EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasSOCIEDADCOLOMBIANADECARDIOLOGAYCIRUGACARDIOVASCULAROficinadePublicacionesEditores Editores Editores Editores EditoresFernando Rosas, MD.Diego I. Vanegas, MD.Mauricio F. Cabrales, MD.ReservadostodoslosderechosProhibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquiermedio, sin el permiso escrito de la Sociedad Colombiana de Cardiologay Ciruga Cardiovascular.EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasPrimera Edicin, 2007Obra independiente: ISBN 978-958-97065-9-62007 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga CardiovascularAvenida 9a No. 126-18/30. Oficina 201. Bogot, DC.Telfonos: 5231640 - 5231650 - 5230044 - 5230012Pgina web: www.scc.org.coCorreo electrnico: publicaciones@scc.org.coEditoresFernando Rosas, MD.Diego I. Vanegas, MD.Mauricio F. Cabrales, MD.Coordinacin editorial y comercialMara Eugenia Caldern BarrazaFotos -Diseo Cartula y ContracartulaCon autorizacin: Felipe Guhl, MSc. Centro en Investigaciones en Microbiologa y ParasitologaTropical (CIMPAT)- Universidad de los AndesRubn S. Nicholls, MD. MSc. - Instituto Nacional de Salud.DiseoCartulaYatarointeractivoCorreccin de texto y estiloAdriana Mara Jaramillo Castro, Lic. LM.Correccin mdicaFernando Rosas, MD.Diagramacin y composicin electrnicaAdriana Corts CorchueloTerry Stelle MartnezImpresinPanamericana Formas e ImpresosImpreso en ColombiaPrinted in ColombiaSociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga CardiovascularJunta Directiva 2006-2008Presidente: FERNANDO MANZUR JATTIN, MD.Primer Vicepresidente: FERNANDO ROSAS ANDRADE, MD.Segundo Vicepresidente: ALEXIS LLAMAS JIMNEZ, MD.Secretario: MANUEL URINA TRIANA, MD.Tesorero: PABLO GUERRA LEN, MD.Fiscal: NSTOR SANDOVAL REYES, MD.Seccional Antioquia: JUAN SANTIAGO JARAMILLO, MD.Seccional Atlntico: NAZARIO HANI ABUGATTAS, MD.Seccional Bolvar: CARLOS OLIVER ESPINOSA, MD.Seccional Central: RICARDO BOHRQUEZ RODRGUEZ, MD.Seccional Eje Cafetero: CARLOS ALBERTO BUENDA AZAATH, MD.Seccional Magdalena Grande: GUILLERMO TROUT GUARDIOLA, MD.Seccional Morrosquillo: DOMINGO PREZ MAZZEO, MD.Seccional Santanderes: FEDERICO SAAIBI SOLANO, MD.Seccional Suroccidente: MAURICIO ZRATE GONZLEZ, MD.Captulo Ciruga Cardiovascular: JUAN CAMILO JARAMILO GONZLEZ, MD.EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasSOCIEDADCOLOMBIANADECARDIOLOGAYCIRUGACARDIOVASCULAROficinadePublicacionesLos autores, coautores y editores han realizado su mayor esfuerzoparaquelainformacinregistradaenestaobraseaactualyveraz.DadoquelaMedicinaesunacienciaconundesarrollocontinuoyacelerado que impone cambios permanentes, y frente a la posibilidadde errores humanos durante cada uno de los procesos de ejecucin deestaobra,desdelaelaboracindelosmanuscritosporlosautoresycoautoreshastalaimpresinfinal,niloseditoresnicualquierotrapersona que haya podido colaborar en la preparacin de este docu-mento,garantizanquelainformacincontenidaseaensutotalidadprecisa o completa. Por tanto, se sugiere que toda intervencin o re-comendacin teraputica sea producto del anlisis completo de la in-formacin existente, del juicio clnico y de la individualizacin en estasdecisiones frente al paciente.AdvertenciaFernando Rosas, MD.Internista, Cardilogo y Electrofisilogo.Primer Vicepresidente, Sociedad Colombiana de Cardiologa yCiruga Cardiovascular.Coordinador Comit de Chagas, Sociedad Colombiana de Cardiologay Ciruga Cardiovascular.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.Diego I. Vanegas, MD.Internista, Cardilogo y Electrofisilogo.Cooordinador, Captulo de Electrofisiologa, Sociedad Colombianade Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.Jefe Grupo de Electrofisiologa, Hospital Militar Central,Bogot, DC., Colombia.Hospital Santa Sofa de Caldas,Manizales, Colombia.Mauricio F. Cabrales, MD.Internista, Cardilogo y Electrofisilogo.Servicio de Electrofisiologa, Fundacin Cardioinfantil - Instituto deCardiologa,Bogot, DC., Colombia.EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasEditoresGermnAguilera,MSc.Microbilogo-Parasitlogo.InvestigadorAsociado,CentrodeInvestigacionesenMicrobiologayParasitologaTropical(CIMPAT),Universidad de los Andes.Bogot, DC., Colombia.FelipeArboleda,MD.Patlogo.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.JuanBaena,MD.InternistayCardilogo.ResidenteenElectrofisiologa,FundacinClnicaAbood Shaio.Bogot, DC., Colombia.AdrinBaranchuck,MD.Cardilogo.Profesor Asitente, Departamento de Medicina,Universidad de Queens,Kingston, Ontario, Canad.JuanJ.Bermdez,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Jefe Servicio de Electrofisiologa Clnica, FundacinCardiovascular de Colombia, Instituto del Corazn.DocenteAuxiliar,DepartamentodeMedicinaInterna, Universidad Industrial de Santander.Bucaramanga, Colombia.JuanF.Betancourt,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Fundacin Abood Shaio, Pontificia UniversidadJaveriana.Bogot, DC., Colombia.RobertoBriceo-LenSocilogo.Laboratorio de Ciencias Sociales, LACSO, UniversidadCentral de Venezuela.Caracas,Venezuela.GelsonCastillo,MD.Mdico.Centro de Salud Chitaraque.Boyac, Colombia.MarianelaC.CastilloEconomista,MSc.inHealthManagement.Senior Research Fellow in Health Economics, Universityof Cape Town (medical campus).Cape Town, South Africa.MauricioF.Cabrales,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Servicio de Electrofisiologa, Fundacin Cardio Infantil-Instituto de Cardiologa.Bogot, DC., Colombia.HernandoCardona,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Clnica La AsuncinBarranquilla, Colombia.GinadelS.Cuenca,MD.Internista,CardilogayEcocardiografista.Clnica Nueva y Clnica de Marly.Bogot, DC., Colombia.MauricioDuque,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Jefe Departamento de Cardiologa, Clnica Medelln.Jefe Posgrado Electrofisiologa, CES.Profesor Asistente, CES.Profesor Asociado, Universidad Ponfificia Bolivariana.Medelln,Colombia.JohnFlrez,MD.Mdicocirujano.Empresa Social del Estado Regional Moniquir.Boyac, Colombia.EfranGil,MD.Internista,Cardilogo,ElectrofisilogoServicio de Electrofisiologa, Clnica Imbanaco.Cali, Colombia.EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasAutoresCarlosA.Gmez,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Clnica Cardiovascular Santa Mara.Profesor Adjunto, Universidad Pontificia Bolivariana.Medelln,Colombia.JuanC.Guzmn,MD.EspecialistaenFisiologa Autonmica.Clinical Fellow Autonomic Physiology, Department ofMedicine,SyncopeandAutonomicDisorderUnit,FacultyofHealthSciences,McMasterUniversity,Hamilton Health Sciences Corporation.Hamilton, Ontario, Canad.FelipeGuhl,MSc.Bilogo,MicrobilogoyParasitlogo.Profesor Titular, Facultad de Ciencias, Universidad delos Andes.Director, Centro de Investigaciones en Microbiologay Parasitologa Tropical - CIMPAT.Bogot, DC., Colombia.ClaudiaHerrera,MSc.Microbiloga-Parasitloga.CentrodeInvestigacionesenMicrobiologayParasitologa Tropical (CIMPAT),Universidad de los Andes.Bogot, DC., Colombia.AdelmaS.Hoyos,MD.CirujanaCardiovascular.Centro Mdico Imbanaco.Cali, Colombia.HeinzO.Ibaes,MD.Gastroenterlogo-ColoproctlogoFundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.JanisK.Lazdins-Helds,MD.,PhD.Epidemilogo.Coordinador de Investigacin para la Enfermedad deChagas. Programa especial para la investigacin y en-trenamiento en enfermedades tropicales, TDR. Orga-nizacin Mundial de la Salud,Ginebra, Suiza.AlejandroO.Luquetti,MD.Mdico.Facultad de Medicina e Instituto de Patologa Tropicaly Salud Pblica, Universidad Federal de Goias.Goiania, Brasil.IgnacioMalabet,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Electrofisilogo.Barranquilla, ColombiaJorgeE.Marn,MD.Internista,Cardilogo.Residente de Electrofisiologa, Clnica Medelln, CES.Profesor Adscrito, Universidad Pontificia Bolivariana, CES.Medelln,Colombia.LuisE.Medina,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Jefe del Servicio de Sistema Nervioso Autnomo,Clnica Medelln, CES.Profesor Adscrito, CES, Universidad PontificiaBolivariana.Medelln,Colombia.EnriqueMelgarejo,MD.Internista,CardilogoyArritmilogo.Profesor Asociado Medicina, Universidad Militar NuevaGranada.Director, Programa Educacin Continua y a Distancia.DirectorMdico,FundacinANGIOGNESIS.Bogot, DC., Colombia.IvnMelgarejo,MD.Cardilogo,Ecocardiografista.Fundacin Clnica Abood Shaio.Profesor Asociado, Universidad El Bosque.Docente, Universidad del Rosario.Bogot, DC., Colombia.EnfermedaddeChagasAutoreslvaroMoncayo,MD.Epidemilogo.Investigador Asociado, Centro de Investigaciones enMicrobiologa y Parasitologa Tropical (CIMPAT),Universidad de los Andes.Bogot, DC. Colombia.JuandeJ.Montenegro,MD.Cardilogo,Electrofisilogo.Hospital Militar Central eInstituto Nacional deCancerologa.Bogot, DC., Colombia.ElizabethMora,MD.PediatrayCardilogaPediatra.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.AndrsMontoya,MD.Gastroenterlogo.Jefe Servicio Gastroenterologa y Endoscopia,Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.RobertoMontoya,MD.EspecialistaenEnfermedadesTropicales.CentrodeInvestigacionesenMicrobiologayParasitologa Tropical (CIMPAT),Universidad de los Andes.Bogot, DC., Colombia.GuillermoMora,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia.Bogot, DC., Colombia.CarlosA.Morillo,MD.,FRCPC.,FACC.,FHRS.,FESC.Internista,Cardilogo,Electrofisilogo,FisiologaAutonmica.Director,ServiciodeArritmiasyEstimulacinCardaca, McMasterUniversity-HGH.ProfesorTitularFacultaddeCienciasdelaSalud,McMaster University, Population Health Research Institute.Hamilton, Ontario, Canad.AlbertoNegrete,MD.CardilogoyElectrofisilogo.JefeServiciodeElectrofisiologa,CentroMdicoImbanaco.Cali, Colombia.RubnS.Nicholls,MD.,MSc.EspecialistaenParasitologa.Investigador Cientfico, Coordinador de Investigacin,Grupo de Parasitologa, Instituto Nacional de Salud.Profesor Asistente de Ctedra, Departamento de Sa-lud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacio-nal de Colombia.Bogot, DC., Colombia.PedroNieves,MD.Gastroenterlogo.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.AmparoOlarte,MD.Mdico.Puesto de Salud de San Jos de Pare.Boyac, Colombia.AlejandroOrjuela,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Clnica de Los Andes,Tunja, Colombia.LuisF.Pava,MD.,PhD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Jefe Unidad de Electrofisiologa Cardaca,Fundacin Valle del Lili.Cali, Colombia.GuillermoPlata,MD.GastroenterlogoFundacin Clnica Abood Shaio.Porfesor Emrito, Hosptial Militar Central.Bogot, DC., Colombia.ClmacodeJ.Prez,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Servicio de Electrofisiologa, Hospital Militar Central.Bogot, DC., Colombia.EnfermedaddeChagasAutoresNstorPinto,MSc.Bilogo.Investigador Asociado, Centro de Investigaciones enMicrobiologa y Parasitologa Tropical (CIMPAT),Universidad de los Andes.Bogot, DC., Colombia.HumbertoQuintana,MD.Patlogo.Fundacin Clnica Abood Shaio,Bogot, DC., Colombia.AnisRassi,MD.Cardilogo.Facultad de Medicina e Instituto de Patologa Tropicaly Salud Pblica, Universidad Federal de Goias.Goiania, Brasil.CarlosA.Restrepo,MD.Internista,Cardilogo.Jefe Servicio de Electrofisiologa y Arritmias,Clnica Cardiovascular Santa Mara.Profesor Adjunto, Universidad Pontificia Bolivariana.Medelln,Colombia.ReynaldoA.Rincn,MD.Gastroenterlogo.Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.CamiloRoa,MD.Cardilogo,Ecocardiografista.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.DiegoA.Rodrguez,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Jefe de Arritmias y Estimulacin Cardaca,Fundacin Santa Fe de Bogot.Profesor hora Ctedra, Universidad de los Andes.Bogot, DC., Colombia.JaimeRodrguez,MD.Cardilogo,Ecocardiografista.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.FernandoRosas,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Primer Vicepresidente, Sociedad Colombiana deCardiologa y Ciruga Cardiovascular.Coordinador Comit de Chagas, SociedadColombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.LuisC.Senz,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Fundacin Cardio Infantil- Instituto de Cardiologa.Bogot, DC., Colombia.PatriciaSalcedo,MD.Mdico,MicrobilogayParasitloga.Centro de Investigaciones en Microbiologa y ParasitologaTropical (CIMPAT), Universidad de los Andes.Bogot, DC., Colombia.MaraM.Santacruz,MD.Mdico.Grupo de Parasitologa, Instituto Nacional de Salud,Bogot, DC., Colombia.ElsaL.Segura,MD.Mdico.Investigadora Superior del Consejo Nacional de Inves-tigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET), en el Ins-titutoNacionaldeParasitologaDr.MarioFatalaChaben-ANLIS, Ministerio de Salud y Ambiente de laNacin Argentina.Argentina.SergioSosa,MD.Epidemilogo.Jefe del Servicio de Epidemiologa, Centro Nacional deDiagnstico e Investigacin de Endemo-epidemias, ANLIS,Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin Argentina.Argentina.JuanP.Umaa,MD.EspecialistaenCirugaGeneralyCirugaCardiotorcica.Jefe Departamento de Ciruga Cardiovascular,Fundacin Cardio Infantil - Instituto de Cardiologa.Profesor, Universidad del Rosario.Bogot, DC., Colombia.EnfermedaddeChagasAutoresJulioA.Urbina,PhD.QumicoFarmacutico.Laboratorio de Qumica Biolgica, Centro de Bioqu-micayBiofsica,InstitutoVenezolanodeInvestiga-ciones Cientficas. Caracas, Venezuela.InternationalResearchScholar,HowardHughesMedical Institute.ChevyChase,Maryland,USA.WilliamUribe,MD.Internista,Cardilogo,Electrofisilogo.Jefe de Electrofisiologa, Clnica Medelln-CES.Profesor Adscrito, CES, Universidad Pontificia Bolivariana.Medelln,Colombia.MiguelA.Vacca,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Jefe Servicio de Arritmias, Hospital Universitario SanIgnacio.Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana.Bogot, DC., Colombia.ElinaM.Valero,MD.Cardiloga.ServiciodeElectrocardiologa-FundacinFLENI.BuenosAires,Argentina.DiegoI.Vanegas,MD.Internista,CardilogoyElectrofisilogo.Coordinador, Captulo de Electrofisiologa, SociedadColombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.Jefe Grupo de Electrofisiologa, Hospital Militar Central.Bogot, DC., Colombia.Hospital Santa Sofa de Caldas.Manizales, Colombia.ClaudiaX.Vargas,MD.Pediatra,CardilogaPediatrayElectrofisiloga.Fundacin Cardio Infantil-Instituto de Cardiologa.Profesora Asistente, Universidad del Rosario.Bogot, DC., Colombia.VctorM.Velasco,MD.CardilogoyElectrofisilogo.Fundacin Clnica Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.JuanC.Villar,MD.,MSc.Internista,Epidemilogo.Director, Grupo de Cardiologa Preventiva,Universidad Autnoma de Bucaramanga.InvestigadorAsociado,PopulationHealthResearchInstitute,McMasterUniversity.Hamilton, Ontario, Canad.FranciscoVillegas,MD.Internista,Cardilogo.ResidenteenElectrofisiologa,FundacinClnicaAbood Shaio,Pontificia Universidad Javeriana.Bogot, DC., Colombia.Nohora Y. ZipaIngenieraSanitariay Ambiental.Profesionalespcializado,SecretariadeSaluddeBoyac.Tunja, Colombia.EnfermedaddeChagasAutoresEnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasPrlogoDurante muchos aos, la enfermedad de Chagas ha sido una entidad olvidadaen nuestro medio, pese a que Colombia posee las condiciones apropiadas paraque esta infeccin se desarrolle y se perpete en el tiempo.Esto se refleja en el poco conocimiento de la enfermedad y en la existencia demuchos individuos que sufren una prdida significativa de su calidad y esperanzade vida, as como en costos importantes para el sistema de salud. Por esta razn,para la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, la edicinde este libro se convirti en una prioridad.Una vez finalizado el manuscrito, se hizo indispensable elaborar un prlogo, yal reflexionar sobre el sentido de esta obra, surgieron en forma simultnea variossentimientos entre ellos, admiracin hacia el joven y brillante mdico brasilero,Carlos Chagas, quien a comienzos del siglo pasado en un grupo de pacientesevaluados en una zona rural del Estado de Minas Gerais y luego de un arduotrabajo y de una encomiable y profunda reflexin, hall el agente causal de unaentidad nunca vista, describi su ciclo evolutivo y encontr el vector responsablede su transmisin. En la historia de la Medicina es un verdadero hito que un soloinvestigador tenga la capacidad de efectuar tales contribuciones cientficas, y esde ah que en tributo a su aporte esta entidad se conozca como enfermedad deChagas.Deotraparteen la cartula de este libro se reflejalatristerealidaddeestaenfermedad que afecta a varios millones de latinoamericanos pobres que usual-mente se ubican en las zonas rurales y en los cinturones de miseria de las grandesciudades a las que llegan en busca de mejores condiciones de vida. Como lo men-ciona el maestro Eduardo Galeano en la contracartula en su Informe Clnico: No estalla como las bombas, ni suena como los tiros, como el hambremata callando. Como el hambre mata a los callados: a los que viven con-denados al silencio y mueren condenados al olvido.Tragedia que no suena, enfermos que no pagan, enfermedad que novende. El mal de Chagas no es negocio que atraiga a la industria farmacu-tica, ni es tema que interese a los polticos ni a los periodistas.Elige a sus vctimas en el pobrero. Las muerde y lentamente, poquito apoco, va acabando con ellas. Sus vctimas no tienen derechos ni dineropara comprar los derechos que no tienen. Ni siquiera tienen el derecho desaber de qu mueren.Merecen especiales agradecimientos los Doctores Diego Vanegas y MauricioCabrales, colegas editores y los autores de los numerosos captulos de este libro,quienes de manera desinteresada contribuyeron con su dedicacin y tiempo a laelaboracin de cada uno de ellos. En stos se presenta de forma detallada lahistoria de la enfermedad, su etiologa, epidemiologa y fisiopatologa, sus mani-festaciones agudas, el espectro del compromiso cardaco y del compromiso di-gestivo, las alternativas de tratamiento, los anlisis sociales y de costos, y unavisin del riesgo potencial de presentacin y transmisin de la enfermedad enpases desarrollados, entre otros aspectos.Igual reconocimiento merecen el maestro Eduardo Galeano y la OrganizacinMdicos sin Fronteras, por su autorizacin para editar el Informe Clnico en lacontracartula, as mismo la Junta Directiva previa y actual de la Sociedad Colom-biana de Cardiologa, su comit de electrofisiologa y su oficina de publicaciones,la Junta Directiva actual de la Sociedad Espaola de Cardiologa que apoy demanera permanente el anhelo de que esta obra se hiciera realidad, y por supuestomi familia por su comprensin y soporte constante en estas largas horas de tra-bajo.Este esfuerzo alcanzar su objetivo en la medida que este libro se transformaen una herramienta que permita sensibilizar al personal de salud en la preven-cin, el reconocimiento y el manejo oportuno de la enfermedad, aun en socieda-des desarrolladas como las de Europa y Norteamrica a donde migran tantoslatinoamericanos en procura de mejores oportunidades.Para finalizar, resta esperar a que con este manuscrito, adems se haga nfasisen la codiciada esperanza que algn da sea posible construir una sociedad msjusta y equitativa, elemento esencial en el progreso de millones de personas queen Amrica Latina viven en situacin de extrema pobreza y marginalidad, condi-ciones que favorecen la persistencia de la enfermedad de Chagas en el tiempo.Fernando Rosas, MD.Editor EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasPrefacioLaSociedadColombianadeCardiologayCirugaCardio-vascular, se propuso la elaboracin de un libro sobre la enfer-medad de Chagas, que una vez finalizado resulta de sumo in-ters para la comunidad mdica mundial.La magnitud del problema que significa la enfermedad deChagas es enorme. Esta entidad muestra con claridad las rela-ciones entre el hombre y el ambiente que lo rodea, y entre laenfermedad y la situacin sociocultural de quien la padece. Seestima que en Amrica Latina los infectados por esta enfermedad alcanzaranunos 16 a 18 millones de personas, de las cuales ms del 25% desarrollar snto-mas de enfermedad crnica, en especial la cardiopata. Pero la poblacin virtual-mente expuesta a contraerla se acerca a los 100 millones de habitantes en estesubcontinente, al que le cuesta alrededor de 45 mil muertes anuales, atribuibles ala enfermedad de Chagas. Dadas las caractersticas de esta dolencia que involucraa profesionales de la salud de diversas disciplinas, adems de la Cardiologa, y susconnotaciones no slo clnicas y epidemiolgicas sino socio-econmico-cultura-les, la naturaleza de este trabajo, que incluy la colaboracin de numerosos espe-cialistas de distintas regiones de la geografa de todo el planeta, lo constituye enuna obra destacada.Como objetivo principal se plante la unificacin de criterios y conductas fren-te al paciente con enfermedad de Chagas en sus distintas etapas. Se busc tam-bin,propiciarelusoracionaldelosrecursosdiagnsticosyteraputicosaloptimizar la calidad de la atencin mdica y fijar pautas para el seguimiento clni-co, la evaluacin pronstica y la eleccin del tratamiento adecuado.Para alcanzar estos objetivos, se conform un comit organizador con la re-presentacin de miembros de nmero de la Sociedad Colombiana de Cardiologa,liderados por los Drs. Fernando Rosas, Diego Vanegas y Mauricio Cabrales. Deotra parte, esta obra est constituida por prestigiosas personalidades con reco-nocida trayectoria, que nos honraron con sus aportes. Ellos son los Doctores:GermnAguilera,FelipeArboleda,JuanBaena,AdrinBaranchuck,JuanJ.Bermdez,JuanF.Betancourt,RobertoBriceo-Len,GelsonCastillo,Marianela C. Castillo, Hernando Cardona, Gina del S. Cuenca, Mauricio Duque,John Flrez, Efran Gil, Carlos A. Gmez, Juan C. Guzmn, Felipe Guhl, ClaudiaHerrera, Adelma S. Hoyos, Janis K. Lazdins-Helds, Alejandro O. Luquetti, IgnacioMalabet, Carlos G. Malbrn, Jorge E. Marn, Luis E. Medina, Enrique Melgarejo,Ivn Melgarejo, lvaro Moncayo, Juan de J. Montenegro, Elizabeth Mora, An-drsMontoya,RobertoMontoya,GuillermoMora,CarlosA.Morillo,AlbertoNegrete, Rubn S. Nicholls, Pedro Nieves, Amparo Olarte, Alejandro Orjuela, LuisF. Pava, Clmaco de J. Prez, Nstor Pinto, Humberto Quintana, Anis Rassi, CarlosA. Restrepo, Reynaldo A. Rincn, Heinz O. Ibaes, Guillermo Plata, Camilo Roa,Diego A. Rodrguez, Jaime Rodrguez, Luis C. Senz, Patricia Salcedo, Mara M.Santacruz, Elsa L. Segura, Sergio Sosa, Juan P. Umaa, Julio A. Urbina, WilliamUribe, Miguel A. Vacca, Elina M. Valero, Diego I. Vanegas, Claudia X. Vargas,Vctor M. Velasco, Juan C. Villar, Francisco Villegas y Nohora Y. Zipa.Como siempre, se advierte que la intencin de este libro no es reemplazar elcriterio del mdico responsable frente al paciente individual. Estas recomenda-ciones no pretenden ser dogmticas, sino que constituyen normas generales ten-dientes a aconsejar conductas ante distintas situaciones. Por otra parte, en estaenfermedad, ms que en cualquiera otra, no debe ignorarse que la implementacinde las medidas diagnsticas y teraputicas recomendadas, puede verse afectadapor la disponibilidad de recursos en la que se localice el mdico. Es de esperar quela difusin de este libro sirva para ampliar el conocimiento que la comunidadmdica tiene de la enfermedad y de alguna manera mitigar este flagelo. Si bien suimplementacin sustenta la tendencia actual a la reduccin de su incidencia, laerradicacin de la enfermedad de Chagas est an lejos de lograrse. Por lo tanto,es lgico pensar que esta enfermedad propia del subdesarrollo, siga siendo unaasignatura pendiente del siglo que recin comienza.Finalmente, agradecemos a la Sociedad Espaola de Cardiologa, que realizun generoso aporte a la edicin de este libro, y al Comit de Publicaciones de laSociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, que siempre con-tribuy con los medios adecuados para que concluyera esta obra.Fernando Manzur, MD.Presidente Sociedad Colombiana de Cardiologay Ciruga Cardiovascular.EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasContenidoHistoria de la enfermedad de Chagas __________________________________________________________ 1EnriqueMelgarejo,MD.Epidemiologa de la enfermedad de Chagas en Latinoamrica y Colombia ____________________________ 7FelipeGuhl,MSc.Etiologa, fisiopatologa e inmunologa de la enfermedad de Chagas _______________________________ 15Clmaco de J. Prez, MD.; Alejandro Orjuela, MD.; Diego I. Vanegas, MD.;JuandeJ.Montenegro,MD.Histopatologa de la enfermedad de Chagas. ___________________________________________________ 21Felipe Arboleda, MD.; Humberto Quintana, MD.Diagnstico de la enfermedad de ChagasDiagnstico serolgico, xenodiagnstico, hemocultivo, reaccin en cadena de la polimerasa y examen directo ___________ 25AlejandroO.Luquetti,MD.Enfermedad de Chagas aguda _______________________________________________________________ 33Rubn S. Nicholls, MD., MSc.Enfermedad de Chagas en la poblacin peditrica ______________________________________________ 37Claudia X. Vargas, MD.Manifestaciones digestivas de la enfermedad de Chagas _________________________________________ 43Andrs Montoya, MD.; Reynaldo A. Rincn, MD.; Pedro A. Nieves, MD. Heinz O. Ibaes, MD.;Guillermo Plata, MD.Cardiomiopata chagsica ___________________________________________________________________ 47Fernando Rosas, MD.; Felipe Guhl, MSc.; Vctor M. Velasco, MD.; Rubn S. Nicholls, MD., MSc.;Francisco Villegas, MD.; Juan F. Betancourt, MD.; Felipe Arboleda, MD.; Hernando Cardona, MD.;Ignacio Malabet, MD.; Juan Baena, MD.; Camilo Roa, MD.; Jaime Rodrguez, MD.; Ivn Melgarejo, MD.Funcin autonmica y enfermedad de Chagas _________________________________________________ 63Carlos A. Morillo, MD., FRCPC., FACC., FHRS., FESC.; Juan C. Guzmn, MD.Ecocardiograma en enfermedad de chagas ____________________________________________________ 71Gina del S. Cuenca, MD.Valoracin no invasiva e invasiva de la enfermedad de Chagas ____________________________________ 77JuanJ.Bermdez,MD.Disfuncin sinusal y enfermedad del sistema de conduccin en la enfermedad de Chagas _____________ 81Luis F. Pava, MD., PhD.Marcapasos en enfermedad de Chagas _______________________________________________________ 85Diego A. Rodrguez, MD.Arritmias ventriculares y supraventriculares en la enfermedad de Chagas ___________________________ 89GuillermoMora,MD.Muerte sbita en enfermedad de Chagas ______________________________________________________ 95Mauricio Duque, MD.; Luis E. Medina, MD. ; William Uribe, MD.; Jorge E. Marn, MD.; Efran Gil, MD.Indicaciones de cardiodesfibriladores en la cardiomiopata de Chagas _____________________________ 103Carlos A. Restrepo, MD.; Carlos A. Gmez, MD.Experiencia con cardiodesfibriladores en la enfermedad de Chagas en Amrica Latina ________________ 107Elina M. Valero, MD.Ablacin en cardiomiopata chagsica ________________________________________________________ 111Luis C. Senz, MD.; Mauricio F. Cabrales, MD.EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagas EnfermedaddeChagasContenidoManejo de la insuficiencia cardaca en la enfermedad de Chagas __________________________________ 123Miguel A. Vacca, MD.Terapia de resincronizacin en cardiomiopata chagsica ________________________________________ 129AlbertoNegrette,MD.;AdelmaS.Hoyos,MD.Ciruga cardaca en enfermedad de Chagas ___________________________________________________ 133Juan P. Umaa, MD.Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas ____________________________________________ 139Fernando Rosas, MD.; Felipe Guhl, MSc.; Alejandro O. Luquetti, MD.Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas. Experiencia en Brasil __________________________ 145Alejandro O. Luquetti, MD.; Anis Rassi, MD.Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas. Experiencia en Argentina _____________________ 149Sergio Sosa, MD.; Carlos G. Malbrn, MD.Rpida negativizacin serolgica despus del tratamiento etiolgico para enfermedad de Chagas enun grupo de escolares colombianos _________________________________________________________ 153Felipe Guhl, MSc.; Rubn S. Nicholls, MD., MSc.; Roberto Montoya, MD., Fernando Rosas, MD.;Vctor M. Velasco, MD.; Elizabeth Mora, MD.; Claudia Herrera,Mara M. Santacruz, MD.;Nstor Pinto,MSc.; Germn Aguilera, MSc.; Patricia Salcedo, Nohora Y. Zipa, Ing.; John Florez, MD.;Amparo Olarte, MD.; Gelson Castillo, MD.Es eficaz el tratamiento tripanosomicida para la infeccin crnica por Trypanosoma cruzi?Revisin sistemtica y meta-anlisis de la evidencia disponible ____________________________________ 159Juan C. Villar, MD., MSc.Nuevos avances en el desarrollo del tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas____________ 165Julio A. Urbina, PhD.El control de la enfermedad de Chagas en la Argentina _________________________________________ 179Sergio Sosa, MD.; Elsa L. Segura, MD.Enfermedad de Chagas: Son realmente tiles las estrategias de control y prevencin?Estado actual Qu se debe hacer? __________________________________________________________ 187FelipeGuhl,MSc.Las dimensiones sociales de la enfermedad de Chagas __________________________________________ 197RobertoBriceo-Len,SocilogoDimensin de costos de la enfermedad de Chagas _____________________________________________ 205Marianela C. Castillo, Economista, MSc. in Health ManagementEnfermedad de Chagas en pases desarrollados: mito o realidad __________________________________ 217Adrin Baranchuk, MD.; Fernando Rosas, MD.; Carlos A. Morillo, MD., FRCPC., FACC., FHRS., FESC.Situacin y tendencias de la enfermedad de Chagas en Amrica Latina ____________________________ 221lvaroMoncayo,MD.Reporte del grupo de trabajo cientfico de la enfermedad de Chagas ______________________________ 225Janis K. Lazdins-Helds, MD., PhD.; Felipe Guhl, MSc.ndice analtico ___________________________________________________________________________ 2291Historia de la enfermedadde ChagasEnrique Melgarejo, MD.IntroduccinAl lado de privilegios incom-parables, hay graves defectos quecorregir; al lado de la vida exube-rante, la muerte acecha constante-mente.La enfermedad de Chagas, des-critaen 1909, ha sido detectadaenmomiassuramericanasde9.000 aos de antigedad. Es unaentidad nosolgica que ha acom-paadoal oshabi tantesdeSuramrica y su entorno geogrfi-co no ha variado en gran formacon relacin a otros continentes.La enfermedad de Chagas es unarealidad que ha prevalecido, al igual que lo ha hecho la pobreza, en estaregin del planeta.Es curioso que este azote -que est presente en 17 pases latinoame-ricanos- haya generado tan poco inters no slo en la investigacin parasu manejo integral, sino en el impacto meditico, teniendo en cuentaque es 140 veces ms frecuente que el SIDA, que hay 100 millones depersonas en riesgo de contraer la enfermedad, 18 millones de parasitadosy 6 millones de afectados al corazn1-6.Ya en las Crnicas de colonizacin del nuevo mundo se describe estaenfermedad como mal del bicho y mal del culo, debido a sus sntomascolnicos. Aos despus, Charles Darwin describi el Triatoma en Mendoza,Argentina. Se dice que l muy seguramente muri de enfermedad de Chagas.Posteriormente, el Dr. Carlos Chagas (1879-1934), por ese entoncesun sencillo mdico, marc un hito en la Medicina, ya que ha sido de lospocos casos en la historia de la Medicina en los que un mismo autor en-Historia de la enfermedad de Chagas2cuentra y describe la enfermedad, el agente cau-sal, el vector y el ciclo evolutivo. Este manuscri-to resea la historia del proceso, la biografa deCarlos Chagas y los hallazgos de otros investi-gadores, entre ellos de algunos colombianos.Biografa de Carlos Chagas ehistoriadelprocesoAl hacer la remembranza dela historia de esta enfermedad,es preciso destacar la biogra-fa de Carlos Chagas, la cual,definitivamente, es apasionan-te y ejemplarizante. Por estemotivo y por ser un documen-toal tamenteci ent fi co-humanstico, se transcribirnapartes de su vida.Los principales datos sobrela biografa de Chagas fueron escritos en 1959por Carlos Chagas hijo, un notable fisilogo quienfue adems presidente de la Academia de Cien-ciasdeAmricaLatinaydelaAcademiaPontificia de Ciencias del Vaticano.En esa biografa dice, con la dulzura del por-tugus: dificil ao filho fazer um retrato fiel dopai.Carlos Chagas naci en Oliveira, al oestede Minas Gerais, el 9 de julio de 1879. Elabuelo paterno era uno de los grandes ha-cendadosdel aregi n.El padre,JosJustiniano Chagas, compr una plantacin decaf y se cas con Mariana Cndida Chagas.El pequeo Carlos qued hurfano de padrea los cuatro aos cuando su madre tena tansolo 24 aos. A los 7 aos fue enviado alcolegio de Jesuitas de T, en el estado deSo Paulo. En 1888 se firm en Brasil la abo-licin de la esclavitud, lo que dio lugar a fes-tejos ruidosos y a no pocos incidentes gra-ves. Carlos huy del colegio preocupado porla suerte de su madre, quien enternecida locambi de escuela a San Juan del Rey dondese encarg de su educacin el padre Sacra-mentado. Este humanista, naturalista y poe-ta, sembr en su joven discpulo el gusto porla observacin de la naturaleza y el placer dela lectura y la interpretacin artstica. Se ci-ment as una slida relacin entre el maes-tro ejemplar y el alumno dedicado.Al terminar ese perodo de aprendizaje, Chagasse traslad a Oro Prieto donde se matricul en laescuela de Ingenieros de Minas, aspiracin delos jvenes pudientes de la antigua Villa Rica dela poca colonial, en la que se espolvoreabancon polvo de oro las cabezas de los esclavos enlas grandes fiestas.A los 16 aos sobrevivi un ataque de Beri-Beri y regres a Oliveira, donde su to CarlosRiveiro de Castro acababa de instalar una clnicamdica y lo convenci de abandonar la ingenie-ra para iniciar la carrera de mdico, con el argu-mento que el pas requera con urgencia resol-ver sus gravsimos problemas de salud para al-canzar la independencia econmica -en algunaocasin se describi la situacin de Brasil a prin-cipios de siglo como un enorme hospital-.Convencido por el to, se matricul en la Facul-tad de Medicina de Ro de Janeiro, azotada en-tonces por la fiebre amarilla.A pesar de que en esos aos se introdujo laluz elctrica, la dedicacin de los alumnos semeda todava por el nmero de velas en unanoche de estudio; Carlos Chagas fue catalogadocomo alumno de dos velas. Adems de suextraordinaria capacidad de trabajo, se destaccomo estudiante por su inteligencia y tenacidad.Por esos aos brillaba la figura de Oswaldo Cruz,ejemplo de generosidad y desinters, quien logrerradicar la fiebre amarilla de los puertos brasile-os. Entre el maestro, apenas siete aos mayor, yel alumno, se estableci una amistad ejemplar.Oswaldo Cruz despus de trabajar varios aos enel Instituto Pasteur de Pars, cre en Manguinhosun instituto modelo para la produccin de suerosy vacunas, en el que adems se realiz excelenteinvestigacin. Envi a sus discpulos a Francia yCarlos Chagas(1879-1934)Enrique Melgarejo3Alemania y sostuvo un intercambio fructfero concientficos europeos que visitaban su instituto:Prowazek, Giemsa, Hartman y otros. En 1903 Cruzfue nombrado director de la Sanidad Pblica brasi-lea, cargo desde el que reform, en una obratitnica, la organizacin sanitaria de su pas.En un principio Chagas no acept ingresar alInstituto Oswaldo Cruz como investigador y enlugar de ello accedi a un puesto menor en unhospital de Jurujuba, en donde adems abri unconsultorio privado. La estrechez econmica leoblig a aceptar el ofrecimiento de trabajar parala compaa Docas de Santos en la prevencindel paludismo que afectaba seriamente a los tra-bajadores. A los 26 aos realiz la primera cam-paa antipaldica eficaz en Brasil. Terminada sumisin regres a Ro, donde haba dejado a sufamilia. Ingres entonces al Instituto OswaldoCruz y se dedic al estudio de los protozoarios.En 1908, Oswaldo Cruz encomend a Chagasuna nueva campaa contra el paludismo rela-cionada con la construccin del Ferrocarril Cen-tral Brasileo, esta vez en el pueblo de Lassance,en el estado de Minas Gerais. Ah, en medio deuna actividad febril que nadie poda fecundar,trabajando en un viejo vagn de ferrocarril habi-litado como laboratorio, consultorio y habita-cin encontr el transmisor, al Trypanosoma, ydescribi el cuadro clnico de lo que se conocipoco despus como la enfermedad de Chagas(en portugus molestias de Chagas).Lo primero que llam su atencin fue la pre-sencia de triatomas, que se encontraban en grannmero en las grietas de las paredes y los techosde las casuchas miserables de los trabajadores.Un solo jacal poda contener centenares y hastamiles de insectos. Tan pronto como se extinguala luz, los insectos barberos atacaban a loshabitantes y desaparecan cuando sta volva,haciendo difcil su captura.Al examinar el contenido del intestino de losbarberosencontrgrandescantidadesdeTrypanosomas. Quiso probar con monos localessi la picadura del insecto provocaba alguna in-feccin, pero al no encontrar monos exentos deinfecciones sanguneas, envo triatomas infectadoscon Trypanosomas al Instituto Oswaldo Cruz paraque se hiciera la inoculacin experimental. Treintadas despus, en la sangre de un mono se encon-traron grandes cantidades de un Trypanosoma di-ferente morfolgicamente de todas las especieshasta entonces conocidas. Inocul entonces acobayos, perros, conejos y otros tipos de monos.El Trypanosoma produjo al cabo de varias sema-nas, la muerte de los cobayos y los monos.Despus de estudiar el ciclo de desarrollo delTrypanosoma en animales de laboratorio y en elinsecto transmisor y al desconocer el huspeddefinitivo del parsito, realiz ms investigacio-nes. Busc el parsito en humanos que vivanen habitaciones infectadas por los barberos.El 23 de abril de 1908 encontr el primer casode tripanosomiasis en una nia de dos aos, denombre Berenice; la paciente tena fiebre eleva-da y crecimiento del hgado, del bazo y de losganglios linfticos. La hinchazn de la cara de lania y de otros pacientes que estudi posterior-mente, le hicieron pensar que el parsito altera-ba la tiroides y produca hipotiroidismo, y encasos extremos cretinismo.Inmediatamente despus de haber encontra-dolosTrypanosomas,Chagasinoculdoscobayos y un mono tit con sangre de Berenice.Los cobayos murieron pasados seis das de lainoculacin y en el octavo da el mono presentTrypanosomas en la sangre. Repiti dos vecesms los experimentos de inoculacin con san-gre de dos nios infectados: Jos dio resultadospositivos mientras que la sangre de Joaquina noprodujo infeccin. l mismo escribi es impor-tante confirmar la absoluta imposibilidad de in-feccin accidental de los animales empleadosen las pruebas ya que fueron aislados todo eltiempo en jaulas cubiertas con tela fina para pro-tegerlos de la picadura de insectos hematfagos.Por otro lado, estos resultados concuerdan porcompleto con los experimentos de laboratoriorealizados con la tcnica ms estricta, libre decualquier fuente de error, que fueron la base denuestras conclusiones finales.Historia de la enfermedad de Chagas4En 1909 Chagas anunci su descubrimientoen dos comunicaciones breves en el InstitutoOswaldo Cruz y ese mismo ao public un infor-me completo sobre la enfermedad, el parsito ylos resultados de los experimentos que realiz parademostrar la infectividad del agente etiolgico.El xito fue completo e inmediato. Una dele-gacin de mdicos e investigadores dirigida porOswaldo Cruz se traslad a Lassance para visitara Chagas. Despus de examinar sus hallazgosdecidieron dar el nombre de su colega a la nuevaenfermedad. Miguel Couto, el mdico clnico msapreciado de su tiempo en Brasil, lo cont as:Carlos Chagas nos esperaba con su museode rarezas -varias docenas de pacientes de todaslas edades, algunos idiotas, otras paralticos, otroscardacos, tiroideos, mixedematosos y astnicos.Sobre la mesa haba desparramados microsco-pios que mostraban Trypanosomas en movimien-to o lesiones patolgicas. En las jaulas se en-contraban animales de experimentacin infecta-dos y frascos llenos de triatomas en todos losestados de desarrollo Todos los elementos desu demostracin fueron examinados por nosotros.Los mdicos ah reunidos, autoridades indiscuti-bles, no tuvieron nada que aadir o negar al an-lisis de los sntomas o a sus interpretaciones; fueun trabajo definitivo, al que el tiempo aadiradetalles, sin modificar la concepcin original.Fue el propio Couto quien, en una solemnecena de acadmicos mdicos, anunci a Chagasque la enfermedad haba sido bautizada con elnombre de su descubridor. En 1919 recibi elprimero y el ms preciado de los premios, quevendran despus en cascada: el Premio Schaudinn,otorgado cada cuatro aos al mejor trabajo enparasitologa y medicina tropical en el mundo.A medida que aument su prestigio por eldescubrimiento, increment su voluntad por fo-mentar la salud pblica. Realiz con xito la cam-paa para controlar la gripe espaola que hizoterriblesestragosenlapoblacindeRodeJaneiro. Al crearse el nuevo Departamento Na-cional de Salud Pblica, acept el puesto del di-rector general. Desarroll campaas contra latuberculosis, la sfilis y la lepra, como parte deuna profunda reorganizacin administrativa querealiz entre 1920 y 1926.En 1925 Chagas fue presa, como otros mu-chos grandes descubridores, de la envidia e insi-dia; un grupo de acadmicos puso en duda laimportancia e incluso la existencia misma de laenfermedad de Chagas, obligndole a hacer enla Academia de Medicina una larga rplica devarias horas, de la que sali triunfante. Sin em-bargo, por muchos aos qued la falsa nocinde que la enfermedad de Chagas no era un pro-blema de salud pblica.De 1926 a 1934 transcurrieron los aos mstranquilos y felices de su vida, colmado de hono-res y de amistad con grandes cientficos euro-peos. Finalmente, cre el Centro Internacional deLeprologa en Ro, del que asumi la direccin.Chagas pudo hacer posible el sueo de su ju-ventud: contribuir a mejorar el estado de saludde su pas. En sus cuadernos de trabajo hizo ano-taciones, reflejos fieles de la profunda motivacinde su vida profesional: En estas tierras feraces,recubiertas palmo a palmo de vegetacin exube-rante, de abundantes frutos y flores maravillosos;en esta fecundacin y opulenta naturaleza tropi-cal, las mismas energas creadoras que estimulany fortalecen la vida animal y vegetal, hacen nacery proliferar factores de destruccin y de muerteque agreden constantemente el organismo hu-mano. En otra ocasin escribi: Al lado de pri-vilegios incomparables hay graves defectos quecorregir, al lado de la vida exuberante la muerteacecha constantemente. Un ao antes de sumuerte dijo a una generacin de mdicos gra-duados: Seores, las aplicaciones prcticas de lahigiene y de la medicina tropical han destruido elprejuicio de un clima fatal; el mtodo cientficoha conquistado la insalubridad de los trpicos.Finalmente, recordar la vida y la obra de Car-los Chagas no es slo un ejercicio acadmico;es una leccin sobre la fuerza de la inteligenciapuesta al servicio de la voluntad de mejorar lasuerte de los desposedos.Enrique Melgarejo5Carlos Chagas muri a los 55 aos en su mesade trabajo a consecuencia de un infarto cardaco.El da anterior -cuenta su hijo- prepar hasta launa y media de la madrugada una conferenciaque deba dar ese da sobre un tema que conocamejor que nadie La enfermedad de Chagas 7-10.Elredescubridor:SalvadorMazzaEl mismo grupo de cientficos que escuch aCarlos Chagas presentar las evidencias de la en-fermedad, neg durante muchos aos su exis-tencia,perofueSalvadorMazzaquienreconfirm su existencia.Mazza naci en 1886 en Rauch, provincia deBuenos Aires, y en 1910 se gradu de mdico yse especializ en bacteriologa. Fue integrante delDepartamento Nacional de Higiene y organizun lazareto en la isla Martn Garca, con la finali-dad de investigar a portadores sanos de clera eninmigrantes de Europa y Medio Oriente.Se desempe como profesor de la Ctedra deBacteriologa de la Universidad de Buenos Aires ycomo jefe del Laboratorio del Hospital de Clnicas.Modific la vacuna antitfica y viaj a Europa yfrica con la finalidad de estudiar el tifus.En 1928 cre la Misin de Estudios Regio-nal Argentina (MEPRA) desde la cual impulsnumerosos estudios para comprobar la presen-cia de la Enfermedad de Chagas en el lugar. Pri-mero (1926), encontr un perro naturalmenteinfectado por Trypanosoma cruzi y un ao des-pus diagnostic el primer caso agudo conoci-do en Argentina.En la dcada del 30, desde la MEPRA, impul-s el estudio de esta patologa, siendo un ince-sante viajero en busca de nuevos casos. Logrfinalmente el reconocimiento negado a Chagaspor la comunidad cientfica.En 1939 el tema central del VI Congreso Na-cional de Medicina fue la tripanosomiasis ame-ricana. Junto a Miguel Jrg, en 1940, definilos tres perodos clnicos de la enfermedad. En1946 viaj a Mxico para asistir como invitadoespecial a las Jornadas de actualizacin sobrelaenfermedaddeChagas,ymurienMonterrey.Mazza hizo ms de 300 publicaciones. Unade ellas, de especial inters, fue la Comproba-cin de formas agudas en enfermedad de Chagasen la Provincia de San Luis, publicada en la re-vista Misin de Estudios de Patologa RegionalArgentina, N34, pgs. 3-7, en 1938, resultadodel trabajo conjunto con los hermanos Germinaly Redento Basso9,10.OtrosinvestigadoresEn la enfermedad de Chagas se han desta-cado otros investigadores que enriquecieronel conocimiento en torno a esta patologa. Esabsolutamente necesario mencionar a CarlosRomaa quien descubri el sndrome oftlmi-coquellevasunombre.AlDr.HumbertoLugones, quien realiz con xito las primeraspruebas de quimioterapia. Merece tambin es-pecial mencin Rosembaun, quien describilas alteraciones electrocardiogrficas de estaenfermedad.Hayunalargalistademdicosannimosquienes en pueblos pobres, han dedicado suoficio y su vida aliviando y consolando a enfer-mos vctimas de esta enfermedad, que por tra-tarse de gente desvalida yde sitios remotos, nohan tenido hasta ahora la solidaridad cientficani meditica para combatir este flagelo que la-cera una parte importante de nuestro entorno yterruo:Amrica Latina.La historia de la enfermedad deChagas en ColombiaEn Colombia,en1929,elDr.CsarUribePiedrahita, profesor de Parasitologa y MedicinaTropical de la Universidad Nacional, inform porprimera vez el hallazgo del Trypanosoma cruzi ydel Trypanosoma rangeli, encontrados en 15ejemplares de Rhodnius prolixus o Pito en lapoblacin de Prado (Tolima).Historia de la enfermedad de Chagas6Estudios posteriores realizados por Ucrs,Marinkelle, DAlessandro, Corredor y Guhl am-pliaron los conocimientos epidemiolgicos yserolgicos de diversos grupos de poblacin envarias zonas del pas ubicadas por debajo de2.000 metros sobre el nivel del mar.Desde el punto de vista clnico en Colombia,los primeros estudios de la enfermedad apare-cen en 1946. Sin embargo, el estudio ms signi-ficativo sobre las caractersticas clnicas de lacardiomiopata, corresponde a Ucrs y colabo-radores, publicado en 1971, efectuado en 141pacientes evaluados en el Hospital San Juan deDios de Bogot. En este estudio la entidad pre-domin en el gnero masculino, con evidenciade falla cardaca en 58% de los casos. Por ordende frecuencia, las alteraciones electrocardiogr-ficas ms comunes fueron: extrasistolia ventri-cular, bloqueo completo de rama derecha delhazdeHis,bloqueoaurculo-ventricularyfibrilacin auricular11-26.Bibliografa1. Levy D. Infectious diseases. Baltimore: Greater Baltimore MedicalCenter. Review provided by VeriMed Healthcare.2. Instituto de Medicina Tropical. Epidemiologa de la enfermedadde Chagas. Sao Paulo: Network Acchile Lisboa Bitencourt, 1963;2: 62-67.3. Abramo Orrego L, De Martn GW. La enfermedad de Chagas.Medicina Bs Aires 1980; 40: 56-52.4. Aerhard E. La enfermedad de Chagas. Medicina Bs Aires 1980;40: 165-170.5. Carlomagno M, Cura E, Prez A, Segura E. Informe sobre Chagas.Ciencia Hoy 1989; 1 (2).6. vila Montes G, Martnez Hernndez M, Ponce C, Ponce E, SotoHernndez R. La enfermedad de Chagas en la zona central deHonduras: conocimientos, creencias y prcticas. Pan Am J PublicHealth 1997; 3 (3): 158-163.7. Chagas C. Nova tripanozomiae humana. Mem Insti Oswaldo Cruz1909; 16-216.8. Martnez-Palomo A. Ciencia, salud y desarrollo. Captulo X.Mxico: El Colegio Nacional; 1996. p. 117- 125.9. Bosa J, Stopanni A. Simposio internacional sobre enfermedad deChagas. So Ar Pa Bs Aires 1972; 21.10. Bozzini JP. V reunin anual sobre enfermedad de Chagas. SECYT1979; 47: 49.11. Uribe C. Infeccin del Rhodnius prolixus stahl por Trypanosomacruzi y Trypanosoma rangeli. Bogot: Editorial Minerva; 1929.12. MarinKelle CJ. The distribution of colombian triatominae and theirinfestationwithtrypanosomatidflagellates.Geneve:WorldHealth Organization 1969; WHO/VBC/69.154, WHC/Try/69.36.13. DAlessandro A, Barreto P, Duarte CA. 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Sci Cardiol Shaio 1995; 15:28-33.7Epidemiologa de la enfermedad deChagas en Latinoamrica y ColombiaFelipe Guhl, MSc.La tripanosomiasis americana es una zoonosis muy compleja queestpresente en todo el territorio de Suramrica, Centroamrica y Mxico, yrepresenta una grave amenaza para la salud de los pases de la regin. Elparsito se presenta en una gran variedad de cepas e infecta 150 especiesde 24 familias de animales domsticos y silvestres. La existencia de la enfer-medad de Chagas en humanos es un hecho puramente accidental; en lamedida en que el hombre entr en contacto con los focos naturales yprovoc desequilibrios ecolgicos, forz a los triatominos infectados a ocu-par viviendas humanas, con lo que se llev a cabo el proceso de domiciliacinencontrando as refugio y suficiente alimento en la sangre humana y en lade los animales domsticos. De esta manera, el hombre pas a formarparte activa de la cadena epidemiolgica de la enfermedad de Chagas.La enfermedad asociada con la pobreza y las malas condiciones de vi-vienda, se encuentra ampliamente difundida en las reas rurales de todo elcontinente latinoamericano. Se considera como la cuarta causa de mortali-dad en Amrica Latina, ya que provoca 43.000 muertes por ao, debidas,sobre todo, a la cardiopata ocasionada por el parsito cuando se anida enlas fibras cardacas.En la dcada pasada los programas de lucha contra la enfermedad ejecu-tados en varios pases endmicos, obtuvieron resultados muy positivos; enalgunos de ellos se logr interrumpir la transmisin vectorial y transfusionalde la enfermedad, como es el caso de Chile y Uruguay, y en otros se est apunto de conseguirlo, como es el caso de Brasil, lo que da como resultadoun descenso en la incidencia de la enfermedad de Chagas en AmricaLatina. Sin embargo, los dems pases del Cono Sur (Argentina, Bolivia,Paraguay y Uruguay), los pases andinos (Colombia, Ecuador, Per y Vene-zuela), las Guyanas, todos los pases centroamericanos y Mxico todavaadelantan programas de control vectorial en diversos grados de intensidad.En el 2002, la Organizacin Mundial de la Salud report de 16 a 18 millonesdepersonas infectadas por el parsito, 300 mil casos nuevos por ao y 21 milmuertes por ao principalmente en nios8.De acuerdo con la distribucin delos insectos vectores en el continente y la poblacin rural expuesta, puedeestimarse que cerca de 70 a 80 millones se encuentran en riesgo de contraerla,Epidemiologa de la enfermedad de Chagas en Latinoamrica y Colombia8lo cual destaca la necesidad de ampliar las estra-tegias de lucha contra la enfermedad. En la ac-tualidad no hay una vacuna contra el agentecausal de la enfermedad y los medicamentos exis-tentes son parcialmente eficaces y provocan efec-tos secundarios al ser administrados. Existe unagran variedad de insectos triatominos vectoresdel parsito que presentan diferente comporta-miento biolgico, lo cual hace necesario plan-tear distintas estrategias de control vectorial, es-pecialmente si se tienen en cuenta aquellas es-pecies que se encuentran en el domicilio, en elperidomicilio y en ambientes silvestres. El abor-daje sub-regional adoptado en los pases de lasAmricas para enfrentar el problema de la enfer-medad de Chagas, tiene su fundamento en cri-teriosentomolgicos y epidemiolgicos, peroen general los objetivos son eliminar la transmi-sin vectorial y transfusional del parsito, y esta-blecer estrategias de intervencin diferenciadassegn criterios mencionados. En 1991 naci, porejemplo, la as llamada Iniciativa de los pasesdel Cono Sur la cual tuvo como objetivo cen-tral interrumpir la transmisin vectorial y trans-fusional de la enfermedad de Chagas en Argen-tina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay.Los logros obtenidos hasta la fecha han demos-trado que las herramientas que se tienen a lamano, son eficaces y econmicamente aborda-bles por los Ministerios de Salud de los paseslatinoamericanos, para establecer programas decontrol vectorial y transfusional que permitaneliminar algunas especies vectoras y para la trans-misin transfusional8. En la figura 1 se observa el mosaico epide-miolgico en el cual se basaron las diferentesiniciativas continentales de control vectorial dela enfermedad de Chagas. Adems, se muestranlas reas geogrficas correspondientes a la dis-tribucin de los diferentes insectos vectores, ascomo los pases que conforman las iniciativas ysus respectivas fechas de creacin.En la figura 2 se muestran las principales espe-cies vectoras asociadas con el hbitat humano yque actualmente son el blanco de las acciones decontrol y vigilancia epidemiolgica en Latinoamrica.Figura1.Iniciativascontinentalesparaelcontroldelosprincipales vectores de la enfermedad de Chagas asocia-dos al hbitat humano.Figura2.Principalesespeciesvectorasasociadasconelhbitat humano.La va de transmisin transfusional est con-trolada en la mayora de los pases del continen-te; sin embargo, an representa un serio proble-ma de transmisin especialmente en aquellospases en donde todava no existe una obligato-riedad en el tamizaje a nivel de bancos de san-gre, al igual que en pases no endmicos, peroque por la afluencia de migrantes de reas end-micas deben establecer medidas de control. Enesta patologa se presentan ciclos silvestres sinparticipacin del hombre y ciclos domiciliarioscon su participacin, los cuales son integrados einterdependientes 6-8.MecanismosdetransmisinVectorialEl Trypanosoma cruzi se transmite a travsdel contacto con insectos triatominos (HemipteraFelipe Guhl9reduviidae),sonhematfagosobligados,dehbitosnocturnosyconstituyenelprincipalmecanismo de transmisin en la naturaleza. Lamayora de las infecciones en el hombre se pro-ducen en zonas rurales en donde el parsito setransmite a travs de las heces del insecto infec-tado.Losvectoresinfectadosexcretanlostrypanosomas con sus heces durante la succinde sangre. Las especies con mayor capacidadvectorial, hbitos domiciliarios y distribucingeogrfica, pertenecen a los gneros Triatoma,Rhodnius y Panstrongylus.TransfusionalLos movimientos migratorios de las zonasrurales a las zonas urbanas, han cambiado lascaractersticas epidemiolgicas de la enfermedadde Chagas. Se estima que alrededor del 70% dela poblacin latinoamericana vive en reas urba-nas, cuando las cifras en los aos 30 mostrabanque el 70% habitaba en reas rurales. La infec-cin que haba sido primordialmente rural, pasa ser urbana y transmisible por transfusin san-gunea. En los ltimos decenios, el nmero dedonantes con serologa positiva ha sido muy ele-vado en los pases endmicos. En la actualidad,en la mayora de los pases de Amrica Latina seha establecido por ley la obligacin de que losbancos de sangre dispongan de sistemas detamizajeparaprevenirlatransmisindeTrypanosoma cruzi postransfusional. Es impor-tante agregar que dicha transmisin no se limitaa los pases en los que la enfermedad es end-mica. La migracin de personas infectadas porTrypanosoma cruzi, plantea un problemade saludpblica incluso en pases en los que no hay trans-misin vectorial del parsito, como Canad y Esta-dos Unidos, donde han comunicado casos de trans-misin de Trypanosoma cruzi por productos san-guneos. El riesgo de transmisin del parsito poruna transfusin de una unidad de 500 mL de san-gre total infectada, oscila entre 12% y 20%.CongnitaLa enfermedad de Chagas congnita en algnmodo est limitada a las zonas rurales, pero tam-bin se notifica cada vez con mayor frecuenciaen ciudades donde no hay transmisin vectorial,a las que han migrado desde el campo numero-sas mujeres infectadas en edad de procrear. Sehan notificado casos de enfermedad de ChagascongnitaenArgentina,Bolivia,Brasil,Chile,Colombia, Guatemala, Honduras, Paraguay, Uru-guay y Venezuela. El riesgo de transmisin varasegn la cepa de Trypanosoma cruzi, la parasitemiade la madre, la existencia de lesiones en la placentay la regin geogrfica. El riesgo de transmisin seha estimado en un promedio de 5%.TransplantederganosLa transmisin por transplante de rganos dedonantes infectados, se ha reportado principal-mente en casos de transplante de rin. Lostransplantes de corazn, mdula sea y pncreasde donantes vivos y muertos tambin son posi-bles causas de transmisin de la enfermedad deChagas; se han notificado casos en Argentina,Brasil, Chile y Venezuela.AccidentalSe ha notificado la transmisin accidental dela enfermedad de Chagas humana en varias si-tuaciones, como en laboratorios y hospitales. Sehan registrado ms de 70 casos bien documen-tados en tcnicos, mdicos e investigadores almanipular diferentes tipos de materiales conta-minados, como excretas de triatominos, culti-vos de parsitos y sangre infectada de seres hu-manos y animales.OralEn diversas epidemias que han tenido lugaren Brasil, Colombia y Mxico se ha documenta-dolatransmisinoraldelaenfermedaddeChagas, tras la ingestin de alimentos contami-nados con triatominos infectados o sus excretas.La transmisin oral de Trypanosoma cruzi ha sidoampliamentedocumentadaenlaAmazonabrasilera, en donde los habitantes locales consu-men jugo de frutos de palmeras y al cosechar-los,accidentalmenteseprocesantambintriatominos silvestres infectados, de manera talque el jugo de los frutos se contamina con lasheces infectadas de los insectos vectores.Epidemiologa de la enfermedad de Chagas en Latinoamrica y Colombia10CiclosdetransmisinEstudios recientes indican que en la natura-leza se pueden encontrar al menos dos gru-pos principales de poblaciones de Trypanosomacruzi. El primero est estrechamente vincula-do con el ciclo domstico y produce infeccio-nes y alta morbilidad en los seres humanos. Elsegundo est asociado con el ciclo silvestre yprovocainfecciones ms leves y menor mor-bilidad en los seres humanos. Existen algunaspruebas de que la distribucin de estas pobla-ciones de parsitos, se relaciona con la distri-bucin y otras caractersticas de las especiesvectoras, y de que esto tiene importantes con-secuencias epidemiolgicas en la enfermedadde Chagas humana.Hay tres ciclos de transmisin de Trypanosomacruzi en los que interviene el vector.CiclodomsticoPerpeta la infeccin en seres humanos. Sepresenta en viviendas rurales o periurbanas demala calidad, con paredes de bahareque o ado-be y techos de material vegetal (Figura 3). Losprincipales reservorios del parsito son los sereshumanos, los perros y una enorme gama de ani-males peridomsticos, especialmente el Didelphismarsupialis que juega un papel epidemiolgicomuy importante en la transmisin del parsito.Los insectos vectores domiciliados viven y semultiplican en grietas de las paredes, agujerosdel techo, debajo y detrs de los muebles o delos cuadros y en los anexos peridomiciliarios ta-les como gallineros, pilas de lea y arrumes depiedrasoladrillos.EselcasodelTriatomainfestans, principal vector domiciliado en lospases del Cono Sur del continente, del Rhodniusprolixus y del Triatoma dimidiata en los pasesandinosycentroamericanos,ydelTriatomabarberi en Mxico.CicloperidomsticoInterviene una gran variedad de mamferoscomo roedores, marsupiales y perros, que en-tranysalenlibrementedelasviviendas,ytriatomas selvticos atrados a las casas por laluz y el alimento. Este ciclo sirve de nexo entrelos ciclos domstico y selvtico. Estudios recien-tes llevados a cabo en Centro Amrica y los pa-ses andinos, han demostrado una enorme capa-cidad de desplazamiento de algunos insectosvectorescomoelTriatomadimidiataenelperidomicilio de vastas regiones endmicas.CicloselvticoA lo largo de la mayor parte del continentelatinoamericano se han descubierto ms de 180especies o subespecies de pequeos mamferossalvajes, terrestres o arbreos, pertenecientes asiete rdenes y 25 familias, que son infectadosde forma natural por el Trypanosoma cruzi. Inter-vienen triatominos selvticos que se infectan y asu vez infectan a roedores, marsupiales y otrosanimales salvajes, tales como armadillos y mu-chas especies de roedores. Varias especies detriatominosconformanelciclosilvestredelTrypanosoma cruzi, tales como Panstrongylusgeniculatus, Rhodnius colombiensis, Rhodniusbrethesi,RhodniusrobustusyRhodniuspallescens, para mencionar algunos.Figura3.Aspectotpicodeunaviviendaruraldemalacalidad con paredes de bahareque o adobe y techos dematerial vegetal donde muy frecuentemente se encuen-tran los vectores domiciliados que trasmiten el parsito alos humanos.Felipe Guhl11CiclodevidadelparsitoEn condiciones naturales un triatomino in-fectado se alimenta de sangre y defeca simult-neamente, depositando con las heces formasinfectantes (tripomastigotes metacclicos) del pa-rsito (A). Las heces contaminadas pueden serllevadas a la conjuntiva ocasionando la principalmanifestacin de puerta de entrada, el signo deRomaa (B). Las formas infectantes tambin pue-den penetrar al torrente circulatorio por otras vas,como las heridas en la piel, o por va oral. Elparsito presenta un especial tropismo por el te-jido miocrdico, penetrando dentro de sus clu-las para formar los tpicos nidos de amastigotes(C). Cuando los amastigotes intracelulares se li-beran y pasan al torrente sanguneo de huspe-des o reservorios (D), se convierten en tripomas-tigotes infectantes que circulan en la sangre ypueden ser ingeridos por un insecto vector noinfectado, en donde se diferencian y se multipli-can en su tracto digestivo(E 1 = Tripomastigote,E2=Epimastigote,E3=Tripomastigotemetacclico)hastadarorigenalasformasinfectantes (E3), completando as el ciclo (Figu-ra 4). El vector se vuelve infectante a los 30 a 40das despus de haber ingerido sangre infecta-da.Lainfeccinpersisteenelintestinodeltriatmino durante toda su vida.El futuro de la enfermedad deChagasEl mayor riesgo es el que muestran las ten-dencias actuales de los programas de control enlos diferentes pases con logros y alcances obte-nidos. Si bien es cierto que en la dcada pasadalos programas de lucha contra la enfermedadejecutados en varios pases endmicos, obtuvie-ron resultados muy positivos dando como resul-tado un descenso dramtico en la incidencia dela enfermedad de Chagas en Amrica Latina, anen Mxico, en los pases de la regin andina yen Centro Amrica hay de 8 a 10 millones depersonas infectadas por el parsito y 25 millo-nes siguen en riesgo de contraerla, lo cual des-taca la necesidad de ampliar las estrategias delucha contra la enfermedad. Existe una gran va-riedad de insectos triatominos vectores del par-sito que presentan diferente comportamientobiolgico, lo cual hace necesario plantear nue-vas estrategias de control vectorial, especialmentesi se tienen en cuenta aquellas especies que seencuentran en el domicilio, en el peridomicilio yen ambientes silvestres.En la actualidad no exis-te una vacuna contra el agente causal de la en-fermedad y los medicamentos disponibles sonparcialmente eficaces y causan efectos secunda-rios al ser administrados.El proyecto de genomadeT.cruziyasehacompletado(http://www.dbbm.fiocruz.br/TcruziDB/index.htlm),locual permitir la identificacin y validacin denuevos frmacos. De igual manera, se podrndesarrollar indicadores de diagnstico tempra-no, que permitan pronosticar la evolucin de laenfermedad en el paciente infectado, especial-mente en aquellos que se encuentran en la faseindeterminada.Figura 4. Ciclo de vida del Trypanosoma cruzi.Epidemiologa de la enfermedad de Chagas en Latinoamrica y Colombia12La va de transmisin transfusional est con-trolada en la mayora de los pases del continen-te, sin embargo todava representa un serio pro-blema de transmisin especialmente en aquellospases en donde an no existe una obligatoriedaden el tamizaje a nivel de bancos de sangre, aligual que en pases no endmicos, pero que porla afluencia de migrantes de reas endmicas de-ben establecer medidas de control.RecientementesehacreadolaIniciativaamaznica, en la cualse reconocea la enfer-medad de Chagas como un problema emergen-te que debe ser monitoreado de manera ade-cuada por todos los pases que integran la cuen-ca del Amazonas. En el futuro inmediato es im-portante mantener un proceso de control y vigi-lancia permanente y manejar con cautela losdatos epidemiolgicos.De igual manera, se requiere tambin de nue-vas molculas candidatas a vacunas y un ma-yor esfuerzo en el esclarecimiento de mecanis-mos relacionados con invasin celular, respuestainmune y patognesis de la enfermedad. En1926, el mismo Carlos Chagas escribi esta fra-se, an vigente, sobre el futuro de la enferme-dadquellevasunombre:Nodebepasarmuchotiempoantesdequeempecemosacorregir los mtodos, llenando los vacos y so-brepasando los lmites, para obtener finalmen-te, aplicando el raciocinio inductivo y mante-niendo el compromiso con nuestras gentes, lameta de una gran ciencia, una ciencia bella,que debeconsiderarse como arte en defensade la vida.Estado del arte de la enfermedad deChagas en Colombia y estrategiasdecontrolEl estimativo de prevalencia de la infeccinporTrypanosomacruzienColombiaesde1300.000 habitantes y de 3000.000 de indi-viduos bajo riesgo de adquirir la infeccin deacuerdo con la distribucin geogrfica de losinsectos vectores1-3.Colombia comenz oficialmente el programade prevencin y control de la enfermedad de Chagasen 1996, teniendo en cuenta que en aos anterio-res se adelantaron medidas importantes de con-trol, como por ejemplo el tamizaje obligatorioatodas las unidades transfusionales en bancos desangre a nivel nacional, decreto que se promulgen 1995. Hoy en da la cobertura del tamizaje anivel nacional en bancos de sangre, es del 100% yel estimativo de prevalencia en donantes a nivelnacional es del 2,1%. En la Iniciativa de los PasesAndinos para el control y la eliminacin vectorialde la enfermedad de Chagas, convocada por laOrganizacin Mundial de la Salud y el Ministeriode Salud de Colombia y la Universidad de los An-des -CIMPAT- se adquiri el compromiso de lograresta meta para el ao 20102-5.El programa de control vectorial ha avanzadodemaneraordenadaycuidadosa.Lafaseexploratoria se realiz durante el perodo 1998-2000 y comprendi la realizacin de encuestasentomolgicas y caracterizacin de 41.971 vi-viendas en 3.375 veredas de 539 municipiosen15 departamentos. Simultneamente, se adelan-t una encuesta seroepidemiolgica en 51.482escolares que fueron diagnosticados en escuelasde 1.424 veredas5, 6.La fase exploratoria termin en el 2000 y losindicadores de riesgo se manejaron de tal maneraque se elabor una herramienta que ofrece a lasautoridades de salud una clara visin de prioridadesde accin de control por municipio, estratificandolas reas en alto, mediano y bajo riesgo.Despus de realizar las encuestas serolgicasy entomolgicas a nivel nacional, se cuenta hoyen da con datos confiables acerca de la distri-bucin de los vectores, ndices de infestacindomiciliar e ndices de prevalencia de infeccinen escolares en las reas comprometidas.Los resultados de la encuesta entomolgicaconfirmaron que los principales vectores adapta-dos a hbitats humanos en su orden de impor-tancia como vectores de la tripanosomiasis ame-ricana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata,Triatoma venosa y Triatoma maculata.Felipe Guhl13Las reas geogrficas ms comprometidas sonArauca, Boyac, Cundinamarca, Santander, Nortede Santander, Casanare y Meta.Con los datos que se obtuvieron se estable-cieron ndices de accin de intervencin y con-trol a nivel municipal, dando prioridad a las ac-ciones en municipios de alto riesgo.El programa de prevencin y control se funda-menta en la interrupcin de la transmisin trans-fusional,ladisminucindelatransmisinvectorial, la reforma de vivienda rural y el trata-miento etiolgico a nios infectados.La fase operativa para el control de la trans-misin vectorial aplicando diversas estrategias,ya ha comenzado de manera tmida desde me-diadosdel2000enlosdepartamentosdeBoyac,Casanare,Santander,NortedeSantander y Arauca5, 6. Otras reas endmicasan no comienzan sus acciones debido al se-vero ajuste fiscal de la nacin y a la delicadasituacin de orden pblico en donde se ve com-prometida la integridad personal de los funcio-narios. De igual manera, el nuevo Ministeriode Proteccin Social (fusin de los anterioresMinisterios de Salud y Trabajo y Seguridad So-cial), ha perjudicado en gran medida las accio-nes de control de las enfermedades de transmi-sin por vectores en general, por falta de unaadecuada coordinacin y definicin de polti-cas claras al respecto. En la actualidad hay unatotal falta de orientacin de polticas a nivelcentral y, por ende, a nivel municipal y msaun a nivel veredal, donde verdaderamente elproblema de salud es ms severo.Es inconcebible y ticamente inaceptable queteniendo todas las herramientas disponibles paraensamblar un adecuado y eficaz programa decontrol vectorial en el pas, no se estn toman-do las debidas acciones por parte de las autori-dades de salud. Por otra parte, los programas demejoramiento de vivienda estn amparados porun decreto que destina fondos para mejora devivienda rural a municipios de alto riesgo epide-miolgico relacionado con la calidad de la vi-viendacertificadoporelServiciodeSalud.Los primeros ensayos piloto se han realizado enmunicipios del departamento de Santander yposteriormente se han extendido a otros depar-tamentos como Boyac y Casanare. Se estimaque a la fecha se han beneficiado un nmeromayor a las 1.500 viviendas con el programa demejoramiento.De nuevo aqu se presenta un caso muy clarode falta de coordinacin del nivel central con losniveles departamentales y municipales para ac-ceder de manera eficaz y adecuada a los fondosdisponibles.El mejoramiento de la vivienda rural tiene,entonces, particular importancia para prevenirla transmisin de la enfermedad de Chagas, sinolvidar la necesidad de hacer una cuidadosadocumentacin de las experiencias ya realizadas,utilizando, con el rigor necesario, las herramien-tas epidemiolgicas adecuadas, lo cual es fun-damental para orientar procesos semejantes enlas dems regiones chagsicas del pas. De ahlos siguientes aspectos:- Estratificacin y focalizacin de riesgos parala seleccin de las veredas y/o viviendas prio-ritarias a ser beneficiadas con el plan de me-joramiento.- Determinacin de factores de riesgo relativosal comportamiento de las distintas especiesde triatominos y de su papel en el diseo delas soluciones de vivienda.- Determinacin de lneas de base serolgicasy entomolgicas.- Diseo e implementacin de un sistema de vigi-lancia entomolgica altamente costo- efectivo.- Evaluacin de impacto (comparacin con l-neas de base).- Documentacin de la experiencia desde elpuntodevistaepidemiolgicoparasureplicacin en el resto del pas.En relacin con el tratamiento etiolgico ennios crnicamente infectados ya existen direc-trices para el diagnstico, manejo y tratamientode la enfermedad de Chagas. El Ministerio de laEpidemiologa de la enfermedad de Chagas en Latinoamrica y Colombia14Proteccin Social a travs del Instituto Nacionalde Salud (INS) es el encargado de la distribucingratuita del medicamento benznidazol en el pas.El CIMPAT, conjuntamente con el INS, La Fun-dacin Clnica Abood Shaio y el Instituto deSalud de Boyac han liderado una primera ex-periencia de tratamiento controlado en61 ni-os infectados en tres municipios de Boyac.Este programa piloto termin con resultadosmuy alentadores en el mes de marzo de 2003.Se busca que en la aplicacin de este protocolovalidado, se adopte la conducta teraputica porel sistema de salud y su aplicacin en otras reasendmicas del pas.Como ya se mencion antes, el control de latransmisin de la enfermedad de Chagas requie-re acciones integradas y por lo tanto el hecho detratar a escolares obliga a los municipios a fumi-gar las viviendas de los jvenes infectados conel nimo de evitar reinfecciones, cumplindosede esta manera una doble finalidad en el progra-ma integrado de control.No obstante, a diferencia de pases como Chile yUruguay donde los triatominos estn estrictamentedomiciliados, las caractersticas de las especies quetransmiten la enfermedad en Colombia determinanque en extensas regiones del pas exista un riesgopermanente de reinfestacin de las viviendas, algu-nas veces a pesar de la realizacin de acciones derociado con insecticidas de accin residual. Estoimplica la necesidad de establecer acciones de vigi-lancia epidemiolgica muy bien definidas.Por ltimo, es importante mencionar que losestudios de gentica poblacional y biologa delos vectores han demostrado que las poblacio-nes silvestres del gnero Rhodnius (Rhodniuscolombiensis y Rhodnius pallescens), no cons-tituyen un riesgo epidemiolgico de importan-cia paraevitar tomar acciones decisivas en elcontrol de la transmisin vectorial por Rhodniusprolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa yTriatoma maculata, principales vectores de laenfermedad de Chagas en Colombia, teniendoadems en cuenta su alto grado de domiciliacin.Bibliografa1. Guhl F. Estado actual del control de la enfermedad de Chagas enColombia. En: Guhl F, Jaramillo C. Editores. Curso-taller controlde tripanosomiasis americana y leishmaniasis: aspectos biolgi-cos, genticos y moleculares. Santaf de Bogot: Corcas Editores;1998. p. 47-81.2. Guhl F. Estado actual del control de la enfermedad de Chagas enColombia. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59 (Supl. II): 103-116.3. Guhl F. El problema de la enfermedad de Chagas en Colombia:retos y perspectivas. Editor invitado. Postgraduate Medicine1999; 5 (12): 7-8.4. Guhl F. Progresos en la interrupcin de la transmisin de la enfermedadde Chagas en Colombia. Medicina 2000; 22: 2 (53): 96-105.5. Padilla JC, Guhl F, Soto J, lvarez G. Diagnstico y teraputica delas enfermedades transmitidas por vectores en Colombia. Santafde Bogot: Sociedad Colombiana de Parasitologa y MedicinaTropical; 1999. p. 128.6. TDR. Chile and Brazil to be certified free of transmission of Chagasdisease. TDR News 1999; 59: 10.7. TDR. Uruguay declared free of Chagas disease transmission. TDRNews 1998; 56: 6.8. WHO Control of Chagas disease. WHO Technical Report Series. 902.Second report of the WHO Expert Committee, Geneva; 2002.15Etiologa, fisiopatologa e inmunologa dela enfermedad de ChagasClmaco de J . Prez, MD.; Alejandro Orjuela, MD.Diego I. Vanegas, MD.; J uan de J . Montenegro, MD.EtiologaLa enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, es una afeccinparasitaria hstica y hemtica, cuyo agente etiolgico es el Trypanosomacruzi, protozoo flagelado de la familia Trypanosomatidae, de la superclaseMastigophora y del orden Kinetoplastida. El microorganismo es alargado,fusiforme y de aproximadamente 20 micras de longitud; posee un ncleogrande cerca de la parte central y a lo largo de su cuerpo tiene una mem-brana ondulante bordeada por un flagelo que se inicia en el cinetoplasto yque sale del parsito. El centroblasto est localizado en la regin subterminalde la parte posterior del protozoo y est formado por la unin del cuerpoparabasal y el blefaroplasto; el tamao notoriamente grande del cinetoplasto,constituye una de las principales caractersticas morfolgicas que lo dife-rencian de otras especies de tripanosoma. Los parsitos presentan marcadopleomorfismo; se conocen formas anchas, delgadas e intermedias. Se creeque las formas anchas son las que se desarrollan en el vector mientras quelas delgadas se degeneran. Tambin se considera que las cepas con predo-minio de formas delgadas son ms virulentas1, 2.Esta enfermedad es transmitida por unas 120 especies de Triatominos(Chinches) (Figura 1), los cuales son hempteros, estrictamente hematfagosdelafamiliaReduiviridae,subfamiliatriatominaeygnerosrhodnius,triatoma y panstrongylus, conocidos con nombres diferentes segn el pas:pitos, chinches besadores o besucones; chiribicos en Colombia; barbeiros,en Brasil; vinchucas, en Chile y Argentina; chipos, en Venezuela entre otros.Los chinches viven tanto en el ambiente extra como intradomiciliario delhombre; los ms comunes son: Triatoma infestans, principal vector desdela lnea ecuatorial hacia el Sur, y Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata alnortedelalneaecuatorial.EnColombiasehadescritoelRhodniuscolombianensis entre otros Rhodnius, como una especie propia de vectores.Adems se han descrito los vectores Dimidiata capitata, Rhodnius pallescens,Panstrongylus geniculatus entre otros. El tamao de los adultos vara entre1,5 y 2 cm de longitud y el color es variable segn las especies. La cabezaes alargada y termina en una probscide recta que durante el reposo seEtiologa, fisiopatologa e inmunologa de la enfermedad de Chagas16dobla en ngulo agudo contra la parte ventraldel cuerpo, que se extiende en el momento dela picadura. Posee un par de ojos prominentes,por delante de los cuales emergen un par deantenas, cuyo punto de implantacin sirve parala diferenciacin de los gneros. El trax es qui-tinoso y su segmento anterior o pronoto tieneforma de escudo. Las alas son dobles y se man-tienen dobladas sobre el dorso y pocas especiesno tienen alas; en general los triatominos sonms caminadores que voladores. El abdomenpuede tener pigmentacin de colores vistososque ayudan a la clasificacin. Sereproducen mediante huevos yhacen una metamorfosis incom-pleta pasando por cinco estadosantes de llegar a adulto. Cadapaso de un estado a otro se hacemudandoelexoesqueleto,locual ocurre despus de una co-mida completa de sangre. Paraque haya un buen desarrollo delos huevos y posteriormente cre-cimiento de las ninfas, es nece-sarioqueexistaalimentacin,temperatura y humedad adecua-das. El ciclo evolutivo completovaraconlasespeciesyporlogeneral dura entre 84 y 134 das.La longevidad del insecto cam-bia tambin con la especie y serelaciona directamente con la ca-pacidad de ayuno, la cual para los adultos y lasninfas puede ser de varios meses. Si se cuenta apartir del huevo, la vida oscila entre 300 a 350das. Una hembra puede poner entre 1.200 y1.400 huevos. Tanto los machos como las hem-bras se alimentan mediante la ingestin de san-gre en cantidad que puede llegar hasta 8 a 9veces su propio peso. Es mayor la capacidad deingestin de las hembras que la de los machos.La picadura es indolora y se efecta principalmenteen la noche. Al picar inyectan saliva que en algu-nas personas desencadena reaccin alrgica. Du-rante la comida se producen deyecciones del vectory durante el rascado ingresa el parsito al torrentesanguneo 2, 3.CiclovitalLos huspedes definitivos son los animalesvertebrados y el hombre. Entre los animales do-msticos estn el perro y el gato; entre los sil-vestres figuran armadillos, zarigeyas, murci-lagos y ratas comunes. Pocos primates estninfectados en condiciones naturales y las avesson refractarias a la infeccin. El vector se in-fecta al picar y chupar la sangre de los huspe-des definitivos con tripomastigotes sanguneos,Figura1.Adultode Rhodniusprolixus.CortesaGrupodeEntomologa,InstitutoNacionaldeSalud, Bogot, Colombia.Figura2.TripomastigotemetacclicodeTrypanosomacruzienextendidodesangreperifricadeunpacienteconfaseagudadeenfermedaddeChagas.SeobservaunaformaenS,concinetoplasto,ncleocentralyflagelo. Coloracin de Giemsa, 1000 X.Cortesa Grupo de Parasitologa, Instituto Nacional de Salud, Bogot, Colombia.Clmaco de J. Prez, Alejandro Orjuela, Diego I. Vanegas, Juan de J. Montenegro17que sufre transformacin en eltubo digestivo hacia epimastigoteen su porcin media y hacia tri-pomastigotes metacclicos en laporcinfinal;estossonlosinfectantesparaelhuspedvertebrado. Al ingerir los tripo-mastigoteselvectorsetornainfectante en el transcurso de 20das y permanece infectante todasu vida, que es de un ao aproxi-madamente. Al picar al hombreo a los animales, el vector deyectay con el rascado o las manos enmucosas le es posible al parsitopenetrar las barreras naturales.Una vez ingresa al organismo enformadetri pomasti gotemetacclico es fagocitado por losmacrfagos en cuyo citoplasmasufre la transformacin hacia amastigote llama-do, por tanto, intracelular. Nuevamente vuel-ven a un estadio de tripomastigote, se rompela clula y llegan a la circulacin sangunea (Fi-gura 2) y linftica para luego ingresar a diferen-tes rganos en los cuales de nuevo se transfor-man en amastigotes. Esta etapa coincide conla fase aguda de la enfermedad que dura 10 a15 das aproximadamente cuya principal carac-terstica es la parasitemia elevada2.FisiopatologaFaseagudaPrimera etapa en la cual los amastigotes deTrypanosoma cruzi se reproducen dentro de lasclulas y las destruyen(Figura 3). Los parsitoslibres invaden otras clulas que tambin se rom-pen y causan reaccin inflamatoria con infiltra-do de diferentes tipos de leucocitos. La lesininflamatoria localizada en la puerta de entrada,es visible como un chancro de inoculacin y seconoce con el nombre de chagoma. La inflama-cin se extiende a los ganglios regionales, se blo-quean los canales linfticos y se produce edemalocal. Cuando compromete el prpado se cono-ce como el signo de Romaa. Posteriormente,se encuentran parsitos intracelulares en otrosganglios linfticos y rganos como bazo, m-dula sea, corazn, tubo digestivo, suprarrenales,cerebro, ocasionalmente ovarios, testculos ytiroides. Los histiocitos fijos, clulas muscula-res, clulas adiposas, clulas gliales y en generallas clulas del sistema reticuloendotelial sufrendestruccin debido al crecimiento y multiplica-cin de los parsitos. A pesar de esto el ndicede mortalidad en la fase aguda es bajo, cercadel 10%. Las muertes ocurren principalmentepor miocarditis, meningoencefalitis y otras com-plicaciones como bronconeumona4.FasecrnicaIndeterminadaDespus de la fase aguda ocurre una respues-tainmunequeprovocadisminucindelaparasitemia y mantiene la infeccin en algunosfocos selectivos. Este perodo va desde el finalde la fase aguda hasta la aparicin de los prime-ros sntomas de la fase crnica. Es llamado la-tente o indeterminado con una duracin mediade 10 aos. En esta fase el paciente es asinto-Figura 3. Corte de miocardio de paciente joven que falleci a consecuenciade una miocarditis chagsica aguda. Se observa una miocarditis difusa,severa, con infiltrado linfocitario y plasmocitario, edema y severa destruc-cin de fibras. En el centro se observa una fibra miocrdica con abundan-tes amastigotes en su interior. Coloracin de hematoxilina-eosina, 400 X.Cortesa Grupo de Patologa, Instituto Nacional de Salud, Bogot, Colombia.Etiologa, fisiopatologa e inmunologa de la enfermedad de Chagas18mtico a pesar de las alteraciones que se presen-tan en los plexos parasimpticos del corazn ydel tubo digestivo. Hay poca parasitemia y par-sitos en tejidos.CrnicapropiamentedichaSe caracteriza por una reducida parasitemia ylesiones tpicas en corazn y tubo digestivo.Durante sta la patologa ms importante es lacardiopata chagsica. Inicialmente hay compro-miso de las cavidades derechas con miocarditisy desintegracin de las fibras miocrdicas. Losnidosdeparsitosgeneranuninfiltradomononuclear que favorece la liberacin de ant-genos y sustancias txicas que causan edemaintersticial. Tambin se producen autoanticuer-pos contra el endocardio, los vasos sanguneosy el intersticio del msculo estriado.La inflamacin alcanza el subendocardio, eltejido adiposo del epicardio y los ganglios ner-viosos. A nivel del tejido de conduccin tam-bin se pueden encontrar nidos de parsitos,edema e infiltrado. Al microscopio se observanfibras miocrdicas hipertrofiadas, tumefactas yvacuolizadas. Los parsitos se encuentran en loscortes histolgicos aproximadamente en el 30%de los casos. Existe adems fibrosis e infiltrado,con predominio de clulas mononucleadas. Elsistema de conduccin del corazn, principal-mente la rama derecha del haz de His, tambinse encuentra alterado, con fibrosis e infiltradolinfocitario, del mismo5-7.InmunologaAliniciarse la infeccin puede existir parasitemianotoria y respuesta inmune de predominio tipo I,queduravariassemanas;luegodecrecelaparasitemia y se mantiene la respuesta inmune.Varios estudios han demostrado que la po-blacin predominante de clulas inflamatoriasen el tejido cardaco de pacientes crnicos, es lade los linfocitos T CD8+ (relacin 1:3 con res-pecto a los linfocitos T CD4).Por su parte, hay evidencias de las citoquinasdominantes in situ, tanto en la fase aguda, comodurante la fase crnica de la miocarditis producidascontra el Trypanosoma cruzi y que contribuyen alintenso reclutamiento de clulas T activadas, CD8+(en humanos y en ratones) son: el factor de necrosistumoral alfa, el interfern gamma y las quimocinasinducidas por elinterfern gamma8, 9.Las citoquinas proinflamatorias, principalmen-te el factor de necrosis tumoral alfa y el interferngamma, desempean un papel fundamental enel control del parasitismo tisular durante la infec-cin por Trypanosoma cruzi. En modelos experi-mentales se ha podido establecer al corazn y alsistema nervioso central como los principales si-tiosdereactivacindelainfeccinporTrypanosoma cruzi (16). Las quimiokinas afectanmuchos otros fenmenos inmunolgicos y jue-gan un papel importante en la regulacin inmu-ne,mediandolaactivacinleucocitaria,lacoestimulacin y la diferenciacin durante las res-puestas inmunes innata o adaptativa.Los macrfagos humanos in vitro infectadoscon Trypanosoma cruzi y los cardiomiocitos, res-ponden a quimiokinas incrementando la capta-cin de Trypanosoma cruzi, aumentando la pro-duccindexidontricoycontrolandolareplicacin del parsito.La predominancia de clulas T CD8+ en elmiocardiodeindividuosinfectadosconTrypanosoma cruzi, apuntan a que mltiplesmolculas IFN- inducibles estn presentes en eltejido inflamado y contribuyan a la gnesis ymantenimiento de la miocarditis inducida porTrypanosoma cruzi 8, 9. La falla cardaca pareceser causada por efecto de una funcin inmunealterada. La falla cardaca chagsica causa dis-turbios hemodinmicos, hidroelectrolticos, hor-monales y autonmicos que tambin puedenmodificar la produccin de citokinas10, 11.Datos experimentales y clnicos dan soporteal concepto de que eventos isqumicos transito-rios causados por disturbios funcionales del flu-jo sanguneo coronario, hacen parte de un me-canismo patognico relevante en la cardiomio-pata crnica por Chagas. De hecho, el dolortorcico precordial atpico es una queja frecuen-Clmaco de J. Prez, Alejandro Orjuela, Diego I. Vanegas, Juan de J. Montenegro19te e incapacitante en los pacientes chagsicos,que usualmente se confunde con un eventocoronario agudo con arteriografa coronaria nor-mal. Este concepto se basa primariamente enhallazgos histopatolgicos que muestran lesio-nes en arterias coronarias pequeas, acompaa-das de un infiltrado mononuclear inflamatorioasociado a fibrosis intersticial reactiva y a necrosismiocitoltica. La miocitlisis es una forma parti-cular de degeneracin celular aparentementerelacionada con hipoxia secundaria a episodiosisqumicos repetitivos de baja intensidad. Ade-ms se han demostrado reas con disminucinde la vascularizacin, lo que se ha denominadodecapilarizacin mesenquimal-reactiva12.Se ha reportado una agregacin plaquetariaanormalenpequeosvasoscoronariosepicrdicos e intramurales. En humanos, estu-dios de perfusin con gammagrafa con Talio-201 muestran una marcada heterogeneidad enla distribucin del radiotrazador, que mejora sig-nificativamente despus de un tratamiento pro-longado con dipiridamol. Los estudios en repo-so y estrs, con frecuencia evidencian defectossugestivos de compromiso vascular. Muchos deestos trastornos de perfusin no se acompaande trastornos en el movimiento de la pared ven-tricular correspondiente. Otros estudios que bus-can respuestas a la acetilcolina y a la adenosina,han demostrado respuesta paradjica, la cualindica disfuncin endotelial como responsablede una capacidad de vasodilatacin coronariaanormal. En este sentido probablemente los dis-turbios funcionales en la regulacin del flujocoronario, pueden reflejar de forma secundariauna accin de sustancias vasoactivas produci-das por el infiltrado inflamatorio, como citokinasytromboxanoA2liberadoenlaagregacinplaquetaria12.Finalmente, en necropsias se ha demostradouna despoblacin neuronal cardaca intensa enpacientes con cardiopata chagsica. Tambinhay parasitismo neuronal con periganglionitisy anormalidades degenerativas en las clulasde Schwann. Parecen ser ms susceptibles lasestructuras nerviosas parasimpticas, que lassimpticas. La destruccin neuronal se relacio-na con una reaccin inmu