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Inicio del tamizaje universal de Chagas en Chile · 2011, Protocolo de atención clínica de la...
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Inicio del tamizaje universal de Chagas en Chile Dra. Fernanda M. Cofré S. Infectólogo Pediatra Hospital Roberto del Río Comité Consultivo de Infecciones Neonatales SOCHINF II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES
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Inicio del tamizaje universal
de Chagas en Chile
Dra. Fernanda M. Cofré S.
Infectólogo Pediatra Hospital Roberto del Río
Comité Consultivo de Infecciones Neonatales SOCHINF
II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES
Declaración de Conflictos
Declaro no tener conflictos de interés.
Temas a tratar
Enfermedad de Chagas
Epidemiologia en Chile
Vías de transmisión
Embarazo y transmisión vertical
Infección congénita
Seguimiento.
Enfermedad de Chagas
Importante enfermedad parasitaria de las Américas,
perteneciente al grupo de las Neglected Diseases.
Infección producida por el Trypanosoma cruzi cuyo vector es
el Triatoma infestans.
.
Patología emergente a nivel mundial que de no ser tratada
permanece toda la vida con u potencial riesgo vital debido a
sus complicaciones.
Emerging Infectious Diseases • Vol. 19, No. 10,
October 2013
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):132–138
Flujos migratorios han llevado a la emergencia de la
enfermedad en zonas no endémicas, donde el vector no es la
vía principal de transmisión.
Una proporción considerable de inmigrantes son mujeres.
Emerging Infectious Diseases • Vol. 19, No. 10,
October 2013 Nature 2010; 465, S6–S7
Carlos Chagas
1879-1934, Brasil.
En 1909 describió en
detalle la enfermedad:
patógeno, vector,
hospedero,
manifestaciones clínicas y
epidemiología.
Describió e ilustró también
el genero Pneumocystis.
Nominado 2 veces al
premio nobel. Acta Trop. 2010 Jul-Aug;115(1-2):1-4
Chagas agudo Se considera fase aguda desde la infección hasta que la
parasitemia detectada microscópicamente es negativa.
Síntomas leves e inespecíficos que se asemejan a un cuadro
gripal (fiebre, malestar general, hepatoesplenomegalia), 7 a
10 días tras la infección por T. cruzi.
En la mayor parte de los casos la fase aguda pasa
desapercibida.
Pueden aparecer lesiones cutáneas que indican el lugar de la
inoculación: chagoma de inoculación, o signo de Romaña.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):132–138
Chagas crónico Se inicia cuando la parasitemia detectada
microscópicamente es negativa y las pruebas serológicas
son positivas, aproximadamente 1-2 meses después de la
infección.
La mayor parte de los pacientes están asintomáticos, lo que
se conoce como forma indeterminada.
Un porcentaje variable de pacientes desarrollan
complicaciones décadas después de la infección,
predominantemente con afectación cardíaca (40-60%),
digestiva (5-35%) o mixta.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):132–138
Chile
Chile país endémico.
Chile, 2009-2010
0,7% población menor
de 15 años
Presencia vector desde
Arica-Parinacota hasta
Libertador Bernardo
O´Higgins.
Infestación domiciliaria del
T. Infestans <1%.
Epi Minsal, 2015
Morna Tecnica Minsal 2014
1986, ENO diaria.
1996, tamizaje universal bancos de sangre regiones
endémicas.
1999, certificación de interrupción de la transmisión vectorial.
2008, tamizaje universal bancos de sangre territorio
nacional.
Tasa de notificación 3,5/100000
(1998- 2008).
Epi Minsal, 2015
2011, Protocolo de atención clínica de la Enfermedad de
Chagas.
2014, Norma general técnica. Control y prevención nacional
de la Enfermedad de Chagas.
En toda mujer embarazada, se debería
investigar la infección por T. cruzi en su primer
control prenatal, a través de una muestra de
sangre procesada con el método ELISA. En
caso de que dicho examen resulte reactivo y
posteriormente se confirme el caso, debe
evaluarse clínicamente.
Minsal, 2014
Vías de transmisión
Transmisión vectorial.
Transmisión por transfusiones y TOS.
Transmisión vertical.
Transmisión oral por alimentos contaminados.
Exposición accidental en laboratorios.
Emerging Infectious Diseases • Vol. 19, No. 10,
October 2013
www.CDC.gov
La transmisión vectorial esta confinada
a Las Américas, principalmente zonas
rurales de México, Centro y Sud América
Embarazo
La mayor parte de las embarazadas se encuentran en fase
crónica y suelen estar asintomáticas.
Mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso o muerte fetal.
Tasa de transmisión vertical 1-12%
OMS estima que en Latinoamérica existen dos millones de
mujeres en edad fértil infectadas por T. cruzi, el 25% de la
población infectada y se estima representa por lo menos
14.385 casos evitables/año.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):132–138
Minsal, 2014.
Acta Tropica 151(2015)103–115
Transmisión vertical
La transmisión materno fetal ocurre en promedio en 5% de
las embarazadas en zonas endémicas.
La infección congénita puede presentarse en enfermedad
aguda y crónica, repetirse en cada embarazo y trasmitirse
por múltiples generaciones a través de la línea materna.
Principal mecanismo de transmisión en zonas no endémicas.
Acta Tropica 151(2015)103–115
Progresión y
extensión en el
tiempo y el
espacio.
Los niveles de parasitemia
y PCR en la madres tienen
relación directa con el
riesgo de transmisión
congénita.
Infecciones agudas,
subagudas y
reactivaciones o
reinfecciones con altas
parasitemias darían cuenta
de la mayor cantidad de
casos de infección
congénita.
CID 2016:62 (1 February)
La tasa de transmisión
tiene correlación directa
con la parasitemia
Acta Tropica 151(2015)103–115
No existen medidas especificas o directas para prevenir la
infección congénita durante el embarazo.
No se recomienda en tratamiento antiparasitario durante el
embarazo por los riesgos teratogénicos.
PLoS Negl Trop Dis 5(10): e1250.
Screening antenatal
Embarazadas residentes en áreas endémicas.
Embarazadas residentes en zonas no endémicas que han
recibido transfusiones de sangre en zonas endémicas.
Embarazadas residentes en zonas no endémicas que han
nacido o que hayan vivido en zonas endémicas o cuyas
madres hayan nacido en zonas endémicas.
PLoS Negl Trop Dis 5(10): e1250
En toda mujer embarazada, que
habita o que haya habitado en zonas
endémicas se debe investigar la
infección por T. cruzi en su primer
control prenatal: Elisa IgG T. cruzi
Norma Tecnica Minsal, 2014
Infección congénita
Infección aguda que puede ser curada en 100% si se
diagnostica y trata antes del año de vida.
Considerar en:
- RN hijo de madre infectada (IgG y/o PCR)
- RN con identificación de T. Cruzi en sangre
- RN con IgG (+) de origen no materno, habiendo descartado
infección previa por vectores y/o transfusiones
La transmisión congénita se da en zonas endémicas y en
zonas no endémicas donde la transmisión vectorial ha sido
interrumpida.
Acta Tropica 151(2015)103–115 PLoS Negl Trop Dis 5(10): e1250.
60 – 90% de los RN son asintomáticos.
Todo hijo de madre serológicamente reactiva DEBE ser
estudiado.
No hay un cuadro clínico patognomónico
hepatomegalia y esplenomegalia lo mas reportado.
Se recomienda que a RN con signos
clínicos como bajo peso al nacer, RNPrT,
distress respiratorio, hepatomegalia,
esplenomegalia, anormalidades
neurológicas, cardiomegalia, hidrops fetal,
muerte fetal y con antecedentes
epidemiológicos asociados a la infección
por T. Cruzi les sea descartado el
diagnostico de Chagas congénito.
Infectio. 2014;18(2):50---65 Minsal, 2011
Diagnostico RN
Norma Tecnica Minsal, 2014
Tratamiento
Embarazo es contraindicación para el tratamiento
antiparasitario por posible efecto teratogénico.
Cribado RN y tratamiento RN es la mejor estrategia.
Tratamiento antiparasitario entre embarazos disminuye la
transmisión vertical en embarazos posteriores.
La farmacoterapia antichagásica se indica a las personas con
infección por T. cruzi confirmada.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):132–138
Benznidazol
Comprimidos 100 mg
Nifurtimox
Comprimidos 120 mg
Todos los casos de Enfermedad de Chagas
congénito se deben tratar porque se ha
visto
negativización de la serología y la
parasitemia entre el 80% a 100% de ellos,
lográndose
una mejor respuesta mientras más precoz
se inicie la terapia antiparasitaria.
Infectio. 2014;18(2):50---65 Norma Técnica Minsal, 2015
Para evitar efectos adversos en el SNC en lactantes, se
recomienda asociar fenobarbital vo en dosis de 3 a 5
mg/k/día durante los primeros quince días del inicio del
tratamiento.
Lactancia
En humanos la transmisión por LM, no contaminada con
sangre materna, NO esta claramente demostrada.
Tripomastigotes son la forma infectante en sangre y en LM se
encuentran tripomastigotes metaciclicos los que no son tan
efectivos en generar invasión de las mucosas del tracto GI.
No se recomienda interrumpir la LM en madres con
Enfermedad de Chagas.
En caso de fisuras en lo pezones se recomienda la
suspensión transitoria de la LM hasta su cicatrización.
En caso de Chagas agudo o frente a reactivaciones en
pacientes IC la LM podria poner en riesgo al RN.
Emerging Infectious Diseases • Vol. 19, No. 10,
October 2013
Seguimiento
Tratamiento a la madre una vez terminada la lactancia.
Estudio serológico al resto del grupo familiar, especialmente
la línea materna.
CURA TERAPEUTICA
Persona infectada a través de transmisión
transplacentaria que ha sido tratada con
fármacos antiparasitarios específicos y
hasta 2 años posterior al tratamiento
presenta parasitemia negativa, serología
IgG e IgM negativa y ausencia de síntomas
y/o secuelas propias de la enfermedad.
Conclusiones
Infección parasitaria emergente no confinada exclusivamente
a zonas endémicas.
Chile con control vectorial certificado y control por
transfusiones de sangre en vías de certificación.
Transmisión congénita con posibilidad de cura y corte de la
cadena de transmisión.
Tratamiento efectivo, disponible y bien tolerado en lactantes.
