Novedades Enfermedades Cardiovasculares - asocmi.com · Ateroma Hígado Sangre Colesterol Acumulado...
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Novedades
Enfermedades
Cardiovasculares
Dr. Orlando Quesada Vargas, FACP ampmd.com
2017
Johns Hopkins Hospital
Topics in Clinical Medicine
Minicaso #1Dislipidemia
• Hombre 62 años
• h/d IAM hace 12 años
• HTA - DM-2
• NU/creatinina, 26/1.5 mgs/dL
• Lípidos : 179 115 (LDL)
32 160 (TG)
• Tratamiento actual: enalapril 20 mgs, amlodipina 5 mgs,
carvedilol 12.5 mgs, aspirina 81 mgs, metformina /
sitagliptina 50 / 500 mgs bid, simvastatina 20 mgs hs.
• Otras estatinas, mialgias (CPK's normales)
Intensidad de la terapia con estatinas (usadas en los estudios aleatorizados revisados por el panel de expertos)
Objetivo del C-LDL
Riesgo muy alto
<1.8 mmol/l (~70 mg/dl) o
una reducción ≥50% respecto al C-LDL
inicial cuando el nivel objetivo no puede
alcanzarse
Riesgo alto <2.5 mmol/l (~100 mg/dl)
Riesgo moderado <3.0 mmol/l (~115 mg/dl)
CVD = enfermedad cardiovascular
1. Perk J y cols. Eur Heart J. 2012;33:1635–1701.
Guías europeas 2012 de prevención de
ECV: Objetivos de los lípidos1
Si se mide la apolipoproteína B, debe ser <80 mg/dl para las personas en riesgo muy alto y <100
mg/dl para las personas en riesgo alto.
Los límites del colesterol no HDL deben ser de 0.8 mmol/l (30 mg/dl) más altos que los límites del
C-LDL.
Cardiovascular Events in Major Statin
Trials
45, CARE, WOS,
AFCAPS, LIPID
(n=30,817)
HPS
(n=20,536)
PROSPER
(n=5,804)
ALLHAT
N=10,355
ASCOT
(n=10,305)
All studies
(n=77,817)
Events prevented
Events no prevented
100
80
60
40
20
0
Pe
rce
nt
AR-176 ampmd.com
Ateroma
Hígado
Sangre
ColesterolAcumulado (Micelas)
NPC1L1 Receptores remanentes
Expresión de
receptores de
LDL
Colesterol
HMG-CoA
CMR
CM
Estatinas
Ezetimiba
X
X
2
1 Reducción de colesterol hepático
2 Mayor expresión de receptores de LDL
3 Mayor eliminación de C-LDL plasmático
Ezetimiba en combinación con una
estatina proporciona:
C-LDL
NPC1L1 = Niemann-Pick 1 tipo C1; HMG-CoA = 3-hidroxi-3-metilglutaril acetil coenzima A; CMR = remanente de quilomicrones.1. Grigore L y cols. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267-278.
1 Acumulado de colesterol
3
Ezetimiba y las estatinas tienen mecanismos
de acción complementarios1
Minicaso #2
Hiponatremia
• Mujer 72 años, raza negra, obesa.
• HTA, dislipidemia.
• Debilidad muscular progresiva, confusión mental.
• Tratamiento losartan 100 mgs, HCTZ 12.5 mgs,
atorvastatina 10 mgs
• HCTZ aumento dosis 25 mgs diarios hace 1 semana
• Na 115 88 CI- NU 28 mg/dl
K 3,4 29 HCO3- Cr 1,3 mg/dl
Hyponatremia correction goals
Sterns RH, Hix JK, Silver S. Curr Opin Nephrol Hyperten. 2010;19(5):493
Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 19e; 2015
Minicaso #3- ICC -
• Hombre 68 años
• Cardiomiopatía isquémica, ICC crónica 5 años
• 1 año: disminución tolerancia al ejercicio, DME, edemas.
Angor estable.
• FE + 30%; proBNP's aumentada x 4-5
• 2 hospitalizaciones último año
• NU 28 132 - Na
Cr - 1.4 3.6 K
• Tratamiento actual: Lisinopril 10 mgs bid, carvedilol 12.5
mgs bid, furosemida 20 mgs bid, espironolactona 25 mgs
bid, rosuvastatina 20 mgs Qd, aspirina / clopidogrel.
Things you should already know
• Improve mortality:
– ACE Inhibitors
– Beta blockers
– Aldosterone antagonists
– AICD (if EF < 35%)/CRT
– A-II blockers
– Hyd/Iso (if African American and NYHA III or IV)
• Improve symptoms:
– Digitalis
– Diuretics
– Inotropes ???
– Vasodilators
Angiotensin—Neprilysin Inhibition
versus Enalapril in Heart Failure
(PARADIGM-HF)
• 8442 patients
• NYHA class II-IV, EF < 40% (35) ; pro BNP≥600/BNP >
150 or HF hospitalization in the last year
• Randomized to LCZ versus enalapril
• Primary endpoint – CV Death, HF hospitalization
• Secondary – Time to death, KCCQ, time to new a fib,
renal function
NEJM 2014; 371: 993-1004
JHH experience
• Well tolerated
• Be careful in patients with a BP < 110
• Be careful in patients with an elevated creatinine
• Price is a sore point, but usually eventually
sorted out
• Dosing – all BID
• 24/26
• 49/51
• 97/103
Ivabradine
• Specific inhibitor of the I f current of the
SA made no changes in contractility
• Just slows the heart rate
Lancet 2010: 376: 875-85
SHIFT Trial
• 6558 patients
• Randomized, DB, PC
• Symptomatic
• HF, heart rate > 70 HF admission within
prior year
• On stable beta blocker
• Primary endpoint- CV death, HF hosp
Lancet 2010: 376: 875-85
JHH experience
• Well tolerated
• I worry about giving to NYHA class IV patients
that might need their heart rate
• Phosphenes seems more common
• Dosing
• Start at 5 BID
• Can increase to 7.5 BID or decrease BID
Predictors of Stage D
(or heading there)
• Exercise tolerance
• Medication tolerance
• Diuretic dose
• Renal function
• Hyponatremia Hospitalizations
• Médico 76 años
• HTA y ACFA x 10 años
• Embolismo carotídeo ACI izquierda hace 5 años
• Función renal normal
• Warfarina 40 mgs / semana; buena adherencia
• Seguro
• Desea disminuir riesgo de ictus y sangrado
SNC
Minicaso #4- ICC -
The Increasing Burden of
Thromboembolic Disease
Miyasaka S et al. Circulation 2006;114:119-25.
Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol 2011; 86(2):217-20
Reasons to switch to a DOAC
Ruff CT et al Lancet 2014. Van Es N et al. Blood 2014.
Chai Adisaksopha C et al. J Thromb Haemost 2015 Chai Adisakso p ha C et al Blood 2014.
How to transition between warfarin and
rivaroxaban
Xarelto® PI; Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016; Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016
How to transition between warfarin and
apixaban
Eliquis® PI; Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016; Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016
Interacciones de los NAO
a = evitar el uso concomitante o mantener precaución
b = en pacientes con disfunción renal
c = Solo en relación con inducción o inhibición de P-gp
PR-163 ampmd.com
Nuevos anticoagulantes orales
• Específicos
• Farmacodinamia apropiada (rapidez inicio)
• QD - Rivaroxabán
• No monitoreo
• Dosis fijas
• Régimen único
• Pocas interacciones
• Costo / efectividad
AR-139 ampmd.com