caso clnico

caso clnico

Heidy areika Ojeda Dominguez 4to ao

Situacin problema Al ingresar a la sala 4-3 en la cama 5 encontramos al paciente adulto mayor de 80 aos Luis zapata salgado con diagnostico medico sepsis de Partes blandas al la paciente se le observo inquieto con dolor 9/10 en su miembro inferior izquierdo por motivos de una ulcera aproximadamente de 7cm de dimetro con profundidades de 1.5 cm enrojecida limpia sin mal olor herida cubierta por gasas, apsitos. Portador de una va perifrica en el miembro superior derecho con presencia de flebitis. Ala entrevista de enfermera paciente refiere: me duele mucho mi pie hace 9 meses estoy con este dolor ya no quiero seguir as este dolor no me deja ni dormir

Datos de filiacionNombre Luis zapata salgado CIP065874568SexoMasculinoEstado civilCasadoOcupacinRetiradoRazaMestizoLugar de nacimientoPiuraReliginCatlicoProcedenciaVentanillaGrado de instruccinSuperiorTitularTcnico supervisorDependenciaMINDEFFecha de confeccin de historia clnica 30/03/15

ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: +/- 4 dasForma de inicio: brusco Curso: progresivoHistoria de la enfermedad: paciente refiere que se encontraba el domingo en su cama y tuvo una cada aproximadamente de medio metro donde se golpe la espalda y el pie con la otra cama su dolor era de 10 / 10 por lo cual es trado de emergencia al hospital naval por su hija.FUNCIONES BILGICASApetito: disminuido Deposicin: normal Orina: normal Sueo: disminuido

PATOLOGICOS: Enfermedades: HTA aproximadamente hace 30 aos DM tipo II diagnosticado aproximadamente hace 20 aos con manifestaciones tardas pie diabtico Wagner III diagnosticado en noviembre del 2014enfermedad coronaria crnica en 1998enfermedad renal crnica III diagnosticado hace un aoA.C.V en el 2006insuficiencia vascular perifrica diagnosticada en el 2007hiperplasia benigna de prstata en el 2006Cirugas anteriores: Amputacin del segundo dedo del miembro inferior izquierdo en el 2007Fisura anal en 1958Medicacin habitual: AAS 100 mg 01 tab c/24 hrs VoAtorbastatina 20 mg 01 tab c/24 hrs voMetformina 850 mgr 01 tab c/12 hrs voClopidrogel 75 mgr 01 tab c/24 hrs voAlprazolam 0.5 mrg 01 tab c/noche voInsulina nph 08 UI c/12 hrs sc

NOTA DE INGRESO:

Paciente varn de 80 aos ingresa por emergencia< y es hospitalizado en la sala 4-3 con diagnostico medico de diabetes mellitus descompensada pie diabtico Warner III pie izquierdo ingresa con tiempo de enfermedad de dos das con curso progresivo cuadro clnico caracterizado por dolor 9/10 con dificultad respiratoria motivo por el cual familiares deciden traerlo por emergencia. Paciente pasa a observacin con resultados de hemograma con leucocitos lactato 2.4 se decide su hospitalizacin con diagnstico de sepsis de partes blandas por pie diabtico Wagner III y diabetes mellitus con manifestaciones tardas.Al primer da se le administra ciprofloxacino y al segundo da es rotado por meropenem y vancomicina es evaluado por traumatologa quien concluye en realizar una junta mdica para decisin quirrgica.

VALORACIN CLINICA:EXAMEN FSICO Funciones vitales: FC: 82 xFR: 21P.A : 120/80 mmHgT : 36.8HGT: 98 mmHg

Diagnsticos y prescripcin mdica: DIAGNOSTICO MEDICO: sepsis de partes blandas Indicaciones mdicas: Dieta indicada + gold 30mlMeropenem 1g EV c/12 hrsVancomicina 1g EV c/12 hrs tramadol 50 mg EV c/8 hrsenoxaparina 40 mg sc c/24 hrsatorvastatina 80 mg VO c/noche alprazolam 0.5 mg VO c/nocheacetil sisteina 60 mg 1 tab diluido en vasoproteccin con cojines de presin al miembro inferior izquierdo movilizaciones c/2 horasHGT en ayunas control de funciones vitales

Exmenes de laboratorio

FECHA: 31.03.15Exmenes de hematologa Leucocitos: 2.4 x 10^3FECHA: 22.04.15

DIMENSIN BIOLGICA1.Dominio 2 : Nutricin2.Dominio 3 : Eliminacin e Intercambio 3.Dominio 4 : Actividad y reposoPaciente no puede dormir todas las noches se queja de dolor asi mismo paciente no puede caminar todo el tiempo se encuentra en reposo.4.Dominio 8 : Sexualidad 5.Dominio 11 : Seguridad y ProteccinPaciente presenta una ulcera en su miembro inferior izquierdo de aproximadame 7 cm de dimetro cubierta por gasas y apsitos .6.Dominio 12 : ConfortPaciente se encuentra inquito tiene un dolor de 9/10 aproximadamente hace 9 meses 7.Dominio 13 : Crecimiento y DesarrolloDIMENCIN SOCIO-CULTURAL1.Dominio 1 : Promocin de la Salud2.Dominio 7 : Rol - relacionesDIMENSIN PSICOLGICA1.Dominio 5 : Percepcin - Cognicin2.Dominio 6 : Autopercepcin3.Dominio 9 : Afrontamient o- Tolerancia al estrsDIMENSIN ESPIRITUAL1.Dominio 10 : Principios VitalesVALORACIN POR DOMINIOSIdentificacin de los problemas:Priorizacin de problemasDolor crnico r/c incapacidad fsica crnica e/p 9/10 en escala de dolor , alteracin del patrn del sueo , expresa dolor me duele mucho mi pie hace 9 meses estoy con este dolor ya no quiero seguir as este dolor no me deja ni dormir Deterioro de la integridad cutnea r/ deterioro del estado metablico s e/p destruccin de las capas de la pieldeterioro de la ambulacin r/c dolor e/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridasDisconfort r/c sntomas relacionas con la enfermedad e/p deterioro del patrn del sueo, inquietud.Deprivacion del sueo r/c malestar e/p disconfort prolongado.