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Impacto en el adulto de las enfermedades fetales

Impacto cardiovascular y neurológico del STFF

Eugenia Antolín, Teresa Álvarez, Jaime Siegrist Juán León, Francisco Gámez, Ricardo Pérez, Luis Ortiz

Unidad de Medicina FetalDepartamento de Obstetricia y Ginecología HGUGM, Universidad Complutense. Madrid

Impacto en el adulto de las enfermedades fetales

Chescheir NC. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins ofadult health Paediatric and Perinatal Epidemiology 2005; 19: 32

Genética

Ambiente intrauterino

Infancia Vida adulta

http://3.bp.blogspot.com/-8r_I3DNFnRA/TqQx2snAqgI/AAAAAAAAAWA/2vNFjhXJEYA/s1600/Twins+Baby%252C+Child%252C+and+Pictures+%2528Types%2529+funny.jpg

Fisiopatología del STFF

STFF8-10%

tipo

número

tamaño

Rand et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: Update in Fetal Diagnosis and treatment. Clin Perinatol 36; 2009: 417

receptor (estado de hipervolema e hipertensión):

– poliuria (vejiga distendida)– polihidramnios severo– ICC por sobrecarga

donante (estado de hipovolemia e hipotensión):

– oligoanuria (vejiga no visible)– oligo-anhidramnios– signos hemodinámicos de hipovolemia


sistema renina-angiotensina aldosterona (RAS)

endotelina-1

BNP y ANP

• Receptor (hipervolemia e hipertensión)

(dominancia VD en vida fetal)

• ↑ tamaño cardiaco para compensar el ↑ pre + postcarga

(REMODELACIÓN MIOCÁRDICA)• tamaño (hipertrofia)• número (hiperplasia)• estructura• madurez

• ↑ coronarias para compensar ↑ tamaño cardiaco• remodelación de las arterias coronarias para suplir el incremento de la

demanda de oxígeno (REMODELACIÓN VASCULAR)



↑ postcarga (sustancias vasoactivas donante)↑ precarga

endotelina-1

• Donante (hipovolemia e hipotensión)

• Hipoperfusión renal → ↑ RAS(respuesta maladaptativa)

– ↓↓ perfusión renal

• disgenesia tubular• ausencia de túbulos proximales• glomérulos similares a aquellos expuestos a inhibidores de la ECA

– CIR– ↓ distensibilidad vascular (REMODELACIÓN VASCULAR)

• ↑ síntesis de colágeno• hipertrofia de la muscular • hipertrofia de la media



• Receptor

endotelina-1

(+)

(-)

↑ BNP y ANP → deplección de volumen

↑ Postcarga

(+)

Miocardiopatía hipertensiva del feto receptor

Cardiomegalia ( volemia) + hipertrofia ( postcarga )

Þ IT ↓ flujo a través de la arteria pulmonar ↓ calibre

Insuficiencia pulmonar; OTSVD: discordancia AP/Ao, EP, AP)



Cambios cardiacos permanentes funcionales y estructurales en vida fetal patología cardiovascular en el adulto

patología funcional cardiaca → patología orgánica “adquirida”

• Receptor:– (NRL)– Miocardiopatía hipertensiva / OTSVD– HTA

• Donante:– (NRL)– CoA / hipoplasia arco Ao– ↓ distensibilidad vascular

– Fx renal– Isquemia intestinal

Resultados a largo plazo: impacto en el adulto

Maschke C et al. (Hecher) Long-term outcome after intrauterine laser treatment for twin–twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2011; 31: 647 Lopriore E et al. Neonatal morbidity in twin–twin transfusion syndrome. Early Human Development 2011; 87 :595 Maschke C et al. Growth after intrauterine laser coagulation for twin-twin transfusion syndrome. Arch Dis Child Fetal

Neonatal 2010: F115–F117.

CIRs– Retraso / deficiencia del neurodesarrollo– Enfermedad cardiovascular (HTA y cardiopatía isquémica)– Enfermedades metabólicas

– Factor genético

– Factores ambientales: factores vasoactivos, mitogénicos y antiangiogénicos

– Factores hemodinámicos: precarga y postcarga

Resultados cardiovasculares


en fase de desarrollo cardiaco

– Cardiopatía congénita estructural

• 3.8% MC (2.3% en MC no complicadas; 7% en STFF → 12% receptores)

– Anomalías cardiovasculares funcionales → orgánicas (“adquiridas”)

• Receptores:– hipertrofia biventricular y/o dilatación de VD con IT – Insuficiencia pulmonar / OTSVD– HTA

• Donantes:– CoA / hipoplasia AAo– ↓ distensibilidad vascular

Resultados cardiovasculares

Maschke C et al. (Hecher) Long-term outcome after intrauterine laser treatment for twin–twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2011; 31: 647

Van den Boom J. Twin–twin transfusion syndrome, coarctation of the aorta and hypoplastic aortic arch: A case series report. Journal of Paediatrics and Child Health 2010; 46: 76

• Cardiopatía congénita estructural

Corazón y STFF

Bahtiyar MO et al (Copel JA) .Prevalence of Congenital Heart Defects in Monochorionic/Diamniotic Twin GestationsA Systematic Literature Review. J Ultrasound Med. 2007; 26: 1491

830 fetos MC/DA (40 cardiopatías congénitas)

9.18 (5.51-15.29)

• Cardiopatía congénita estructural:

830 fetos MC/DA (40 cardiopatías congénitas)

Corazón y STFF

Bahtiyar MO et al (Copel JA) .Prevalence of Congenital Heart Defects in Monochorionic/Diamniotic Twin GestationsA Systematic Literature Review. J Ultrasound Med. 2007; 26: 1491

2.78 (1.03-7.52)

• Cardiopatía congénita estructural:

55 STFF (68% estadío III-IV); supervivencia de 88 fetos (80%); 95% ecocardiografía postnatal)

prevalencia de cardiopatía congénita 15.5% (13/84) R=D perfil de cardiopatía

Pruetz Jd et al. Twin–twin transfusion syndrome treated with laser surgery: postnatal prevalence of congenital heart disease in surviving recipients and donors.. Prenat Diagn 2011; 31: 973

Corazón y STFF

• Cardiopatía congénita:

– Cardiopatía congénita estructural

Corazón y STFF

55 STFF; supervivencia de 88 fetos; 95% ecocardiografía postnatal)

Dº prenatal 30.8% (4/13); 42.9% (3/7) en R; 16.7% (1/6) en D

Pruetz Jd et al. Twin–twin transfusion syndrome treated with laser surgery: postnatal prevalence of congenital heart disease in surviving recipients and donors.. Prenat Diagn 2011; 31: 973

42.9% 16.7%

Disfunción diastólica Onda E/A anormal en triscúspide y/o mitral (E/A > 1; onda monofásica) OVF anormal en venas precordiales

↑ flujo reverso en Va en VCI y/o VH Va=0 o reversa en DV Patrón bifásico en VCI y/o VH y/o DV Pulsaciones en la VU

↑ T relajación isovolumétrica en VI

Disfunción sistólica

Fracción de acortamiento en VD y/o VI ≤ 28% Tractos de salida: estenosis valvas semilunares + ↑ V máx

Función cardiaca global Mod-MPI o índice Tei > 2SD

Otros signos ecográficos ICT > 30% IT y/o IM hidrops

Corazón del feto receptor

FAVD= 16%


Tei Index = (TCI+TRI)/TE (0.40-0.45)

0.61

Fracción acortamiento < 28%

Parámetros cualitativos

Parámetros cuantitativos: Mod-MPI

Corazón del feto receptor: CHOP “score”

n=150 STFFRychik J et al. The TTTS: Spectrum of cardiovascular abnormality and development of a cardiovascular score to assess severity of disease. AJOG 2007; 197: 392

“Score” cardiovascular:- grado 1 (0-5)- grado 2 (6-10)- grado 3 (11-15)- grado 4 (16-20)

40% > 50%

Corazón del feto receptor: CHOP “score”

Corazón del feto receptor: Clasificación de Cincinnati

Habli M, Cnota J, Michelfelder E, et al. The relationship between amniotic fluid levels of brain-type natriuretic peptide and recipient cardiomyopathy in twin–twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2010;203:404.e1-7.

Divanovic A, Cnota J, Michelfelder E et al. Characterization of diastolic dysfunction in twin-twin transfusion syndrome: Association between Doppler findings and ventricular hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:834

LA 157 receptores / 6 gestaciones únicas

(NT proBNP en relación con grado de MCP)

LA 157 receptores / 6 gestaciones únicas

(NT proBNP en relación con grado de MCP)

Habli M, Cnota J, Michelfelder E, et al. The relationship between amniotic fluid levels of brain-type natriuretic peptide and recipient

cardiomyopathy in twin–twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2010;203:404.e1-7.

Corazón del feto receptor: Clasificación de Cincinnati

• ¿Útil para predecir la evolución del STFF?


Conclusions

Changes in cardiac structure and function not reflected in Quintero staging occur in recipient twins early in the evolution of TTTS. Incorporation of cardiac findings into assessment of TTTS severity may prove useful in stratification of risk and treatment selection.


Conclusion

Cardiac function assessment using the CHOP score is not of clinical use as a prognostic marker in TTTS. This suggests that cardiac function may not be of interest for preoperative staging when laser coagulation is the first-line treatment, other than to confirm thediagnosis of TTTS requiring surgery.



In pregnancies observed longitudinally at our center, the presence of diastolic pathology in pregnancies that did not meet TTTS criteria at initial evaluation was strongly associated with subsequent development of true TTTS



Conclusion

Echocardiography demonstrates a high incidence of recipient-twin cardiomyopathy in early-stage TTTS. The more advanced the recipient-twin cardiomyopathy is, the more likely is progression to occur during observation or following amnioreduction


Corazón del feto receptor: impacto del láser

Barrea C et al. (Greg Ryan). Prenatal cardiovascular manifestations in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact oftherapeutic amnioreduction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192:892

Barrea C et al (Greg Ryan) Impact of selective laser ablation of placental anastomoses on the cardiovascular pathology of therecipient twin in severe twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 195: 1388

Rápida mejora sistólica y gradual mejora diastólica

Fracción de acortamiento

Pared anterior del VD

22 fetos receptores con ecocardio pre y postláser


22 fetos receptores con ecocardio pre y postláser

Controles seriados:AP funcional 2 0Hidrops 5 1

Barrea C et al. (Greg Ryan). Prenatal cardiovascular manifestations in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact oftherapeutic amnioreduction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192:892

Barrea C et al (Greg Ryan) Impact of selective laser ablation of placental anastomoses on the cardiovascular pathology of therecipient twin in severe twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 195: 1388


Van Mieghem T et al. Assesment of fetal cardiac function before and after therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:400e1-400e7.

Los fetos receptores que no experimentan mejoría presentan peor pronóstico

23 MC sin complicaciones / 39 STFF láser (4 sem. tras láser)

0

5

10

15

20

abnormal a-wave

TR PR/S

9,3

0 0

14,1 14,3

0

05

1015202530354045

abnormal a-wave

UVP TR PR/S

35,7

18,2

34,1

22,717,111,4

25

11,7RECIPIENTS

LV Mod-MPI Z-Score

p=0.3

DVPI Z-Score

TTTS: Fetal Cardiovascular Profile

DVPI Z-Score LV Mod-MPI Z-Score

p=0,06

*

prelaser

postaser

prelaser

postaser

*

**

*

*

* *

Effect of laser surgery (before & 24-48h after); n= 44, GA 20.4+/-2.1 w(Quintero stage I n=7, stage II n=12, stage III n=24, stage IV n=1)

DONORS

10th. World Congress in Fetal medicine. E. Antolín y cols. Malta 2011

Hipertrofia VDDisfunción VD

Obstrucción al flujo VD

Redirección del Flujo

Menor crecimiento

Fase precoz asimetría

AP/Ao

Atresia pulmonar funcional

Estenosis pulmonar severaAtresia pulmonar con septo íntegro

Corazón del feto receptor: OTSVD

Moon-Grady AJ. Effect of selective fetoscopic laser photocoagulation therapyfor twin–twin transfusion syndrome on pulmonaryvalve pathology in recipient twins. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 27–33


Herberg U, Gross W, Bartmann P, Banek CS, Hecher K, Breuer J Long term cardiac follow up of severe twin to twintransfusion syndrome after intrauterine laser. Coagulation. Heart 2006;92:95

• 73 STFF: supervivencia global: 60% (89/146); supervivencia receptor 69% (51/73)

• Láser de las anastomosis vasculares• Evaluación de la función y morfología cardiaca antes y después del láser

edad postnatal media 21 meses (rango 15.5-45)

Preláser 28/51 (55%)

Postláser 7/51 (13.7%)

EP 4/51 (7.8%); valvuloplastia 2/4 (50%)

Corazón del feto receptor: OTSVD

76 STFF (láser); 16 OTSVD (4 AP) (21%)

supervivencia 7/16 (44%); normalización postláser 6/16 (37%)No relación entre el tipo de lesión inicial y la evolución; no útil el perfil CV para

predecir evolución de la OTSVD

Moon-Grady AJ. Effect of selective fetoscopic laser photocoagulation therapyfor twin–twin transfusion syndrome on pulmonaryvalve pathology in recipient twins. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 27–33

Valvuloplastia percutánea 10sem.

Valvuloplastia percutánea 3m.

Rychik j. Impact of anomalies other than congenital heart disease on the fetal cardiovascular system. Progress in pediatric cardiology 2006;22:109

Hipertrofia de VDEP o Atresia

CC “adquirida”

POSTNATAL: obstruccion

tracto de salida del VD (EP o

APSI)

Disfuncion VDHidrops

MUERTE FETAL

Dilatación de VDDisfunción VDMiocardiopatíaTOLERANCIA

POSTNATAL: Resolución o

Miocardiopatía residual


Enero 96-enero 07; 51 STFF con amniodrenaje y 2 RN vivos > 24h.; TA “normalizada” x peso RN

TA neonatal en el STFF

Mercanti I, Fouron JC. Blood pressures in newborns with twin–twin transfusion Syndrome. Journal of Perinatology 2011; 31, 417

Fetos receptores:

7 HTA (6/7 con HBV)21 HBV (6/21 con HTA)

Corazón del feto donante

Van den Boom J et al. Twin–twin transfusion syndrome, coarctation of the aorta andhypoplastic aortic arch: A case series report. Journal of Paediatrics and Child Health 2010; 46: 76

4 STFF; CoA en 4 donantes↓ volemia

↓ GCI

↓ precarga

↓ desarrollo AAo

Y F Cheung, Myles J O Taylor, Nicholas M Fisk, Andrew N Redington, H M Gardiner. Fetal origins of reduced arterial distensibility in the donor twin in TTTS. The Lancet 2000; 355: 1157

• Distensibilidad vascular en el donante: estudio de la OVP en la arteria braquioradial (9 meses de vida)

Distensibilidad vascular en feto donante

OVP 98% mayor en D que en R (p=0·03)

OR (6·25 [2·67] vs 3·15 [1·22] m/s, p=0·03)El valor de la OVP depende

(análisis de regresión logística): - ser donante (OR 2·50, p=0·0005)

- EG postnatal corregida (OR 0·32, p=0·0005)

∆ OVP significativamente superior en STFF (p=0·0005)

- Correlación ∆ OVP y duración del STFF (r=0·94, p=0·005), 18 pares de gemelos sanos a los 9 meses de vida

(6 MCBA sin STFF; 7 STFF; 5 DC)

Gardiner HM, Myles J.O. Taylor, Ageliki Karatza, Tina Vanderheyden, Agnes Huber, Stephen E. Greenwald, Nicholas M. Fisk and Kurt Hecher. Twin-Twin Transfusion Syndrome : The Influence of Intrauterine Laser Photocoagulation on Arterial

Distensibility in Childhood. Circulation 2003, 107:1906

• Efecto del láser en la distensibilidad en el donante

Distensibilidad vascular en feto donante

11 meses edad postnatal corregida (1sem - 66 meses) Grupo 1 (STFF tto sintomático); grupo 2 (STFF láser); grupo 3 (MCBA sin

complicaciones); grupo 4 (BCBA sin complicaciones)

50 gemelares; 27 STFF

Los receptores mantienen una discreta disfunción diastólica comparada con los donantes (21 meses de edad postnatal corregida)

La distensibilidad vascular está disminuída en los donantes (11 meses de edad postnatal corregida)

El tratamiento con láser modifica pero no corrige totalmente estos cambios (hipertrofia miocárdica / OTSVD en receptores y disminución de la distensibilidad en donantes)

Importancia del seguimiento de estos fetos a largo plazo (seguimiento a 10 años la función cardiaca global es normal en donantes y receptores)

Estudio de la función cardiovascular en la vida adulta

H. M. Gardiner. Twin-to-twin transfusion syndrome. The influence of intrauterine laser photocoagulation on arterial distensibility in childhood. Circulation 2003; 107:1906HM. Gardiner. Fetal origins of reduced arterial distensibility in the donor twin in TTTS. Lancet 2000;355:1157

CP. Halvorsen. Childhood cardiac function after twin-to-twin transfusion syndrome- a 10 year follow up. Acta Pediatr 98;9:1468

Programación cardiovascular vascular en vida fetal

Evolución postnatal de la función cardiovascular

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