Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN
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Jorge Humberto Rubio ElorzaAnestesiólogo. SALUD SURA
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Manejo cirugía electiva y urgente de pacientes anti coagulados – antiagregantes plaquetarios
Uso peri-operatorio de terapia puente Técnica anestésica regional Maternas Grado de evidencia
Grado 1: RecomendaciónGrado 2: Sugerencia
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76 años. Cx: PTR DerechaAP: RVMi – HTA –DMNID – ICT 4 m
Fármacos: Metoprolol-Lovastatina-ASA- Warfarina-Losartan
¿Cuál es el mejor manejo peri operatorio de la anti coagulación para este paciente?
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2,5 millones AVK 10% Cirugía/procedimiento
Riesgo de SANGRADOSANGRADO vs vs EMBOLIAEMBOLIA Es necesaria la interrupción de la terapia
anti trombótica? Es necesaria la terapia de anti-
coagulación puente? Riesgo específico de trombo embolismoMinimizar el tiempo sin protecciónMinimizar el riesgo de sangrado
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Estudios terapia anti trombótica RECIENTES ↓ RCT
Estudios observacionales ↓ Diseño - Muestra
NO definición estándar de terapia puente Toma de decisiones
Características clínicasTipo de cirugía
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Para prevenir los eventos trombóticos?
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1. Continuar Warfarina2. Suspender Warfarina: Heparina
PreCx – PCx3. Suspender Warfarina: Heparina
PCx4. Suspender Warfarina: Heparina
PreCx5. Suspender Warfarina
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ALTO (≥ 10%/año) MEDIO ( 4-10%) BAJO (≤ 4%)
Prótesis mitral Prótesis Ao bivalva: Prótesis Ao bivalva:
Prótesis Ao vieja FA Sin FA
ACV-ICT ≤ 6 meses AP: ACV - ICT No FR ACV
HTA
DM
ICC
> 75 años
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ALTO (≥ 10%/año) MEDIO ( 4-10%) BAJO (≤ 4%)
CHADS2 5-6 CHADS2 3-4 CHADS2 0-2
Enf valvular reumática
Sin ACV-ICT
ACV-ICT ≤ 3 meses
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ALTO (≥ 10%/año) MEDIO ( 4-10%) BAJO (≤ 4%)
TVP ≤ 3 meses TVP 3-12 meses TVP ≥ 12 meses
Trombofilia severa: Trombofilia no severa:
Sin FR
Déficit proteína C, S
Factor V Leiden
Déficit antitrombina Factor II
SAF Cáncer activo
Déficits múltiples Tto 6 meses
Paliativo
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ALTO ANTICOAGULACIÓN
CABG – Cx valvular Pólipos colónicos sésiles > 2cms
Neurocx – Cx columna Bx próstata
Aneurisma Ao - EAOC Bx renal
Cx vascular > - Plástica > Marcapaso
PTC - PTR CDI
Cx > cáncer
Próstata - Vesical
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1. Suspender 5 días PreCx1B1B
2. Vida ½ eliminación 36-42h INR 2-3
3. Reiniciar 12-24 h PCX1C1C
4. INR terapéutico 4,6-5,1d5. INR 1-2 d PreCx 1,5-1,9:
Vitamina K 1-2mgr VO2C2C
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¿Qué es , cómo, a quiénes y cuándo la debo iniciar?
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↑ Riesgo: Dosis terapéuticas: HBPM SC/HeparinaIV > > ↓Dosis HBPM 1C1C
± Riesgo: Dosis terapéuticas: HBPM SC/HeparinaIV = = ↓ Dosis HBPM 2C2C
↓Riesgo:↓Dosis HBPM >> Dosis terapéuticas HBPM/HeparinaIV 2C2C
HBPM ambulatoria > Heparina Hosp 1C1C
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Vida ½ elim 45 minsVida ½ elim 45 mins Bolo + Infusión IV: 1,5-2 (TPT) Suspender 4 horas PreCx
1C1C Reiniciar 24 horas SC: 250 uds/kg 2/día NO TPT TEV agudo
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Vida ½ elim 4-5hVida ½ elim 4-5h Suspender 24 h PreCx ½ dosis/día1C1C
Enoxaparina: 1,5 mg/kg/d SC vs 1 mg/kg 2v/d SC
Dalteparina:200 ui/kg /d SC vs 100 ui/kg 2v/d SC
Tinzaparina:175 ui/kg/d SC
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Tiempo PO - Dosis – Tipo Tiempo PO - Dosis – Tipo CxCx
Cxs <: 24h PO1C1C
Cxs > - ↑ sangrado 48-72h PO1C1C
Riesgo PreCx – Hemostasia PCX
Variable > Fijo1C1C
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Heparina TPT – Nomograma? HBPM: Anti Factor Xa No de rutina
2C IR severa: Dep Cr < 30mL/min Obesidad: Heparina – HBPM
50% Maternas
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Para prevenir los eventos trombóticos?
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50 añosCx: Colelap x Colecistitis crónicaAP: EAC – DMID – HTA - ↑ Colesterol
Fármacos: Metoprolol – ASA – Clopidrogel - Lovastatina – Insulina
Cxs: 2 Stent medicados. 10 meses. ADA - Tronco
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ESTRATIFICAR EL RIESGOESTRATIFICAR EL RIESGO➢ Alto
IAM < 3 mesesStent Bare < 6 sems – DES < 1añoEstenosis del StentAnatómicos: Tronco – BifurcacionesMúltiples – IncluidosDVI – Irenal – DiabetesResistencia – Suspensión anti
plaquetários
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CIRUGÍA NO CARDÍACACIRUGÍA NO CARDÍACA➢ Bajo riesgo
Suspender anti plaquetarios2C2C
➢ Alto riesgoContinuar ASA
2C2CSuspender clopidogrel 5-10 días
2C2C
CIRUGIA CARDÍACACIRUGIA CARDÍACAContinuar ASA
1C1CSuspender clopidogrel 5-10 días
1C1C
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Suspender 7 días PreCx2C2C
Cilostazol 3 días PreCx????
Reiniciar 24 h Pcx2C2C
No evaluar de rutina la función plaquetaria
2C2C
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Para prevenir la Para prevenir la reestenosis en el stent? reestenosis en el stent?
Tiempo, lugar y tipo de Tiempo, lugar y tipo de stent ¿Terapia puente stent ¿Terapia puente
IIb/IIIa ?IIb/IIIa ?
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Stent➢ Descubiertos
< 6 sems: Continuar ASA - Clopidrogel 1C1C
6 – 12 sems: Continuar ASA1C1C
Suspender Clopidrogel 1C1C
➢ Medicados< 12 m: Continuar ASA -
Clopidrogel 1C1C> 12 m: Continuar ASA
1C1C Suspender
Clopidrogel 1C1C
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BARE Stent– Cx No cardíaca – MACEs 5,2%
n=899 IC 95% MACEs < 30 d 10,5% OR =
4 3,231 – 90 d 3,8% OR
= 1,4 1,4> 90 d 2,8%
Sangrado < 30 d 6,9% OR = 2 1,3
31 – 90 d 4,6% OR = 1,2 0,9
> 90 d 3,6%Conclusión: < MACEs Cx ≥ 90 d
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DES– Cx No cardíaca – MACEs 5,4% n=520 IC 95% 84% Cypher P = 0,727 MACEs 0 - 90 d 6,4%
91 – 180 d5,7%
181 - 365 d 5,9% 366 – 730 d 3,3%
FR: Edad > 55ª - PCI + Shock/SCA– IAM – Tienopiridinas + < 7 d
Cx urgente MACEs 17,9% vs 4,7% Conclusión: No relación MACEs vs Tiempo
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Suspender Clopidrogel 5 d PreCx 3 d PreCx Iniciar Tirofiban – HNF inf
IV 6 h PreCx Suspender Tirofiban - HNF 1 d PCx Iniciar carga de
Clopidrogel 2 d PCx Iniciar dosis/d Clopidrogel ASA No suspenderConclusión: IIb /IIIa evitan trombosis DES y
previenen el sangrado severo
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68 años-Cx: FACO ODAP: FA – HTA – DMNID – ACV
Fármacos: Warfarina – ASA – Verapamilo - Glucophage - Amiodarona
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DentalesAVK: Continuar + Hemostático
1B1BASA: Continuar
1C1CClopidrogel: Estratificar por riesgo – Stent
1C1C
Dermatológicos y oftalmológicosAVK: Continuar
1C1CASA: Continuar
1C1CClopidrogel: Estratificar por riesgo – Stent
1C
![Page 37: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/38.jpg)
AVK Tiempo de Cx? - INRVitamina K 1-5 mgrs VO-IV
1C1CInmediato PFC-Factor VII-PTC
2CINR > 6 Vitamina K 4mg VO –
2mg IVINR < 6 Vitamina K 2mg VO –
1mg IV Antiagregantes Riesgo Cx de
sangradoPlaquetas - Pro-hemostáticos???
![Page 39: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/39.jpg)
Para utilizar las técnicas regionales?
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![Page 41: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/41.jpg)
¿Cuál es el riesgo de hematoma epidural en pacientes anti coagulados peri cx y anestesia espinal?
Vandermeulen 1906-1994Tryba: AE: 1:150000 AS 1:22000061 Hematomas epidurales/espinales42/61(68%) Coagulación alteradaHeparina ppal factorCatéter epidural
![Page 42: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/45.jpg)
↓Dosis ASA vs ESA Dosis terapéuticas AE: 1 d PreCx – 2 intentos Prolongada – Combinadas Evaluación objetiva de coagulación
![Page 46: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/46.jpg)
Enoxaparina Anestesia espinal ↓Dosis - Dosis terapéuticas 12 h -
24h
![Page 47: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/47.jpg)
FONDA > ENOXTVP - < sangrado FDA única HFS 2,5 mg SC 6-8h PCx Espinal > Epidural
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Cx ElectivaSuspender 5 dPT/INR ≤ 1,5
Cx Urgente/EmergenteRevertir: PFC – PTC Factor VII Sobrecarga – Cx < 24h
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Vandermuelen 1 Indometacina – 2 ASA Litz Ibuprofen Gerancher Ketorolaco – Espinal Urmey Ketorolaco + HBPM ASRA NO suspender ESA Suspender ASA 3d – COX1–AINES
1-2d
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AntiagregantesTiclopidina 14 d Clopidrogel
7d Antagonistas IIb / IIIa
Abciximab48h
Eptifibatide – Tirofiban 8h
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Para prevenir los Para prevenir los eventos eventos
trombóticos y la trombóticos y la embriopatíaembriopatía?
![Page 52: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/53.jpg)
Embarazo Pre – RV Perdida fetal 30% con anti coagulación Embriopatía por Warfarina
Dosis > 5mgrsEG 6 -12 sems
Riesgo trombótico:Warfarina 4%Heparina → Warfarina 9%Heparina 25%
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![Page 55: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/55.jpg)
Reemplazar warfarina con heparina/HBPM 1A1A
Válvulas cardíacas: Materno vs FetalMaterno vs Fetal TEV Heparina/HBPM
Prevención – tratamiento 2C2CContinuar embarazo 1B1B
Anti coagulación 6 sems postparto 2C2C
AP: TEV Heparina/HBPM Sin FR PRE Vigilancia POST Profilaxis 2C2CFR +PRE Profilaxis POST Profilaxis
2C2C
![Page 56: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/56.jpg)
Déficit Antitrombina Heparina/HBPM PRE Profilaxis POST Profilaxis
2C2C Trombofilias Heparina/HBPM
PRE Profilaxis POST Anti coagulación 2C2C
APLAs + PRE Profilaxis - ASA 1B1B
![Page 57: Manejo Perioperatorio AnticoagulacióN](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/556b13e7d8b42ae47d8b51c8/html5/thumbnails/57.jpg)
ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN
EMBARAZOEMBARAZO
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Suspender Warfarina 5 d PreCx excepto…
Terapia puente riesgo alto – moderado HBPM > HNF 2 d – 1d ½(24 h) – 4h Reinicio: Tiempo PO – Dosis – Tipo CX Estratifique el riesgo del Stent
Co-morbilidades – Tipo – Tiempo – Anatomía
Continuar ASA excepto… Bare > 6sems DES > 12m ¿Terapia puente? Co-morbilidades –
Tiempo <
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Regional HBPM 12h - 24h Heparina 4h Fondaparinux 8h PCx Embarazo HBPM excepto… Monitoreo Xa Warfarina ≤ 5 mgrs
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