Manejo perioperatorio de paciente con falla cardiaca
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MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON FALLA
CARDIACASONIA ROCÍO GÓMEZ GONZÁLEZ
RESIDENTE ANESTESIA Y MEDICINA PERIOPERATORIAFUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITAS
DICIEMBRE DE 2015
GENERALIDADES
• FALLA CARDIACA: SÍNDROME CLÍNICO QUE RESULTA DE LA ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL EN EL LLENADO O EYECCIÓN VENTRICULAR, LLEVA A SINTOMATOLOGÍA DISCAPACITANTE Y DISMINUYE LA EXPECTATIVA DE VIDA. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA CRÓNICA.
• FALLA CARDIACA AGUDA:• EDEMA PULMONAR• FALLA CARDIACA CONGESTIVA DERECHA/IZQUIERDA/BIVENTRICULAR• CHOQUE CARDIOGÉNICO
GENERALIDADES
Hipertensión Arritmias Anemia Hipercoagulabilidad
Inadecuada fluidoterapia
Estrés quirúrgico
Isquemia miocárdica
Enfermedad valvular
Embolismo pulmonar
CIRUGÍA CARDIACA
EPIDEMIOLOGÍA
• 650.000 NUEVOS CASOS AL AÑO (AHA)• MÁS DE 5’000.000 DE PERSONAS CON FALLA CARDIACA SINTOMÁTICA EN
USA• 1% DE POBLACIÓN 50-59 AÑOS• 10% EN POBLACIÓN >80 AÑOS
• COMPLICACIONES CARDIACAS MAYORES EN CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA: 2-3.5%
• EN CIRUGÍA CARDIACA 20%• MORTALIDAD A 1 AÑO EN FALLA CARDIACA AGUDA: 24-33%
DIAGNÓSTICO• HISTORIA CLÍNICA • EXAMEN FÍSICO:
• HIPOTENSIÓN• TAQUICARDIA• DISNEA• CONGESTIÓN HEPÁTICA• OLIGURIA• CIANOSIS• MOTEADO• ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
CHOQUE CARDIOGÉNICO:- Bajo gasto cardiaco- Hipoxia tisular- Ausencia de
hipovolemiaAYUDAS DIAGNÓSTICAS:-EKG-Rx de tórax-Ecocardiograma-Catéter de arteria pulmonar-Biomarcadores
DIAGNÓSTICO
• PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS• HEMOGRAMA• UROANÁLISIS• ELECTROLITOS• BUN• CREATININA• GLICEMIA• PERFIL LIPÍDICO• PERFIL HEPÁTICO • TSH
DIAGNÓSTICO
• EKG• HIPERTROFIA VENTRICULAR• PATRONES DE ESFUERZO VENTRICULAR• SIGNOS DE ISQUEMIA• INFARTO PREVIO
DIAGNÓSTICO
• ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA• DISFUNCIÓN REGIONAL O GLOBAL• DISFUNCIÓN VENTRICULAR• TAPONAMIENTO• TROMBO CARDIACO• DISFUNCIÓN VALVULAR• ESTIMACIÓN PRECARGA
MANEJO PERIOPERATORIO
• ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:• CIRUGÍA• CLASE FUNCIONAL• ÍNDICE DE LEE• EUROSCORE II• BIOMARCADORES: BNP, NT-PROBNP
MANEJO PERIOPERATORIO - FÁRMACOS• IECA:
• HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA: SIMPATICOMIMÉTICOS, EXPANSIÓN VOLUMEN INTRAVASCULAR• FALLA RENAL AGUDA
• ARA II: SUSPENDER AL MENOS 24 HORAS PRE-OPERATORIO• BETA-BLOQUEADORES (METOPROLOL, BISOPROLOL, CARVEDILOL):
• EFECTO NOCIVO SI USO CRÓNICO Y SUSPENSIÓN PREOPERATORIA. • EFECTO A LARGO PLAZO, A CORTO PLAZO LIMITA SIMPÁTICO
• DIURÉTICOS:• ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS, HIPOVOLEMIA, ARRITMIAS• CONGESTIÓN PULMONAR
• DIGOXINA• INTOXICACIÓN: HIPOMAGNESEMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOCALEMIA. NAUSEA, ARRITMIAS,
ALTERACIONES VISUALES
MANEJO PERIOPERATORIO
• ANTAGONISTA ALDOSTERONA (HIPERCALEMIA), ASA: SUSPENDER• EVITAR AINES• ANTICOAGULACIÓN
• TERAPIA PUENTE• ALTO RIESGO DE EVENTOS TROMBÓTICOS:
• PROFILAXIS MECÁNICA• PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
• DISPOSITIVO ELECTRÓNICO IMPLANTABLE CARDIOVASCULAR• PROGRAMAR• USO DE IMÁN NO RECOMENDADO
MANEJO PERIOPERATORIO
Diagnóstico diferencial, tratar lesiones reparablesMedidas de resucitación: optimizar O2/ventilación, control dolor, corregir alt. electrolíticas y estado á.-baseEvaluar y optimizar precarga, postcarga, contractilidad, FC, ritmo
Asistencia mecánica
MANEJO PERIOPERATORIO - MONITORÍA
• USO RUTINARIO DE CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR NO TIENE BENEFICIO• PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA• ECOCARDIOGRAFÍA PERIOPERATORIA
MANEJO PERIOPERATORIO
• INOTRÓPICOS:• DOBUTAMINA (NO AUMENTO EN MORTALIDAD 1.47 (95% CI=0.98–2.21, P=0.06))• USO DE LEVOSIMENDAN ASOCIADO A REDUCCIÓN EN MORTALIDAD PRINCIPALMENTE EN
PACIENTE DE CIRUGÍA CARDIACA [RISK RATIO 0.80 (0.72; 0.89), P<0.001].• MILRINONE: MENOR ESTANCIA Y MORTALIDAD, MÁS MUERTES EN QUIENES DESENCADENA
ARRITMIAS• ASISTENCIA MECÁNICA:
• BALÓN INTRA-AÓRTICO• SISTEMAS DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA PERCUTÁNEOS• DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECÁNICA
MANEJO PERIOPERATORIO
• MARCAPASO BIVENTRICULAR• BLOQUEO AV• DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO
• ULTRAFILTRACIÓN: PACIENTE REFRACTARIO A DIURÉTICO• ARRITMIAS:
• AMIODARONA• DOFETILIDE