INTRODUCCINLos defectos de refraccin o ametropas son todas aquellas situaciones en las que, por mal funcionamiento ptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Existen muchas otras circunstancias en las que la imagen a nivel de la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de un mal funcionamiento ptico.Por ejemplo, un individuo miope que corrige su visin defectuosa con con lentes, es un caso tpico de trastorno de refraccin o ametropa. Pero si un segundo sujeto tiene un desprendimiento de retina que determina que su visin est seriamente alterada, esta situacin no es susceptible de ser corregida con lentes y, por lo tanto, no corresponde a una ametropa. Si el individuo es operado con xito la visin se restituye parcial o totalmente sin necesidad de recurrir a dispositivos pticos, por lo que el desprendimiento de retina no corresponde en ningn momento a una ametropa. Las dos situaciones anteriores tienen una caracterstica comn: la visin defectuosa. La miopa, por ser una ametropa, se corrige con lentes, el ojo con desprendimiento de retina slo puede mejorar mediante una intervencin quirrgica. Por tanto, el desprendimiento de retina no es una ametropa. Lo mismo se puede decir de cualquier trastorno de la agudeza visual que no tenga como origen un defecto en el sistema ptico del ojo.Para catalogar como ametropa o trastorno de refraccin una reduccin de la agudeza visual, debe ser susceptible de corregirse mediante medios pticos. No obstante existen igualmente trastornos de la visin que no afectan la agudeza visual, como seran, por ejemplo, una reduccin del campo visual, una percepcin cromtica anmala, etc. Tambin existen alteraciones de la agudeza visual que no son ametropas, como las ocasionadas por una catarata, una opacidad en la crnea, un glaucoma o un dao del nervio ptico, ya que ninguna de ellas es susceptible de ser corregida con medios pticos puesto que su causa no es un trastorno de la refraccin del ojo.Alguno de los defectos de refraccin (miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia) aparecern tarde o temprano a lo largo de la vida, por lo que es importante saber cmo se corrigen y cules son las indicaciones especficas en cada caso particular. En cualquier caso, son los oftalmlogos y los optometristas los profesionales que poseen los conocimientos y las tcnicas para darnos una solucin a los problemas refractivos de visin, y son ellos quien deben aconsejarnos sobre la forma ms adecuada de solucionarlos.A continuacin se exponen los tipos ms comunes de ametropas.AMETROPAS ESFRICASLa miopa, hipermetropa y presbicia son ametropas esfricas porque corresponden a situaciones pticas que se corrigen con lentes que tienen superficies esfricas.MiopaLa miopa es, la ametropa ms conocida, simplemente porque es la que se presenta con ms frecuencia. Cuando una persona es miope ve mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente. Son varias las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope. Para explicarlas ser til de nuevo la comparacin del ojo con la cmara fotogrfica.Para que la lente enfoque la imagen sobre la pelcula esta ltima deber estar exactamente en el foco de la lente. Si por algn error de construccin la caja de la cmara fuera ms grande que lo calculado, la pelcula quedar por detrs del foco de la lente y, al tomar la fotografa, sta estar desenfocada. Por tanto, una primera causa de miopa consiste en que el ojo es ms grande de lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la crnea y la retina es mayor que la normal, lo que har que la retina est por detrs del punto donde normalmente la crnea y el cristalino deben enfocar la imagen.Otra causa habitual de la miopa consiste en que la crnea o el cristalino tengan un poder ptico mayor que el debido. Esto har que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamao del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque est por delante de la retina.Por tanto, cuando un ojo miope mira al infinito (visin lejana), la luz que incide en l llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que la imagen en retina queda desenfocada y la visin ser borrosa. Cuando este mismo ojo mira un objeto cercano, los rayos de luz que inciden en l son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atrs. Si el objeto al que se mira est en una distancia prxima apropiada, los rayos de luz se refractarn a travs de cornea y cristalino de forma que enfocarn en la retina, proporcinando una visin ntida.Las figuras 2 y 3 nos explican grficamente la condicin ptica del ojo miope. En la primera vemos un ojo miope que mira al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder ptico de la crnea y cristalino o por un dimetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina. La imagen que se forma en la retina est fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. En siguiente figura el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que inciden sobre l son divergentes. El poder ptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza hacia atrs, acercndose a la retina o superponindose a ella.

Figura 2. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.

Figura 3. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina.El principal sntoma visual de un sujeto miope es que la visin lejana es defectuosa, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. Para mejorar su visin lejana, el miope tendra que aplanar al mximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atrs, para acercarlo lo ms posible a la retina. Sin embargo el cristalino solo es susceptible de ser abombado por la acomodacin para ver objetos prximos, pero no puede ser aplanado ms desde el punto de relajacin, que corresponde con la visin lejana habitual. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver mejor de lejos. La visin cercana es normal en el miope, y llega a ser ptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopa menor ser esta distancia y por ello quienes tengan una miopa muy aguda debern acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad.La miopa puede aparecer en cualquier individuo aunque es ms frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miopa se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse en la adolescencia. Hasta la fecha se han experimentado varias formas de detener o ralentizar la progresin de la miopa, pero los resultados no han sido concluyentes.HipermetropaLa hipermetropa es mucho menos frecuente que la miopa y, por lo tanto, se le conoce menos. Volviendo al smil de la cmara fotogrfica podremos entender mejor el mecanismo de esta ametropa. Al construir la cmara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que estn al infinito sobre la pelcula, y se dise de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometi uno de tres errores al construir la cmara. En primer lugar, hizo que la caja fuera mas corta, por lo que la pelcula est ms cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formar la imagen detrs de la pelcula, por lo que la fotografa estar fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamao adecuado, colocara la lente un poco por detrs de su posicin normal, lo que se traducir en una situacin en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tamao de caja y posicin de lente los adecuados, el fabricante pudo haber situado por error una lente de menor potencia que la debida. Esta lente har que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrs del foco terico calculado, es decir, por detrs de la pelcula. En todos los casos la imagen se formar detrs de la pelcula haciendo que la fotografa est desenfocada.Por tanto, al igual que el miope, el sujeto hipermtrope ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 4 y 5 nos explican grficamente esta situacin.

Figura 4. Ojo hipermtrope en visin lejana. La imagen se enfoca por detrs de la retina.

Figura 5. Ojo hipermtrope en visin cercana. La imagen se enfoca tambin por detrs de la retina.La hipermetropa se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente ms corto que lo normal, la imagen enfocada por la crnea o el cristalino caer por detrs de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamao normal pero la crnea puede ser ms plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder ptico de estas estructuras ser menor y no podrn hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrs de ella. Si la capacidad de acomodacin del sujeto no es suficiente para enfocar los rayos de luz sobre la retina, el enfoque se producir igualmente detrs de esta por lo que la visin ser defectuosa. Al fijar la mirada en la visin prxima, se precisar aun mayor capacidad de acomodacin para lograr enfocar la imagen (abombar ms el cristalino), pero, como hemos visto, esto ya no era posible por lo que la imagen de cerca ser aun ms borrosa.Las molestias del hipermtrope difieren de las del miope por la sencilla razn de que el hipermtrope s cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodacin, es decir, el esfuerzo del msculo ciliar para abombar el cristalino y dar con ello mayor poder ptico al ojo para as enfocar la imagen sobre la retina. sta es la razn por la cual el hipermtrope, que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante el esfuerzo de la acomodacin. Esto se traduce en malestar, irritacin ocular, e incluso en cefaleas.Un dato interesante consiste en que los nios muy pequeos son habitualmente hipermtropes, pero esta situacin se corrige espontneamente conforme el nio crece, ya que los ojos crecen tambin. La hipermetropa es hereditaria, por lo que los hijos de hipermtropes tienden a ser igualmente hipermtropes. Al igual que para la miopa, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle.PresbiciaLa presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada. Hemos visto que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo ms convexo y poder as enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en l en forma divergente. Se dijo igualmente que esto se logra con la contraccin del msculo ciliar, que libera la tensin del cristalino permitiendo que ste se abombe gracias a su elasticidad propia.Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el msculo ciliar al contraerse lo relaja, la prdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar as su poder de refraccin. El cristalino ya no es capaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visin lejana, presenta una visin cercana defectuosa. Este fenmeno ocurre, a todo el mundo sin excepcin, despus de los cuarenta aos de edad aproximadamente.Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermtrope, es fcil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que l ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermtrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca.Un sujeto prsbita nota que tiene dificultad para leer letras pequeas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder enhebrar las agujas. Conforme avanza el problema la situacin se vuelve ms incapacitante. De todos es bien conocida la expresin: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por ms que se aleje el objeto de la vista, la visin sigue siendo defectuosa.AstigmatismoEl astigmatismo es una situacin ptica tan frecuente como la miopa pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos ms contacto con lentes esfricas que con lentes cilndricas, que son las que pueden corregir este tipo de defectos. En este tipo de lentes, la potencia refractiva depende del meridiano de incidencia de la luz.El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condicin ptica en la que la crnea o el cristalino dejan de ser lentes esfricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilndrico. Cmo puede ocurrir esto? Un nuevo smil ayudar a entender la situacin.Para entender la forma de una crnea normal basta con imaginar un baln esfrico al que se le secciona una porcin cualquiera. Esta porcin es una seccin de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 6).

Figura 6 Crnea como lente esfrica.

Figura 7. Lente astigmtica.Tomemos ahora una llanta de automvil y hagamos un corte paralelo a uno de sus dimetros (Figura 7). Esta porcin de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, ms plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, ms acentuada, corresponde a la seccin de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta seccin de llanta fuera una lente ptica sera unalente astigmtica,ya que no tendra el mismo poder de refraccin en todos sus meridianos. Los ms planos funcionaran como una lente esfrica poco potente, los ms curvos como una lente esfrica muy potente. El resultado ptico se deduce fcilmente. Si una lente esfrica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigmtica lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos ms planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos ms curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco.Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la crnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como veremos ms adelante.Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miopa o una hipermetropa. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, sta se aade al astigmatismo previo (en caso de que ste existiera), complicando an ms la condicin ptica del ojo.Por tanto, una cornea astigmtica muestra dos meridianos principales, uno ms plano y otro ms curvo, perpendiculares entre s. A ttulo de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser ms curvo, enfocar por delante de ella. El resultado ser que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocar por detrs de ella (ya que es ms plano). El sujeto ver entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Lo ms usual es que los dos meridianos estn fuera de foco con respecto a la retina.Si el astigmatismo es leve, la visin no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante.Mediante un esfuerzo de la acomodacin, el sujeto con astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca stos, desenfoca el trazo vertical. Si la distancia ptica entre ambos no es mucha, el constante juego con la acomodacin le permite deducir, al sumar mentalmente las dos imgenes, que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodacin/relajacin constante cansa, por lo que el astgmata, adems de ver mal, tiene constantes molestias debido al constante esfuerzo por acomodar.VICIOS O DEFECTOS DE REFRACCIN

LOS LLAMADOS VICIOS O DEFECTOS DEREFRACCINSON:

MIOPA.HIPERMETROPA.ASTIGMATISMO.En un ojo sin vicio derefraccin(Ojo emtrope), lo cual es muy raro, las imgenes exteriores son llevadasatravesandola Crnea, Cristalino y Vtreo siendo enfocadas directamente sobre la retina en una porcin llamada Mcula. Cuando un paciente padece de algn vicio o defecto de refraccin, esas imgenes pueden ser enfocadas por delante de la retina (Miopa), por detrs de la retina (Hipermetropa) o en una forma mixta por delante y/o detrs de la retina (Astigmatismo).

1-MIOPA

En el ojo con miopa la imagen atraviesa los medios transparentes y es enfocada por delante de la retina, entre mas alta la miopa mas grande es el globo ocular en su dimetro antero- posterior y por consiguiente mas borroso mira ese ojo las imgenes de lejos.Normalmente se desarrolla durante la niez y la adolescencia excepto en aquellas pocas personas que padecen de grandes graduaciones pticas y que nacen ya con fuertes miopas.Un alumno en edad escolar que padece de este vicio de refraccin tiene dificultad para poder ver con nitidez todo lo que se escriba sobre la pizarra de clase no pudiendo llevar con claridad a su mente ni a su cuaderno lo explicado en cada clase y tendr problemas en ciertas materias sobre todo en matemticas, ortografa y en todas aquellas clases en la que tenga que copiar algo de la pizarra. Los nios se levantan de su puesto para acercarse o le preguntan a sus compaeros mas cercanos y constantemente tienden a entrecerrar los ojos para formar un agujero estenopico y mejorar su visin lejana. En casa, por el contrario, si la familia le brinda un buen apoyo al hacer las tareas escolares no presenta mayores problemas ya que la visin cercana es buena. El paciente con miopa por lo general es un excelente lector y trabaja con mucho gusto en las manualidades de todo tipo. De hecho, la mayora de los oftalmlogos padecemos de este defecto de refraccin.Si el defecto no es corregido adecuadamente, pueden padecer de dolor de cabeza despus de leer o escribir.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en la correccin ptica por medio de: Lentes o gafas cncavos (Lentes negativos). Lentes de contacto. Ciruga refractiva.En lo personal siempre trato a estos nios con gafas o lentes convencionales con el marco o aros muy pequeos para evitar la molestia que el peso les produce en la nariz y orejas. Adems prescribo todo el poder diptrico que cada ojo necesite desde la primera vez que aplico el tratamiento.En todo nio con retraso en el aprendizaje y en aquellos que se quejan de fatiga visual y les encuentro pequeos defectos de miopa siempre les doy las graduaciones que necesiten no importando lo dbil que estas sean.El 35% de los pacientes presentados en el estudio en Barcelona, pertenecan a este grupo de pequeas graduaciones de cualquiera de los vicios de refraccin y mejoraron su rendimiento escolar con la prescripcin ptica adecuada.Trato de evitar, hasta donde yo puedo influir, el uso de lentes de contacto antes de los 15 aos debido a la irresponsabilidad en esas edades para cumplir adecuadamente con todo el cuidado higinico que conlleva el uso de las lentillas.Con respecto a la ciruga refractiva no se recomienda, con sus excepciones, antes de los 18 a 20 aos de edad debido a que el ser humano an se encuentra en fase de crecimiento corporal por lo tanto, es de esperar algn crecimiento del globo ocular que podra producir un aumento en la graduacin mipica despus de la ciruga.

2- HIPERMETROPIA

Etimolgicamente la palabra se deriva del griego: hypr = exceso, Metron = medida y ops = ojos.Es un defecto de refraccin que se caracteriza porque lleva la imagen en una forma excesiva a enfocarla por detrs de la retina.El paciente con hipermetropa est enfocando los objetos con un exceso de acomodacin (enfoque), principalmente en la distancia de trabajo de escritorio. Los nios con hipermetropa leve o moderada no se quejarn de visin borrosa sino de dificultad para las hacer las tareas escolares y rechazo de lectura o escritura.Al contrario de los miopes, los hipermtropes no son amigos de las manualidades y solamente leen y escriben lo que por obligacin les dejan de tareas. Padecen frecuentemente de sntomas de fatiga visual sobre todo de dolor de cabeza, casi siempre regresan de la escuela con sueo y no quieren saber nada de las tareas escolares por algunas horas.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en las edades escolares generalmente con gafas o lentes cncavos (positivos).El paciente dislxico o con problemas de aprendizaje debe usar los lentes para horas de clase y en la casa para hacer sus tareas escolares y uso de computadoras.La mayora de todos estos nios no se van a quejar de mala visin o visin borrosa debido a que muchos de ellos necesitarn pequeas correcciones pticas para poder trabajar sin sntomas. Es importante la explicacin de esto ltimo en una forma clara a los padres de familia ya que por lo general el nio tratar de convencerlos de no necesitar los lentes y se inventar las mil y una excusa para no usarlos. Creo que es aqu donde principalmente jugarn un papel importante los maestros y compaeros de clase al brindarle un apoyo directo al paciente.El profesional de la salud visual debe tener mucho cuidado al momento de decidir la prescripcin de lentes en todo paciente con pequeas graduaciones de hipermetropa sobre todo con la considerada hipermetropa fisiolgica (tomada como normal hasta + 0.75 dptr.).

Todo paciente con problemas de aprendizaje, dislexia y astenopia, debe recibir la graduacin completa de sus lentes. (Barcelona 2000).

3- ASTIGMATISMO

Trmino tambin derivado del griego: a = sin y estigma = punto.Puede haber astigmatismo producido por cada medio refractivo del ojo: crnea, cristalino y por la retina. De los 3 antes mencionados la crnea es la responsable de casi la totalidad del astigmatismo del ojo del ser humano.Si tomamos la crnea como parte de una esfera debemos de aceptar, que en todos los dimetros de esa esfera tendrn la misma curvatura en los 360 grados. Mientras esto ocurra se considera esta crnea sin aberraciones astigmticas. En la realidad esto es poco frecuente de encontrar, es decir, que la inmensa mayora de todos nosotros tenemos desde el nacimiento pequeas aberraciones astigmticas consideradas como fisiolgicas y que no afectan prcticamente la calidad de la imagen que percibimos.Al tener uno o mas dimetros con diferente curvatura que el resto de la cornea, la imagen que es vista puede ser enfocada en 2 diferentes sitios en la parte posterior del ojo dependiendo de la diferencia de curvaturas y del sitio o eje de las mismas. Podemos entonces tener: Astigmatismo hipermtrope: cuando las 2 imgenes caen por detrs de la retina. Astigmatismo mipico: cuando las 2 imgenes caen por delante de la retina. Astigmatismo mixto: cuando una imagen cae delante y otra por detrs de la retina. Astigmatismo compuesto: cuando una imagen cae en la retina y la otra por delante o por detrs de la retina. Astigmatismo irregular: debido a cambios patolgicos o secundarios de la crnea: Queratocono, Queratoglobo, Queratotoro o por cicatrices conrales.Por lo general el astigmatismo permanece estable durante el transcurso de la vida excepto los llamados irregulares.El paciente con astigmatismo presenta molestias frente a cualquier fuente luminosa tanto natural como artificial: sol, televisin, monitores de computadora. Todos estos nios son muy sensibles al efectuar sus tareas escolares si la iluminacin de su lugar de trabajo o de su aula es deficiente, ya sea poca u mucha claridad. Afecta tanto la visn de lejos como de cerca.

TRATAMIENTOComo en cualquiera de los vicios de refraccin el tratamiento puede consistir en lentes convencionales, lentes de contacto, ciruga refractiva, pero como estamos tratando sobre problemas en las edades escolares haremos mas hincapi en los lentes convencionales.El tipo de lente usado para el astigmatismo es el llamado cilndrico. Se busca con este lente compensar o corregir ptimamente aquel dimetro diferente de la curvatura corneal, de hecho, el poder diptrico del cilindro ser igual al poder diptrico de la curvatura normal diferente y se colocar exactamente frente al eje corneal deficiente. Al colocar el lente cilndrico frente al ojo astigmtico se lograr que la imagen adquiera su forma real y sea vista con claridad.Ya que el paciente mira mal, deficiente o con muchas molestias tanto de lejos como de cerca, se deber corregir completo todo el astigmatismo.En el caso de nios con problemas de aprendizaje o de lecto-escritura se le dar toda la graduacin aunque el valor diptrico del astigmatismo sea pequeo. De nuevo, el trmino astigmatismo funcional o fisiolgico no debe existir en estos pacientes y se le debe de prescribir la correccin completa no importando lo poco o mucho que esta sea.