DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO

INSTITUTO DE SALUD DE CHIAPAS

FORTALECIMIENTO DE LAS ACCIONES OPERATIVAS DEL PROGRAMA PALUDISMO

MVZ. ABEL GARCÍA OROZCO

COORDINADOR ESTATAL DEL PROGRAMA PALUDISMO

DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO

Se basa en la demostración de parásitos en sangre.

La serología convencional no es de valor diagnóstico.

Microscopía (Gota gruesa y extensión sanguínea)

Experiencia (Herramienta principal)

Permite el diagnóstico de especie (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarie)

Permite grado de parasitemia (+10TG, +10TGE, etc.)

DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO

Existen otros métodos de diagnóstico rápido (MDR)

Son técnicas inmunocromatográficas que detectan anticuerpos monoclonales frente a antígenos maláricos liberados por los hematíes parasitados.

*Proteína -2, rica en histidina (HRP-2)

* Lactado de hidrogenasa específico del parásito (pLDH)

- Antígeno común a las cuatro especies, el antígeno panmalárico (APM)

DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO

Ventajas

- No requiere personal experto

-De fácil realización

- Autoevaluación por viajeros

Desventajas

- No determinan el grado de parasitemia

- No sirve para evaluar la respuesta de tratamiento

- Falsos negativos (con parasitemias altas)

- Falsos positivos

- No detectan parasitemias mixtas

Esta enfermedad sin tratamiento suele ceder después de 10 ó 30 días, pero puede resurgir con intervalos variables a lo largo de toda la vida.

La fiebre de la malaria está determinada por el ciclo de vida del parásito. Se eleva cuando el plasmodio entra la torrente sanguíneo (1) y baja cuando los plasmodios se reagrupan (2) y se dirigen al hígado para reproducirse (3).

PACIENTE FEBRIL

TOMA DE GOTA GRUESA

TDUCLOROQUINAPRIMAQUINA

ENVIO DE LA M/S YNOTIFICACIÓN(FORMATO N-1)

PERSONALPROGRAM

A PALUDISM

O

RED DE LABORATORIOS DE PALUDISMO

POSITIVO

NEGATIVO

OTROSDIAGNÓSTICO

S

CONTROL DE CALIDAD

10% NEGATIVAS

100% POSITIVAS

LESP

TDU 3X3X3 CASO Y CONVIVIENTES

SEGUIMIENTO POR 18DOSIS

PROCESO EN CENTRO DE SALUD O UMR

PROCESO POR EL PROGRAMA PALUDISMO

PROCESO QUE PUEDE SER DE AMBOS

SINTOMAS A. P. vivax

Fiebre turiana bebigna. (ocurre c/tercer dia)

Accesos febriles procedida por escalofrios y seguidos de intensa sudoracion, con castañeo de dientes.

No se logra calentar al enfermo por ningun metodo.

Pulso rapido debil, piel fria y cianotica.

En ocasiones nauseas, vomitos.

Cefalea.

Malestar general.

SINTOMAS A.P. vivax

Fiebre terciana maligna.

Fiebre alta prolongada.

Cada tercer dia.

Dolor articular, cefalea, intensa.

Anorexia, vomitos.

Irritacion intestinal.

Existe gran hemolisis con anemia rapida intensa debido a la alta parasuistemia.

Trombosis.

Forma cerebral

Cefalea intensa

Coma progresivo por dificultad de circulacion cerebrar.

El coma puede ser erreversible y llegar a la muerte si esta no sucede:

•La fiebre aumenta

•Se presenta camnios de conducta

Manifestaciones neurologicas:

Obnobilacion mental

Delirios

Esposticidad

Hiper-peflexia

Embotamiento de la sensibilidad superficial

Inconsistencia de esfinteres

Convulsiones, paralisis facial

Insuficiencia renal.

TRATAMIENTO DE DOSIS UNICA

3 X 3 X 3

INSTITUTO DE SALUD DE CHIAPAS

FORTALECIMIENTO DE LAS ACCIONES OPERATIVAS DEL PROGRAMA PALUDISMO

Allá abajo, cerca del río ví un viejo cuyo nombre no importa. Tendrá unos setenta y pico de años, su paso es poco firme, tiemblan sus manos, sus ojos lloriquean y se ríe a solas como si supiera algo muy cómico a cerca de la humanidad. En su época, el viejo era el mejor pescador de la comarca. “Yo los agarro hasta donde no existen”, solía decir. Sabia escoger las carnadas mas convenientes para toda ocasión, la profundidad exacta donde nadaban las diferentes clases de peces, el tamaño preciso del anzuelo que debería usar. A poca distancia de la choza donde habitaba el pescador, el río hacía una vuelta cerrada, y era allí en aguas profundas y tranquilas donde le encantaba sentarse sobre un tronco que estaba situado a la orilla, desde donde lanzaba su cuerda al agua. Allí nada mas ningún otro sitio le gustaba. Pero la naturaleza no respeta las costumbres del hombre, y sucedió que durante septiembre hubo una creciente espantosa. Cuando las aguas volvieron a bajar, el río había abandonado su viejo cauce y se había alejado unos cincuenta metros hacia el oeste, formando un canal completamente nuevo. En el recodo donde nuestro pescador solía recoger su presa, no quedaba mas que un gran banco de arena.

Modelos o formas de pensamiento que se encuentran arraigados en nuestra mente y que por lo mismo, no están sujetos a discusión o duda de nuestra parte.

PREJUICIOS – PERJUICIOS

El hombre negro

Los relojes

Codigos

Vida Extraterrestre

“ Castigo Divino”

Epidemias en Grecia 400 a A.C.

Platon: Fiebres tercianas 200 a A.C.

1er. Brote de America: La Isabela 1493

1640 Corteza de la Quina, Chinchona Peru

1666 Morton y Sidenham, Inglaterra, diferenciación clinica por TX

1820 Pelleter y Caventou, Francia. Quinina.

1880 Laveran descubre los plasmodios en sangre.

1897 William George Mc Callum descubre la fase sexual

1898 Ronal Ross descubre la transmisión por mosquitos.

1899-1914 Cuba-Panama, Control fisico del mosquito.

1901 al 2000: USO DE INSECTICIDAS COMO MEDIDA DE CONTROL

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

•La erradicación eliminó la mortalidad de paludismo en 14 años (1972).

•Se controla y elimina la mayor parte de la transmisión por An. Albimanus pero el esquema no fue suficiente para controlar la transmisión por An. pseudopunctipennis.

•El PAIS (Plan de Acciones Intensivas Simultáneas) fue exitoso al disminuir el 89% la endemia en 6 años, de 116,230 a 12,864 casos (1988-1994), pero con un costo adicional.•Los problemas financieros y administrativos ponían en riesgo el control.

•El TCR-5 días masivo del PAIS eliminaba las fuentes de infección para los mosquitos, pero se mantenía la transmisión.

•Al haber logrado el control, se establecía la estrategia regular.

•Programa reactivo al conocer casos.

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

REFLEXIONESREFLEXIONES

Problemas epidemiológicos:

1. Una localidad hiperendémica y una hipoendémica difieren en más que el número de casos.

2. El paludismo es familiar y de repetidos episodios en las mismas personas.

3. Las infecciones nuevas son menos importantes que las recaídas o reinfecciones.

4. En Panamá de 1930 a 1939, la mitad de los casos detectados correspondieron a personas con más de un paludismo.

Boyd, Hackett, Clark (1941)

Problemas epidemiológicos:

5. Las infecciones por P. vivax pueden persistir hasta por tres años.

6. Existen evidencias de que la falta de higiene se asocia con las casas que concentran muchos casos en varios años.

7. Se encontró evidencias de que los enfermos que reciben su tratamiento en menos de 20 días presentan menos recaídas y menos casos en familiares.

8. Los casos que reciben su TCR después de 30 días tienen tres veces más posibilidades de ser repetidores y asociados a casos persistentes en su domicilio.

Méndez y cols. (1999-2000)

REFLEXIONESREFLEXIONES

20%fracasos

80%curación

10%90%curación

Reserva deParásitos en

la comunidad

?????

• Casos Nuevos

• Asintomáticos

• Subclínicos

• Sub-

microscópicos

• Tx incompletos

• Recaídas

TCR-5 días

TCR-14 días

Eficacia del Tratamiento Otras fuentes de parásitos

RETOSRETOS

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

TONS. DDT

Casos

• Hasta 1988 se relacionó el incremento de los casos, con la disminución de rociados con DDT.• Se introducen el PAIS para el control de hiperendemias y uso racional del DDT. • Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, tratamiento focalizado, cambio del DDT por

piretroides y participación comunitaria para eliminar criaderos.

Casos de Paludismo, Estrategias y DDTMéxico, 1959 - 2000

Piretroides

Estrategia y DDT

ErradicaciónControl

Tratmiento focalizado

Casos DDT (Tons)

A ñ o

Estratificación epidemiológica

MEDICAMENTOS ANTIPALUDICOS

QUININA1640(TOTAQUINA,CINCHONA)(1820 PELLETIER Y CAVENTOU) CLOROQUINA:(ARALEN,RESOQUINA,NIVAQUINA, TANAKAN.) CAMOQUINA:(SONTOQUINA,OXICLOROQUINA)ALEMANIA

CLOROGUANIDA(PALUDRINA, PROGUANIL, GUANATOL, DRINUPAN, BIGUMAL, DIGUANYL, CLORIGUANA, BALUSIL Y TIRIAN).

QUINACRINA(MEPACRINA, ATEBRINA, ACRIQUINA, CHINACRIN, ERION, HAFFKININA, ITALQUINA, METOQUINA, ARIQUINA, METHOQUINE).

8AMINOQUINOLINAS(PAMAQUINA,PLASMOCHINA, PRAEQUINA, GAMEFAR, QUIPENIL, LEPROCHINA, PENTAQUINA, ISOPENTAQUINA, PRIMAQUINA)

Francisca Henriquez de Ribera

CONDESA DE CHINCHON, VIRREYNA DEL PERU

¿Sabes que es el hipnozoito?

INCUBACION:

8-31 DIAS

(PROM 14)

ETAPA SEXUAL:

48 HRS

DESARROLLO EN MOSQUITO:

10 DIAS

FIEBRE

CLOROQUINA- PRODUCIDA POR PRIMERA VEZ EN ALEMANIA ANTES DE LA 2a GUERRA MUNDIAL

-ARALEN, RESORQUINA, RESOQUINA, NIVAQUINA TANAKAN

- Principio activo: Difosfato de Cloroquina 62% de base activa.

Cloruro de Cloroquina 89% de base activa.

- NO TIENE EFECTO SOBRE EL ESPOROZOITO NI LAS FASES PREERITROCITICAS (GAMETOCITOS).

- TIENE EFECTO LIMITADO SOBRE FORMAS EXOERITROCITICAS PERSISTENTES.

-LAS RECAIDAS PUEDEN DARSE DE 7 A 10 SEMANAS DESPUES DEL TX.

-LOS NIVELES DE CONCENTRACION EN PLASMA BAJAN 60% DESPUES DE UNA SEMANA.

- VISION NUBLADA, DOLOR DE CABEZA, MALESTAR INTESTINAL, PRURITO.

- 7-CLORO-4-(4-DIETILAMINO-1-METILBUTILAMINO)QUINOLINA.

1952: TOTAL 10 TABLETAS

1a DOSIS 1.0g DE DIFOSFATO o SULFATO

A LAS 6 HRS. 0.5 mg

DIARIO 0.5 Mg por 2 dias

AGREGAR TRATAMIENTO SUPRESIVO POR 2 o 3 MESES.(2 TABS. 0.25 mg UNA VEZ A LA SEMANA)

PRIMAQUINA

DESARROLLO 1940, COMERCIALIZACION 1953

TIENE EFECTO EN LAS FASES TISULARES FIJAS.

TIENE EFECTO SOBRE FORMAS EXOERITROCITICAS PERSISTENTES.

METAHEMOGLOBINEMIA, CIANOSIS, FIEBRE, CALAMBRES ABDOMINALES Y

HEMOLISIS INTRAVASCULAR AGUDA

8-(4-AMINO1-METILBUTILAMINO-6-METOXI.QUINOLINA)

1952: 0.01g CADA 8 HORAS

COMBINADA CON CLOROQUINA 0.65g BASE

14 DIAS

TRATAMIENTO SUPRESIVO o QUIMIOPROFILAXIS

Medicamento que provoque la destruccion de una o mas fases preeritrociticas, destruir al Esporozoito antes de que se establezca, antes de invadir al eritrocito.

TRATAMIENTO DE CURA RADICAL?

TRATAMIENTO DE DOSIS UNICA 3X3X3

Eficacia mayor del 98%

Esquema de TDUObjetivo: Interrumpir la transmisión del paludismo y eliminar los reservorios humanos. Con este esquema se disminuyen las recaídas, casos repetidores y casos en

familiares.

Indicaciones: El tratamiento sé administra a los casos descubiertos en los últimos tres años; a

los nuevos y a sus convivientes, en virtud de que los hipnozoítos pueden permanecer hasta tres años.

Esquema de TDUEsquema:• Sé ministra una dosis única mensual de cloroquina 10 mg por kg

de peso y primaquina a 0.75 mg por kg de peso, se repite por tres meses consecutivos; se descansa tres meses sin tratamiento y se repite nuevamente el mismo esquema. Se continúa el tratamiento en tres años consecutivos.

Tratamiento Dosis Unica (TDU)

GRUPO DE EDAD

No. COMP.CLOROQUINA DE

150 mg

No. COMP.PRIMAQUINA DE

5 mg

No. COMP.PRIMAQUINA DE

15 mg

< 6 meses 1/4 0 0

6 meses a 1 año 1/2 1 0

2 a 5 años 1 2 0

6 a 12 años 2 4 0

13 años y más, con menos de 60 kg de peso 3 0 2

13 años y más, con más de 60 kg de peso 4 0 3

• TDU 3x3x3: Dosis única mensual con cloroquina 10 mg por kg de peso y primaquina de 0.75 mg por kg de peso, se repite por tres meses consecutivos; se descansan tres meses sin tratamiento y se administra nuevamente el mismo esquema hasta por tres años consecutivos o completar 18 dosis. • Embarazadas: A partir del 3er. mes de embarazo, Cloroquina dos comprimidos de 150 mg cada mes hasta el término de la gestación o lactancia, en que se administrará el TDU 3x3x3. DURANTE ESE TIEMPO LA ELIMINACIÓN DE CRIADEROS ES MUY IMPORTANTE.• RECUERDA NO DEBES MODIFICAR LOS ESQUEMAS SIN CAUSA JUSTIFICADA.

TRATAMIENTO

< 6 meses 1/4 0 0

6 meses a 1 año 1/2 1 0

2 a 5 años 1 2 0

6 a 12 años 2 4 0

13 años y más, con menos de 60 kg de peso

3 0 2

13 años y más, con más de 60 kg de peso

4 0 3

No. COMP. CLOROQUINA

DE 150 mg

No. COMP. PRIMAQUINA

DE 5 mg

No. COMP. PRIMAQUINA

DE 15 mgGRUPO DE EDAD

Esquema de TDUDuración:• Este esquema se repite durante tres años consecutivos, a partir de la

fecha de la primera dosis. Hasta completar 18 dosis.• Se ha registrado una eficacia de 50% con la primera dosis, que aumenta

de inmediato al 95% en la segunda dosis y hasta el 98% en la tercera dosis.

Ejemplo de administración de TDU en el lapso de un año

Estado/ Región/ Jurisdicción.

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SEP

OCT

NOV

DIC

Chiapas/ Selva/Palenque

X

X

X

X

X

X

Esquema de tratamiento TDU (3x3x1):

GRUPO DE EDAD No. COMP. CLOROQUINA 150

mg

No. COMP. PRIMAQUINA 5

mg

No. COMP. PRIMAQUINA 15

mg

1 a 5 años 1 2 0

6 a 12 años 2 4 0

13 años y más, con menos de 60 Kg. de peso 3 0 2

13 años y más, con más de 60 Kg. de peso 4 0 3

Esquema de tratamiento TCR-14 días:

GRUPO DE EDAD Número de comprimidos de Cloroquina. 150 mg Número de comprimidos de Primaquina por 14 dias

Día 1 Día 2 Día 3 5 mg 15 mg

1 - 2 1 1 0.5 0.5

3 a 4 años 1 1 1 1 0

5 a 7 años 1.5 1.5 1 1 0

8 – 10 años 2.5 2.5 1 0 0.5

11 – 13 años 3 3 2 0 1

14 y más 4 3 3 0 1

Cloroquina

**Primaquina

asexuales Sexuales(gametocitos)

Fases Intrahepáticas(anti-recaídas)

Acción rápida

No

Contra P. vivax , P. ovaleP. malarie

Acción rápidap.p. P. falciparum

Desarrollo sexual en el mosquito

Altamenteactivo

No

Altamenteactivo

No

Fases sanguíneas

Efecto de los medicamentos anti-palúdicos sobre las fases de Plasmodium

Medicamento:

**Produce hemólisis en pacientes deficientes de G-6-P-DNo debe administrarse durante el embarazo.

Infección sanguíneacon sintomatologíaCloroquina+primaquina

Hipnozoitos(fases latentes)

Primaquina

Primaquina

Un brazo del control es el Diagnóstico y tratamiento oportuno

RECAIDA

Se define como la recurrencia de la parasitemia producida por P.vivax y

P. ovale.

ocurre cuando la infección sanguínea

primaria ha sido eliminada pero después de

un intervalo variable de semanas/meses los

hipnozoitos en el hígado se activan y

maduran para formar esquizontes

hepáticos….y liberan una carga nueva de

merozoitos al torrente sanguíneo produciendo

una nueva infección sanguínea.

OMS 2006

Par

asit

emia

de

form

as a

sexu

ales

0 1 2 3 4 5 6 7 días / meses post-infección

Patencia

Patencia

0 1 2 3 4 5 6 7 días / meses post-infección

Recrudescencia

Recaída

Términos relacionados a la falla terapéutica

hipnozoitos

hígado

Falla de la cloroquina

Falla de la primaquina

El parásito permanece en sangre aunque no haya sintomatología

ni sea detectado

No. recurrenciasNo. recurrencias1 1 2 2 3 3

88.2%88.2%9.7%9.7%

1.7%1.7%

>3>3

1ª. 1ª. INFECCIONINFECCION

Jurisdicción VII, Chiapas Jurisdicción VII, Chiapas Frecuencia e intervalo de Frecuencia e intervalo de tiempo de las recurrencias de infecciones por tiempo de las recurrencias de infecciones por Plasmodium Plasmodium

vivax vivax (1996-2006)(1996-2006)

Jurisdicción VII, Chiapas Jurisdicción VII, Chiapas Frecuencia e intervalo de Frecuencia e intervalo de tiempo de las recurrencias de infecciones por tiempo de las recurrencias de infecciones por Plasmodium Plasmodium

vivax vivax (1996-2006)(1996-2006)

3 6 9

14.7% 15.8% 30.7% 15.3%

12 Meses después de la primera infección

Las recaídas se distribuyeron en toda la región en ambos sexos y en todas las edades.

76.6 % ocurrieron76.6 % ocurrieronDentro de 12 mesesDentro de 12 meses

~8000 en base de datos = 6.8% recurrencias

19997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D E F M A M

35 112 205 163 34 17 13 2 9 10 57 70 134 108 92

Casos de paludismo

años

Indica un caso de paludismo

sugiere una recaida

Infecciones recurrentes en pacientes del sureste de Chiapas (J-VII)

Hur

acán

“S

TA

N”

18 11 24 24 15 6 6 16 19 5 7 20 26

Lluvia

Lluvia

Mosquito Altas densidades

Mosquito Altss densidades

“el n

iño

”

La resistencia a la Cloroquina produce

recrudescencias

a) Susceptibilidad: los parásitos susceptibles a la cloroquina responden rápido, los parásitos son eliminados de 48-72 h ó a más tardar dentro de los primeros 7 días después de iniciado el tratamiento

b) Resistencia tipo I: bajo nivel de resistencia a la cloroquina: las parasitemias se eliminan de sangre ó bajan a niveles no detectables pero la infección regresa dentro de 1-4 semanas.

c) Resistencia tipo II: cuando las parasitemias disminuyen drásticamente pero no desaparecen al día 7 y pueden elevarse después.

d) Resistencia III: Las infecciones no muestran respuesta, ni parasitólogica, ni clínica a la cloroquina.

¿Sabes que es el hipnozoito?

INCUBACION:

8-31 DIAS

(PROM 14)

ETAPA SEXUAL:

48 HRS

DESARROLLO EN MOSQUITO:

10 DIAS

FIEBRE