NUTRICIO ENTERAL

INDEX

1. Introducció 2. Indicacions i contraindicacions. 3. Valoració de l’estat nutricional 4. Vies d´ alimentació enteral 5. Complicacions intubació 6. Cures d’infermeria en NE

1. INTRODUCCIÓ:

La desnutrició es considerada com una circumstancia agreujant de qualsevol patologia, que dificulta l’evolució dels pacients sigui quina sigui la malaltia de base i repercuteix en un augment de d’incidència d’infeccions, alteracions d’òrgans, pitjor tolerància a la terapèutica, prolongació de l’estada hospitalària, augment de la mortalitat i augment del cost hospitalari.

Per aquest motiu el suport nutriconal ha de ser entès com una intervenció terapèutica, ja que aquestes tipus de nutrició potencia la capacitat absortiva, immunitària i de barrera de la mucosa intestinal.

1.2. Concepte Nutrició enteral es la tècnica de suport nutricional mitjançant el qual s’introdueix els nutrients directament al aparell digestiu quan aquest esta anatòmicament i funcionalment útil.

1.3 Objectius

• Evitar la desnutrició

• Corregir-lo si es produeix

2. INDICACIONES

2.1 Pacients amb aparell digestiu anatòmicament i funcionalment útil. - Com a complement via oral.

- Dificultat per a l´ingesta: ancians, anorèxia, neoplàsies, dentició dolenta,

tumors de la boca,...

- Augment de requeriments nutricionals: sèpsies, politraumes, cremades, insuficiència renal,....

- Nutrició enteral completa per sonda.

- Cirurgia maxil·lar, esofàgica i de laringe.

- Malalties neurològiques: coma, demència, tumors cerebrals. AVC, TCE, anorèxia mental, S: Guillem- Barre, miastènia gravis, tumors del SNC, ....

- Pacients amb ventilació mecànica.

2.2 Pacients amb aparell digestiu anatòmicament restringit

- Per sonda

- Patologia esofàgica, neoplàsies, estenosis,..

- Síndromes d’intestí curt

- Postoperatori ide cirurgia digestiva alta: esòfag. Estómac, duodè,..

- Estenosis incomplerta d’algun tram intestinal

- Per catèter - Estenosis complerta d’algun tram digestiu

- Dificultat de col·locació de sonda

- Manteniment prolongat de sondes

- Post operatori cirurgia digestiva alta

- Neoplàsies d’esòfag

- Risc de broncoaspiracio

- Pacients amb aparell digestiu funcionalment dificultat: Poden requerir nutrició mixta ( NE+ NPT)

- Insuficiència hepàtica greu

- Pancreatitis aguda greu

- Síndromes d’absorció dolenta

- Fístules del tracte digestiu inferior

CONTRAINDICACIONS: Les següents afeccions clíniques contraindiquen de manera absoluta o parcial, definitiva o temporal, l 'us de l’alimentació enteral:

. -Obstrucció intestinal complerta

-Ileo prolongat

- Malalties que Requereix repòs intestinal

-Fístules gastrointestinals

-Malalties inflamatòries del còlon

Per general, els fístules gastrointestinals constitueixen una contraindicacions per l’alimentació enteral. 3. VALORACIÓ DE L’ESTAT NUTRICIONAL Abans d 'iniciar un règim de Suport nutricional per via enteral, la nutricionista o infermera ha de realitzar la Valoració del Estat nutricional, SEGONS el protocol corresponent, i definir Els Propòsits del Regiment i el pla d’administració, amb base dels requirement proteic, calòrics i les Condicions Especials del pacient. Per a poder detectar qualsevol alteració , la possibilitat d’aparició de complicacions en la seva infermetat de base secundàries a una desnutrició i avaluar l’eficàcia d’una teràpia nutricional. La valoració pròpiament dita és realitzarà mitjançant Paràmetres antropomètrics i analítics. . a) Paràmetres antropomètrics: Aquestes mesures avaluen les reserves proteiques i grassa de l’individuo .. Necessitem una balanç vertical amb tallímetre, una cinta mètrica i un calibrador de plecs cutanis mitjançant els que obtindrem el peis, la talla, el plec tricipital i la circumferència del braç que ens permetrà determinar la circumferència muscular del braç. Els resultats obtinguts és compararan amb uns estàndards o amb els valors previstos individuals obtenim una sèrie de paràmetres que ens indicaran l’estat nutricional. b) Paràmetres bioquímics e immunològics: De Tots els Paràmetres existents, determinarem l’albúmina (indicador de desnutrició a llarg plaç, la

transferrina (indicador de desnutrició mes aguda per la vida mitja mes curta de la proteïna) i Els limfòcits ja que en la desnutrició disminueixen el nombre de limfòcits T. És important recordar que aquest poden alterararse per altres causes: infermetats infeccioses, tractaments quimioteràpics o amb corticoides, post cirurgia i la pròpia edat avançada. Un altre índex és el de creatinina / alçada però com que és requereix recollida d’orina durant 3 dies consecutives per a ser fiable. Valoració de l’estat nutricional Per a valorar l’estat nutricional son útils els següents paràmetres: ANTROPOMETRIA Normal Desnut.

moderada Desnut. greu

% Pes habitual % Pes ideal Plec del tríceps Àrea grassa braç % grassa corporal Perímetre braç Perímetre muscularbraç Àrea muscular braç

100-90 100-90 H-12,70 D-26,21 H-16,58 D-32,21 H-30,04 D-42,93 H-28,52 D-27,52 H-24,52 D-19,53 H-48,15 D-30,60

90-60 90-60 H-5,60-3,81 D-16,99-8,07 H-6,66-4,97 D-17,75-9,66 H-21,03-9,01 D-36,18-12,87 H-24,77-19,96 D-23,88-19,58 H-21,45-17,16 D-16,65-13,67 H-36,12-33,70 D-21,74-21,42

< 60 < 60 H < 3,81 D < 8,07 H < 4,97 D < 9,66 H < 9,01 D < 12,87 H < 17,11 D < 16,78 H < 14,71 D < 11,71 H < 28,89 D < 18,36

PROTEÏNES VISCERALS Normal Desnut. moderada Desnut. greu Albúmina (g/l) Prealbúmina (g/l) Transferrina (g/l)

35-55 0,18-0,4 2-4

21-35 0,10-0,18 1,75-2

< 20 < 0,10 < 1,75

IMMUNOLOGIA Normal Desnut. moderada Desnut. greu Limfòcits totals 1500-2000 1000-1500 < 1000

4. VIES D’ALIMENTACIÓ ENTERAL La alimentació enteral es defineix com la tècnica d’intervenció nutricional mitjançant la qual la totalitat o bona part dels requeriments calòrics, proteics i

de micronutrients es administrada por via oral (voluntària) o per una sonda col·locada en el tracte gastrointestinal (sense la participació activa del pacient).

a. Oral b. Per sonda - Nasogàstrica - Nasoduodenal- Nasoyeyunal

c. Per catèter, ( vies quirúrgiques u ostomies) -Esafogostomies

- Faringostomíes

- Gastrostomíes

- Duodenostomies

- Jejunostomíes

4.1 Sondes i catèters L’administració de nutrició enteral directament al tub digestiu es sol fer amb algun dels següents sistemes.

a) Sondes gruixudes tipus Levin. Fabricades amb PVC, mal tolerades per la seva rigidesa. Calibres F 14-18 (4-6 mm de diàmetre). No és aconsellable la seva utilizació per a la NE de certa durada (> 7 dies).

b) Sondes fines tipus Silk. Fabricades amb silicona o poliuretà. Flexibles i ben tolerades. Calibres F 6-8-12 (1,8-2,7 mm de diàmetre). Aquest tipus de sondes han de ser d’elecció quan es tracti de realitzar nutrició enteral. Hi ha sondes amb i sense fiador i amb i sense llast. En el nostre centre serà d’elecció la sonda FLEXIFLO, construïda amb poliuretà, flexible i no irritant. Terminal llastat de tungstè no tòxic. Radioopaques amb marques de referència a 50 i 76 cm de l’extrem distal. Longitud total de 91 i 114 cm.

Exemples de sondes de poliuretà tipus Silk.

c) Catèters per ostomies. Fabricats amb diversos materials. Necessiten una fixació quirúrgica i cures de la zona periostomal. Utilització mitjançant la tècnica endoscòpica de la nova sonda Flexiflo Inverta-PEG de 20F.

4.2 Tècniques d’inserció de les sondes a) Sondatge nasoentèric MATERIAL Sonda elegida en funció del pacient, xeringues de 20 i 50 ml, safata buida, got d’aigua, esparadrap, guants d’un sol ús, lubricant, gases, drap de camp net, fonendoscopi, equip de nutrició enteral, unitat nutricional i bomba de nutrició.

Material opcional: anestèsia tòpica, aspirador i sondes d’aspiració, pinces de Magill i tub endotraqueal amb equip de reanimació.

PROCEDIMENT 1. Explicar al pacient la tècnica i sol·licitar la seva col·laboració, sempre que el pacient estigui conscient. 2. El pacient ha d’estar assegut o semiaixecat (45-900). 3. Humitejar amb aigua la punta de la sonda per activar el lubricant. Normalment no es necessita lubricació addicional. 4. Mesurar la distància per insertar la sonda, tenint en compte les marques de referència a 50 i 76 cm. 5. Passar la sonda per l’orifici del nas dirigint-la cap a darrera i cap baix. Si és possible, fer que el pacient begui aigua a través d’una palla quan la sonda arribi a la faringe i que empassi quan aquesta arribi a l’estómac. 6. Quan la sonda ha estat insertada a la longitud desitjada, verificarem la seva posició de la següent manera:

- Aspirar i verificar la sortida de contingut gàstric. - Injectar entre 15 i 20 ml d’aire a través de la sonda i escoltar al

mateix temps amb l’estetoscopi, els sorolls gàstrics típics. - Si existeix algun dubte sobre la posició de la sonda, serà essencial la

confirmació mitjançant una Rx simple d’abdomen. - Per a la col·locació nasoduodenal de la sonda, el pacient pot ser

col·locat en decúbit lateral dret per facilitar el seu pas a través del pílor. Serà necessària la comprovació radiològica.

7. Fixar la sonda a la galta del pacient mitjançant esparadrap. 8. Observar si el pacient presenta alguna alteració respiratòria o dolor abdominal. Esperar entre 30 i 60 min. després de la intubació abans d’iniciar l’alimentació.

COLOCACIÓ SONDA NASOGÀSTRICA

http://www.youtube.com/watch?v=Kf6b5C4UQys&feature=related 

c) Ostomies Els pacients en qui es preveu la necessitat d’administrar suport nutricional durant més de 4-6 setmanes o per temps indefinit són candidats per a la col·locació d’una sonda d’accés enteral. Els accessos més freqüentment utilitzats són la gastrostomia o la jejunostomia .

La col·locació de qualsevol catèter per via ostomal és una tècnica quirúrgica i haurà de realitzar-se a quiròfan de forma reglada i electiva. En moltes ocasions es col·loquen aprofitant l’acte quirúrgic de la patologia de base del pacient, com és el cas de la cirurgia gàstrica o esofàgica. Està especialment indicada en la cirurgia dels tumors de cap i coll. La preparació es farà segons el protocol bàsic preoperatori.

La tècnica endoscòpica està indicada en pacients amb desnutrició secundària a malalties neurològiques que dificulten la deglució; malalties o traumatismes de les vies respiratòries altes i alteracions no neoplàsiques de l’esòfag. 4.3 . Pautes d’administració L’administració de la NE es pot realitzar de les tres maneres següents:

a) En bol únic (administració en bolus). L’administració es realitza en pocs minuts, mitjançant una xeringa d’alimentació; els volums aconsellables són de 200-400 ml amb intervals de 4-6 hores. És una tècnica poc utilitzada a nivell hospitalari, a conseqüència dels efectes secundaris que presenta, com per exemple distensió gàstrica, diarrea, vòmits, etc. Pot ser una tècnica d’elecció en pacients amb intestí normal, nodrits amb dietes de cuina i en la nutrició domiciliària.

b) En degoteig ràpid (perfusió intermitent). Consisteix en la infusió del volum desitjat mitjançant una perfusió en un curt espai de temps (durant 30 minuts, una hora, etc.). És una variant de la primera tècnica. Conseqüentment presenta els mateixos inconvenients, encara que millor tolerada. Actualment és molt utilitzada en la nutrició enteral a domicili, donat que aquest esquema permet certa autonomia als malalts (poden disposar d’un cert temps fora de la nutrició enteral. c) En degoteig continu (perfusió contínua). És una infusió contínua que pot realitzar-se durant les 24 hores o de manera concentrada en 8-14-18 hores.

Actualment, la infusió durant 18 o 24 hores és la tècnica d’elecció en nutrició enteral hospitalària, especialment en els pacients greus o d’ingrés en intensius, ja que redueix el nombre i la intensitat de les contraccions peristàltiques, ocasionant millor tolerància.

Sigui quin sigui el tipus de malalt i el tipus de dieta i esquema d’administració, ha de preferir-se la infusió de la nutrició enteral controlada mitjançant una bomba adequada (Nutribomba). 2.5. Ritme de començament i de seguiment i control de la nutrició enteral El començament de la nutrició enteral s’ha de realitzar de manera gradual, per evitar problemes derivats de la intolerància (diarrea, vòmits, distensió gàstrica, etc). Sigui quin sigui el tipus de dieta i la via i la forma d’administració escollides, convé començar gradualment amb volums baixos, augmentant progressivament fins aconseguir l’administració del volum calculat. L’esquema de ritme de nutrició enteral més comunament acceptat és el següent: Primer dia: infondre un 25% del volum calculat Segon dia: infondre el 50% del volum calculat Tercer dia i següents: infondre el 100% del volum S’aconsella l’administració d’aigua en bolus a les gastrostomies a partir de les 24-48 hores de la col·locació, abans d’iniciar la fórmula prescrita de NE progressivament, seguint la mateixa pauta d’inici. TAULA 1- EQUIVALÈNCIES D’INFUSIÓ: 1ml=1cc=20 gotes=60 microgotes

VOLUM (ml/24h) 500 ml 1000 ml 1500 ml 2000 ml 2500 ml

RITME DE PERFUSIÓ (ml/h)

ritme continu (18-24h)

28-21 ml/h

55-42 ml/h

83-63 ml/h 111-83 ml/h

139-104 ml/h

ritme cíclic (8-12h)

31-21 ml/h

62-41ml/h 94-62 ml/h 125-63 ml/h

156-104 ml/h

RITME DE PERFUSIÓ(ml/min)

ritme continu (18-24h)

0,46-0,35 ml/m

0,93-0,69 ml/m

1,39-1,04 ml/m

1,85-1,39 ml/m

2,31-1,74 ml/m

ritme cíclic (8-12h)

0,52-0,34 ml/m

1,04-0,69 ml/m

1,56- 1,04 ml/m

2,08- 1,39 ml/m

3,10-1,73 ml/m

RITME DE PERFUSIÓ (gotes /min)

ritme continu (18-24h)

9-7 gotes/m

19-14 gotes/m

28-21 gotes/m

37-28 gotes/m

46-35 gotes/m

ritme cíclic (8-12h)

21-14 gotes/m

20-14 gotes/m

31-20 gotes/m

41-27 gotes/m

62-34 gotes/m

TAULA 2- TUB DIGESTIU NORMAL PAUTA D'INICI PAUTA DEFINITIVA

Segons el volum: 1r dia 1000 ml/24 h 2n dia 1500 ml/24 h 3r dia volum total segons necessitats4t dia canviar al ritme que interessi (continu, cíclic o intermitent)

segons el ritme: 1r dia 20 ml/h durant les primeres 8 hores

40 ml/h durant 8 hores 60 ml/h durant 8 hores 2n dia 80 ml /h durant 8 hores fixar ritme segons requeriments Si el malalt no tolera la nutrició enteral es disminuirà el ritme de perfusió i si és necessari el volum total, abans de canviar el tipus de dieta. No s'ha de diluir amb aigua.

Es podrà iniciar a partir del tercer i

quart dia. El volum total serà el calculat segons

les necessitats del malalt i el ritme de perfusió dependrà del ritme d'administració que s'haurà triat: contínua, cíclica o intermitent, però es recomana que no superi els 200ml/hora.

Caldrà l'administració d'aigua

complementària (200-500ml/ 24 h), i segons les analítiques i la diüresi serà convenient augmentar o disminuir la quantitat d'aigua complementària.

TAULA 3 - TUB DIGESTIU ALTERAT PAUTA D'INICI PAUTA DEFINITIVA

segons el volum: 1r dia 500 ml/24 h 2n dia 1000 ml/24 h 3r dia 1500ml/24 h 4t dia volum total segons necessitats5è dia canviar al ritme que interessi (continu, cíclic o intermitent)

segons el ritme: 1r dia 10 ml/h durant les primeres 8 hores

20 ml/h durant 8 hores 40 ml/h durant 8 hores 2n dia 60 ml /h durant 8 hores

Es podrà iniciar a partir del quart, cinquè dia.

El volum total serà el calculat segons

les necessitats del malalt i el ritme de perfusió dependrà del ritme d'administració que s'haurà triat: contínua, cíclica o intermitent, però es recomana que no superi els 200ml/hora.

Caldrà l'administració d'aigua

complementària (200-500ml/ 24 h), i segons les analítiques i la diüresi serà convenient augmentar o

80ml/h durant 8 hores fixar ritme segons requeriments Si el malalt no tolera la nutrició

enteral es disminuirà el ritme de

perfusió i si és necessari el volum

total, abans de canviar el tipus de

dieta. No s'ha de diluir amb aigua.

disminuir la quantitat d'aigua complementària.

TAULA 4- PAUTA D'ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL PER GASTROSTOMIA Iniciar aigua en bolus (50 cc) /4 hores per la gastrostomia a partir de les 24-48

hores de la gastrostomia quirúrgica o PEG. PAUTA D'INICI AMB NUTRICIÓ ENTERAL

PAUTA DEFINITIVA DE LA NUTRICIÓ ENTERAL

segons el volum: 1r dia 500 ml/24 h 2n dia 1000 ml/24 h 3r dia 1500ml/24 h 4t dia volumen total segons necessitats 5è dia canviar al ritme que interessi (continu, cíclic o intermitent)

segons el ritme: 1r dia 10 ml/h durant les primeres 8 hores

20 ml/h durant 8 hores 40 ml/h durant 8 hores 2n dia 60 ml /h durant 8 hores 80ml/h durant 8 hores fixar ritme segons requeriments Si el malalt no tolera la nutrició enteral es disminuirà el ritme de perfusió i si és necessari el volum total, abans de canviar el tipus de

Es podrà iniciar a partir del quart, cinquè dia.

El volum total serà el calculat segons les necessitats del malalt i el ritme de perfusió dependrà del ritme d'administració que s'haurà triat: contínua, cíclica o intermitent, però es recomana que no superi els 200ml/hora, o la perfusió contínua durant 12 o 14 hores, amb descans nocturn.

Caldrà l'administració d'aigua complementària (200-500ml/ 24 h), i segons les analítiques i la diüresi serà convenient augmentar o disminuir la quantitat d'aigua complementària.

dieta. No s'ha de diluir amb aigua.

7 COMPLICACIONS DE D’INTUBACIÓ nasogàstrica / enterotomia: Les complicacions principals corresponen a les següents categories:

Mecàniques o tècniques 1. Ulceració del nas

2. Úlceres de la boca o faringe

3. Obstrucció del tub

4. Nuament del tub

5. Pas a la tràquea

6. Abscés faringi

7. Otitis mitjana

8. Sinusitis

9. Lesió ulcerosa de l’esòfag o estómac

10. Ruptura de varices esofàgiques

11. Perforació de l’esòfag

12. Meningoencefalitis quan hi ha ruptura de la làmina cribosa del etmoides

13. Pneumònia per aspiració

14. Infecció de la ferida de la enterostomia

15. Peritonitis

16. Obstrucció intestinal

17. Desplaçament o sortida de la sonda

L’aspiració broncopulmonar és la més freqüent i temible entre les complicacions majors d’aquest grup.

6- CURES D'INFERMERIA EN NUTRICIÓ ENTERAL

6.1. Nutrició enteral per sondes (SNG, SND, SNY) Propòsit: Administrar per via digestiva els nutrients necessaris a través d’una sonda, davant la impossibilitat que el pacient ingereixi espontàniament aliments naturals per via oral. Fase de preparació: Material 1- Sonda nasogàstrica indicada (ja col·locada) 2- Taps per a sonda de nutrició 3- Flexitainer i nutrilínia de gravetat o bomba segons mètode 4- Xeringa de 50 cc con catèter 5- Got amb aigua 6- Nutribomba 7- Nutrició que calgui administrar 8- Fonendoscopi 9- Guants 10- Talla o travesser Fase d'execució: 1- Informar el pacient del procediment 2- Col·locar el pacient incorporat 45º durant l'administració 3- Rentat de mans higiènic 4- Verificar que la sonda estigui ben col·locada, íntegra i neta 5- Comprovar residu gàstric 6- Si el volum aspirat és igual o superior a la meitat de la quantitat

administrada en la presa anterior, cal consultar amb el metge abans de procedir a la nova administració i reintroduir el contingut aspirat.

7- Començar l'administració, que pot ser: a- Contínua: amb un ritme de perfusió:

- 1r dia 25% del volum en 24 h. - 2n dia 50% del volum en 24 h. - 3r dia 100%; l'horari serà de 12 - 16 h., 2 h amb descans nocturn

b- Intermitent: b.1: Amb xeringa: - L'administració serà lenta 20-30 min. Es deixarà baixar lentament fent

la mínima pressió per tal d'evitar la diarrea (20 ml. per minut). - Administrar l'aliment a temperatura ambient - Un cop finalitzada l'administració cal passar a través de la sonda 30

cc d’aigua tèbia per tal d’evitar l’obturació de la sonda. - Tancar l’extrem proximal de la sonda per evitar la contaminació i

penetració d’aire. - Anotar el procediment i quantitat administrada al full de registre:

o Data i hora o Tipus i quantitat de fórmula administrada o La quantitat d'aigua administrada

o La tolerància del pacient abans de l'administració o Altres dades d’interès (higiene de la sonda, accessoris)

ALIMENTACIÓ PER SONDA NASOGÀSTRICA

http://www.youtube.com/watch?v=HF4lGo6AVLw&feature=related

b.2: Amb gravetat - Connectar l'equip de gravetat al contenidor o directament al flascó de

la fórmula. El regulador ha d'estar tancat i l'equip purgat. - Penjar recipient a menys de 60 cm. per damunt el cap del pacient. - Connectar l'extrem de la línia a la sonda - Graduar la velocitat d'administració mobilitzant el regulador segons

degoteig b.3: Amb bomba - Connectar l'equip bomba al contenidor o directament al flascó del

producte, amb regulador tancat - Penjar recipient - Obrir regulador per permetre el flux de la fórmula fins l'extrem

d'administració, tancar i fer pressió al dipòsit de degoteig, omplir fins la meitat

- Col·locar línia d'administració en bomba (instruccions bomba) - Connectar línia a la sonda - Programar velocitat bomba - Obrir totalment el regulador - Posar en marxar la bomba

Fase de control: Generals:

- Mantenir la sonda permeable - Canviar l'equip de perfusió i la xeringa d'administració cada 24 h - Vigilar signes d'intolerància - Vigilar ritme d'evacuació intestinal - Canviar cada 48 h la fixació de la sonda al nas i mobilitzar - Netejar la cavitat oral cada torn - Mantenir la positura de 45º del pacient 30 min. després de l'administració - Guardar sempre a la nevera els envasos començats amb la data i hora anotats. Llanceu-los al cap de 24 h

- L'auscultació de l'epigastri és important fer-la Control d'administració:

- Abans d'iniciar la nutrició enteral cal: o Comprovar la col·locació de la sonda o Comprovar si existeix peristaltisme o Comprovar que no existeix reflux o Comprovar el contingut residual. Si s'obté > 150 cc en l'aspirat,

no iniciar la nutrició fins al proper període o al cap d'1 hora o Ficar al pacient en posició fowler

- Un cop en marxa la nutrició: o Per a l'administració contínua es faran controls del residu cada

4-6 h parant la perfusió durant 10 min., ficant la sonda en declivi fins obtenir el líquid retingut

o Si el residu així obtingut és > 50% de l'administrat en el període previ, se suspendrà la infusió durant el proper període (4-6 h) deixant la bossa connectada a declivi, reiniciant-se un cop passat aquest temps

Recomanacions:

- Donar la informació de la manera més adient i comprensible possible per tal d'aconseguir la col·laboració del pacient i evitar-li angoixa

- Preparar sempre el material necessari en la zona neta de la unitat

- La fórmula d'alimentació s'ha de donar a temperatura ambient. Massa calenta pot fer mal a la mucosa i massa freda pot causar intoleràncies, comprovar la data de caducitat

- Vigilar de no introduir aire durant l'administració de l'aliment perquè pot provocar distensió abdominal

- Utilitzar la mampara o cortina - Utilitzar sondes de calibre 12 FR en adults i 8 FR en nens (no

utilitzar sondes d'aspiració rígides)

6.2. Nutrició enteral per vies quirúrgiques

-Gastrostomia endoscòpica percutània: PEG -Gastrostomia quirúrgica o de substitució: GT -Jejunostomia endoscòpica percutània: PEY -Jejunostomia quirúrgica: YT

Propòsit: Administrar directament a l’estómac o jejú el nutrients necessaris a través d'una sonda, davant la impossibilitat que el pacient ingereixi aliments de forma oral o per sonda o quan es requereixi alimentació a llarg termini (> 6 o 8 setmanes). Material:

- Sèrum fisiològic - Xeringa de 20 cc (sonda quirúrgica) - Gases estèrils - Antisèptic - Bastons de cotó - Xeringa de 50 cc con catèter - Apòsit (sonda quirúrgica) - Guants estèrils - Cinta adhesiva

Les cures aniran dirigides a: a- Cura de l'estoma i sonda PEG, PEY, quirúrgica o botó de gastrostomia b- Administració de la dieta: gravetat, nutribomba c- Actuació en les complicacions

Cura de l'estoma i sonda Propòsit:

1- Mantenir la pell periostomal neta i en bon estat per prevenir infeccions o irritacions

2- Mantenir la sonda o equip de substitució en condicions correctes Fase d’execució:

1- Rentat de mans higiènic 2- Posar-se guants 3- Netejar la pell periostonal amb sèrum fisiològic i eixugar 4- Netejar el suport extern i la part interna del connector amb bastons de

cotó, aigua, sabó i eixugar bé 5- Girar diàriament 360º la sonda per evitar adherències a la pell (per tant,

no ha d’estar suturada) 6- Comprovar la col·locació de la sonda, observant la seva graduació en

cm 7- Aplicar solució antisèptica durant els primers 15 dies 8- Fixar la part externa de la PEG a la paret abdominal amb cinta

adhesiva (amb el suport extern en les endoscòpies)

9- Si és sonda quirúrgica o equip de substitució, la sonda és portadora de globus, s'haurà de comprovar diàriament el baló, observant que tingui el volum d’aigua (15- 20 cc)

10- En cas de desinflar-se el globus o que existeixi fuga del contingut gàstric per l'estoma, avisar el metge per substituir-lo per un altre

11- Observar el tap i si no s'enrosca amb suavitat es pot lubricar 12- Mantenir la sonda després de cada administració d’aigua, medicament o

dieta neta i tapada correctament amb el seu tap Fase de control:

1- Comprovar diàriament la pell periostomal 2- El suport extern es pot aixecar o girar lleugerament per poder netejar,

però mai fer-ho de forma brusca 3- No col·locar mai gases sota el suport extern 4- El suport extern s’ha d’aguantar sobre la pell sense exercir pressió 5- Netejar la part externa de la sonda i la part interna del connector

adaptador periòdicament amb aigua i sabó Recomanacions:

1- Tancar taps quan s’utilitzin 2- No pessigar ni punxar la sonda 3- Canviar la sonda cada 6-12 mesos, si s’obscureix o deteriora avisar el

metge per canviar-la per una altra 4- Es recomana dutxa, no bany

4.3. Administració de les dietes amb nutribomba Propòsit: Administrar, al malalt, l’aportació de nutrients necessaris, de forma intermitent o contínua regulant la velocitat d’infusió per a una millor tolerància. Material:

1- Flexitainer o flascó amb fórmula preparada 2- Nutrilínea (per bomba o gravetat) 3- Nutribomba 4- Xeringa de 50 cc (1 o varies segons residu gàstric)

Fase de preparació: 1- Preparació del pacient

1- Informar el pacient i família del procediment 2- Col·locar el pacient a 30º semiassegut mentre duri l’administració, i 20-30

minuts després d’acabar per evitar reflux i de forma permanent en administració contínua

2- Fase d’execució:

1- Rentat de mans 2- Comprovar que la sonda estigui ben col·locada 3- Comprovar el residu gàstric, si és > de 150 cc no administrar l’aliment,

esperar 1 h i tornar a comprovar-ho. Reinjectar el líquid aspirat

4- Connectar l’equip de la bomba al flexitainer preparat o flascó de la fórmula amb el regulador tancat

5- Penjar el flascó 6- Obrir el regulador i purgar la nutrilínia, tancar i fer pressió al dipòsit de

degoteig per omplir-lo fins a la meitat 7- Col·locar la nutrilínia en la nutribomba seguint les instruccions de cada

bomba 8- Connectar la nutrilínia en la sonda 9- Programar la velocitat de la bomba en ml / h 10- Obrir totalment el regulador 11- Posar en marxa la nutribomba 12- Administrar aigua amb xeringa, 50 cc, després de finalitzar

l’administració de l'aliment o després de cada descans o administració de medicaments, posar un tap a la sonda

13- Administrar suplement hídric segons ordres mèdiques 3- Fase de control:

1- Comprovar la tolerància del pacient a la dieta, si apareix plenitud gàstrica, diarrea, dolor abdominal o vòmit, ajustar la velocitat d'infusió d'acord amb la tolerància del pacient.

2- Mantenir la mucosa bucal neta i hidratada 3- La infermera començarà l’educació al pacient i família el primer dia de la

col·locació de la sonda, comprovant que la tècnica sigui correcta 4- Donar per escrit el full d’alta d’infermeria i cures a domicili a la família o

acompanyant 5- Rentar flexitainer i equip amb aigua i sabó, eixugar, tenint en compte que

els equips de la bomba s’han de canviar cada 24 h. 6- Els connector de plàstic i línies de gravetat es canviaran a les 48-72 h.

Recomanacions generals:

o Preservar la intimitat del pacient (cortines) o No punxar la sonda o Canviar la sonda cada 6-12 mesos, si s’obstrueix o deteriora avisar el

metge per canviar-la o Es recomana, si no existeix irritació de la pell, una dutxa, no bany, per

evitar infeccions o A l’alta hospitalària no es necessari apòsit de gasa

Recomanacions respecte de la fórmula:

o Emmagatzemar els productes no utilitzats en lloc sec i protegits o Comprovar la data de caducitat o Anotar la data i hora d’obertura de l’envàs o Administrar la fórmula a temperatura ambient o Els envasos, un cop oberts, s’administraran immediatament o es

conservaran en frigorífic, no més de 24 h o L’ampolla o l’envàs nutricional no es mantindrà oberta o connectada al

sistema més de 24 h, ja que existeix risc de contaminació bacteriana

6.4. Administració de fàrmacs per sonda Propòsit: Administrar medicaments a través de sonda o gastrostomia davant la impossibilitat de fer-ho per via oral. S’ha d’evitar barrejar la dieta i la medicació per no provocar:

- Alteracions en les característiques fisicoquímiques o estabilitat de la barreja - Obstrucció de la sonda - Disconfort digestiu del pacient

Recomanacions:

- No barrejar la medicació amb la fórmula nutritiva - Administrar preferentment formes líquides - Les formes sòlides, triturar-les fins obtenir pols i barrejar amb aigua 60 ml - No administrar preparacions amb coberta entèrica, d’alliberació retardada o

sublinguals (l’efecte no és el mateix) - En cas de dejú, administrar 1 h abans o 2 h després de l’administració de

nutrients - Parar l’administració durant 15 minuts abans de l’administració del fàrmac

en cas d’administració contínua - Si s'ha d'administrar més d’un medicament:

o No barrejar-los en la mateixa xeringa o Passar 5 ml d'aigua d'un a l'altre o Administrar primer els líquids i deixar les formes mes denses per al final

(exemple: antiàcids) 6.5. Actuació d’infermeria en les complicacions de la NUTRICIÓ ENTERAL (NE) Propòsit: Assegurar una nutrició equilibrada, minimitzant problemes potencials; assegurar una selecció de la fórmula i una administració correcta i unes cures recomanables. Complicacions 1- Relacionades amb la sonda

a- Lesions nasals b- Lesions esofàgiques c- Col·locació intrabronquial d- Obstrucció accidental

Actuacions d’infermeria - Utilitzar sondes adequades - Mastegar xiclets o caramels sense sucre - Realitzar gargarismes - Comprimits analgèsics - Mobilitzar periòdicament la sonda, canviar l’apòsit nasal cada 24 h - Canviar la sonda de fossa nasal si l’erosió és important

- Fixar bé la sonda al nas (apòsits adequats) - Fer estrictament les cures de neteja: passar 50 cc d’aigua després de cada

administració de la dieta o medicament o cada 46 h en cas d’administració continuada.

- Intentar desobstruir passant aigua calenta amb xeringa - En les sondes PEG o quirúrgiques pot haver-hi pèrdues de contingut

gàstric al voltant de l'estoma: reajustar el suport extern, no pressionar excessivament per evitar necrosi; si persisteix, enretirar el suport extern i col·locar una placa protectora amb fixació.

2- Infeccioses

a- Otitis mitja b- Pneumònia aspirativa c- Contaminació dieta

Actuacions d’infermeria - Col·locar el malalt en posició 30-45º durant l’administració - Mantenir incorporat el llit 30 minuts després de l’administració i permanent

si és contínua - Aspirar contingut gàstric i comprovar quantitat, reinjectant el contingut - No és necessari si la sonda està en jejú - Comprovar la velocitat d’infusió d’acord amb la tolerància. Hi ha fórmules

hiperosmolars que s’han d’administrar més lentament - L’administració amb bomba és més segura i constant - Si l'alimentació és contínua, parar-la durant 1-2 h, si el contingut es > 125-

150 cc - Aconsellar el pacient que camini, ja que l’activitat física estimula la mobilitat

gàstrica - De vegades s’ha de canviar la fórmula o medicació o reajustar-la - Verificar l’absència de sorolls instestinals.

3- Gastrointestinals

a- Diarrea b- Nàusees o vòmits c- Distensió abdominal d- Dolor abdominal e- Estrenyiment

Actuacions d’infermeria - Respectar rigorosament les normes higièniques durant la preparació,

administració i conservació de la fórmula - Rentat de mans abans de la manipulació - Rentat amb aigua i sabó dels accessoris i material utilitzats - No mantenir la fórmula oberta de forma continuada a temperatura ambient,

guardar a la nevera no més de 24 h - Revisar la medicació, l’antibiòtic pot produir diarrea, de vegades s’ha de

canviar la medicació - Administrar segons O.M. regeneradors de la flora instestinal

- Control d’entrada i sortida de líquids i administrar aigua de forma pautada - Revisar la composició de la dieta - Control de les deposicions - Verificar l’activitat física

4- Metabòliques

a- Hipohiperglucèmia b- Hipohiperkalièmia c- Hiponatrèmia d- Hipofosfatèmia e- Alteracions hepàtiques f- Deshidratació

Actuacions d’infermeria Realitzar diàriament :

- Glicèmia capil·lar - Hidratació - Constants - Control hidroelectrolític - Control deposicions

Realitzar setmanalment:

- Anàlisi de sang i orina segons protocol - Pes - Mesures antropomètriques

6.6. Registre i controls d’infermeria en nutrició enteral Propòsit: Avaluar tot el procés i millorar l'actuació sanitària per promoure el benestar del pacient en la nutrició enteral. Material:

- Gràfica del malalt - Full de valoració d’infermeria - Full de treball d’infermeria - Full d’observacions d’infermeria - Bolígraf - Instruments de mesures antropomètriques (cinta mètrica, balança, calíper)

Fase d’execució: En la gràfica del malalt

- Anotar: pes, a l' inici de la nutrició i després setmanalment (exemple: cada dimarts)

- Perímetre del braç (PB) i plec cutani del braç ( PCT) - Control de deposicions - Glucèmia capil·lar

- Control de diüresi - Vòmits - Diarrees - Analítica en sang: marcar perfil, nutrició enteral - Analítica en orina: recollida d'orina 24 h

En el full de valoració d’infermeria Revisió de les necessitats bàsiques, sobretot:

o Fàrmacs o Índex de desnutrició o Història dietètica

En el full de treball d’infermeria - Diagnòstic mèdic - Tipus de nutrició artificial (oral, enteral, parenteral) - Fórmula que s’ha d’administrar - Horari d’administració - Tipus de sonda SNG, ostomia, (sonda endoscòpica o quirúrgica), número

de sonda - Via d’accés (estómac, duodè o jejú) - Mètode de perfusió utilitzat: intermitent o continu - Material utilitzat: flexitainer, flascó d'un sol ús, nutribomba, nutrilínia) - Anotar dia de canvi del material - Reflectir cures i horari - Reflectir higiene bucal diària - Anotar quina quantitat d'aigua s'ha de subministrar al dia

En el full d’observacions d’infermeria - Seguiment diari de la tolerància e incidències - Anotar complicacions - Inici i progrés de l’educació sanitària - Si el malalt marxa a casa amb NE, s’omplirà el full d’alta i es sol·licitarà al

Servei de Farmàcia per a la seva inclusió en el programa de NUTRICIÓ ENTERAL A DOMICILI (NED). La infermera del NED es presentarà al servei del malalt per conèixer-lo i saber el seu estat.

6.7. Taula resum dels registres d’infermeria en malalts amb NE

GRÀFICA DE CONTROL

FULL DE VALORACI Ó

FULL TREBALL INFERMERIA

OBSERVACIÓ

• Pes • Talla • PCT • PB Deposicions• BM Test • Control diüresi • Temperatura • FC • FR • TA • Vòmits • Diarrees • Incidències

• Història dietètica

• Fàrmacs • Estat nutricional• Duració del

tractament • Coneixement

de la seva malaltia

• Diagnòstic mèdic

• Tipus de nutrició (oral, enteral o parenteral )

• Fórmula • Horari

d'administració • Tipus de sonda:• SNG, ostomia,

núm i ubicació. • Via d'accés:

estómac, duodè, jejú.

• Mètode utilitzat: continu, en bolus

• Material utilitzat: flexitainer, envàs d'un sol ús, bomba, nutrilínia, gravetat (dia de canvi)

• Cures i horari

• Seguiment diari de totes les incidències

• Tolerància NE • Complicacions i

solucions o actuacions, reflectint hora i responsable

• Problemes socials

• Educació sanitària programada en dies

• Alta infermeria

En tots els procediments ha d'indicar-se de forma clara la data

Tots els fulls han d'estar correctament identificats per tal d'evitar errors

BIBLIOGRAFIA:

Comissió de nutrició Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Protocol de nutrició parenteral i enteral. Lleida; 1999.

Roser T. Manual de Nutrición Enteral a Domicilio. En: Unidad Medical Nutrition. Novartis Consumer Health. Hospital de Sabadell. P 50.

Jimenez M, Albert C, Torralbas J. Alimentación parenteral. En: N.A.D.Y.A. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Hospital de Sabadell; 2007. Capítol 109.

Temario del tratado ECPN. Sección 6. Procedimientos digetsivos. [ internet ]. Disponible en:

http://www.ecpn.aibarra.org/temario/seccion6/

Edwina A, mcConell. La administración de nutrición parenteral total. Nursing;2002. p.50.

Pedrón Giner C, Martinez Costa c. Indicaciones y técnicas de soporte nutricional. Anales Españoles de pediatría. 2001; 55 (supl. 3). P.260-266.