NEUROCIENCIA COGNITIVA APLICADA II ESTUDIO DE CASO 3Irene Pérez es una maestra de 53 años, quien fue remitida a evaluación neuropsicológica por las autoridades escolares, quienes le han informado que no puede continuar ejerciendo la docencia por ser incapaz de manejar la disciplina dentro del aula. Irene reportó haber sufrido síntomas de un cuadro de estrés post-traumático como resultado de haber sido asignada como docente en la cárcel municipal. Fue vista por el Dr. José P. Abreu, psiquiatra forense, quien hizo notar en su informe que, mientras que Irene no tenía un historial de abuso de sustancias controladas o de alcohol, sí había estado bajo el efecto de calmantes fuertes por motivo de tener serios problemas dentales.Después de haber revisado los expedientes correspondientes y de haber examinado a la paciente, el Dr. Abreu concluyó que:…soy de la opinión que dentro de toda probabilidad/certeza médica que Irene Pérez no está apta para continuar ejerciendo la docencia en su trabajo actual. Mientras que no creo que haya ninguna amenaza de origen agresiva a los niños a su cargo, no creo que la Sra. Pérez haya podido demostrar la capacidad para mantener su atención enfocada, completar los planes de las lecciones a impartir, ni evitar traer elementos significativos de su vida personal a su vida profesional.El Dr. Abreu recomendó una evaluación neuropsicológica de esta paciente para establecer su estado cognitivo y determinar si presentaba algún tipo de desliz cognitivo.Se llevó a cabo un repaso de síntomas pertinentes con Irene como parte de la entrevista neuropsicológica inicial. Durante esta, Irene reportó sufrir de dificultades con la memoria a corto plazo, así como con la función nominativa y la capacidad para encontrar la palabra adecuada. Reportó, además, distraibilidad y dificultad en sostener la atención a través del tiempo. Indicó que frecuentemente se desorientaba mientras manejaba. Otros síntomas reportados por la paciente incluyeron ansiedad, manifiesta por medio de intranquilidad, nerviosismo y desasosiego. Estos están acompañados por un miedo casi fóbico a manejar. La paciente indicó, además, sufrir de ataques de ansiedad, en los cuales siente que no puede respirar y experimenta pánico.Irene reportó también síntomas de depresión, caracterizados por episodios de tristeza sin causa aparente y labilidad de afecto. En relación a esto último, Irene indicó sentirse irritable y que su nivel de tolerancia a la frustración ha disminuido considerablemente. Indicó, además, tener dificultades para dormirse y para mantenerse dormida durante la noche. Irene es casada y vive con su esposo y su hijo de 21 años. Ha sido maestra de matemáticas por los últimos tres años a nivel de escuela media. Obtuvo su grado universitario y posteriormente completó una maestría en administración de empresas (MBA).Se le administró a Irene una batería de instrumentos neuropsicológicos basada en un modelo ecléctico de valoración de funciones corticales superiores. Los instrumentos seleccionados para la batería administrada a esta paciente fueron los siguientes:ESCALA DE INTELIGENCIA DE REYNOLDSTEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA DE CONNERS-IITEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSINTEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOSTEST DE TRAZADOS (TMT)TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRASTEST DE PALABRAS Y COLORES DE STROOPTEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REYTEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY OSTERRIETHTEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTONTEST DE CLAVIJASLos resultados obtenidos por Irene en los diferentes instrumentos que se le administraron se describen a continuación, conjuntamente con una descripción de los mismos.La ESCALA DE INTELIGENCIA DE REYNOLDS (RIAS) es un instrumento de valoración de la inteligencia, el cual hace hincapié en los procesos de razonamiento verbal y no-verbal. El Índice de Inteligencia Verbal es una medida de la inteligencia cristalizada y refleja la integridad del hemisferio izquierdo. Irene obtuvo un Índice de Inteligencia Verbal de 92. El Índice de Inteligencia No-Verbal del RIAS valora los procesos de inteligencia fluida y se ve alterado en presencia de disfunciones del hemisferio derecho. Irene obtuvo una puntuación de 85 en el Índice de Inteligencia No-Verbal. El Índice de Inteligencia General del RIAS se obtiene a partir de las puntuaciones obtenidas en el Índice de Inteligencia Verbal y el Índice de Inteligencia No-Verbal. El valor correspondiente obtenido por Irene fue 87.

Con una media de 100 y una desviación típica de 15, estas puntuaciones revelan la presencia de déficits cognitivos en ambos hemisferios o difusa. Particularmente, si se toma en cuenta su nivel de educativo.Esto pudo ser verificado además por la puntuación obtenida por Irene en el Índice General de Memoria del RIAS obtenido por Irene. El valor correspondiente fue 71, el cual indica que con una media de 100 y una desviación típica de 15, Irene se encuentra muy por debajo del promedio y, tendiendo en cuenta su nivel educativo, dentro de un nivel de funcionamiento que indica la presencia de deterioro severo en las funciones de memoria de trabajo valoradas por este índice. Irene tuvo problemas tanto en el subtest de memoria verbal como en el de memoria no verbal.El TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA DE CONNERS-II requiere que la paciente tecleé la barra del teclado de la computadora cada vez que aparece una letra en el medio de la pantalla del monitor, excepto cuando aparece la letra X. en cuyo momento no debe teclear. Esta tarea requiere, por un lado, la atención sostenida, representada por los aciertos (teclear cuando debe) y el control inhibitorio (no teclear cuando aparece la letra X). Se obtienes valores de errores de omisión (no teclear cuando debe) y errores de comisión (teclear cuando no debe). El número de errores de omisión cometidos por Irene estuvo dentro de los límites funcionales, pero no el número de errores de comisión, el cual estuvo seriamente elevado. El neuropsicólogo a cargo de la evaluación concluyó que esto era un indicio importante de un deterioro de las funciones relacionadas con el papel inhibitorio de los lóbulos frontales y empezó a sospechar la presencia de una demencia de origen fronto-temporal en esta paciente. Dentro de la batería de instrumentos seleccionados para la evaluación de Irene se encontró el TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN (WCST). Se tomaron dos medidas a partir de este instrumento. En primer lugar, se utilizó el número de errores perseverativos cometidos por Irene, como medida de la dificultad de cambiar la atención adaptativamente a las demandas medioambientales, aún cuando la retroalimentación brindada indicaba que las respuestas eran incorrectas. El número de errores perseverativos cometidos por Irene fue francamente alto, denotando un nivel moderado a severo de impedimento.Por otro lado, se utilizó también el número de categorías alcanzadas por Irene en el WCST como una medida de su capacidad de abstracción y razonamiento. El número de categorías alcanzadas por Irene fue ligeramente bajo, denotando la presencia de un impedimento leve en las funciones valoradas por este parámetro. Ambas puntuaciones obtenidas por Irene en el WCST fueron consideradas como un reflejo de la integridad de sus funciones ejecutivas mediadas por los lóbulos frontales.El TEST DE SÍMBOLOS Y DÍGITOS es parecido al sub-test de Dígito Símbolo o Claves de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS, excepto que en vez de haber números en la parte superior de la clave, en cuyo caso se requiere que se escriban los símbolos correspondientes, hay símbolos, en cuyo caso se requiere que se escriban o que se digan los números correspondientes. En la administración oral de este instrumento, la puntuación obtenida por Irene estuvo muy cerca del valor normativo promedio para su edad. Sin embargo, en la administración escrita, la puntuación estuvo cerca del promedio para su edad y nivel educativo, estimándose que había una ausencia de déficit en la ejecución de esta tarea.El TEST DE TRAZADOS (RASTREO) fue uno de los primeros instrumentos utilizados por los neuropsicólogos. Consta de dos partes. La Parte A requiere que la paciente conecte con una línea los números del 1 al 25 ubicados en una página. La Parte B requiere que la paciente conecte números y letras, por ejemplo, 1 A, 2 B, 3 C y así sucesivamente hasta llegar al número 13 y a la letra L. La puntuación se obtiene a partir del tiempo que le toma a la paciente realizar cada una de las tareas.Dentro de los modelos de atención utilizados frecuentemente en el campo de la neuropsicología, este instrumento está considerado como un buen reflejo de la capacidad de enfocar la atención eficientemente y ejecutar con rapidez. El tiempo que le tomó a Irene realizar ambas tareas estuvieron relativamente cerca del promedio, tomando en cuenta su edad y nivel educativo y se estimó representar ausencia de impedimento en las funciones valoradas por este instrumento.En el TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRAS, conocido también como el FAS, se requirió que Irene dijese cuantas palabras podía, comenzando con la letra correspondiente mencionada por el examinador. Para cada letra, se le permitió un minuto para decir cuantas palabras podía. La puntuación total, es decir, la suma de las palabras producidas para las tres letras, F, A y S, se encontró estar significativamente por debajo del valor esperado, tomando en cuenta la edad y el nivel educativo de Irene. Este nivel de

ejecución es característico de un nivel severo de impedimento en las funciones medidas por este instrumento, el cual se considera también una medida de las funciones ejecutivas mediadas por el lóbulo frontal.El TEST DE COLORES Y PALABRAS DE STROOP (STROOP) está compuesto por tres diferentes condiciones de administración: palabra, color y color-palabra. En la condición de administración de palabra, se le pidió a Irene que leyese los nombres de tres colores presentados en cinco columnas de veinte reactivos cada una. Los colores son VERDE, AZUL y ROJO. La puntuación de esta tarea se obtuvo a partir del número de palabras leídas por Irene en 45 segundos. En la condición de administración de color, Irene tuvo que nombrar el color de estímulos de cada uno de los tres colores mencionados con anterioridad (XXXX, XXXX y XXXX). Al igual que en la condición de administración de palabra, la puntuación para la condición de administración de color, se obtuvo a partir de la cantidad de reactivos nombrados por Irene en 45 segundos. En la condición de administración de color-palabra, Irene tuvo que nombrar el color en que estaba escrita la palabra y no el nombre del color que esta representaba. Así, frente al reactivo ROJO, debería decir verde y no rojo. Frente al reactivo VERDE, debería decir rojo y no verde. La puntuación fue derivada del número de reactivos nombrados correctamente en 45 segundos.En la condición de administración de palabra del STROOP, la puntuación obtenida por Irene lo ubicó dentro de un nivel normativo, tomando en cuenta su edad y nivel educativo. En la condición de color, la puntuación obtenida ubicó a Irene en el nivel leve de impedimento, mientras que la obtenida en la condición color-palabra lo ubicó dentro del nivel severo de impedimento. Una vez más, el neuropsicólogo a cargo de la evaluación de Irene estimó que estos hallazgos señalaban la presencia de una lesión o disfunción de los lóbulos frontales.En el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY, se le presentaron a Irene 15 palabras a razón de una por segundo y se le pidió al final que recordase cuantas pudiese (A1). Posteriormente, se llevaron a cabo cuatro ensayos más en los cuales se presentaba la misma lista de palabras y se le pedía cada vez que recordase cuantas pudiese, aún si ya las había recordado en ensayos anteriores (A5). Esto fue seguido por la administración de una lista alterna de palabras, la cual se le pidió que recordase (B1), esto fue seguido de la evocación de la lista original (A6). Pasados 20 minutos, se le pidió a Irene que tratase de recordar cuantas palabras pudiese de la lista original (A7). Se tomaron como medidas las condiciones de administración A1, A5 y A7. Las puntuaciones obtenidas por Irene en todas estuvieron dentro de los límites normativos, tomando en cuenta su género, nivel educativo y edad.Otro instrumento utilizado en la evaluación neuropsicológica de Irene fue el TEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH. En esta tarea, Irene tuvo que reproducir una “figura compleja” en administración de copia, memoria a corto plazo (3 minutos) y memoria diferida (30 minutos). La naturaleza de esta figura es tal que no es fácilmente “verbalizable”, haciéndola una tarea muy sensitiva a los procesos mediados por el hemisferio derecho. Las puntuaciones obtenidas por Irene en las tres administraciones de la figura compleja (copia, memoria a corto plazo y memoria diferida) estuvieron alrededor de lo que se pudiese esperar, dados su nivel educativo y su edad. La determinación fue que este nivel de ejecución era característico de ausencia de impedimento en las funciones de praxis viso-constructiva y memoria visual valoradas por este instrumento.Los procesos de atención sostenida y memoria inmediata fueron valorados en la evaluación neuropsicológica llevada a cabo con Irene por medio del TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON-REVISADO. En esta tarea, Irene tuvo que reproducir figuras geométricas de memoria, una vez eran presentadas por 10 segundos. La ejecución de Irene en esta tarea estuvo alrededor del promedio, tomando en cuenta su edad y nivel educativo, considerándose esta ser representativa de ausencia de impedimento.Los procesos de motricidad fina en ambas manos fueron valorados por medio del TEST DE CLAVIJAS. En este instrumento,. Irene tenía que insertar 25 clavijas en un tablero, primero con su mano preferida, en este caso la derecha, y después con la mano no-preferida, por supuesto, la izquierda. El tiempo de ejecución de la tarea constituye la puntuación de la misma. El tiempo que le tomó a Irene completar la tarea con la mano derecha estuvo dentro de los límites normativos, tomando en cuenta su edad y género. Por el contrario, a Irene le tomó mucho más tiempo completar la tarea con la mano izquierda, tomando en cuenta también la dominancia manual, la edad y el género. La ejecución con la mano izquierda reveló un nivel impedimento moderado. En base a esta información, su tarea es preparar un informe neuropsicológico forense para Irene, que sustente si debe ser despedida por deterioro cognitivo.Lic Jasmin Jorge Ballesteros jjorge@cableonda.net jasmin_jorge@hotmail.com 6150-6813Of 279-0979