MANUAL DE PRACTICAS DE NEUROPSICOLOGIA

Dr. Alfonso A. Ortiz PatiñoJefe de Servicio de Neurocirugía. Hospital Belén de Trujillo

Profesor Asociado de Neurocirugía en Pre y Post Grado (UNT –UPAO)Profesor Principal de Neurociencias (UPAO – UCV)

L- INTRODUCCION.

El concepto de una estrecha relación entre la vida psíquica y nuestra función cerebral, es cada día más clara y, no es que la primera sea producto pasivo de la segunda, si no que responde al proceso de desarrollo del ser humano, que por medio de la neuroplasticidad modifica la estructura y función cerebral, para que esté a su vez se constituya en el eje directriz de su personalidad y conducta

La neuropsicología es una disciplina, mas o menos reciente entre las neurociencias y tiene como objeto el estudio de las diferentes formas de la actividad psíquica en relación con elpapel que algunas áreas cerebrales particulares desempeñan en dichas actividades, y las características de su desarrollo, de sus alteraciones y su reestructuración. Tiene ante sí, entre otras, la tarea de investigar las funciones psíquicas superiores, el estudio de los síndromes neuropsicológicos ocasionados por lesiones focales del cerebro, la estimulación, la reeducación y la rehabilitación de las funciones psíquicas deficitarias, y la elaboración de teorías científicas sobre la relación psiquismo – actividad cerebral.

A través de la historia vanos a recordar cómo está noción ha sido rechazada e incluso se restitución de funciones alteradas o ha perseguido a sus defensores. No podemos olvidar cómo Aristóteles, él más grande filósofo griego, jamás admitió la participación del cerebro en la vida del espíritu, y el único rol que te podía atribuir era el de "armonizar en las funciones orgánicas, Pues por su humedad y frío solo atemperaba los excesos de calor engendrados por el corazón y pulmones". Hipócrates y Galeno, sabían y enseñaban que las heridas del encéfalo provocan desórdenes motores específicos en la mitad opuesta del cuerpo, y por ello se encontraron advertidos del desigual valor fisiológico de las diferentes partes del cerebro. Tal forma de pensar de los filósofos griegos se trasmitió, sin mayores modificaciones, tanto a los romanos como a los pensadores de la edad media; el renacimiento, con un desarrollo artístico y científico tan prodigioso, no vio modificarse este concepto. Sin embargo, no podemos olvidar cómo Leonardo Da Vinci, nos dio antes que Claude Bernard, la orientación de lo que debe ser el método en las ciencias cuando escribió: “Me parecen venas y llenas de errores las ciencias que no nacen de la experiencia, madre de todas las certidumbres, y que no terminan en una noción experimental, ósea que ni su medio ni su fin atraviesan algunos de nuestros cinco sentidos”.

Es a través del método científico cómo la ciencia neuropsicológica, llegó en apoyo de la neurología y la neurocirugía, permitiendo el diagnóstico precoz y bien localizado de las perturbaciones de sus mecanismos cognoscitivos (atención, percepción, memoria, aprendizaje, pensamiento y lenguaje) o los de respuestas originadas en el Sistema Nervioso es decir de la praxis; también se constituye en una valiosa ayuda para la Psicología clínica o para la educación especial, al permitirles diferenciar en cierto tipo de problemas psicopatológicos la presencia de disturbios cerebrales, orientando así a la fisioterapia y la rehabilitación, al proporcionarles los fundamentos y estrategias necesarias para la restitución de funciones alteradas, o insuficientemente desarrolladas.

Sin embargo, cuando realizarnos la evaluación neuropsicológica de un paciente, no solamente estaremos chequeando los niveles psíquicos y topográficos de los complejos sistemas funcionales del cerebro, sino deberemos tener en cuenta diversos aspectos de su vida, como su cultura, escolaridad, idiomas, personalidad, actitudes y actividad laboral, ya que podrían influir en las habilidades de cada individuo, además de interferir en los distintos procesos mentales. También se deben considerar que el proceso de rehabilitación será facilitado o afectado por la edad del paciente, la dominancia manual o lingüística y la naturaleza de la perturbación¡ ya que la plasticidad cerebral es menor a mayor extensión de la lesión y a mayor edad del enfermo, y la presencia de una buena disposición anímica y de otras habilidades indemnes

posibilitarán un mejor tratamiento, y de hecho una evaluación neuropsicológica minuciosa esmas sensible al compromiso funcional cerebral que cualquier Tomografía (TAC) o estudio de Resonancia Magnética (RMI) del encéfalo [Malik, 2005], sin embargo su evaluación en conjunto aportarán evidencias significativas para optimizar el diagnóstico, plantear un pronóstico mas real, planificar el tratamiento, y facilitar la rehabilitación del paciente.

II.- MÉTODOS DE EVALUACION NEUROPSICOLOGICA:

La tarea fundamental del estudio de las funciones corticales superiores, cuando hay una lesión cerebral que esté dando manifestaciones clínicas o aún subclínicas, consiste en describir los síntomas y signos observados en la actividad psíquica, resaltando y pormenorizando el defecto fundarnental, acercándonos de esta forma a la explicación del síndrome que constituye la secuencia del defecto principal y tratando de ubicar la topografía del área cerebral, en otras palabras estaremos utilizando el método científico aplicado a la investigación clínica.

1. La Anamnesis. -

El método que se va a utilizar en nuestra evaluación neuropsicológica, se inicia con la cuidadosa recopilación de las molestias del paciente, síntomas neurológicos que se describirán como parte de la "Anamnesis”, también denominada “Entrevista”, siempre teniendo en cuenta que estos datos proceden de un ser humano al que hay que tratarlo como tal, en las condiciones mas difíciles y siguiendo las condiciones éticas y legales que regulan nuestro trabajo. La labor así realizada crea una relación médico paciente que facilitará las siguientes etapas del examen y nos dará las premisas esenciales de partida para el diagnóstico topográfico y aún etiológico de la lesión local en el cerebro. No olvidemos como elemento primordial para entrevistar al paciente, la necesidad de establecer un adecuado “rapport”, ya que sin él no conseguiremos la colaboración necesaria para una completa recolección de datos.

Hay que tener muy en cuenta en primer lugar, la forma de inicio de la enfermedad actual pues de ser brusca no estaría orientado a un proceso agudo, sea traumático o cerebrovascular; cuando es progresiva estaríamos frente a un cuadro tumoral o infeccioso – parasitario, de ser crónica a una entidad degenerativa, y si se inicia desde el nacimiento o hay antecedentes familiares, ante un problema congénito o de origen genético; aunque pueden darse la combinación de algunas de ellas. Por ello, es necesario conocer los datos minuciosos sobre la historia prenatal, las características del crecimiento y desarrollo y la conducta social del paciente,

2. Examen de las Funciones Cerebrales Superiores. -

La “evaluación” neuropsicológica", debe ajustarse a un plazo de 30 a 40 minutos, que constituye el limite tras el que los pacientes dejan de ser accesibles y debe ser precedida por la investigación del estado de los analizadores auditivos, visuales, cinestésicos y motores. Los datos a obtenerse durante este examen, deben caracterizarse por ser objetivos, precisos, confiables y pertinentes los cuales, se recopilarán ordenadamente siguiendo un esquema establecido. Se inicia con la Apreciación General del paciente, a lo que sigue la aplicación de un examen panorámico, proporcionado por FOLSTEIN (1975): el "Mini Mental State Examination". Una vez determinada el área comprometida, procederemos a ampliar el examen aplicando el esquema del registro neuropsicológico, basado en la Batería de Luria, e incluir elementos de la escala de Wechsler (WAIS), al evaluar determinadas áreas. Para ello deberá contarse con papel en blanco y un “set” o caja de examen neuropsicológico, consistente en una serie de fichas y elementos preparados con anticipación para facilitar la evaluación del paciente. Debe para ello tenerse en cuenta, que es necesario no limitarse a la realización estandarizada del examen correspondiente, por ser una de sus características la flexibilidad, sino introducir en él una serie de cambios dinámicos que surgen en el curso de la investigación, y que permiten estudiar tanto las condiciones en que la ejecución de la tarea se dificulta, como las condiciones en las que el defecto estudiado se compensa, en forma individualizada para cada paciente. Por

ello, la investigación neuropsicológica que vamos a desarrollar con la batería de Luria, nos aportará una evaluación cualitativa, y los datos así obtenidos se deben organizar de tal manera que indiquen, no sólo el defecto de la correspondiente forma de actividad psíquica, sino también las peculiaridades de la neurodinámica que sirve de sustento al compromiso evidenciado: en otras palabras, importa tanto la respuesta del paciente, como el modo cómo él responde. Nos remitimos al texto “El diagnóstico Neuropsicológico de Luria”, para revisar algunas correlaciones entre la técnica de exploración, la conducta comprometida y la lesión o compromiso funcional resultante[Christensen, 2001].

3. Resumen del Caso.

Una vez culminada la evaluación del paciente, se anotarán todos los datos positivos, conseguidos tanto de la anamnesis como del examen neuropsicológico, de ser posible en relación cronológica y reuniéndolos en síndromes cognitivo conductuales. En este listado de datos, se incluirán las referencias de antecedentes, incidiendo especialmente a la época del desarrollo, todo lo importante de enfermedad actual y lo conseguido a través de la aplicación de las baterías (MM y Luria), o de algúnotro test que el evaluador haya creído necesario aplicar.

4. Impresión Diagnóstica ( Hipótesis)

La tercera etapa de investigación, lo constituye la redacción del Diagnóstico Neuropsicológico, que como ya dijimos, no es otra cosa que definir la relación entre:

Factores causales: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. Estructura encefálica comprometida: DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO. Disfunción cognitivo – conductual ocasionada: DIAGNÓSTICO POR SINDROMES.

El "Diagnóstico Neurpsicológico”, constituye la explicación de la relación de las variables de causa / efecto y debe partir del análisis comparativo de los resultados obtenidos, señalando el defecto cognitivo / conductual fundamental observado y constituyendo un determinado síndrome; además hay que especificar su magnitud, y en lo posible explicar el tipo de alteración del bloque funcional correspondiente, con relación a la topografía lesional. Es necesario también explicar la topografía con esquema neuroanatómico, para poder analizar mejor los sistemas funcionales comprometidos, en el cerebro del paciente en estudio.

5. Discusión del Caso y Plan de Trabajo.

En este item se tiene que “contrastar la hipótesis diagnóstica”, es decir el examinador utilizará información obtenida de revisiones bibliográficas, para aclarar, fundamentar y verificar lo descrito en el proceso diagnóstico, utilizando para ello información que otros investigadores hayan publicado al respecto (Libros de texto, artículos de revistas especializadas, referencias de Internet de procedencia seria: procedente de autores de nivel, investigadores, o páginas web universitarias, las que deberán ser citadas al final del informe, ) a fin de que cualquiera que revise el documento, pueda llegar a las mismas conclusiones, o incluso profundizar el tema.

Se concluye está evaluación neuropsicológica, planteando la necesidad de algunos estudios complementarios: (Radiografías, Electromingrafias, Estudios Tomográficos Computarizados -TAC-, Resonancia Magnética -RMN-, Tornografias de Positron Único -SPECT o Braín Scan-, Estudios de Laboratorio, etc.), para verificar nuestro diagnostico, o definir mejor el problema en estudio e indicando el área por rehabilitar, y también se plantearán medidas de reeducación de la función comprometida, además de un proyecto de rehabilitación para que el paciente pueda reintegrarse a su actividad familiar, laboral y social, dentro de lo posible. En caso de encontrarse un sistema cognitivo conductual severamente comprometido, se redactará un programa de reeducación cognitiva, aplicando los conceptos de neuroplasticidad cerebral.

III. – REGISTRO DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGIC A:

A. ANAMANESIS

1. Datos de Filiación.

Nombre:Edad: Sexo:Lugar y Fecha de Nacimiento:Procedencia:Dirección y Teléfono:Ocupación:Idioma(s):Religión:Grado de Instrucción:Dominancia Manual:

Nombre y confiabilidad del informante:

Nombre del examinador, Lugar y fecha de la evaluación:

2. Molestia Principal.

Relato conciso de la dificultad, síntoma o problema (redactado en muy pocas palabras, ó solamente una), que presenta el sujeto y que motiva el estudio .neuropsicológico. No constituye necesariamente el motivo de consulta (Puede ser redactado al final de la Anamnesis, para darle utilidad de ser el elemento orientador del relato de la enfermedad actual).

3. Enfermedad Actual :

Relato pormenorizado, cronológico y pertinente, de las molestias o síntomas del examinado, señalando su forma de inicio, evolución, severidad, desencadenantes, atenuantes, respuesta de algún tratamiento y, síntomas concomitantes. Es necesario señalar desde un inicio el tiempo de enfermedad, la forma de inicio (brusca – subintrante o paulatina) y el curso de la enfermedad (episódica, progresiva – decreciente).

4. Antecedentes:a.. Historia Personal.

Desarrollo pre - natal. Parto, lactancia. Desarrollo Psicomotriz. Habilidades verbales y cognitivas. Juegos y hábitos sociales.

Escolaridad: Adquisición de lectura, escritura y cálculo. Calificaciones, aptitudes. Relación con sus compañeros. Desarrollo emocional y sexual,

Historia laboral, rendimiento, calificaciones y promociones. Descripción de la labor actual, hábitos e intereses. Uso del tiempo libre, tabaco, alcohol, drogas.

Características evolutivas de la personalidad: Niveles de eficiencia (alto -bajo).b. Historia Psícosocial

Familiar: Papel que desempeña jefe, dependiente, pensionista, hijo)¡ dinámica familiar, composición familiar. Trabajo: Operario, controla, administra, personal a su cargo. c. Antecedentes Patológicos, Psicopatológicos o Neuropsiquiátricos:

Historia de la enfermedad (orgánica, mental o afectiva) cambios, de la personalidad. Historia de enfermedades traumáticas, neurológicas, o de otra dolencia física grave o invalidante crónica (cómo le afecta psicológicamente). Correlato entre la enfermedad física y la forma como la percibe el paciente. Diferencias en su rendimiento intelectual, Situaciones que le hayan llamado la atención.

Historia o antecedentes de psicosis, neurosis, personalidad anómala, epilepsia, o demencia en la familia. d. Estado Socio Económico.

Importa conocer las características de su vivienda: Ambiente físico (características del medio donde se ha desarrollado su vida). Condiciones económicas personales y familiares. Tipo de Alimentación y ritmos de sueño. Existen escalas para evaluar el nivel cultural, en caso de se desee establecer su importancia al sopesar los hallazgos [Gil, 2004]

5. Revisión por Sistemas - Una vez que el paciente terminó su relato (espontáneo de preferencia, o discretamente guiado por el

evaluador), se debe indagar los problemas del sueño, ansiedad, apetito y función sexual. Estado remoto y actual de tales funciones motoras y sensoriales periféricas, de los órganos de los sentidos, del aparato bucal, manos y de la marcha.

B. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES.

1.- APRECIACIÓN GENERAL. Hay que recordar que la simple observación inicial del paciente ofrece información valiosa que

permite encaminar e interpretar ulteriores exploraciones, aspectos relacionados con el vestido, la higiene personal, la actividad motora, el grado de cooperación, el contenido, la organización y el flujo del pensamiento, el acatamiento de las formas sociales y la conciencia de enfermedad deben ser observados sistemáticamente. [Olazarán, 1998]. Aquí se señala el nivel de conciencia y orientación (escala de Glasgow), las características generales de su personalidad, la mímica y su estado emocional, el nivel de actividad motriz, la actitud hacia s mismo, hacia sí mismo, hacia la situación en que se encuentra y su actitud social, También el estado como se encuentra al paciente (Sentado, decúbito; opcional u obligado), y su aparente estado de enfermedad (agudo 6 crónico).

A continuación detallamos los principales datos que debe recolectarse en esta etapa ( Caracteristicas Generales del Comportamiento) :

a) Nivel de Conciencia:Sí el paciente está durmiendo y se le despierta, generalmente presenta una de las tres condiciones

siguientes: Somnoliento, Irritable, Atento (Factible de Medirse mediante la Escala de Glasgow).

b) Nivel de Actividad Motriz:El paciente puede presentar desde inmovilidad, adecuación, hasta hiperquinesia. Anotar variaciones

sutiles corno; gestos pausados, movimientos de manos, gesticulaciones, etc.c) Nivel De Atención:

Se deben aplicar las siguientes pruebas: Series: se le dice al paciente "Ud. va a contar descendiendo, comienza con 100 y retrocede de 7 en

7' (se procede de igual manera con las dos otras series). Se anota lo expresado por el paciente. Si se detiene se le puede animar a que continúe diciéndole.: “Siga hasta que termine”.

(100-7)... (40 – 3)… (20 – 1)… Span Verbal; (memoria de dígitos del Wais, se siguen las instrucciones del manual (Ver al final). Símbolo dígito: Seguir las instrucciones del manual de Wais (Final) Vigilancia: Se le dice al paciente: "cada vez que escuche la letra “A” Ud, va a levantar la mano

derecha " luego se leen las letras en voz alta sin parar. Se anotan los errores que pueden ser de dos tipos:

Por omisión: se lee la letra “A” y el paciente no levanta la mano. Por comisión: el paciente 1evantata la mano cuando se lee una letra diferente a “A”

L T P E A 0 A I C T D A L A A A N P A BF S AM RZ F S A M R Z F S A M R Z F SM R Z E 0 A D P A K L A U C J T 0 E A EA B A A Z Y F M S A M E V A A R A T

d) Estado Emocional:Se emplean varias escalas de observación;

La tonalidad de su expresión La verbalización de su estado subjetivo La escala de Zung: En Caso de Depresión Ansiedad Una escala de Inteligencia Emocional: Según el caso.

e) Pensamiento:Se plantean preguntas de dos tipos:

Contenido: Se le pregunta al paciente "Que es lo que mas le preocupa " “En, que piensa con mas frecuencia”

Curso; Puede. variar de acelerado, manía, excitado, moderado, bradipsíquico (torpe. dificultad para hablar). Tener en cuenta la consistencia del pensamiento; coherencia, circunstancialidad, prolijidad.

f) Actitud Social:Se interroga sobre su comportamiento en familia, en el trabajo o en su grupo social.

g) Lateralidad:Se le pregunta al paciente:

Con qué mano lanza la pelota Con qué mano usa la tijera Con qué mano usa la cuchara Con qué mano tapa la botella Con qué mano usa el cuchillo Con qué mano se peina Con qué mano abre la puerta Con que pie patea la pelota.

H ) Competencia Intelectual:Se. aplica el test de Weschler (Wais & Wiscr.). en general se puede facilitar mayor tiempo que el

señalado en las pruebas para observar el resultado de la tarea, pero la calificación cuantitativa deberá regirse estrictamente por lo señalado en el respectivo manual:

En el subtest de ordenamiento de figuras en los items que el paciente fracasa, pedirle que nos narre la historia.

En el subtest de diseño de cubos, en los ítems que el paciente fracasa, grafícar la figura final.

I ) Personalidad:

Utilizar el test de la figura humana de Machover [Vels ], u otra similar.

2.- MINI - EXAMEN COGNOSCITIVO (Mini Mental de Folstein)

Dígame el día.....................Fecha .………..… Mes . ........ Estación ............... Año ----- (5)Dígame: El Hospital .......... Piso…………. Ciudad. ….……… Provincia …….Nación ............ (5)

FIJACION:

Repita las tres palabras: Pesos - Caballo - Manzana.(Las repetirá hasta aprenderlas, contar los intentos), ................... (3)

CONCFNTRACIÓN Y CÁLCULO:Si tiene 30 soles y va gastando de 3 en 3 ; Cuantos le va quedando? ................... (5)Repita: 5. 9, 2 (hasta que los aprenda, y contar los intentos).......................

Ahora en forma inversa hacía atrás) ................................... …….................... (3)

MEMORIA:;Recuerda las 3 palabras que se le pidió memorice: ...................(3)

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN:Mostrándole un lapicero, se pregunta ¿Qué es esto? (Repetirlo con un reloj) …................(2)Repita esta frase: En un trigal había cinco perros ……..………..(1)Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?, - .........¿Qué son un perro y un gato? …….….….(2)Tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo ................ (3)Lea esto y haga lo que se le pide: [ CIERRE LOS OJOS ] ........................ .................... (1) Escríba una frase; (Espontánea), ...........................: . ....................... .................... (1)Copie este dibujo: . ................................................................................... . .. .......... (1)´

PUNTUACION TOTAL: ....... . . . ...... (35)

• Anote un punto por cada respuesta correcta• Menos de 20 puntos, implica una alteración en el área cognoscitiva y en ese caso realizar el Examen de

Habilidades Cognoscitivas completo, o un test especifico del área comprometida.

3.- EXAMEN DE HABILIDADES COGNITIVAS : BATERIA DE LURIA

ORIENTACIÓN: PUNTOS:

3.1. EVALUACIÓN DE LOS ANALIZADORES:

A. PERCEPCION VISUAL

1.- Agudeza y Campo Visual.Se presenta la lámina de letras (Cartilla de Rosembaum para visión cercana) a una distancia

aproximada de 20 cm. y se le dice al paciente: “Lea Ud, las letras de una en una” examinando ojo por ojo, utilizando una Cartilla para Visión Próxima.

A continuación se examinarán los Campos Visuales: Ojo por Ojo, aplicando la Campimetría por Confrontación.

2. Atención Visuo-espacial.Para la primera tarea se emplea láminas dibujadas que modificarán manualmente.

a) “Ve Ud, esta línea horizontal, haga una marca en la mitad de la raya”.b) “En este rectángulo, trace dos líneas diagonales”c) “Ahora quiero que tache (o encierre en un pequeño circulo) todas la líneas oblicuas (inclinadas)d) En este quiero que Ud. dibuje un reloj completo con las horas, y luego me ya a poner las…(cualquier hora),”

Nota: Se alterna con memoria: Reconocimiento no verbal a largo plazo: triángulos.

3.- Discriminación Visual.Nota: Su ejecución soluciona algunos ítems de uso de reglas semánticas:

a ) De objetos: Se le dice al paciente, “Le voy a enseñar unas láminas que contienen una figura, dígame que ve Ud., en cada una de ellas”1ro Comunes: casa, oso, mariposa, zapato, dado, rueda, reloj, teléfono, uvas, llave.2do No Comunes, Faro, molino, yunque, fuelle, diapasón, hongos, brújula, ancla, pesa, silbato.

b) De rostros: Consta de 3 láminas con figura de hombres y 3 láminas con figura de mujer, Cada lámina consta de 5 figuras (rostros) en diferentes posiciones, y solo hay dos figuras de una misma persona. Se le dice al paciente.; “Cual de estas cuatro es la de acá. Mire bien”.

c) De colores: Consta de una lámina donde están representados 12 colores, además de doce cartoncitoscon los mismos colores, Se le dice. Al Paciente: (señalando)

Nominación; Se le dice. Al paciente “como se llama este color, y este, etc”. Aparcamiento: Se le dice al paciente. “ahora coloque estos cartoncitos en los colores correspondientes de la lámina”.

d) De números: Consta de una lámina con diversos números, además de cartoncitos impresos cada uno de las cifras. (señalando)• Nominación: Se le dice al paciente. “Dígame qué es este, y este, etc.”• Apareamiento: “coloque cada número del cartoncito, en el lugar correspondiente de la lámina

e) De letras: Consta de láminas que 9ontienen todas las letras del alfabeto, además de cartoncitos que contienen cada una de dichas letras Nominación: Se le dice al paciente: “Dígame qué letra es esta, y esta, etc.” Apareamiento; ‘coloque cada letra del cartoncito, en el lugar correspondiente de la láminasf) De figuras Geométricas: Lámina en el que están dibujados las sgtes. Figuras geométricas: círculo, cuadrado, rectángulo, rombo, paralelogramo, trapecio, hexágono. Además de cartoncitos con dicha figuras.

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Nominación : Se le dice al paciente: “Dígame qué como se llama esta figura, y esta, etc..” Apareamiento: “coloque cada una de estas figuras, en el lugar correspondiente de la lámina

g) Símbolo: Una lámina con la figuras de: Bandera, escudo, semáforo… Se le dice al paciente: “Como se llama esta figura” “qué significa (sus partes)”. (Señalando).

4.- Discriminación con Información Parcial.a) Figuras mezcladas: Consta de dos tipos de láminas, de frutas y herramientas. 1ro; Frutas; Se debe mostrar la lámina donde están las frutas ( test de Lilia Ghent), cuyas figuras están mezcladas por unos quince segundos y se le dice: “observe muy bien las figuras que le voy a mostrar, por que luego en otra tarjeta me va a cuáles vio”. Pasados 15 segundos, y mostrándole la lámina de. Frutas. Donde están las figuras separadas decirle “Ahora dígame cuál de las de acá Ud. vio” 2do. Herramientas: (test de Poppelreuter) Se procede de la misma manera que en el caso de las frutas, pero sin mostrar la lamina de herramientas aisladas (como el caso anterio)r.

b) Figuras Incompletas: Seguir las instrucciones del manual de WAIS.

B. PERCEPCION AUDITIVA

1. Repetición de Fonemas Aislados: (ce, ne, te, pe, me)Se le dice al paciente: «Escuche atentamente y repita las letras que yo le voy diciendo”. Se lee las letras de tal manera que terminen en “e”.

2. Discriminación de Ritmos.Previamente se le explica al paciente en que consisten los golpes fuertes (/) y débiles (*). Que el paciente los produzca a modo de ensayo. Se le dice al pariente: “Ahora cierre Ud. los ojos, escuche atentamente y luego reproduzca los sonidos”

// /// - // // - ///// - /// /// ///***/ - **/ - //*** - ***// _ **///

3. Discriminación de RuidosSe le pide al paciente que cierre los ojos y se le dice “Ud. va escuchar varios ruidos y me va a decir el tipo de ruido:

”Palmada Rasgar papel Llaves Pito Aplauso Estrujar Silbido Madera Castañeteo

C. PERCEPCION TACTI L

1. DETECCION Y GRADACIONSe efectúa en cada una de las manos y luego simultáneamente en ambas manos. Se le dice al

paciente: «Cierre los ojos Y cada vez que Ud. sienta que le toco diga SI", Después que efectúa simultáneamente preguntarle al paciente: "En qué mano sintió mayor nitidez

2. LOCALIZACION TACTIL Se realiza para cada una de las manos y dedos, entregándosele un lápiz al paciente se le dice;

"Cierre los ojos. Ahora le voy a hincar en la mano Y luego Ud, se hincara exactarnente en el mismo lugar”.. (Autotopognosia)

3. DISCRIMINACION DE OBJETOS El pariente debe cerrar los ojos entes de colocar los objetos encima de la mesa. Se le efectúa

la tarea para cada una de las manos. (Estereognosia) Objeto: bolita, chapa, dado, botón. llave., moneda, concha, tiza, clavo, sortija. Se le dice al paciente

'”Deme la mano, le voy a dar un objeto y dígame como se llama…... Ahora encuéntrelo entre los objetos que están encima de la mesa”, Concluida la tarea, se le pide al paciente que abra los ojos, y le mostramos los objetes de uno

en uno, para que el nos vaya mencionando su nombre,Nota: Toda esta tarea nos soluciona dos ítems posteriores en uso de reglas semánticas:

Nombrar objetos tactilmente, Nombrar objetos visualmente.

4. DISCRIMINACION GRAFOESTESICANota- Combinado con MEMORIA.: Reconocimiento Verbal a largo Plazo:2doTáctil. Se inicia con Táctil (botones)Se efectúa en ambas manos. 'Se le pide al sujeto que cierre los ojos y que extienda una mano, se le indica: "yo le voy a trazar una cifra en la palma de su mano derecha (Izq,) y Ud. me ya a decir que número es” Números: 5 -1 -5 -7- 2 - 9 - 0 -4 -7-6

3.2. MEMORIA Y CÁLCULO

1. RECUERDO DE HECHOS IMPERSONALES Información: Según el manual del Wais Hechos Reales:

1ero.:Se le pide al paciente que nos dé una cinco noticias públicas de lo que ha escuchado o leído.2do,:Se te pide al paciente que nos de unas cinco fechas de festividades importantes, 3ero.: Se le pide al paciente que nos de el nombre del presidente actual

2. REPRODUCCIÓN SEMÁNTICASe le indica al paciente: «A continuación le voy a leer una historia que quiere, que escuche

atentamente, por que luego me la ya a repetir tratando de recordar la mayor cantidad de detalles que pueda". Se lee la historia despacio, por bloques, según como está dividido, Al terminar que lo repita el paciente.,

RELATO 1: (23 detalles) : "Juana Pérez / del sur de Arequipa / empleada como guardiana en un edificio de oficinas./ denunció / en la comisaria./ del cercado / que había sido asaltada / en una calle cercana / la noche anterior / que le habían robado / cincuenta soles / ella tenía / cuatro niños pequeños / tenía que plagar los alquileres / y no había comido / durante dos días / los vecinos / conmovidos por la historia / hicieron una colecta / para la señora / y para sus hijos”.

RELATO 2: (22 detalles) : "El vapor / peruano / Miguel Grau / pasó cerca / de la playa de Chimbote / el lunes / al amanecer / a pesar de la neblína y la oscuridad / algunos de los sesenta pasajeros / que incluía dieciocho mujeres / pudieron ver el puerto / abordaron les botes / que luego fueron dispersados / como corchos en el agitado mar / hasta que llegaron / al Terminal / horas después / sin haber sufrido / percance alguno.

3. FIJACIÓN DE FRASES

FRASE 1 : "El papá y la mamá se fueron al teatro. mientras que los niños con su ama se quedaron en casa”.

FRASE 2 : "Un país fuerte y poderoso debe exportar gran cantidad de bienes materiales y culturales”

Al terminar los relatos y la dos frases indicarle al paciente: “Muy bien, ahora me los vas a repetir dentro de una hora".

4. APRENDIZAJE DE PALABRAS Palabras concretas: Se le indeca al paciente "Escuche atentamente la 10 palabras que le voy a leer, cuando yo termine repita inmediatamente todas las palabras que Ud. recuerde". se lee en voz alta, sin prisa, las siguientes palabras:

Dato, mesa, maíz, luna, azul, calle, saco, reloj, nariz, libro

Al concluir se le pide que repita las palabras, generalmente el paciente omite algunas y entonces re le dice; "Ud ha dicho sólo ___ palabras, le ha faltado las palabras _______,_______, ______ Muy bien ahora repitamos nuevamente las 10 palabras.

En total son 10 ensayo y esta operación se debe repetir en cada una de el] as, excepto que el paciente repita las 10 palabras en tres ensayos, en cuyo caso se culmina la prueba.

Palabras abstractas: Se procede de la misma manera que en el caso anterior, pero esta vez se emplean las siguientes palabras;

Magia, fácil, libro, poder, celos, mente, perdón, porte, mejor, verdad, patria.

5. RECONOCIMIENTO NO VERBAL A LARGO PLAZO:

a. VISUAL:1 ero: Test de. Benton: se aplica la prueba, Forma A. Serie C. 2do: Triángulos: Se emplea tres recortes de triángulos: Uno isósceles, un rectángulo, y dos equiláteros. Se le indica al paciente: “Mire Ud, estostriángulos, todos son diferentes excepto estos dos (los equiláteros), Ahora mire donde guardo uno de éstos (un equilátero. Generalmente es mejor guarda en el bolsillo superior de la camisa o chaqueta. "Ahora voy a esconder los tres triángulos que quedan sobre la mesa. [ Se intercala con atención visuoespacial:

1a vez: 1 minuto: punto en medio de la recta.2da vez: 1 minuto: líneas diagonales3ra vez: 2 minutos: Tachado de líneas oblicuas. ]

Luego que transcurre el tiempo reglamentario: Mostrándole el triángulo que habíamos escondido en el bolsillo superior de. la chaqueta o camisa, preguntarle al paciente: 'Dónde está escondido el triángulo igual a este". Se continua hasta por tres ensayos.

b. TACTIL: [*:Se combina con percepción táctil: Discriminación Grafoestésica].

Se inicia con estimulación táctil: Se utilizan tres botones de un mismo tamaño, pero de formas distintas, y se le indica al paciente: "Cierre los ojos. Ahora le voy a dar un botón para que lo reconozca tactilmente, tóquelo con ambas manos. Más luego le daré tres botones y -Ud, me dirá cuál es el que le di antes”..[*] Después de que el paciente da su respuesta agregar: "Muy bien ahora coja este otro botón y tóquelo con ambas manos”. Después que lo devuelve continuar con [*] Discriminación Grafoestésica unas 6 cifras más y repetir la operación anterior hasta culminar con los tres botones.

6. CALCULO :a, LECTURA DE NUMEROS : Se entrega al paciente una lámina con cifras impresas para que el

paciente las lea en voz alta.

b. ESCRITURA DE NUMEROS AL DICTADOSe le indica al paciente: "Escriba los números que a continuación le voy a dictar”27 - 72 - 385 -803- 5 024 – 2 806 -

53,913

c. USO DE SIGNOS DE CALCULO : Inicialmente debemos cerciorarnos de. que el paciente conozca los signos aritméticos a emplearse, si no fuera así habría que enseñarle. Se entrega al paciente una hoja donde esté impreso en forma incompleta las siguientes operaciones, indicándole: "Aquí hay dos números con los que se ha hecho una operación aritmético y este ... es el resultado, pero le falta el SIGNO, observe bien la operación y deduzca cual es el signo que falta".

3.3.- PENSAMIENTO CONCRETO.

1.- ESQUEMA CORPORAL

a) Reconocimiento de partes del cuerpo: Se le indica al paciente: Ud. Me va a decir el nombre de lo que señalo en mi cuerpo”.

Nariz Mentón (cachete) Boca Homóplato (hombro) Mano Nuca (cuello) Muñeca (brazo) Hombro Pie Codo

b) Reconocimiento de los dedos: Cerciorarse que el paciente conozca el nombre de los dedos, en caso contrario enseñarle. Luego indicarle: “Ud. me va a decir el nombre de los dedos”.

ÍndicePulgar

Mayor (head)

15 + 7 = 229 / 3 = 38 – 2 = 65 x 6 = 3017 + 2 =19

28 – 9 = 196 x 4 = 247 x 2 = 1420 / 5 = 47 - 4 = 3

Mayor PulgarIndice Meñique Anular

AnularMayor

c) Diferencia Derecha- Izquierda : Cerciorarse que paciente sepa las partes del cuerpo, y que sepa diferenciar derecha – izquierda. Luego indicarle: “Ahora le voy a indicar algunas partes de su cuerpo, Ud. Me deberá decir el nombre, y además si se encuentra a su lado Izquierdo o Derecho :

Ojo Izquierdo Codo Izquierdo

Mano Izquierda OjoDerecho

Hombro derecho Hombro Izquierdo

Codo derecho Oreja Izquierda

Oreja derecha Mano izquierda

d) Reconocimiento de Defectos Motores: Se trata de saber si el paciente se da cuenta de sus defectos neurológicos Cerebrales; para lo cual podríamos preguntarle:”Que molestia(s) tiene” “De que forma le afecta ello”

e) Orientación Corporal/Test deHead:Con la 1era lámina se le pide al paciente que indique cuál es el ojo derecho o izquierdo de la figura, y que mano es la dibujada. Luego indicarle: “Este sujeto se esta tocando con la mano izquierda el ojo derecho”.Ahora haga Ud. Lo mismo. Bien, ahora le voy a mostrar otras figuras y Ud. Debe hacer lo mismo que esta dibujado.

2.-ORIENTACIÓN TEMPORAL. a) Se le indica al paciente:

“Sin mirar su reloj, que hora cree que es”“En que día de la semana estamos”“En que mes del año”“En que estación”

b) Experiencia en el Tiempo: Se le pide al paciente que cierre los ojos: Se le indica al paciente: “Ud., a partir de la señal que yo le doy deje transcurrir el tiempo y avíseme cuando crea que ha pasado un minuto.”

Se le indica al paciente:”Yo voy a dar una señal y luego de un rato daré otra seña, Ud. me tiene que decir cuanto tiempo ha transcurrido” entre ambas señales.”

3.-ORIENTACIÓN ESPACIAL . a) Preguntarle al paciente “Qué ambiente es este”b) Preguntarle al paciente:”en que servicio lo estamos atendiendo”c) Preguntarle al paciente: “Cómo se llama este hospital”d) Preguntarle al paciente “en que distrito está ubicado”

e) Orientarse en el plano actual: se facilita al paciente una hoja donde esté impreso un cuadrado y se le explica que deberá dibujar el plano de la habitación en que se encuentra, tomando la línea como si fueran las paredes. Se le indica al paciente:”dibuje Ud. a puerta, dónde se encuentra la puerta, bien. Ahora dibuje la mesa, bien. Ahora coloque la ventana, la camilla, el caño, el cuadro, etc.”

f) Seguimiento de una trayectoria se entrega al paciente una hoja con el gráfico de hospital (ó del trece piso “A” y se le indica :”Aquí está el plano del hospital, esta es la entrada, trace Ud. El camino que siguió para llegar hasta aquí.”

g) Ubicación en el Mapa del Perú se facilita al paciente una hoja impresa con el perfil del mapa del Perú. Se le pide las ciudades que conoce, generalmente deberán de figurar: Lima, Cajamarca, Cuzco, Tumbes, Tacna, Iquitos, Trujillo, Puno. Además deberá indicar en el mapa dónde está el Norte, Este Sur y Oeste.

h) plano de habitación de su casa o plaza de armas. Se facilita al paciente una hoja impresa con un cuadro y si el paciente está acompañado puede dibujar una habitación de su casa, luego confrontarlo con el acompañante. De lo contrario que dibuje la plaza de armas y que indique los lugares importantes.

4.-HABILIDADES CONSTRUCTIVAS . a) Copia de modelos gráficos se le facilita al paciente una hoja impresa, al centro con las siguientes figuras: cruz, auto y cubo; y se le indica “reproduzca Ud. estos dibujos, hágalo con mano derecha de este lado(derecha del paciente).”b) Ensamblaje de cubos seguir las instrucciones del manual del WAIS.c) ensamblajes de rompecabezas seguir las instrucciones del manual d WAIS.

3.4. PENSAMIENTO SIMBÓLICO.

1. Solución de Problemas Aritmética : Seguir las instrucciones del WAIS

2.- Conceptualización Seguir las instrucciones del manual del WAIS para los dos sub test.

VocabularioSemejanzas

3.- Conceptualizacion no Verbal Se aplica el Sporting Nemder Test, indicándole al paciente :”Ahora agrupe Ud. estas

tarjetas de tres maneras diferentes”.

4.- Interpretación Seguir las instrucciones del manual de WAIS para los dos sub test.

Comprensión Ordenamiento de figuras.

3.5. HABILIDADES MOTORAS.

1. Movimiento Intencional Elemental

a) Posturas segmentarías: El paciente deberá imitar los movimientos que el examinador efectúa. Se le indica:”repita Ud. los movimientos que yo hago ”

1º. 2 dedos / índice y medio abierto formado v)2do. 3 dedos /(Símbolo de OK) 3ero. 2 dedos (Símbolo de Contra)4to. 2 manos, dedos estirados, formando t, mano derecha arriba. 5to. 2 manos dedos estirados formando t, mano izquierda arriba. 6to. 2 manos, cogiéndose los dedos haciendo fuerza contraria. 7mo. 2 manos, los dedos pulgar e índice de cada mano se cierran en argolla entre cruzada

b) Persistencia Motriz : Se le pide al paciente que se ponga de pie y cierre los ojos ,y se le indica:”estire las manos Hacia delante, quédese así hasta ”que yo, le avise (un minuto).

2.- Acciones Complejas a) Imitación : Se le pide que haga la pantomima de: soplar, aplaudir, dar la mano, santiguase, dar cuenta al reloj, clavar, peinarse, cortar con tijeras; ponerse sus lentes, y su saco.

b) Actos No Secuenciales : Se realiza con cada una de las manos y luego en forma simultánea con ambas manos. También se efectúa con comando verbal y sin comando verbal

1ero Puño – canto - palma: Se indica con la ejecución del examinador para que el examinado lo imite, luego se lo dejará solo.

2do. Índice- Meñique- pulgar (Las mismas indicaciones anteriores )

c) Actos Secuenciales : Se le pide al paciente que imite:

1ero.Carta en el Sobre : Se indica al paciente: “haga que Ud. Ha escrito una carta y lo va a guardar en un sobre para enviarlo”

2do. Encender un Cigarrillo : Se indica al paciente:”haga de cuenta que Ud. Va a fumar, sobre la mesa hay una cajetilla de cigarrillo y fósforos.”

3. Realización de gestos intransitivos (sin un objeto)a. Gestos de la simbólica tradicional: Los gestos que se le indica al paciente que ejecute, deben ser realizados primero bajo consigna verbal y, en caso de fracaso, a imitación. Si persiste aun el fracaso, se pide que juzgue si el gesto es bien realizado o no por el propio examinador.b. Gestos expresivos: amenaza, indicación de mal olor, expresión de sensación de frío, de sentimiento de miedo, etc.c. Gestos descriptivos sobre el propio cuerpo: Peinarse, fumar, etc. d. Gestos con las manos: .Estos gestos implican un importante elemento secuencial, que están ausente de los que se llevan acabo sobre el propio cuerpo.

Gestos en los que se ponen en relación espacial las dos manos extendidas. Gestos que combinan los dedos de ambas manos en forma simétrica. Gestos que combinan en forma asimétrica los dedos de una mano y otra mano. Gestos del doble anillo. Gestos de los dedos de una sola mano.

4. Ejecución de gestos transitivos (utilizando instrumentos): Estudio de la forma de realización, bajo consigna verbal y sin objeto, con el objeto y otras demostraciones por parte del examinador, de los siguientes gestos:

a) Actos que requieren la utilización de un solo objeto en relación con el cuerpo: peinarse, limpiarse los dientes, etc.b) Actos que requieren con el cuerpo: moler café, doblar un papel, encender un mechero.

c) Actos que exigen la utilización conjunta de dos objetos: clavar un clavo, encender una cerilla, introducir un pliegue en un sobre.

5. Capacidad de realizar actividades que implican la utilización correcta de dos o tres dimensiones:a) Realizar dibujos en dos y tres dimensiones: Círculos, triángulos, estrellas / Cubos, Cruces Tridimensionales, etc. En forma espontánea o al copiado.

b) Pedir al paciente que realice un dibujo espontáneo: un paisaje, y evaluar cómo utiliza las dos o tres dimensiones.c) Realizar dibujos complejos

1era. Secuencia gráfica, con una serie incompleta de gráficos:- Se facilita al paciente una hoja impresa y se le indica:- Continúe la secuencia de la serie. - Ahora repita el dibujo pero que las flechas se orienten hacia el otro lado.

d) Construcción de figuras complejas con cubos, fósforos, u otros elementos.e) Tomar en cuenta resultados de otras pruebas: Intersección de dos pentágonos (MMF) la figura compleja de Rey, cubos (WAIS) o las praxias tridimensionales de Benton.

3.6. EXAMEN DE HABILIDADES LINGÜÍSTICAS.

A. EXPRESIÓN VERBAL:

1. Conversación Libre : Es la que entabla el paciente en las entrevistas, sobre todo las referentes a su enfermedad.

2. Expresión Espontánea : Se le muestra una lámina con una escena y se le indica al paciente: ”Dígame Ud. Que pasa en esta lámina” .

3. Expresión Automática : Se le pide al paciente que enumere (forma directa e inversa)-Los números del 1 al 10.-Los días de la semana-Los meses del año -Que recite una oración (sólo forma directa)

4. Reproducción de Palabras AisladasSe le indica al paciente:”diga Ud. Todas las palabras que Ud. Conozca, que comience con la letra (f)…(a)…(s) Se concede un minuto para cada grupo.

B. PERCEPCIÓN VERBAL

1. Reproducción de Formas : Se leen los fonemas con una cadencia d una por segundo de tal manera que todas terminen en “e” indicarle al paciente “repita Ud. Conmigo”.

c-r b-rk-n b-m

r-l t-bt-r t-f

n-r p-fk-d m-p

p-c m-d1

c-k m-dc-b t-g

d-r p-g

b-t-b m-p-bb-m-p b-p-m

b-b-p d-p-dd-p-b d-d-p

b-t-d p-b-pd-t-d d-t-t

t-d-p p-p-db-d-p t-t-d

d-t-b d-p-tt-b-b t-b-p

2. Repetición de las Palabras Aisladas. Se le indica al paciente:“Repita las siguientes palabras”

Cerco mano pinar vilcashuaman / Tudei bidon cequi graciosísimoPersa mister toba transcontinental / Abent guante ohmioJequetepeque Forro blau rehala / Fanfarronería

C. MEMORIA VERBAL

1. Repetición De Series De Palabras. Se le indica al paciente: “Repita la siguiente serie de palabras”.Seis-once-nuevo // once-nueve-seis-nueve-seis-onceBoca-nariz-oreja // nariz-oreja-boca // oreja-boca-narizBaden-jayan /// jayan-zahon // zahon-baden

2. Repetición De Frase Sin Sentido. Se le indica al paciente: “Le voy a decir tres oraciones, escuche con atención y trate de memorizarlas, por que cuando yo termine Ud. las repetirá”. [Se lee oraciones, de una en una, pidiéndole que las repita de inmediato]. Al terminar con las tres oraciones indicarle: “Muy bien, ahora me las vas a repetir dentro de 7 minutos”.

Ayer hubo bastante solSe quiere dormir la paredLa nube todavía no hierve

3. Aprendizaje De Palabras Desusadas. Se le indica al paciente: “le voy a decir cuatro palabras, escuche con atención por que después Ud. me las va a repetir” Se menciona cada palabra con un intervalo de 2 segundos.Puede iniciarse la prueba pidiéndole que repita las palabras de una en una, hasta que lo haga correctamente. Durante la prueba, se le hace notar las palabras mal dichas. (similar a memoria).

CIMBEL PERNILBAJEL VERSAL

D. USO DE REGLAS GRAMATICALES.

1. Nombrar Fonemas De Una PalabrasSe le indica al paciente: “Dígame las letras con las que se forman las siguientes palabras”.

Cuervo Noble Cifra

2. Reconocimiento de las Palabras Anómalas

Se les indica al paciente: Dígame, cuál de las siguientes palabras está mal dicha”.Nadie Nada NedaTemerá Temiba TemieraSilla Sillo Sillón

3. Reconocimiento de Frases Anómalasa) Se le indica al paciente: “Dígame Ud. cuál de éstas frases está mal dicha”

-En verano hacía calor-En verano haciendo calor-En verano hará calor

b) Se le indica al paciente: “Dígame cual de estas frases está bien dicha”-Las casa están bien hechas-Las casa está bien hechas-Las casas están bien hechas

4. Complemento de Oraciones : Se le entrega al paciente las siguientes diez oraciones incompletas y se le indica:

“complete las siguientes oraciones”1. Hoy salgo … compras2. Mi hermano camina … bastón3. EL gato persigue … ratón4. Doy mi siesta … almorzar5. El sol … la tierra6. El elefante es … que el caballo7. Me … mi saco … hacía … frío8. José … cuando tiene hambre9. Ayer … acosté … la hora acostumbrada10. Cuando … demasiado, me canso.

5. Construcción de Oraciones : Se le indica al paciente: “Con estas 3 palabras construya mi oración”

Niño-nación-futuroAmigo-después-Negocio

E. USO DE REGLAS SEMÁNTICAS .

1. Señalar Objetos NombradosSe muestra al paciente una lámina con las figuras y se le indica: “Señálame las figuras que a

continuación la menciono”Jarra oro tambor violín GuantePelota avión lave auto canasta

2. Nombrara) Colores: Se le indica al paciente que nombre los colores que le señalarán en la lamina.

Azul rosadonaranja celeste

Amarillo negroRojo verde

Marrón blancoVerde claro

b) Objetos Visualmente: Se le pide que nombre los objetos que se le van nombrando:Cuello cruz tajador hilo corcho pulseracrochet borrador lápiz

c) Ruidos: El paciente deberá estar con los ojos cerrados y que reconozca los siguientes ruidos:Palmada estrujar castañeteo madera romperpapelSilbido llavero aplauso pito

d) Objeto Tactilmente: El paciente deberá cerrar los ojos. La prueba se efectúa con la mano derecha ó izquierda:

Bolita dado botón llave moneda Chapaconcha tiza clavo sortija

e) Categorías de Objetos: Se le indica al paciente: “Diga todos los nombres de (muebles)(comidas)(árboles), que Ud. conozca. Para ello tiene un minuto”.

3. Designación Verbal-VerbalSe le indica la paciente: “Responda rápidamente”.

- En que hierve el agua?- Con que vuelan los pájaros?- Qué mes sigue después de agosto?- De que color es el cielo?

4. Comprensión De Reglas SemánticasSe emplea el Test de Vignolo (Token Test).

F. LECTURA Y ESCRITURA

1. LECTURASe le entrega una lámina al paciente y se le pide que lea en voz alta:

a) letrasb) sílabasc) palabrasd) oraciones simples

2. COMPRENSIÓN DE FRASES ESCRITASSe entrega una lámina escrita para que el paciente lo lea en silencio, y efectúe lo que la oración le

ordena.3. COMPRENSIÓN DE HISTORIETAS El paciente lee la historieta en silencio y luego deberá expresar lo que ha entendido de la lectura.4. ESCRITURA ESPONTÁNEASe le entrega un papel y lápiz al paciente, se le pida que escriba una carta.5. ESCRITURA A MANUSCRITO(El cuervo y las palomas)Se le entrega láminas con historieta al paciente, además lápiz y papel, para que copie la historieta.

CONFECCIONES DEL SET DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGÍCA

A. Confección de Fichas:(Cartulina de 5*7 cm)- Letras del abecedario: A-Z y a-z- Números: 1 al 10- Colores: Siete- Figuras Geométricas: Ocho

B. Recolectar:Conjunto de 20 elementos:Diferentes firma y textura: Madera, cruz, corcho, borrador, tiza, lápiz, botones, dado, canica, chapa, clavo, moneda, sortija, llavero, candado, cuatro.

C. Recortar:Cuarenta figuras de caras con diferente expresión emocional.Cuarenta figuras geométricas de diferente color y tamaño.

D. Pegar las figuras:En cartulina: Tamaño oficioOcho cartulinas con cinco figuras c/u de rostros masculinos o femeninos y variada expresión, color, edad, tamaño.

Una cartulina con ocho figuras geométricas.

Una cartulina con cinco símbolos: Escudo, insignia, bandera, semáforo, letrero,

Una cartulina con seis herramientas superpuestas: Martillo, pico, serrucho, hoz, desarmador, escalera. (dibujar)

Una cartulina con seis frutas superpuestas

Una cartulina con diez cuadrados de 2*2 cm. de diferente color (solo uno se repite).

Una cartulina con diez figuras mezcladas: dos juguetes dos vehículos, dos instrumentos musicales, dos vasijas, un llavero, un juego de guantes.

Una cartulina con diez figuras comunes.

Una cartulina con ocho figuras no comunes.

Una cartulina en blanco

E. El Papel para anotaciones:Medio ciento de papel bond de 80 gr. y un fólder plastificado y una caja de camisa forrada, para informes.

IV. BATERIAS ESPECÍFICAS PARA   EVALUACIÓNES NEUROPSICOLOGICAS ESPECÍFICAS

La exploración de las funciones cognitivas se lleva a cabo con todos aquellos pacientes que tras sufrir o padecer daño cerebral se sospeche que sufren una alteración de estas capacidades. Así, pacientes con demencias, traumatismo encéfalo craneano, enfermedades infecciosas, accidentes cerebro vasculares, enfermedades degenerativas, son posibles candidatos a la exploración neuropsicológica.

Debe recordarse que el compromiso cognitivo conductual depende del tipo y la topografiade la lesión cerebral:

Cuando la lesión es compresiva como puede ocurrir, por ejemplo, en un hematoma subdural, una hidrocefalia o un meningioma, es probable que no se observen disfunciones localizadoras, sino más bien de tipo general (bradipsiquia, síntomas de hipertensión endocraneal, reducción del nivel de conciencia, cefalea, papiledema…).

En las lesiones invasivas o destructivas (vg. los glioblastomas), pueden aparecer manifestaciones focales (en relación con la ubicación de la lesión), signos "de falsa localización" (por las consecuencias de la lesión sobre otras áreas del cerebro alejadas) y signos de disfunción inespecífica no localizadora.

Finalmente, algunas alteraciones no estructurales, como la disfunción paroxística de una "epilepsia del lóbulo temporal", puede producir síntomas específicos, como conductas automáticas, alucinaciones, trastorno del estado de ánimo, etc.

Desde un punto de vista general, una adecuada evaluación neuropsicológica requiere la exploración global de todos los "campos cognitivos", por ello valoraciones parciales de funciones cognitivas aisladas no ofrecerán una visión real de las alteraciones del paciente, obteniéndose en muchos casos una imagen errónea. En esta misma línea, con la utilización de mini-escalas no conseguiremos responder, con mayor exactitud, a las preguntas sobre el deterioro intelectual de un determinado sujeto. Estos mini exámenes tienen la ventaja de aplicarse en un breve espacio de tiempo y obtener un resultado contrastado por la literatura internacional. Sin embargo, están formados por escasos ítems que no miden la totalidad de las funciones cognitivas y que las valoran de forma superficial. Como resultado, en muchas ocasiones estas escalas no son capaces de detectar alteraciones, ni los grados de severidad, ni el tipo de déficit (pe, memoria semántica/episódica) que presente un paciente, y su función estriba en tener una visión panorámica del compromiso cognitivo-conductual. Por otro lado, la exploración neuropsicológica exhaustiva requiere de un tiempo prolongado para su realización, así como de personal específico para ello, factores que limitan su realización en algunos centros. Este concepto de evaluación neuropsicológica es el que ha llevado al desarrollo de distintos protocolos que habitualmente se utilizan en la mayor parte de los centros de Neurología y Neurocirugía.

Funciones como memoria, lenguaje, praxia, gnosia, funciones ejecutivas, atención, cálculo, orientación, dominancia se pueden exploran a partir de pruebas específicas para cada una de ellas. Pruebas que ya hemos explicado deberán asociarse a otros estudios de Laboratorio. El resultado de una evaluación neuropsicológica indica si un paciente muestra o no un deterioro de sus capacidades cognitivas pero no puede, por ejemplo, concluir si el paciente es epiléptico a partir de un determinado perfil neuropsicológico.  

FUNCIONES EVALUADAS PRUEBAS REFERENCIAS

  Entrevista previa Christensen (1987)

DOMINANCIA    

- MANUAL Inventario de Edimburgo Oldfield (1971)

- AUDITIVA Escucha dicótica Kimura (1973)

- VISUAL Y PIE Test de Harris (Harris. TEA, 1993)

ORIENTACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL

Prueba de orientación Christensen (1987)

LENGUAJE    

- ESPONTÁNEODescripción de la lámina del Test de Boston

Goodglas y Kaplan (1986)

- LECTURA Lectura del test de Boston  

- ESCRITURA Escritura del test de Boston  

FUNCIONES INTELECTUALES GRLES.

WAIS (Escala clínica de inteligencia W. para adultos)

Wechsler (1955)

MEMORIA    

- M. EPISÓDICA

Escala clínica de memoria de Wechsler-RCuestionario de memoria autobiográfica (AMI)Figura compleja de ReyAprendizaje verbal de California (CVLT)Test de memoria conductual Rivermead

Wechsler (1987)Kopelman y col. (1990)Rey-Osterrieth (1975)Delis y col (1987)Wilson y col (1985)

- M. SEMÁNTICA

Test de vocabulario de BostonFluidez semánticaSubescalas de Vocabulario e Información del WAISCaras de personas famosasLugares famosos

Goodglas y Kaplan (1986)Wechsler (1955)McCarthy y col. (1996)McCarthy y col. (1995)

- PRIMING Word stem completion Graf y col. (1984)

- MEMORIA DE TRABAJO

Subescalas de Dígitos inversos y Secuencias inversas (escala de memoria W-R)Subescala de Aritmética (WAIS)

Wechsler (1987)Wechsler (1955)

ATENCIÓN - A. SOSTENIDA- A. ALTERNADA- A. SELECTIVA

Attention Process Training (APT) Sholberg y Mateer (1986)

FUNCIONES EJECUTIVAS Clasificación de cartas Wisconsin (WCST)Prueba de StroopTrail Making Test (B)Fluidez verbal fonética (FAS)Fluidez de diseñosSubescala de Historietas (WAIS)

Berg(1948)Heaton(1993Golden (1975)Davies (1968)BentonyHamsher(1976)Jones-Gotman (1977)Wechsler (1955)

FUNCIONES PRÁXICAS Pruebas de práxis ideomotora, ideativa, gestual y constructiva.

Christensen (1987)Wechsler (1955)

Subescala de Cubos (WAIS)

FUNCIONES GNÓSICAS Pruebas de gnósis somatosensorial: estereognosia, grafestesia, g. digital y morfognosia Gnósis visual: VOSPGnósis auditiva: test de discriminación auditivatest de aptitudes musicales

Christensen (1987)Warrington (1994)Christensen (1987)Seashore (1993)

Tabla 1: Material empleado en la exploración del funcionamiento neuropsicológico. 

En la evaluación de cualquier paciente se lleva a cabo una sesión inicial en la que se realiza una aproximación general, para posteriormente valorar de forma más exhaustiva las funciones que se hayan mostrado más alteradas en ese examen global del estado cognitivo. A continuación se describen las principales baterias utilizadas en nuestra evaluación.

A. Diversas pruebas del Test Barcelona (J. Peña-Casanova, 1990)

El Test Barcelona, es un programa integrado de exploración neuropsicológica y representa una sistematización de la exploración neuropsicológica, realizada a partir de métodos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializada y de pruebas de diseño original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica, observaciones de conducta, datos aportados por los tests, datos neurológicos y datos de exploraciones complementarias. El test está formado por 42 subtests, que evalúan diversos aspectos.

El Test Barcelona valora todas las funciones cognitivas mediante distintos tests con el fin de obtener un “perfil clínico” basado en las capacidades preservadas y alteradas. Subtest 1: Evaaluación del Lenguaje espontáneo: El estudio del lenguaje espontáneo del paciente se puede realizar a través de diferentes formas: Primero, mediante una conversación animada en la que se le pregunte por su nombre, domicilio, profesión, estado de salud, etc. En esta prueba, se valora su capacidad verbal. Segundo, mediante la narración temática en la que se le expone un tema y el paciente debe hablar sobre el mismo, interviniendo mediante preguntas cuando no dé suficientes detalles. Finalmente, a través de la descripción que hace el paciente de un dibujo. Con las dos últimas pruebas se valora el contenido informativo.Subtest 2: Fluencia verbal y contenido informativo: La fluencia verbal se evalúa a partir de los datos obtenidos en el test de lenguaje espontáneo. La escala de fluencia se divide en 11 grados que se corresponden con las puntuaciones de 0 a 10, donde 0 equivale a ninguna respuesta o una respuesta corta y sin información y 10 puntos cuando la longitud de las oraciones y la complejidad es normal. El contenido informativo también se obtiene con los datos recogidos en los apartados del lenguaje espontáneo, variando la escala de 0 (no proporciona información, tanto por reducción excesiva como por jerga) a 10 puntos (si responde de forma correcta a todos los apartados con frases de normal longitud y complejidad. Es capaz de dar explicaciones amplias, detalladas y coherentes).Subtest 3: Prosodia: Los datos de prosodia se obtienen con los datos obtenidos en el test de lenguaje espontáneo y en el contacto verbal inicial. Se valora especialmente la melodía, esto es, su capacidad para modificar la prosodia en la comunicación de contenidos afectivos y el ritmo, entendido éste como una distribución regular de las unidades fónicas en el tiempo, según el patrón del habla normal. En ambos casos, la escala oscila entre 0 (ausencia) y 3 (normal) puntos.Subtest 6: Lenguaje automático- Control mental: El lenguaje automático se explora mediante la capacidad del paciente para decir en orden directo la serie numérica de 1 a 20, los días de la semana y los meses del año. Para cada serie se registra el tiempo empleado y las respuestas del paciente. Se puntúa con 1 punto cada serie directa correcta y con un 0 cada una incorrecta. En el caso de auto corrección se puntuará igual como 0. Posteriormente, se le solicita que diga estas mismas series pero en orden inverso. De esta

forma se estudia su capacidad para controlar su respuesta. En este caso, se permiten hasta 3 auto correcciones de los errores. Si supera este margen se puntuará como 0.Subtest 7: Praxis orofonatoria en imitación: El paciente debe imitar 10 ítems que aparecen en la hoja de respuestas (soplar; lengua derecha-izquierda; lengua arriba; lengua entre labio superior y dientes; masticar; silbar; sonido de motor; sonido de llamar al gato; sonido de desaprobación y chasquido de lengua). Se puntúa 0 cuando el paciente no consigue imitar el ítem solicitado, con 1 punto cuando la imitación es regular y 2 puntos cuando es correctamente imitado.Subtest 8: Repetición verbal: Este test se compone de 6 apartados: repetición de 8 sílabas, repetición de 8 pares de sílabas, repetición de 8 logatomos, repetición de 8 pares de palabras, repetición de 10 palabras y repetición de 9 frases. En los cuatro primeros apartados el examinador deberá tapar su boca para evitar que el paciente lea en sus labios. Se da un punto por cada elemento correctamente repetido. En la repetición de palabras y frases se valora como normal las variaciones léxicas o de pronunciación de tipo coloquial y toda articulación disártrica mínima o moderada. Sin embargo, se descuenta un punto por cada palabra añadida en la repetición de frases y un punto por alterar el orden de las palabras en la frase. Se registrará igualmente todas las respuestas incorrectas que dé el paciente para su posterior análisis cualitativo.Subtest 9: Repetición de error semántico.: El paciente debe repetir 10 frases que contienen errores semánticos (v.g. la leche es negra). Mediante esta prueba se exploran los cambios en la repetición, esto es, la tendencia a corregir la frase por parte del paciente. La escala oscila entre 0 (se niega a repetir) y 4 (repetición normal) puntos.Subtest 10: Denominación visuo-verbal: Este test se divide en 3 partes. Primera, el paciente tiene que denominar 14 imágenes (láminas 2 a 15). En el caso de que dé nombres ambiguos se le pedirá que especifique. Segunda, el paciente tiene que nombrar objetos según el orden indicado en la hoja de notación. Y tercera, el paciente tiene que decir el nombre de las partes del cuerpo señaladas por el examinador en su propio cuerpo. En los tres casos se registran las respuestas y los tiempos empleados por el paciente para denominar lo representado en las láminas. Y el tiempo límite por ítem es de 30 segundos. No obstante, aunque el paciente dé su respuesta fuera del tiempo límite, es importante anotar igualmente sus respuestas para tratar de averiguar el tipo de anomia que afecta al paciente, sobre todo de cara al diseño de estrategias de rehabilitación. Por este motivo, se tendrán en cuenta por ejemplo la aparición de parafasias fonémicas, semánticas, neologismos, circunloquios, errores asociados a determinadas categorías, etc. Si el paciente es incapaz de nombrar un objeto, se le puede proporcionar alguna pista como la letra por la que comienza o su función, para tratar de obtener información acerca de la utilidad de emplear ayudas o estrategias a través de las cuales el paciente pueda reconocer la palabra. Asimismo, se puede comprobar si la anomia es generalizada o es específica de una modalidad sensorial (v.g. sólo aparece cuando el paciente tiene que nombrar un objeto visual pero no tiene problemas de denominación táctil).Subtest 11: Denominación verbo-verbal: Se llama así porque los estímulos utilizados son verbales. El examinador formula diversas preguntas al paciente que debe contestar con una sola palabra (v.g. ¿de qué color es el carbón?). Una vez completada esta primera parte (respuesta denominado), se le dicen unas frases que el paciente ha de completar (v.g. el carbón es de color......). Esta fase de la prueba se llama completamiento denominando. En ambos casos se registran las respuestas y los tiempos empleados por el paciente. Igualmente, el tiempo límite es de 30 segundos. Subtest 13: Comprensión verbal: Para explorar la comprensión verbal se utilizan diversas pruebas: Primero, señalar imágenes, para evaluar la comprensión de palabras pero en asociación palabra-imagen. En este caso, se le muestra una lámina con diversos elementos y el paciente debe señalar los dibujos que se correspondan con las palabras que le diga el examinador. Se anota el tiempo de las respuestas del paciente, siendo el tiempo máximo por ítem de 30 segundos. Segundo, señalar partes del cuerpo, que implica la comprensión de palabras pero emparejadas como palabra-parte del cuerpo. En esta ocasión, se solicita al paciente que señale en su propio cuerpo las partes correspondientes a las palabras que el examinador va enunciando. Se anotan las respuestas y el tiempo. Tercero, comprensión-realización de órdenes verbales, para lo cual se le pide al paciente que haga lo que le indica el evaluador (v.g. cierre los ojos). Se puntúa con un 1 cada elemento correctamente ejecutado, teniendo en cuenta que algunas frases contienen diversas subórdenes. El tiempo límite por ítem es de 30 segundos. Y cuarto, material verbal complejo, para evaluar

la comprensión de material verbal con respuesta de “sí” o “no” (v.g. ¿se hunde una madera en el agua?). El tiempo límite por ítem es de 30 segundos.Subtest 14: Lectura-Verbalización: A través de este test se explora la habilidad lectora del paciente mediante 6 letras (lámina 17), 6 números (lámina 18), 6 logotomos (lámina 19), 6 palabras (lámina 20) y un texto de 56 palabras (lámina 21). Se registra el tiempo empleado en la lectura de cada uno de los ítems excepto en la lectura del texto. En este último caso, no se tendrá en cuenta el tiempo que emplee en leer el texto. No obstante y con respecto a la puntuación, si fuese excesivamente largo o se leyesen palabras de más, se consideraría sólo cualitativamente pero no se puntuaría.Subtest 15: Comprensión lectora: El estudio de la comprensión lectora se realiza mediante 6 pruebas diferentes: Primera, apareamiento de palabra-imagen (láminas 22 y 23), implica la comprensión de palabras escritas mediante el emparejamiento de cada palabra con la imagen del objeto que representa. Segunda, discriminación de 6 letras (láminas 24 y 25), donde el paciente tiene que señalar la letra correspondiente a la citada por el examinador. Hay un tiempo límite de 20 segundos por ítem. Tercera, discriminación de palabras (láminas 26 a 31), tiene que señalar la palabra que le dice el examinador entre otras palabras de características morfológicas y semánticas similares. El paciente tiene un tiempo límite de 20 segundos por ítem. Cuarta, discriminación de logatomos o pseudopalabras (láminas 32 a 37), que consiste en emparejar la pseudopalabra dicha entre varios logatomos alternativos. El tiempo límite por ítem es de 20 segundos. Quinta, comprensión-realización de 5 órdenes escritas (láminas 38 a 42), en la que se le pide al paciente que lea una serie de órdenes y que después las ejecute pero sin verbalizar en voz alta. El tiempo límite para cada elemento es de 20 segundos. Nótese que esta prueba mantiene una estructura similar con la tarea de comprensión-realización de órdenes verbales del subtest 13. Finalmente, la sexta prueba, completamiento de frases y textos (láminas 43 a 50), es muy similar a la del test de Boston para el diagnóstico de la afasia con la diferencia de que en el test presente se registra el tiempo que invierte el paciente en dar su respuesta. La tarea consiste en completar un escrito (que el propio paciente lee en silencio) mediante la selección de la palabra apropiada entre varias alternativas. Por ejemplo, ante la frase “los niños juegan a......”, el paciente debe escoger entre las siguientes respuestas alternativas: “ventana”, “llave”, “pelota”. En esta prueba, el tiempo límite para los ítems 1-5 es de 30 segundos, mientras que para los ítems 6-8 es de 30 segundos. En todas las pruebas excepto en la quinta, se registra el tiempo de respuesta para obtener una puntuación directa y otra con tiempo. Subtest 16: Mecánica de la escritura: Se pide al paciente que escriba su nombre, su dirección y que copie una frase modelo que se le presenta. Es importante que el paciente copie la frase usando su propia letra y no siguiendo la letra de imprenta del modelo. Obsérvese que escribir el nombre es un proceso más automático que la dirección o el copiado de la frase. Subtest 17: Escritura al dictado: Este aspecto se estudia mediante la escritura del paciente de 6 letras, 6 números, 6 logatomos, 6 palabras y 2 frases, dictadas por el examinador. Se registra el tiempo que invierte en cada ítem, contando a partir del momento en que comienza a escribir. No se le permite que verbalice lo que se le dicta pero si solicita la repetición de alguna frase se le presenta nuevamente la frase entera (no palabra por palabra). Subtest 18: Escritura espontánea: Se estudia pidiéndole al paciente que escriba los nombres correspondientes a las 6 imágenes de la lámina 23 (denominación escrita), anotándose el tiempo que emplea en cada ítem. Además, se le pide que haga una pequeña redacción durante 2 minutos acerca del contenido de la lámina 1, en la que se desarrollan diversas acciones (escritura narrativa). Si padece problemas visuales que impidan la tarea de analizar la lámina, se le presentará un tema alternativo sobre el que escribir, como por ejemplo sobre el bosque. Si el paciente es muy lento para escribir se le permiten varios minutos más, pero la puntuación será la correspondiente a los 2 primeros minutos. El resto de la información se tendrá en cuenta para su posterior análisis cualitativo.Subtest 19: Gesto simbólico de comunicación: Mediante esta prueba se explora la capacidad del paciente para realizar gestos simbólicos y simples de comunicación. Para ello, se le pide que haga diversos gestos que le pide el examinador como, por ejemplo, el gesto de despedida cuando alguien se aleja. En aquellos casos en los que el paciente no entienda la orden de demostrar algún determinado gesto, se le solicita que imite dicho gesto simbólico (es decir, deberá realizarlo primero el examinador). Se puntúa con 2 puntos

cada ítem correctamente ejecutado y 0 puntos cuando se observen claros signos de desorientación en el espacio y o en relación con el propio cuerpo, perseveraciones, ausencia de respuesta, etc.

B. Test de fichas (The Token test: Renzi y Vignolo 1962).

Mediante esta prueba se pretende evaluar la comprensión verbal, específicamente en respuesta a ordenes que implican diferentes variaciones morfológicas y sintácticas, contenidas en oraciones de complejidad creciente para cuya comprensión y memorización se requiere para una respuesta correcta. Se puede realizar tanto con niños como con adultos. Es sensible para detectar procesos lingüísticos alterados que resultan trastornos afásicos, incluso cuando la capacidad básica del paciente para comunicarse permanece intacta. Este test permite también identificar a aquellas personas con lesión cerebral, cuya otras disfunciones pueden estar escondidas o enmascarando un trastorno afásico concomitante, o cuyos problemas para el procesamiento de símbolos sean comparativamente sutiles y no fácilmente observables en la mayoría de las situaciones. En esta prueba se evalúan aquellas áreas del lenguaje (comprensión) localizadas en el lóbulo temporal izquierdo.

Este test consiste en 20 fichas de 5 colores (rojo, blanco, amarillo, azul y verde), de 2 tamaños (pequeño y grande) y de 2 formas (círculo y cuadro). En una plantilla se recogen 39 órdenes de complejidad creciente. La disposición de las tarjetas delante del sujeto es la siguiente:

Fila 1: Círculos grandes en el orden: rojo, azul, amarillo, blanco y verdeFila 2: Cuadrados grandes en el orden: azul, rojo, blanco, verde y amarilloFila 3: Círculos pequeños en el orden: blanco, azul, amarillo, rojo y verdeFila 4: Cuadrados pequeños en el orden: amarillo, verde, rojo, azul y blanco

El único requisito que establece esta prueba es que el paciente entienda los nombres de las fichas y los verbos y proposiciones de las instrucciones. Por ejemplo, se le pide a la persona que realice órdenes del tipo “muéstrame un círculo” o “coge el cuadrado blanco y el círculo verde”. Las órdenes o cuestiones se dividen en distintas partes, registrándose el incremento en la complejidad de una sección a la siguiente en la formulación que se da al paciente. La última parte del test, que consta de ítems que tienen que ver con los conceptos relacionales (v.g. “mueve el cuadrado verde lejos del cuadrado amarillo”, es capaz de identificar por sí misma a pacientes afásicos. Por lo que dicha sección podría utilizarse para identificar a aquellos pacientes, con disfunción en el hemisferio izquierdo, clasificados erróneamente como no afásicos debido a que sus déficit en la formulación de símbolos eran demasiado sutiles como para deteriorar sus competencias comunicativas en tareas más ordinarias[Angeles M]. C. Test de WAIS:

Es la prueba más importante de evaluación de la inteligencia, con nuevos elementos y amplios baremos. WAIS-III incluye los 11 tests del WAIS y tres nuevos: Matrices, Búsqueda de símbolos y Letras y números. Permite obtener los clásicos CI (verbal, manipulativo y total) y cuatro índices específicos: Comprensión verbal, Organización perceptiva, Memoria de trabajo y Velocidad de proceso. WAIS-III se ha diseñado para facilitar el uso transcultural, reduciendo el "suelo" de los tests para que sean aplicables a personas con funcionamiento cognitivo deficiente, manteniendo la continuidad con el WAIS pero introduciendo importantes mejoras en los elementos y en los nuevos tests y cuidando especialmente la elaboración de los materiales. se incluyen: Escala verbal:

Información.Comprensión.Aritmética.Semejanzas.Memoria de Dígitos.Vocabulario

Escala de ejecución:Dígitos y Símbolos.Completar Figuras.Diseños con Cubos.Reconstrucción de Figuras.

1. Completar Figuras:Evalua el performance lógico, el razonamiento secuencial y el contacto social. Para ello el evaluado

deberá ordenar una serie de figuras en la seuencia correcta.

1. Diseño con Cubos:Sirve para evaluar la percepción espacial, el procesamiento visual abstracto, el proceso de

razonamiento y la solución de problemas. Se solicita la paciente realizar diseños geométricos sugeridos con los bloques de WAIS.

3. Test de Dígitos Del WAIS: Sección “dígitos hacia delante y atrás Tipo de test: Medición de memoria a corto plazo con dígitos numéricos. Dígitos hacia delante y

dígitos hacia atrás se administran separadamente. En ambas se dirán los dígitos sin agrupar, a una velocidad de uno por segundo. Se bajará el tono de la voz en último dígito de cada serie. La serie indica el número de dígitos en un ítem.Dígitos hacia delante.- Se comenzará en todos los casos con la serie 3 del ensayo I. Se comenzará diciendo: voy a decir algunos números. Escuche con cuidado y cuando haya terminado repítalos inmediatamente.

En cualquier serie, si el sujeto repite el ensayo I correctamente, se seguirá con la serie siguiente de la misma columna. Si falla en el ensayo I proseguiremos en el ensayo II de la misma serie. Continuaremos luego con la serie siguiente. El ensayo II se administrará únicamente cuando el sujeto fracasa en el ensayo I.

Interrupción: Después del fracaso en los dos ensayos de una serie.Evaluación: El puntaje es el número de dígitos de la serie mas larga repetida sin error, en el primer o

segundo ensayo. Puntaje máximo: 9.SERIE ENSAYO I ENSAYO II

(3) 5-8-2 6-9-4(4) 6-4-3-9 7-2-8-6(5) 4-2-7-3-1 7-5-8-3-6(6) 6-1-9-4-7-3 3-9-2-4-8-7(7) 5-9-1-7-4-2-8 4-1-7-9-3-8-6(8) 5-8-1-9-2-6-4-7 3-8-2-9-5-1-7-4(9) 2-7-5-8-6-2-5-8-4 7-1-3-9-4-2-5-6-8

Dígitos hacia atrás.- Presentaremos esta prueba diciendo: ahora voy a decir algunos números mas, pero esta vez cuando yo termine, quiero que usted me los repita de atrás para adelante. Por ejemplo, si yo digo 7-1-9 ¿qué tendría que decir usted? Si el sujeto responde correctamente, diremos: ahora le digo otros y prosiga con el test, comenzando con el Ensayo I de la serie de tres dígitos. Si el sujeto no contesta correctamente o no comprende daremos la respuesta correcta y otro ejemplo, diciendo: recuerde que tiene que repetirlos de atrás para adelante: 3-4-8. Si el sujeto repite bien esta vez, seguiremos con la prueba utilizando el Ensayo I de 3 dígitos. Si un sujeto pasa uno de los ejemplos pero falla en ambos ensayos de la serie 3, volveremos atrás y le haremos repetir la serie de dos dígitos y luego interrumpiremos la prueba.

Interrupción: Después de fracasar en los ensayos de cualquiera de las series.Evaluación: El puntaje será el numero máximo de dígitos repetidos sin error en el ensayo I o II.Puntaje máximo: 8.SERIES ENSAYO I ENSAYO II

(2) 2-4 5-8(3) 6-2-9 4-1-5(4) 3-2-7-9 4-9-6-8(5) 1-5-2-8-6 6-1-8-4-3(6) 5-3-9-4-1-8 7-2-4-8-5-6(7) 8-1-2-9-3-6-5 4-7-3-9-1-2-8(8) 9-4-3-7-6-2-5-8 7-2-8-1-9-6-5-3

Puntaje total para la prueba de dígitos: Sumaremos los puntajes de los dígitos de los dígitos hacia delante y los dígitos hacia atrás. Puntaje máximototal: 17.

D. Test De Machover (Dibujo de la Figura Humana).

Entre los tests proyectivos más utilizados, el test de Machover o "Test de la pareja humana", ofrece alto interés, por su facilidad de aplicación y por su economía de tiempo en la interpretación, sino por la rapidez que pueden captarse, cuando los hay, los deterioros de la personalidad. Por ejemplo, todo psicólogo sabe que, en la medida que en un sujeto es forzada o rígida una actitud, sea en los dibujos, sea oponiéndose a la prueba, su comportamiento es neurótico y su adaptación también. Por tanto, un sujeto de este tipo tenderá a fracasar al menor conflicto con la realidad.

Los dibujos de la figura humana ponen, de alguna manera en evidencia las preocupaciones, las preferencias, las necesidades o deseos reprimidos, las frustraciones, el equilibrio o desequilibrio interior y la manera de conducirse o de elaborar el comportamiento de cara a su ambiente. Nos indica también cual es la situación afectiva del momento, en relación con el otro sexo, con su esfera profesional o con el entorno social y cuales son las razones inconscientes que determinan sus reacciones, sus actitudes, sus posturas, etc., cuando el sujeto se enfrenta consigo mismo o con sus problemas vitales. La experiencia psicoanalítica nos demuestra que la forma de realizar un dibujo humano, corresponde también al propio esquema corporal, es decir, a la imagen que tiene el sujeto de su propio cuerpo. Nos remitimos a las publicaciones OL “Dibujo y Personalidad” [Vels 1994], e “Indicadores Emocionales del Test del Dibujo de la Figura Humana” [León, V 2003], para que el lector evalúe la respuesta gráfica de sus pacientes.

E. Batería neuropsicológica de Halstead-Reitan. Desde su creación a sido utilizado para detectar diferentes desordenes neurológicos y psiquiátricos,

análisis profundos de funciones particulares como aprendizaje y memoria. También sirve para ver las habilidades verbales, espaciales, secuenciales, manipuladoras, y el desempeño personal del individuo. Sus resultados permiten diferenciar entre sujetos con daño cerebral y sujetos sanos. Consiste en 9 tests independientes: 1-Test de Categorías : Diseñado para evaluar la capacidad de individuos a la hora de establecer principios generales a partir de la experiencia suministrada mediante información relevante. El test supone un costoso aparato presentador de estímulos en el que figuran cuatro mandos de respuesta numerados. Los estímulos son 208 clasificados en 7 series. Cada serie ha sido construida con arreglo a un principio expresable numéricamente de 1 a 4. Cuando se presenta un ítem al sujeto ha de decidir que numero le sugiere dicho elemento a partir del principio que representa; tras decidirse, apretará la palanca correspondiente al numero por el cual opta. Si la elección ha sido correcta el sujeto escuchará el sonido de un timbre y si ha sido incorrecta el de una chicharra. El primer sonido avisará al sujeto de su acierto (feedback positivo), mientras que el segundo indicará al sujeto de su error. La puntuación global es el numero de errores que el sujeto ha cometido a lo largo de las siete partes. La gran mayoría de los sujetos normales no comete errores, puesto que los elementos están diseñados de una forma sencilla. El test es una prueba de aprendizaje de elementos abstractos y por tanto de eficacia mental. Los sujetos que cometen más de 50 errores son considerados como deficientes a la hora de establecer juicios y resolver problemas abstractos y este déficit puede ser debido a trastornos cerebrales. 2-Test de Ejecución Táctil (modificación del tablero de Goddard-Seguin) : En él están superpuestas, en sus correspondientes huecos, diez figuras en el orificio correspondiente. La tarea consiste en, con los ojos vendados, insertar cada figura en su correspondiente orificio. El sujeto primero debe hacerlo empleando la mano preferida y en un segundo ensayo con su mano no preferida, y por último con ambas manos. Una vez que el sujeto ha realizado las tres pruebas, se retira el tablero y se pide que en una hoja intente dibujar todas aquellas figuras que recuerde, indicando la forma que tenían y su ubicación en el tablero. De esta manera se obtienen tres puntuaciones. La primera de las cuales corresponde al tiempo empleado en los

tres ensayos. Así también, se anotará el número de figuras correctas que recuerda y, por último, el numero de figuras dibujadas que han sido colocadas en su verdadera posición. En esta prueba se evalúan varias habilidades, incluyendo rapidez motora, coordinación psicomotora, aprendizaje y habilidad para recordar objetos percibidos por el tacto y su ubicación. Habilidades todas que suelen estar disminuidas cuando existen disfunciones cerebrales. 3-Test de Ritmo de Seashore : Esta prueba está compuesta por 30 sonidos, cada uno de los cuales consta de 2 patrones rítmicos que son presentados a través de una cinta magnetofónica. El sujeto ha de indicar, para cada elemento, si dichos patrones son iguales o si difieren entre sí. La puntuación de la prueba corresponde al número de errores cometidos durante la administración. Esta prueba evalúa percepción auditiva no verbal, atención y concentración sostenida que, como ya hemos dicho, aparecen perturbadas en determinadas lesiones cerebrales. 4-Test de Percepción de Palabras sin Sentido : Este test está compuesto de seis partes, cada una de las cuales consta de diez elementos. Para cada uno de los ítems el sujeto escucha a través de una cinta magnetofónica una palabra sin sentido, que ha de reconocer entre las cuatro que componen cada elemento, que se presenta de forma escrita al sujeto. La puntuación de esta prueba se determina a través del numero de errores cometidos en los 30 ítems. Los elementos sin respuestas serán considerados como errores. Esta prueba evalúa capacidades de percepción audio-verbal, atención y concentración. 5-Test de Golpeteo : Esta es una prueba de rapidez motora en la cual el sujeto debe utilizar su dedo índice para presionar una palanca conectada a un contador manual. Consta de cinco ensayos para cada mano en sucesión alternante. Cada ensayo dura diez segundos y se pide al sujeto que manipule dicha palanca a la mayor velocidad posible. La puntuación para cada mano es la media del número de golpes obtenidos en los cinco ensayos. Esta prueba evalúa rapidez en la coordinación psicomotriz diferencial entre ambas manos. 6-Test de Afasia Indiana-Reitan : Esta prueba ha sido construida por Reitan para evaluar los posibles trastornos del lenguaje. Consta de 42 elementos a través de los cuales puede apreciarse déficit de lenguaje expresivo, receptivo y también de lectura, escritura y calculo. 7-Examen Senso-Perceptivo : Este se compone de las siguientes partes: percepción con estimulación bilateral (táctil, auditiva y visual), reconocimiento de dedos mediante la estimulación táctil, percepción de números escritos en la punta de los dedos, y reconocimiento táctil de formas (cruz, cuadrado, triángulo y cÍrculo). 8-Dominancia Lateral : Engloba una serie de procedimientos mediante los cuales se intenta establecer la mano, ojo y pie dominante del sujeto; así como sus capacidades con la mano no dominante. 9-Test de Trazado : Este consta de dos partes, A y B. La parte A consta de 25 círculos distribuidos en una hoja de papel y numerados del 1 al 25. Al sujeto se le pide que conecte los círculos, lo más rápidamente posible, trazando una línea, comenzando por el 1, y siguiendo la secuencia numérica. La parte B consta de 25 círculos que contienen números y letras. El procedimiento es ir alternando números y letras en su orden correspondientes hasta completar toda la serie. La puntuación total es el tiempo empleado para cada parte. Se requiere la comprensión de la significación simbólica de números y letras, la habilidad para explorar continuamente la hoja con el fin de identificar el siguiente numero o letra de la secuencia, la flexibilidad a la hora de integrar las series y, por último, llevar a cabo estas exigencias bajo la presión del tiempo. Una vez que todas las pruebas han sido administradas, estamos en condiciones de calcular el “índice de deterioro”. El índice de deterioro es un valor computado a partir de las siete puntuaciones derivadas de los cinco test de la “batería neuropsicológica de Halstead-Reitan”: Test de Categorías, de Ejecución táctil, de Percepción de Palabras sin Sentido, de Ritmo de Seashore, y de Golpeteo.

F. Batería de Pruebas Neuropsicológicas de Luria-Nebraska.

Consiste en 269 ítems, distribuidos en 11 escalas, que abarcan desde problemas motores hasta problemas de memoria e inteligencia, estas escalas son:

1-Funciones Motoras (51 ítems)

Se provee de un modelo y se dan instrucciones verbales para evaluar movimientos motores simples con las manos, boca y lengua. Otras tareas incluyen habilidades de coordinación simple, organización óptico-espacial, secuencias complejas de comportamiento y habilidad para dibujar. 2-Funciones Acústico-Motoras (12 ítems) Se evalúa la habilidad de diferenciar entre diferentes tonos y ritmos de sonido. La tarea requiere que la persona reproduzca un determinado tono y relaciones de entre ritmos, así como indica si los sonidos difieren o no. 3-Funciones Cutáneas y Kinestésicas (24 ítems) Esta sección requiere la participación de tareas complejas de sensaciones cutáneas musculares, articulatorias y de estereognosis. Las tareas de evaluación cutánea incluyen evaluación del umbral, localización, identificación del estímulo y discriminación. Las pruebas de función kinestésicas requieren de la identificación de los movimientos de las extremidades y la reproducción de la posición de la extremidad. Para evaluar la estereognosia se le pide al paciente que identifique un objeto puesto en la palma de la mano. 4-Funciones Visuales (14 ítems) La percepción viso-espacial es evaluada a través de la identificación de objetos y dibujos. También se evalúa la dirección y orientación espacial y las operaciones intelectuales en el espacio a través de la construcción de configuraciones con cubos. 5-Lenguaje Receptivo (32 ítems) Requiere la discriminación y reproducción de sonidos básicos del habla, identificación de objetos familiares en una serie de dibujos y comprensión de estructuras gramaticales lógicas. 6-Lenguaje Expresivo (32 ítems) Incluye la articulación de sonidos del habla, variando las palabras y oraciones en largo y complejidad. Nombrar, clasificar y generar descripciones narrativas de objetos. 7-Lectura (12 ítems) El paciente debe analizar y sintetizar, leer sonidos, palabras, frases y párrafos. 8-Escritura (12 ítems) Requiere que el paciente escriba letras y palabras ya sea dictadas o copiadas. 9-Destrezas Aritméticas (21 ítems) La evaluación incluye la identificación de números arábicos, y romanos, identificación del significado de la posición de los dígitos, comparación de cantidades numéricas, sumas, restas y multiplicaciones. 10-Procesos Mnésicos (12 ítems) Se evalúa la habilidad de retención y recuperación de material visual, acústico, kinestésico y verbal. También se evalúan los procesos de aprendizaje y de memoria lógica. 11-Procesos Intelectuales (33 ítems) La evaluación incluye la interpretación de temas pictóricos y verbales, formación de conceptos, clasificación de objetos, comprensión de analogías y relaciones aritméticas complejas, y la habilidad de razonamiento lógico.

G. Test de Benton.

Título: Test de retención visual de Benton (TRVB)  / A. L. Benton.Descripción física: 60 p. ; 28 cm + material anejo. Colección: Publicaciones de Psicología Aplicada. Serie menor ; 26. Materia(s): Memoria visual -- Tests. Percepción visual -- Tests.Nota: Comprende: Manual, hoja de anotación y bloc con las formas C, D y E.

Examen de la percepción visual y las actividades visoconstructoras. Diagnóstico de anomalías en el área de la patología cerebral y evaluación del nivel premórbido de la inteligencia afectada por algún defecto orgánico.  Es un instrumento clínico, que se basa en el examen de la percepción visual. Consta de diez láminas con dibujos que el sujeto debe reproducir. Según diversos estudios, el test satisface un criterio general de utilidad clínica. Existen tres formas: C, D y E. (Aplicación: Individual. Tiempo: 15 minutos aproximadamente para cada forma. Edad: A partir de 8 años.)

El test de discriminación visual de Benton (Benton y cols.;1983) fue diseñado para evaluar la capacidad para discriminar formas visuales complejas, debido a que se había observado en la práctica clínica

que algunos pacientes con daño cerebral tenían dificultades para llevar a cabo este tipo de tarea (Bisiach y cols., 1979; Dee, 1970; Meier y French, 1965; Newcombe, 1969; Varney, 1981). Esta prueba ha demostrado ser especialmente útil en la detección del daño cerebral, así como en la evaluación del deterioro cognitivo de pacientes con lesiones posteriores del hemisferio derecho.

La prueba está basada en un paradigma de elección múltiple. El test está formado por 16 elementos consistentes en un estímulo diana y cuatro estímulos colocados debajo de éste, uno sólo de los cuales es el estímulo correcto. Los otros tres incluyen el desplazamiento o rotación de una figura periférica, una rotación de una figura mayor, y una distorsión de una figura mayor. Previamente a la administración de la prueba en sí se realizan dos ensayos de prueba. La prueba se administró y corrigió de acuerdo con las normas citadas en el manual (Benton y cols., 1983). El sistema de corrección supone otorgar dos puntos por cada respuesta correcta, un punto por los errores periféricos, y cero puntos por los errores de rotación o distorsión. Así, la puntuación máxima posible son 32 puntos.

H. Test del Dibujo del Reloj (TDR).

El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de detección (screening) sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado cognitivo del sujeto. Al igual que el test de Poppelreuter o el test de Lilia Ghent evalúan la función del lóbulo Parietal, analizando diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visuo constructivas, planificación y ejecución motoras. El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa información acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein, entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, práxicas y visuo espaciales. El hecho de que se haya aplicado el TDR desde diferentes campos de la clínica y de la investigación neuropsicológica seguramente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj requiere la participación coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos más simples, como por ejemplo una casa o un árbol. Los errores que observamos en su ejecución sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurológicas concretas; es decir, el tipo de errores que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en función de la patología que sufre, así como de la localización y extensión de sus lesiones neurológicas.

Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podrá llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades. Por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los números y simultáneamente ordenarlos correctamente en el espacio, necesitará realizar una planificación adecuada para coordinar esta tarea; también necesitará poseer organización visual y motora, así como capacidad de procesar simultáneamente la tarea que está ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendrá que almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa información, para ubicar correctamente las manecillas. Todos éstos procesos de lenguaje, memoria, coordinación visuo-espacial, implican la participación de zonas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, así como del hemisferio cerebral derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un análisis minucioso del TR podríamos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano. Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los números, esta micrografía podría ser un marcador de alteración en los ganglios basales. Por otra parte, podrían analizarse aspectos como por ejemplo: evaluar la correcta ubicación de los números, situando primero números de referencia como 3, 6, 9 y 12; observar si los números están correctamente ordenados y si están todos presentes tanto en el hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario una alteración del hemicampo visuo-atencional del hemisferio contralateral.

En la última década, se ha producido un cierto auge en la aplicación del TDR para el estudio y valoración de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos métodos para aplicar y puntuar el TDR. Sin embargo, aún no se han establecido unos criterios estandarizados para su aplicación y puntuación. J. Cacho y cols (1998) han propuesto unas escalas de puntuación basadas en los criterios de la escala previamente utilizada por Rouleau et al (1992), aunque con diversas modificaciones, que esencialmente han consistido en introducir los parámetros cualitativos rotación inversa, alineación numérica y perseveración dentro de la escala de puntuación. Según estos criterios, se ha establecido una puntuación máxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 puntos por las manecillas.[Bio psicología]

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