IATROGENIA

Iatrogenia, tambin llamadoacto mdico daino, es elacto mdicodebido, del tipo daino, que a pesar de haber sido realizado debidamente no ha conseguido la recuperacin de la salud delpaciente, debido al desarrollo lgico e inevitable de determinadapatologaterminal. Este acto mdico tiene resultados negativos temporales, debido a factores propios de la patologa enfrentada o a factores propios, peculiares y particulares del paciente ("ya sea su hbito constitucional, susistema inmunolgico, su forma de reaccionar o disreaccionar, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente, o seaidioptico" como refiere el Dr. Luis Alberto Kvitko).Al ser un acto mdico debido, al igual que el acto mdico eficaz, no genera responsabilidad. Algunos ejemplos son laflebitispostcatter, lainfeccin urinarialeve despus de mantener por varios das una sonda vesical, la flebitis de las piernas despus de la extirpacin de unapndicegangrenado, etc.Se deriva de la palabraiatrognesisque tiene por significado literal provocado por el mdico o sanador (iatrossignifica mdico engriego, ygnesis:crear).La iatrogenia es un estado,enfermedado afeccin causado o provocado por los mdicos,tratamientosmdicos omedicamentos. Este estado puede tambin ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemploterapeutas,psiclogos,farmacuticos,enfermeras,dentistas, etc. La afeccin, enfermedad o muerte iatrognica puede tambin ser provocada por las medicinas alternativas.Desde un punto de vista sociolgico hay tres tipos de iatrogenia: iatrogenia clnica, social y cultural.Hay varias causas para que se d iatrogenia: Error mdico Negligencia mdicao procedimientos inadecuados Erroresal escribir larecetao receta difcil de descifrar. Interaccin de los medicamentos recetados. Efectos adversosde los medicamentos recetados. No contemplar los posibles efectos negativos del medicamento recetado. Uso excesivo de medicamentos que lleva a la resistencia microbiana. Tratamientos no seguros Diagnsticoerrneo Diagnstico psiquitrico o psicolgico errneo. Rechazo por parte del mdico a tomar en consideracin los efectos negativos que el paciente dice sufrir. Infecciones nosocomiales(infeccin hospitalaria que aparece durante las primeras 48 horas despus del ingreso hospitalario). Infeccin intrahospitalaria. Debida a afecciones musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los mdicos. Dao en forma dedeterioro cognitivoque producen los psicofrmacos como lasbenzodiacepinasy que son de curso legal, es decir estn autorizados.No es iatrogenia El caso fortuito Mala praxis Eldolo Torturaaplicada por mdicos. Experimentacin mdica no tica. Las consecuencias del incumplimiento o abandono de un tratamiento por parte del paciente, o del familiar que lo administra.

EJEMPLOS:1) Una otitis que termin en sordera, presentamos en este artculo la resolucin del mismo. La paciente B.R.O., de 50 aos de edad,acudi en 2010 a su mdico de cabecera por faringitis y dolor de odo y acab en 2012 con incapacidad permanente en grado total por lo citado.Los hechos comenzaron el da que la paciente acudi a su mdico de cabecera, el 17 de noviembre de 2010, al mostrar un cuadro de otitis media supurativa con prdida de la capacidad auditiva (hipoacusia) y zumbidos en el odo (acfenos), por el que no recibi un tratamiento con anti-inflamatorios y antibiticos contra las cepas bacterianas ms frecuentes.A los 14 das de la primera atencin defectuosa de su otitismedia supurada, la paciente tuvo que acudir al Servicio de Urgencia de un hospital por vrtigos e inestabilidad, y se constatel empeoramiento del cuadro inicial con complicaciones ms serias, derivadas de un mal manejo inicial, afectando al odo interno, que provoc esas manifestaciones de vrtigo, prdida de audicin y zumbidos. En esta ocasin se actu diligentemente ya que se pidi la ayuda delotorrinolaringlogo de guardia.Sin embargo,de manera inexplicable ste no acudi a valorar a la paciente y solo dio instrucciones va telefnica y sin haberlo examinado, de administrar corticoides y antibiticos. Sin embargo, el mdico de guardia, por su parte, decidi prescribir antibiticos pero no corticoides.Al da siguiente, B.R.O. acudi por segunda vez en 24 horas a Urgencias por el empeoramiento progresivo de sus sntomas. Se le administr un tratamiento sintmatico perono se le prescribieron tampoco corticoides. Es ms, no se brind al paciente la posibilidad de una miringotomia (una incisin en el tmpano) para el drenaje de las secreciones purulentas ni se baraj la alternativa de un ingreso hospitalario.Retraso crucialTras tres visitas a Urgencias posteriores tras las dos citadas por los mismos sntomas, y con las complicaciones en aumento, en su quinta visita se le indic un tratamiento anti-inflamatorio con glucocorticoides (deflazacort), lo que permiti contar con una herramienta para el tratamiento de la otitis media supurativa y la prevencin de esas complicacionescon 30 das de retraso.Este retraso ocasion en B.R.O. secuelas irreversibles como la hipoacusia izquierda y otras secuelas, como el vrtigo, altamente incapacitantes.En definitiva,si el tratamiento otorgado a la paciente hubiera sido precoz y diligente, incluyendo la administracin de antibiticos desde el inicio y el seguimiento progresivo de un especialista en otorrinolaringologa, se le habran otorgado a la paciente otras oportunidades y posibilidades ms favorables para la curacin del proceso infecciosoy su recuperacin, con altas probabilidades de mitigar sus secuelas. Por esta negligencia,la paciente fue incapacitada permanentemente en grado total.2) Un tratamiento farmacolgico. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que se trata con cierto tipo de antibiticos; como la estreptomicina, frmaco que se administra por va parenteral (se inyecta) y que tiene un efecto propio y absolutamente ligado a su estructura qumica, que consiste en ser txico para el odo interno. Pero como es uno de los antibiticos que han demostrado accin efectiva contra el bacilo de la tuberculosis, se sigue utilizado todava, pues, ante el riesgo de muerte por tuberculosis, la toxicidad de la estreptomicina sobre el odo, es un mal de diferente envergadura.3) Un tratamiento quirrgico. Si una persona sufre una parlisis de los msculos de la oposicin del pulgar, junto con los de la prehensin digital, muchas veces se recurre a tcnicas quirrgicas denominadas de "transferencia tendinosa", en las cuales se utiliza un msculo activo con su tendn, desinsertndolo de su anclaje distal y transfiriendo este "cabo suelto" a la regin anatmica correspondiente a la parte afectada por la parlisis, para devolverle su funcin. Estas transferencias tendinosas por supuesto que anulan el movimiento original del tendn transferido, lo cual es un dao en s, pero que se realiza para devolver al paciente una funcin ms importante para su vida, como es la oposicin del pulgar, imprescindible para la alimentacin, la escritura, el trabajo, la higiene personal y casi toda actividad imaginable.4) Una mujer de 22 aos consult en abril de 2002, por aparente cuadro alrgico facial. Su mdico tratante, especialista en medicina interna y en enfermedades alrgicas, diagnostic acn, y le recet duofilmy jabn acn aid. Al aplicar el duofilm, tal y como le fue indicado, sufri una quemadura facial, por lo que reconsult y el mdico admiti que haba habido un error de prescripcin, pues lo que debi recetar era dalacinT. En una valoracin, 3 das despus de la aplicacin, presentaba quemadura de segundo grado en la cara, que estaba cubierta con escaras secas; la lesin le provocaba ardor y prurito facial, lo mismo que depresin, por su condicin clnica temporal. Amerit atencin por un dermatlogo privado, quien le indic tratamiento durante aproximadamente un mes y le dio recomendaciones. La paciente interpuso una denuncia porque:"l (el mdico) no va a hacer nada por m y no s si me va a quedar cicatriz y no puedo ir a clases en esta condicin, no puedo asolearme y me "enchila" la cara, obviamente yo pensaba que cuando iba a ir donde l, me iba a mejorar y ms bien empeor". Fue revalorada en marzo de 2003; la paciente manifiesta estar en buen estado general y no presenta ninguna cicatriz facial secundaria a los hechos, ni presenta acn.

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE"DR. ANTONIO L. LUACES IRAOLA"CIEGO DE VILABiloma subcapsular heptico y pancreatitis crnica: Presentacin de caso.Hepatic sub-capsular biloma and chronic pancreatit is: Case report.Moiss Expsito Expsito (1), Rigoberto Curbelo Prez (2),Jorge Luis Candelario Arnais (1), Jos Gonzlez Gonzlez (3), AiselRodrguezMorales (4),RESUMENIntroduccin:El biloma se define como la fuga de bilis intraheptica, extraheptica y a veces retroperitoneal, asintomtico o desintomatologa variable, la presencia del biloma subcapsular heptico en un paciente con pancreatitis crnica no ha sido informada en la literatura.Caso clnico: Hombre de 52 aos de edad, alcohlico. Se realiza colecistectoma laparoscpica por colecistolitiasis sintomtica, reingreso precoz por presentar vmitos,distensin abdominal, ictericia y tumor abdominal doloroso en hemiabdomen superior, el ultrasonograma (US) y la tomografa computarizada (TC) helicoidal abdominal muestran una coleccin en lbulo heptico derecho, se realiza drenaje percutneo (DP), en la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) no se observa fuga biliar, anatoma biliar normal, conducto pancretico principal dilatado difusamente con estenosis dispersas. Se realiza esfinterotoma y drenaje.Conclusiones: No existen reportes de la coexistencia entre biloma subcapsular heptico y pancreatitis crnica luego de la colecistectoma laparoscpica, no pensamos que esta sea una relacin casual, se exponen factores que justifican la misma.Palabras clave:BILOMA SUBCAPSULAR HEPATICO, PANCREATITIS CRONICA.1.Especialista de 1er Grado en Ciruga General.2.Especialista de 2do Grado en Ciruga General.3.Especialista de 1er Grado en Radiologa.4.Residente de Ciruga General.INTRODUCCINEl biloma es una coleccin encapsulada de bilis intraheptica, extraheptica y hasta a veces retroperitoneal, generalmente supramesoclica, debida a traumatismos, iatrogenia, perforacin espontnea de la vescula o de lavabiliar, erosin dentro del rbol biliar de enfermedades malignas o inflamatorias, radiologa intervencionista, trasplante heptico y en ocasiones espontneos de etiologa no traumtica y extrabdominal. (1-4)Puede manifestarse por sntomas de obstruccin gstrica, dolor abdominal, ictericia y fiebre, sin embargo los hallazgos clnicos no son especficos. El US y TC abdominal as como la cintillografa hepatobiliar muestran la coleccin(5).Presentamos un caso de biloma subcapsular heptico en un paciente con pancreatitis crnica, se establecen los fundamentos fisiopatolgicos de esta relacin y se exponen las modalidades de diagnstico y tratamiento.El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer las caractersticas propias de los bilomas como complicacin de la colecistoma laparoscpica, la incidencia del Biloma postcolecistectoma, as como larelacin, si es que existe,entre Biloma y pancreatitis crnica.CASO CLNICOPaciente masculino de 52 aos de edad, con antecedentes de alcoholismo crnico. Con historia de clicos biliares clsicos, desde los 40 aos de edad, no existan antecedentes de ictericia y el resto de los datos no era de inters para el padecimiento actual. Estudios preoperatorios: biometrahemtica14 g/dL de hemoglobina, pruebas funcionales hepticas normales, telerradiografa de trax normal y en el ultrasonograma se encontr colecistolitiasis mltiple, sin otras alteraciones. Se realiza colecistectoma laparoscpica, iniciando neumoperitoneo de manera cerrada con aguja de Verres, con dos puertos de10 mm, en cicatriz umbilical y en regin subxifoidea, y otros dos de5 mmen la proyeccin de las lneas medio clavicular y axilar anterior.Endoscpicamente se observan ligeros cambios inflamatorios de porta hepatis, se diseca el tringulo de Calot, clipando con seguridad el conducto cstico, que result ser largo y fino, y la arteria cstica, se realiz colangiografa transoperatoria, observndose un adecuado trazo de todos los conductos biliares extrahepticos e intrahepticos y pase del contraste sin obstculo hacia el duodeno. Luego se realiza diseccin vesicular de su lecho desde el cuello al fondo, se verifica la hemostasia y se extrae la vescula por el puerto subxifoideo, se cierra la fascia de los puestos de10 mmcon vicril 0 y la piel con prolene 4-0, no se deja drenaje, patologa report litiasis vesicular y signos de colecistitis crnica inespecfica.El paciente evoluciona bien por 72 horas, acudiendo a nuestra institucin con vmitos y dolor epigastrio con irradiacin hacia la espalda, en el examen fsico salvo la distensin abdominal no haba otros datos relevantes, por su sintomatologa y sus antecedentes se ingresa en la unidad de cuidados intensivos con el diagnstico de pancreatitis aguda. Sus laboratorios demuestran: hemoglobina 12.4 g/dL, bilirrubina total 1mg/dL, fosfatasa alcalina 364, amilasa srica 1000 UI/L y lipasa 46 UI/dL, el ultrasonograma no aport grandes datos pues la regin del lecho vesicular y el pncreas no se visualizaron con exactitud por los abundantes gases.El paciente luego de ser tratado con fluidoterapia, antiemticos, antimicrobianos, restriccin de la va oral e inhibidores de la bomba de sodio-potasio, mejora se retiran los puntos y es dado de alta a los ocho das de su reingreso.Tres das despus regresa con la misma sintomatologa anterior aunque menos acentuada y con un ligero tinte ictrico, en la exploracin fsica se encuentra una masa importante en abdomen superior, mal definida, dolorosa que ocupa gran parte del hemiabdomen superior derecho, sus valores de laboratorio muy similares a los anteriores. En el US y TC se encontr una coleccin heptica nica hacia el lbulo derecho de 11x14 cm, sin lquido libre en cavidad abdominal (Figura 1).El enfermo es readmitido y se realiza drenaje quirrgico percutneo, se aspiran 700 ml, se deja el catter para lavados posteriores, todo el proceder se realiz con control ultrasonogrfico.Su evolucin durante el postoperatorio es adecuada, sin fiebre o dolor abdominal. Los drenajes en promedio presentan un gasto de 100-200 ml/24 horas. Sus laboratorios postoperatorios presentan descenso de 10 g/dL de hemoglobina y de la amilasa srica 692 UI/L. Reinicindose dieta a las 24 horas, fue tratado en todo momento con cefalosporinas de tercera generacin y heparina de bajo peso molecular. La fuga biliar se mantuvo constante, al cuarto da postoperatorio se realiza colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, no se observa fuga de medio de contraste, la anatoma biliar de caractersticas normales, solo se encuentra un conducto pancretico principal dilatado difusamente con estenosis dispersas (Figura 2).Se realiza esfinterotoma, drenaje amplio y se concluye el procedimiento, tomografa de control sin evidencia de colecciny se da alta al cuarto da, durante su evolucin extrahospitalaria el gasto del drenaje disminuye considerablemente retirndose siete das ms tarde sin gasto. Actualmente se encuentra asintomtico y con seguimiento por consulta.

Figura 1. TC y US mostrando la coleccin.

Figura 2. CPRE mostrando reas de dilatacin y estenosis en el conducto pancretico principal.DISCUSINLa fuga biliar por cualquiera de las causases en ltima instancia la principal complicacin en la colecistectoma laparoscpica que se relaciona con la formacin de bilomas, se ha sealado que puede ocurrir en un 3%.El95% de las colecciones perihepticas se resuelven de manera espontnea, sin embargo, en otros casos estas colecciones se ven limitadas por las estructuras anatmicas del abdomen formando as un biloma extraheptico. La localizacin ms frecuente es en el lecho vesicular, la coleccin queda generalmente limitada por el hgado, el estmago y el epipln menor. En el caso del biloma intraheptico, menos frecuente que el anterior, la coleccin puede estarinmediatamente debajo de la cpsula heptica o ms profundo en el parnquima (6).A pesar que en la literatura no se relacionan los bilomas con la pancreatitis crnica, ya que fisiopatolgicamente es ms frecuente que en esta ltima ocurran estenosis, este tambin puede ser un factor importante, induce ctasis biliar intraheptico y colangitis,(7-9) factores que facilitaran ruptura de ductos intrahepticos y fuga biliar, por otro lado hemos encontrado un caso donde apareci hemobilia como complicacin vascular de una pancreatitis crnica, as es posible que alteraciones vasculares a nivel de los plexos capilares peribiliares induzcan reduccin del flujo sanguneo, isquemia, necrosis de conductos biliares y bilomas, proceso que estara determinado por la envergadura del dao inflamatorio.(10-12)El diagnstico puede realizarse mediante la imagenologa, el US abdominal ha demostrado ser sensible, especfico y barato, permite visualizar colecciones pequeas de 7-12ml en el 50% de los casos, la tomografa computarizada es ms especfica, sobretodo la tcnica helicoidal, ambos estudios pueden ser utilizados para el drenaje percutneo de la coleccin.Pero comparten la imposibilidad de distinguir la naturaleza de las colecciones y el no poder definir si stas comunican o no con la va biliar.(13)La gammagrafa cido imido diactico heptico (HIDA) con tecnecio-99 heptica y la colangiorresonancia proporcionan mayor exactitud diagnstica. La extravasacin del contraste se demuestra por CPRE prueba que sigue siendo la ms usada en el diagnstico y tratamiento. Existen varios procederes que se realizan a travs de esta va con excelentes resultados, as tenemos, la esfinterotoma endoscpica biliar y pancretica de la papila mayor o menor, dilatacin de estenosis de la va biliar principal o del conducto pancretico principal, prtesis en los conductos biliares o pancreticos, extraccin de clculos con o sinlitotricia extracorprea y drenajes transpapilares o transmurales de colecciones pancreticas (14-17).Siendo el biloma una formacin qustica simple sin tabiques el drenaje por aspiracin percutnea con anlisis qumico confirma el diagnstico y es a la vez teraputico, en algunas series se reporta tratamiento conservador en enfermos asintomticos obtenindose resolucin espontnea en un perodo de 6 meses,(18) en nuestro centro preferimos realizar drenaje percutneo ayudados por US abdominal o TC, cobertura con antimicrobianos de amplio espectro, CPRE para identificar la fuga biliar y tratamiento endoscpico si se requiere el caso, y en varias ocasiones no hemos encontrado fuga y el biloma a resuelto con el drenaje, al igual que en este caso. Cuando por diferentes motivos no podemos realizar este algoritmo, la videolaparoscopa y la ciruga convencional se convierten en nuestros principales aliados.CONCLUSIONESEste caso nos permite reflexionar sobre una enfermedad cuya incidencia ha aumentado an con el desarrollo tecnolgico y la mayor experiencia en colecistectoma laparoscpica, no pensamos en la coexistencia fortuita entre bilomas y pancreatitis crnica, los factores antes expuestosfundamentan su relacin. El anlisis del presente caso se fundamenta en la revisin minuciosa de la pelcula filmada durante la ciruga, en la cual siempre se identific la va biliar principal conservada y no se encontr fuga biliar en CPRE.

ABSTRACTBackground:Bilomas is the intra-hepatic, extra-hepatic and sometimes retroperitoneal collection for bile leak, variable clinic or asymptomatic.However, the clinical association between hepatic sub-capsular bilomas and chronic pancreatitis never has seen to be reports elsewhere in the literature.Clinical case:A 52-year-old alcoholic man who was operated oflaparoscopic cholecystectomyfor symptomatic cholelithiasis, readmitted for vomiting, abdominal distension, ictericia, abdominal pain tumour in superior abdomen, the ultrasound(US) and helicoidally computer tomography(CT) show the collection in right hepatic lobule, it was evacuated for percutaneous drainage, inendoscopic retrograde cholangiopancreatography(CPRE) no observed bile leak,biliar tree was normal, the main pancreatic duct appeared diffusely dilated with scattered strictures, and finished with endoscopic sphincterotomy and drainage.Conclusions:There are no reports of a clinical association between hepatic sub-capsular bilomas and chronic pancreatitis afterlaparoscopic cholecystectomy. We believe that there is a physiopathological relationship between then and exposed the facts.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Garca I, Pozo F, Ricarte P, Garca-Morn M.Biloma como complicacin postoperatoria del trasplante cardaco.Cir Esp. 2001; 69:52122.2.Safdar N,Said A,Lucey MR.Infected bilomas in liver transplant recipients: clinical features, optimal management, and risk factors for mortality.Clin Infect Dis.2004; 39:517-25.3.Hagiwara A,Tarui T,Murata A,Matsuda T,Yamaguti Y,Shimazaki S.Relationship between pseudoaneurysm formation and biloma after successful transarterial embolization for severe hepatic injury: permanent embolization using stainless steel coils prevents pseudoaneurysm formation.J Trauma.2005; 59:49-53.4.HsiehTJ,Chiang IC,Kuo KK,Liu GC,Kuo YT.Spontaneous retroperitoneal biloma: a case report.Kaohsiung J Med Sci. 2002; 18:412-6.5.Dev V,Shah D,Gaw F,Lefor AT.Gastric outlet obstruction secondary to post cholecystectomy biloma: case report and review of the literature.JSLS. 2000; 2:185-8.6.Braithwaite BM,Cabanilla LT,Lilly M.Hepatic subcapsular biloma: a rare complication of laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration.Curr Surg.2003; 60:196-8.7.Schlosser W,Siech M,Gorich J,Beger HG.Common bile duct stenosis in complicated chronic pancreatitis.Scand J Gastroenterol.2001; 36:214-9.8.Cantu P,Hookey LC,Morales A,Le Moine O,Deviere J.The treatment of patients with symptomatic common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis using partially covered metal stents: a pilot study.Endoscopy.2005; 37:735-9.9.Kakizaki S,Hamada T,Yoshinaga T.Alcoholic chronic pancreatitis with simultaneous multiple severe complications - extrahepatic portal obliteration, obstructive jaundice and duodenal stricture.Hepatogastroenterology. 2005; 52:1274-7.10. Sakamoto I, Iwanaga S, Nagaoki K.Intrahepatic biloma formation (Bile Duct Necrosis) after transcatheter arterial chemoembolization. AJR. 2003;181:79-87.11.Mersich T,Zarand A,Egyed Z,Dede K,Besznyak I,Jakab F.Hemobilia as a rare vascular complication of chronic pancreatitis.Magy Seb.2005; 58:187-9.12.Chen CH,Yang PM,Sheu JC.Intrahepatic bilomas associated with hepatic arteriovenous malformation.Hepatogastroenterology. 1999; 46:443-7.13. Chousleb E, Shuchleib S, Chousleb S.Bilomatardo secundarioa fuga de un conducto accesorioposcolecistectoma laparoscpica. Reporte de un caso.Rev Mex Cir Endosc 2002; 3:74-7.14. Khalid TR, Javier Casillas V, Montalvo BM, Centeno R, Levi JU.Using MR cholangiopancreatography to evaluate iatrogenic bile duct injury.AJR.2001; 177:1347-52.15.Li ZH,Chen M,Liu JK,Ding J,Dong JH.Endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholangiopancreatic diseases.World J Gastroenterol. 2005; 11:2678-80.

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso ClimticoIATROGENIA

DOCENTE: MG. FCO. RAMIREZ CRUZ, JAVIER.

ALUMNA:

TELLO BARRETO, SAHORY.

LIMA - PERU 2014