Mtro. Michel André Reyes Ortega ITCC México-ACBS Michel reyes.pdf · FILOSOFÍA DE ACT Terapia de...

Mtro. Michel André Reyes Ortega ITCC México-ACBS

[email protected] [email protected] 1

MODELOS TERAPÉUTICOS EN TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

-ACT-

Michel André Reyes Ortega

Instituto de Terapia Cognitivo Conductual en México

ITCC

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY ACT

Terapia de Aceptación y Compromiso



CARACTERÍSTICAS DE ACT

• ACT es una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la teoría de los marcos relacionales del lenguaje y la cognición humana (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999)

ACT COMO TERAPIA INTEGRATIVA (Hayes, 2002; Luciano & Wilson, 2002)

• ACT depende de la investigación experimental sobre los procesos verbales y la orientación del paciente hacia sus valores – Parte de la tradición conductual pero enfatiza la

importancia de la cognición, la experiencia y la relación interpersonal.

– Es parte de la tradición clínica empírica pero acepta la importancia de la emoción, compasión, valores y espiritualidad

– Representa un puente entre el pensamiento funcional-contextual y las aproximaciones humanistas tradicionales



ACT COMO TERAPIA INTEGRATIVA (Hayes, 2002; Luciano & Wilson, 2002)

• Flexibilidad técnica.

– Es un manual para el tratamiento comprobado pero también una orientación para el uso de principios generales para el uso flexible de la tecnología con clientes individuales.

– No se limitan a un protocolo específico y uso de serie técnicas específicas.

DESARROLLO DE ACT

• ACT se ha estado desarrollando a lo largo de más de 25 años. – Se desarrolló primero como un modelo científico básico y luego como una

tecnología construida a partir de un sólido conocimiento sobre los mecanismos psicológicos de cambio. Es un modelo construido a partir de las evidencias experimentales.

(Hayes, Strosahl & Wilson, 1999)

– A diferencia de lo ocurrido con las aproximaciones empíricas tradicionales, se emplearon muchos años de investigación en el desarrollo de su teoría

(Hayes, 2002) • Hayes, S.C. (1984). Making sense of sipirituality. Behaviorism, 12, 99-110

– Primer artículo que describe la filosofía del enfoque • Zettle, R. D. y Hayes, S. C. (1986). Dysfunctional control by client behavior: The context of

reason giving. The Analysis of Verbal Vehavior, 4, 30-38.

– Uno de los primeros artículos que describen los principios teóricos del enfoque. • Hayes, S. C. (1987). A contextual approach to therapeutic change. En N. Jacobson (ed.),

Psychotherapist in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives. Nueva York: Guilford Press (pp. 327-387) – Primer artículo que describe a) el tratamiento en extensión y b) resúmenes de

casos clínicos



FILOSOFÍA DE ACT


CONTEXTALISMO FUNCIONAL

• La unidad básica de análisis del contextualismo (o

pragmatismo), es el acto en contexto (Pepper, 1942).

• Los elementos claves del contextualismo son: – Sensibilidad al rol del contexto en el entendimiento de

la naturaleza y función de un evento. – Una firme aceptación del criterio de verdad

pragmática (Hayes, Hayes, Resse & Sarbin, 1993; Rosnow & Georgoudi, 1986).

– Las metas del contextualismo son la predicción e influencia de los eventos (simultanea).



TEORÍA DE ACT


UTILIDAD DEL LENGUAJE (PENSAMIENTO)

• Función evolutiva

– ¿Dominar el mundo?

• Función social

– Transmitir y regular

prácticas socioculturales



TEORÍA DE LOS MARCOS RELACIONALES (RFT) (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001)

• Los humanos aprenden a relacionar eventos y experiencias entre sí a lo largo de su vida. Esto se logra a partir de la construcción de redes relacionales.

• Posteriormente aprenden a responder a los eventos a partir de sus relaciones arbitrarias con otros eventos que a partir de las propiedades formales de ellos.

• Cuando experimentamos pensamientos sobre un evento, las propiedades del evento al que se refieren se experimentan de una forma literal. Este fenómeno se llama fusión cognitiva .

TEORÍA DE LOS MARCOS RELACIONALES (RFT) (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001)

Limón amargura

salivación

cítrico

rugosidad

limonada amarillo

Limón

Lemon

1. Bidirección

2. Combinación 3. Transformación

de funciones

amargura salivación

cítrico

rugosidad

limonada amarillo

Blackledge & Törneke



4 Relaciones entrenadas se combinan en. . .

MAS VIEJO

MAS VIEJO

MAS VIEJO

4 Relaciones más por bidirección

12 relaciones más por combinación

Blackledge & Törneke

PRINCIPALES MARCOS RELACIONALES

• Algunos marcos relacionales

– Coordi ació igual a…

– Oposición

– Comparación

– Jerarquía (una cosa es parte de otra)

– Espaciales

– Causales

– Temporales

– Perspectiva, etc.



CONDUCTA GOBERNADA POR REGLAS

• Conducta gobernada por instrucciones verbales donde las especificaciones verbales pueden funcionar como consecuencias implícitas que moldean el comportamiento (Skinner, 1953). – Los antecedentes verbales (A) especifican el comportamiento

(B) y sus consecuencias (C), sin que este comportamiento se haya ejecutado y/o las consecuencia experimentado. • p.e. (A) Regla mediada por los otros = Si haces eso de nuevo (B) me

iré y te dejaré aquí (C) • p.e. (A) Regla autoimpuesta = Si no satisfago a los demás (B) me

abandonarán (C)

– Funciones • Permite tolerar la gratificación inmediata • Permite esperar por consecuencias a largo plazo • Permite reflexionar contrafactualmente • Permite planear y solucionar problemas

TIPOS

• PLIANCE – Problemática cuando en la socialización no se dan las

condiciones para un pliance condicional a las circunstacias y se genera una dependencia a las consecuencias mediadas por los otros (Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb & Korn, 1986; Catania, Shimoff & Mathews, 1989).

• TRACKING (RASTREO DE HUELLAS) – Disfuncional si implica un seguimiento de reglas improbables,

paradójicas o una generalización a áreas donde resulta inefectiva (Hayes, Strohsal & Wilson, 1999).

• AUGMENTALS (TRANSFORMACIÓN DE FUNCIONES) – Los problemas ocurren cuando la regla que se establece está

unida a su resultado de manera que el resultado altera la función del proceso (Luciano & Wilson, 2002).



CULTURA Y SENTIDO DE VIDA -VALORES-

• Patrones conductuales construídos verbalmente por medio de los cuales el reforzamiento predominante es intrínseco a la conducta (Wilson, Sandoz, Kitchens, & Roberts, 2008). – Su función reforzante está determinada por sus

antecedentes biológicos, mientras que su topografía está moldeada por sus antecedentes culturales y experienciales (Reyes, 2011).

• Se diferencían de las metas en que son una dirección elegida que nunca puede ser alcanzada del todo (Wilson & Sandock, 2007).

PROBLEMAS DERIVADOS DEL LENGUAJE (Wilson & Luciano, 2002)

• Fusión cognitiva

– Experimentar un evento en términos de otro, confusión entre los juicios que emitimos sobre los eventos y sus propiedades formales.

• Sufrimiento – Experiencia reservada para los humanos verbales: Volver

sobre las penalidades de la vida como uno las vivió y experimentar en el presente un sufrimiento futuro.

– Otro tipo de sufrimiento es de origen social y surge de la práctica de categorizar y experimentar los eventos como buenos o malos.



PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA CULTURA Y LA FUSIÓN COGNITIVA

(Dahl, Plumb, Stewart & Lundgren, 2009)

• Contexto de literalidad – Generación y acción a partir de un Self-Conceptualizado

• Contexto de valoración – Emitir y responder a partir de los juicios que se emiten

sobre los eventos públicos o privados

• El contexto de dar razones – Responder a partir de reglas o razones como si estas la

justificaran (Zettle & Hayes, 1986), • mantiene la tendencia a mantener un comportamiento inefectivo

por tener buenas razones para ello

• Confusión entre valores y resultados – Confusión de reforzamiento intrínseco y extrínseco

CULTURA DEL BIENESTAR (Wilson & Luciano, 2009)

Pensar en positivo

Sentirse bien

Doler y sufrir

Pensar en negativo

Salud mental

Enfermedad mental

Normalidad Anormalidad

Vivir y actuar bien

No vivir ni actuar bien

Sentir y ser responsable de los actos

No sentir ni ser

responsable

Actuación Actuación

C o n t i n g e n c i a s y f u n c i o n e s v e r b a l e s

v/s



EVITACIÓN EXPERIENCIAL -APROXIMACIÓN FUNCIÓNAL TRANSDIAGNÓSTICA-

(Boulanger, Hayes & Pistorello, 2010)

• Tendencia, mediada verbalmente, a escapar o evitar experiencias psicológicas privadas mediante intentos por modificar su forma, frecuencia, intensidad, o sensibilidad situacional, aún cuando esto es inútil o interfiere con acciones valoradas (Hayes, Wilson, Gifford, Follete & Strosahl, 1996)

• Reduce el malestar emocional a corto plazo pero a largo plazo tiene efectos negativos por generalización y automatización (inflexibilidad).

MANIFESTACIONES COMUNES (Reyes 2013; Wilson & Luciano, 2002)

• Rumiación

– Búsqueda de razones que expliquen o justifiquen la ocurrencia de un acontecimiento, es contraproducente porque:

– El proceso de evitación deliberado contradice el resultado deseado;

– Implican el deseo de modificar un evento que no puede ser cambiado. • Pliance generalizado reforzado por la cultura.

• Conductas de evitación (y control / preocupación). – Conductas que pretenden manipular el ambiente o evitar situaciones donde

se presenta el malestar, – se trata de una clase funcional (misma función en diversas topografías).

– El cambio que se persigue es posible, pero conduce a resultados indeseables. • Trackings paradójicos, improbables o sobredimensionales.

• Supresión cognitiva (incluye distracción). – Intentos deliberados de suprimir una experiencia. – Es perjudicial porque el evento en cuestión es insensible al control verbal.

• Augmentals (Alteración arbitraria) de funciones aversivas a un evento privado.



INFLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA

• Dificultades para establecer contacto con el contexto presente y elegir un comportamiento que se adecúe a las demandas de éste y la satisfacción de las metas del individuo (Hayes, Strohsal & Wilson, 1999).

VISIÓN CLÍNICA DESDE ACT (Reyes, 2012)

FUNCIONES DE LA CONDUCTA VERBAL

Derivación de funciones Relaciones verbales

Conducta gobernada por reglas

CONTEXTO CULTURAL

Idealización del bienestar

Contexto de literalidad Contexto de dar razones

c

SUFRIMIENTO

+

INSENSIBILIDAD A LAS CONTINGENCIAS

NATURALES DE LA CONDUCTA

FUSIÓN COGNITIVA

Evitación experiencial Apego al YO

CONCEPTUAL Relaciones arbitrarias

pensamiento-conducta

INFLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA

Impulsividad (inconciencia)

TRASTORNO

POR EVITACIÓN EXPERIENCIAL



FLEXIBILIDAD PSICOLOGICA (Luoma y cols. 2007; Hayes & Strosahl, 2004)

-OBJETIVO DE ACT-

• Habilidad de:

– ponerse en contacto con el momento presente junto con los pensamientos y sentimientos que contiene (sin necesidad de defensa),

– persistiendo o cambiando la conducta acorde a metas y valores, así como a

– lo que la situación ofrezca y requiera la

Inflexibilidad

Psicológica

Dominancia del pasado y

futuro conceptualizado

Falta de

contacto con

los valores

Evitación

experiencial

Fusión

cognitiva

Impulsividad y

evitación

Self

conceptualizado



Self asContext

Contact with the Present Moment

Defusion

Acceptance

Committed Action

Values

Acceptance and

Mindfulness

Processes

Commited action and

Behavioral change

Processes

Psychological

Flexibility

TRATAMIENTO Evaluación

Tratamiento

Estrategias de intervención



EVALUACIÓN

• Historia clínica

• Identificar el patrón de evitación experiencial

• Formulario de Credibilidad de Razones I y II (Luciano, Gutiérrez, Páez y Valdivia, 2002)

ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO (Luoma, Hayes & Walser, 2007)

1. Evaluación del TEE 2. Desesperanza creativa 3. Relacionar el control de los eventos privados

como problema 4. Desliteralización cognitiva / Atención al

momento presente / Establecimiento de una perspectiva de Yo-Trascendental

5. Identificación de valores y establecimiento de compromiso

6. Prevención de recaídas



GENERAR ACEPTACIÓN (Hayes & Pankey, 2003)

• Desesperanza creativa

• Metáforas que ilustran la inutilidad de luchar contra el malestar

• Relacionar el malestar psicológico con la presencia de los valores

• Hacer ejercicios de exposición al malestar

DESLITERALIZACIÓN COGNITIVA (Luoma & Hayes, 2003)

• Tratar a la mente como algo externo / “olo notarlo (casi como otra persona, cuatro personas del cuarto, etc.)

• La máquina de no ser comido (agradecer a la mente por sus comentarios)

• Etiquetar las cogniciones acorde a su tipo o función

• Repetición de Titchner

• Hacer mímica (quitar pensamientos o matarlos)



DESLITERALIZACIÓN COGNITIVA (Luoma & Hayes, 2003)

• Enlentecimiento (decir u observar los

pensamientos lentamente) • Mostrar la arrogancia de los pensamientos o

¿Có o lo hago? • Mostrar que el pensamiento no es una condición

para la conducta ¿es posible ver ese pensamiento solo como pensamiento y hacer X?

• Elegir estar bien (tener razón) v/s estar vivo • Sacar a pasear a la mente • Cargar cartas

ACCIÓN COMPROMETIDA (Twohig & Crosby)

• Crear distancia de las convenciones sociales

• Definir ¿qué son los valores?

• Elegir valores para trabajar

• Establecer metas

• Planear acciones

comprometidas



ALGUNAS EVIDENCIAS DE ACT

Terapia de aceptación y compromiso

TEORÍA DE LOS MARCOS RELACIONALES

• Existe sólida evidencia empírica que apoya la validez de la

RFT como programa de trabajo para el análisis experimental de lenguaje y cognición (Barnes Holmes, Rodríguez y Whelan (2005) La Teoría de los Marcos Relacionales y el Análisis Experimental del Lenguaje y Cog ició

• La RFT brinda apoyo empírico al concepto de conducta verbal, con resultados en áreas de investigación problemáticas para el análisis del comportamiento, y brinda explicación funcional de hallazgos obtenidos por la investigación cognoscitiva acerca del lenguaje



TRASTORNO POR EVITACIÓN EXPERIENCIAL

• Los sistemas de clasificación sindromitos tradicionales ( DSM y CIE 10)

pueden conceptuarse como formas derivadas de evitación no saludable (Hayes y cols., 1993).

El TEE es un elemento común en buena parte de los síndromes descriptivos de los sistemas taxonómicos.

• También el TEE, ha sido explícitamente detectado en otros problemas clínicos no sindromitos, como es el caos de suicidio – una estrategia de evitación final- (Chiles & Stroshal, 1995). – Trastornos por abuso de sustancias (Hayes y cols. 2002) – TOC (Gold & Wegner, 1995) – TP con agorafobia y TAG (Zaldívar & Hernábdez, 2001) – Juego patológico (Labrador & Fernández-Alba, 1998) – Trastorno de duelo (Luciano & Cabello, 2001) – Parafilias (LoPiccolo, 1994) – Dificultades de crianza en niños con retraso mental (Biglan, Lewin & Hops,

1990) – Dificultades de atención a la vejez (McCurry & Schmidt, 1994) – Estrés laboral (Bond & Bunce, 2000), entre muchos otros.

EFECTIVIDAD DE ACT

• Existen diversos estudios de caso que muestran la utilidad de ATC en trastornos de (Carrascoso, 1999, Luciano & Gutierrez, 2001; Zaldivar & Hernandez, 2001). – Aceptación psicológica del cáncer (Paul, Marx & Orsillo, 1999)

– Estrés laboral (Bond & Bunce, 2000)

– Dolor crónico (Dahl, Nilson & Wilson, 2002; Luciano, Visdómite, Gutiérrez y Montesinos, 2001)

– Diabetes (Gregg, Callaghan, Hayes & Glenn-Lawson, 2007),

– Epilepsia (Lundern y cols. 2008, Lundren, Dahl, Melin & Kies, 2006)

– Cáncer de pecho (Páez-Blarrina y cols. 2007)

– Trastornos afectivos en comorbilidad (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans & Geller, 2007)

– Trastornos de ansiedad (Luciano & Gutierrez, 2001; Dalrymple & Herbert, 2007)

– TOC (Twohig, Hayes & Masuda, 2006)

– Uso abuso de sustancias (Hayes et al. 2001)

– Trastorno por duelo (Luciano & Cabello, 2001)

– Trastornos psicóticos (García & Perez, 2001; Bach & Hayes, 2002; Gadiano & Herbert, 2006)

– Depresión, (Dohuger & Hackbert, 2001)

– Bulimia (Nash & Farner, 1999).

– Adicciones (Lusiano, Gomez, Hernandez & Cabello 2001).

– Estrés laboral (Bond & Bunce, 2000, 2003)

– Ansiedad a las matemáticas (Zettle, 2003).



ACT COMO TRATAMIENTO BASADO EN EVIDENCIAS

• El 4-III-2011 ACT obtuvo el reconocimiento del NREEP como tratamiento basado en evidencias para TOC, TDM, Mejora en pacientes hospitalizados, y como tratamiento de apoyo a pacientes con problemas de salud mental – en pacientes de 18-25 (jovenes adultos), 26-55 (adultos), 55+ (adultos

mayores); – en hombres y mujeres; – Nativos americanos, nativos de alaska, africanoamericanos,

hispanoamericanos, pacientes no americanos de origen distinto, – pacientes internos y ambulatorios; – y escenarios urbanos y suburbanos

ACT tiene traducciones y evidencias demostradas al aplicarse en los idiomas danes, alemas, frances, italiano, noruego, portugues, español, y sueco.

No tiene efectos adversos conocidos.

EFECTIVIDAD EN COMPARASIÓN CON OTROS ENFOQUES

• Resultados favirables al comparar su efectividad

con la terapia cognitiva de Beck. • Intervenciones dirigidas hacia la aceptación son

más eficaces en el dolor crónico que las que se dirigen al control del mismo (Hayes y cols., 1999).

• Los terapeutas entrenados en ACT son más eficaces que los que no han sido entrenados (Strosahl, Hayes, Bergan & Romano, 1998).

• Su aplicación junto al procedimiento típico mejora los resultados en el tratamiento de pacientes psicóticos (Bach & Hayes, 2002).



LECTURAS RECOMENDADAS


LECTURAS BÁSICAS

• Hayes, S.C., Strosahl, K.D. Y Wilson, K.G. (1999), Acceptance and Commitment Therapy. New York, The Guilford Press

• Hayes, S. C., Spencer, S. (2005), Get Out of Your Mind & Into Your Life, Oakland, New Harbinger Publications

• Luciano, M.C. (2001), Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT): Libro de Casos, Valencia, Promolibros

• Luciano, M.C. (2002), Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Ediciones Pirámide.

Mtro. Michel André Reyes Ortega ITCC México-ACBS Michel reyes.pdf · FILOSOFÍA DE ACT Terapia de...

Documents

Transcript of Mtro. Michel André Reyes Ortega ITCC México-ACBS Michel reyes.pdf · FILOSOFÍA DE ACT Terapia de...