriasO

• EndometrialesE

• IatrogénicasI

• Clasificado de otra maneraN

Sistema 2 SUA -FIGO


MiomatosisUterina

Anormalidad benigna más frecuente de lasenfermedades del útero.Tumores monoclonales de células musculares lisasrodeadas de una “pseudocápsula”.Matriz extracelular, colágeno, fibronectina yproteoglicanos.

9

our office

10

EpidemiologíaPrevalencia del 5 a 65%.

Su incidencia aumenta en la 5ta década de la vida 70%

10

3 a 9 veces mayor prevalencia35 años 60%50 años 80%

Menor prevalencia35 años 40%50 años 70%

Hernández-Valencia M, Valerio-Castro E, Et al. Ginecol Obstet Mex. 2017 septiembre;85(9):611-633.

Factores de Riesgos.

11

Edad

Raza

Genético

Obesidad

Menarquía precoz

Menopausia Tardía

Factores Protectores:

✓Embarazo✓Dieta balanceada

✓Tabaco✓ACOS


Etiología

12

6

Mitosis +++

Apoptosis ---

Factores de riesgo

2

Exposición a estrogenos y progesterona

3

Factores de crecimiento

•Factor transformador de crecimiento, Factor de crecimiento básico de

fibroblastos, Epidérmico, Derivados de las plaquetas,

de endotelio vascular, parecido a la insulina.

4

40% anomalías cromosómicas

60% cariotipo normal

Sobre expresión de receptores de progesterona

5

1

Translocaciones C 12 y 14 (Gen HMGA2 y HMGIC)

Delecciones C 7 q, 3q, 1q

Rearreglos C 6q, 10q y 13 q.

Proliferación del musculo liso

7

Antonio Simone Laganà. Et all. Springer-Verlag GmbH Germany 2017. Arch Gynecol Obstet.

Características macroscópicas

Sólidas, bien delimitadas, color máspálido que el miometrio circundante.

Al corte: aspecto arremolinado, fibrasde patrón en espiral, consistencia firme.

13

Cambios degenerativos:

1. Degeneración hialina2. Degeneración Mixoide 3. Degeneración quística4. Degeneración Roja5. Degeneración Cálcica6. Necrosis

Ortiz Ruiz, M. Matute, A. Matinez, N. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233

Aspectos microscópicos

Fascículos entrelazados decélulas musculares lisasalongadas, con citoplasmaeosinófilo y núcleos uniformesen forma de puro y las figurasmitóticas son prácticamenteinexistentes.

14

Pseudocapsula


15

PseudocapsulaEstructura anatómica periférica compuestapor un paquete fibroneurovascular querodea al mioma,La pseudocápsula desplazalas fibras miometriales intactas, como unaespecie de fina pared fibromuscular,manteniendo la integridad y contractilidaddel útero.

La enucleación del mioma realizada dentro dela pseudocápsula:

✓Reducción del sangrado✓Mejora en el proceso de cicatrización✓Recuperación temprana de la fertilidad.

Andrea Tinelli. Et all. Hysteroscopy Newsletter Vol 7 Issue 1. Jan-Mar 2021

Presentación clínica30-40% Asintomáticas.

20-50% sintomáticas Localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo.

SUA

Cíclico

Abundante y prolongado

30-70%

Dolor pélvico

20-34%

Presión pélvica

50-54%

Estreñimiento

13-21%

Disfunción reproductiva

5-13%


Al tacto bimanual: Útero aumentado de tamaño, lobulado, solido.

Fisiopatologia del SUA- L

17

Incremento del área de superficie endometrial

Alteración de la contractilidad uterina

Compresión del plexo venoso del miometrio

Incremento del flujo vascular del útero


Diagnóstico

18

Interrogatorio

ECO TVExamen Físico

Diagnóstico imagenológico

19

Sensibilidad 85- 95%

Histerosalpingografía Histeroscopia RMN Pelvis

HisterosonografíaECO TV

Clasificación MUSA

Antonio Simone Laganà. Et all. Springer-Verlag GmbH Germany 2017. Arch Gynecol Obstet.

20

Sonohisterografia 3D

Sensibilidad 69,6% Especificidad 85,7%

Valor predictivo positivo 83,0%

No reemplaza a Histeroscopia

ECO TV 3D

> Especificidad

Diagnóstico imagenológico

21

Clasificación FIGO

0

5

28

7

0

6

4


Relación con el

Tratamiento

22

Asintomáticas Expectante

TamañoSintomáticas

Localización

Edad

Historia reproductiva

Deseo de Fertilidad

Objetivos

1. Mejorar los síntomas

2. Disminuir el tamaño

3. Preservar la Fertilidad

Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55

23

Opciones de tratamiento

QxMédico

•Miomectomíaintracapsular:

•Estrógenos y progestagenos

•Inhibidores de la síntesis

estrogenica

•Moduladores de los receptores

esteroideos

•Inhibidores de la aromatasa

•Antagonistas de la GnRH

•Análogos de la GnRH

No Qx

• Embolización de

la arteria uterina

• Ablación fibroma

Ultrasonido (HIFU)


Histeroscopica

Laparoscópica

Abdominal

Histerectomía

•Vaginal•Laparoscópica

•Abdominal

SUA:

▪Expansores de Vol.

▪AINES

▪Ac. Tranexamico

▪ Transfusiones Sang,

Estrógenos y progestinas:

24

•Atrofia endometrial

•Estabilización del endometrio

•NO disminuyen el tamaño

•Prevenir la aparición de miomas nuevos

ACOS Progestagenos SIU

DienogestDisminución del

mioma hasta 34%


25Belardo, M. Cavanna, M..Prog Obstet Ginecol. 2013;56(Supl. 1):2-19

Manejo medico de miomatosis uterina 2015 comité de medicina reproductiva. flasog

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos: (SERMs)

El raloxifeno ejerce efectos antiestrogénicos en los miomas

Moduladores selectivos de receptores de progestágeno (SPRMs).

Esta clase de agentes reduce el número de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresión del mioma.

Mifepristina y Acetato de ulipristal

Inhibidores de aromatasa

Inhiben la transformación de andrógenos a estrógenos.

Esteroideos (exemestano) No esteroideos (anastrozol, letrozol)

Antagonistas de la Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH).

Inducen bloqueo inmediato y un decremento de niveles de LH y FSH , disminuyen la expresión de factores angiogénicosy mitogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular. Goserelina, leuprolide, buserelina y la Triptorelina.

Análogos de la Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH).

Inducen subsecuentemente estimulación de la secreción de gonadotrofinas después de ocupar sus receptores, seguido por una desensibilización, bloqueando el eje de gonadotrofinas.

Se indica Terapia add-back para limitar sus efectos colaterales,

26Porcaro G. Et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(6):3344-3351.

Preparaciones a base de hierbas.

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QxMédico




estrogenica


esteroideos




No Qx


la arteria uterina


Ultrasonido (HIFU)


Histeroscopica

Laparoscópica

Abdominal

Histerectomía


•Abdominal

SUA:


▪AINES

▪Ac. Tranexamico


28

Embolización de arterias Uterinas

Indicaciones:

▪Sintomáticas▪Anemia severa.▪Compromiso del estado▪ Sx adherencial▪ Fobias a la cirugía▪Miomas Intramurales < 7 cm.

Infusión con partículas demicroesferas de 500 a 900micras o de polivynil alcoholde 500 micras.

Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016

Place your screenshot here

29

Embolización de arterias Uterinas

De Bruijn AM. Et al. Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):745.e1-745.e12.

Place your screenshot here

30

HIFU, high intensity focused ultrasound

Técnica termoablativa no invasiva.múltiples ondas de energíaultrasónica en un pequeñovolumen de tejido.Destrucción térmica.

Miomas <10 cm.


31


QxMédico




estrogenica


esteroideos




No Qx


la arteria uterina


Ultrasonido (HIFU)


Histeroscopica

Laparoscópica

Abdominal

Histerectomía


•Abdominal

SUA:


▪AINES

▪Ac. Tranexamico


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Indicaciones para el manejo quirúrgico.

▪ Persistencia SUA▪ Sospecha de malignidad.▪ Aumento tamaño.▪ Infertilidad.▪ Pérdida gestacional recurrente▪ Dolor▪ Síntomas urinarios.▪ Anemia crónica..


33

Miomectomia intracapsular Histeroscópica

• Miomas Submucosos• Cortar la base de los miomas pediculados con asa resectoscópica

(monopolar, bipolar o bireseptor)• Miomas <5 cm

Miomectomia intracapsular laparoscópica

• Excisión del mioma• Reparación del miometrio• Extracción de los miomas de la cavidad peritoneal usando (morcelador• o colpotomía posterior).• Contraindicaciones: >10-12 mm y Múltiples miomas >4

Miomectomia intracapsular por laparotomía

• Reseca solamente la parte visible y accesible de los miomas.• Desventajas: Riego de desarrollar más miomas de otros miocitos anormales,

Riesgo de complicaciones intraoperatorias.


Histerectomía

✓ Tratamiento > común ✓ Cura y elimina la posibilidad de recurrencia. ✓ Morbilidad significativa en 3%

Pacientes sintomáticas refractaria a la terapiay mujeres con paridad satisfecha.

1. Vía Vaginal2. Vía Laparoscópica3. Vía Abdominal

34Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016

35

Algoritmo de tratamiento


PóliposZonas de crecimiento de tejido endometrial en lacavidad uterina. Compuestos por estroma, glándulasy vasos sanguíneos, recubiertos de endometrioÚnicos o múltiples y de tamaño variable, llegando atraspasar el canal cervical y en ocasiones servisibles en el introito.

36

Etiopatogenia

37

1. Origen monoclonal: constituyen proliferaciones monoclonales benignas del mesénquima.

2. Anomalías cariotípicas: cromosomas 6 y 12.

3. Aumento de metaloproteinasas de matriz y citokinas

4. Sobreexpresión de proteína P63 causa de la aparición en la postmenopausia.

5. Desbalance niveles estrógenos/progesterona.

6. Mutaciones genéticas: genes HMGIC y HMGIY, determinan un sobreexpresión de la aromatasa.

Factores de Riesgo

1. Hiperestrogenismo, (SOP)2. Obesidad3. Hipertensión arterial4. Diabetes mellitus Tipo 25. Edad > 40 años, con mayor

prevalencia entre los 45 a 50 años.

6. Tamoxifeno: 30 a 60%

Andrés Vigueras S.1, Juan Raúl Escalona M. Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.2 Santiago abr. 2016

Ciclico,prolongado

y abundante

Epidemiología

✓ Su prevalencia fluctúa entre 7,8 a 34,9%

✓ 10-40% gracias nuevos métodos diagnósticos

✓ 40 y 50 años,

38

30% Asintomáticos.56 a 88% Sintomáticos.

Clínica

SUA 68%

Intermenstrual

Sinusorragia

Infertilidad 32%

Leucorrea

Postmenopausico

Congestión estromal intra-

pólipo que determina

estasis venoso y necrosis

apical.


Diagnóstico

▪ Criterios IETA▪ Imagen hiperecogénica de

contornos regulares▪ Delimitando la pared

endometrial sobre la que se apoya,

▪ Fino halo hipoecogénico.

39

ECO TV Sonohisterografía

▪Gold Standard▪Evaluación ( tamaño ylocalización)▪Tratamiento

Histeroscopia

S: 91% E: 90%

S: 95% E: 92%

S: 95% E: 98%

T Justin Clark. Et all. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. September 2016

ECO 3D

Clasificación

40

Ubicación ▪Endometriales

▪Endocervicales

Forma ▪Sésiles

▪Pediculados

Numero ▪Únicos

▪Múltiples

Funcionalidad 1. Funcionales o Típicos (20%)

▪Glandulares

▪Quísticos

▪Fibrosos

2. Atróficos (44%)


Potencial oncológicoEl potencial maligno de un pólipo endometrial 0,8 a un 3%

Estado menopáusico y sintomáticoOtros factores: HTA, diabetes mellitus tipo II, uso de tamoxifeno, obesidadTamaño > 15 mm y edad >60 años.

Podrá ser origen de un maligno primario si: 1. Tumor confinado en el apex2. Ausencia de lesión en su base.3. Endometrio adyacente sin alteraciones.

41Jian-Hua Wang. Et all.. 1553-4650/$ - see front matter 2010 AAGL. All rights reserved. doi:10.1016/j.jmig.2009.10.012

4 factores deberán considerarse

1. Sintomatología.

2. Riesgo o potencial maligno estimado.

3. Búsqueda de fertilidad.

4. Habilidad del cirujano.

Tratamiento

42

Manejo Expectante

Pólipos asintomáticos, <10 mm alto rango de

resolución espontanea a 12 meses de

seguimiento

Manejo Quirúrgico

Histeroscopia quirúrgica Gold Standard

diagnóstico y terapéutico.

1. Resección completa del pólipo

2. Observación y biopsia de cualquier otra

lesión

3. Baja tasa de complicaciones (0,28%)

4. Menor estadía hospitalaria (Ambulatorio)

T Justin Clark. Et all. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. September 2016

AAGL Journal of minimally invasive Ginecology, Vol 19, No 1, January/fabruary 2012

Presencia de endometrio ectópico ( estroma y glándula), noneoplásico , en el miometrio típicamente hiperplàsico ehipertrófico.

Adenomiosis

Munro M. AAGL Journal of minimally invasive Ginecology, 2019

44

EpidemiologíaPrevalencia 1% mujeres

5 a 65%. En piezas de Histerectomías

Su incidencia aumenta en la 4ta y 5ta década de la vida

1/3 Asintomáticas

44Janer Sepúlveda-Agudelo. Artículo de revisión. Ginecol -Obstet. Mex. 2020.

Etiopatogenia

1. Teoría de Samson: menstruación retrograda.

2. Teoría de invaginación metaplàsica y TIAR

3. Etiología microtrauma post- operatorio

Janer Sepúlveda-Agudelo. Artículo de revisión. Ginecol -Obstet. Mex. 2020.

Factores de Riesgo

▪ Multiparidad▪ Edad▪ Exposición a estrógenos▪ Cirugías uterinas previas:

cesáreas, miomectomias, legrado uterino.


Clínica

47

SUACíclico

prolongado y abundante.

50%

Dismenorrea25%

Útero aumentado de tamaño,

regular, blando.

Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia (ELSILVER): ECO TV) 2020

35% Asintomáticas

Clasificación

AdenomiosisFocal

(De Cullen)

Pequeños focos

AdenomiosisDifusa

Aumento del tamaño del útero.

Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia (ELSILVER): ECO TV 2020.

Diagnóstico

1. Clínico: SUA cíclico, prolongado, abundante y Dismenorreico.

2. Ecografía transvaginalsensibilidad de 72%, especificidad de 81%

3. Resonancia magnética sensibilidad de 77% y especificidad de 89%.

4. HistopatologíaSensibilidad y especificidad 100%


Características ecográficas

Revista clínica. Investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-2019

Van den Bosch T, et al. consenso del grupo de Evaluación ecográfica del útero morfológico (MUSA) . Ultrasonido Obstet Gynecol 2015 ; 46 : 284 - 298 .

51


QxMédico



estrogenica


esteroideos




Cirugía conservadora

•Ablación endometrial

•Electrocoagulación

Excisión miometrial

laparoscópica

• Embolización de la

arteria uterina

Histerectomía


•Abdominal


SUA:


▪AINES

▪Ac. Tranexamico


Itsmocele

52

Defecto de la cicatriz de la cesárea. En un

nicho uterino. Cualquier hendidura que

representa la discontinuidad del miometrio

o ángulo triangular

Etiologíacesárea o cesáreas repetidas

La causa es desconocida, pero se han postulado diferentes factores implicados:

▪ La diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía.

▪ Material de sutura utilizada.

▪ Tipo de técnica de sutura empleada, sospechándose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele

53Guigleri T. et al. Itsmocele an overview of diagnosis and treatment. November 2018

Factores de riesgo

▪ Útero en retroversoflexión

▪ Cesáreas múltiples

▪ Cierre incompleto de la histerotomía

▪ Adherencias tempranas

54

Clasificación

Grado 1: < 15 mmGrado 2: 16- 25 mm Grado 3: >25 mm


Según el grosor de la pared de la deficiencia miometrial:

Según la presentación clínica:

▪Sintomático

▪Asintomático

Base x Altura / 2

Síntomas

Sangrado uterinoanormal

Postmenstrual28-82%

Dolor pélvico crónico 37´%Infertilidad

Dehiscencia de la cicatriz Rotura uterina


Diagnostico

Clínico

Se orienta el diagnostico según los síntomas que presenta la paciente

Eco Transvaginal

Demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ístmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga

Histeroscopia

Tratamiento Gold standard. En pacientes con sangrado anómalo y dolor pélvico que no desean embarazo, la corrección histeroscopicadebería ser la primera opción terapéutica

57María Guarga Montori Ginecología y Obstetricia. Revisión bibliográfica 18 mayo 2020

Tratamiento

Histeroscopia Laparoscopia Procedimiento vaginal


Conclusión

La clasificación FIGO, permite esquematizar de forma sencilla los síntomas que presenta la paciente y así identificarlos posibles diagnósticos.

El conocimiento de los factores de riesgo, la presentación clínica de cada una de las patologías y un examen físicoexhaustivo nos permite descartar diagnósticos diferenciales y realizar un diagnóstico oportuno.

Existen múltiples opciones de métodos diagnóstico para estas patologías, sin embargo hay que sopesar el costobeneficio y utilizar aquellos estudios mas accesibles y económicos para la paciente, o aquellos métodos que seandiagnósticos y terapéuticos de forma simultanea .

Elegir la terapia adecuada según la clínica y los deseos de fertilidad de cada paciente.

Estas patologías tienen un importante componente genético, por lo que en un futuro se espera desarrollar estudiosque nos permitan saber desde la infancia que pacientes tienen mayor riesgo de padecerlas y así disminuir la tasade morbilidad e infertilidad.

Por lo momentos debemos hacer énfasis en realizar diagnósticos oportunos apoyándonos en: interrogatorios,examen físico y USG.

59

Gracias

Patología Benigna de Útero.

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