Iatrogenia En Quemaduras Congreso Argentino
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Iatrogenia en Quemaduras
Dr. Jorge Villegas
Unidad de Quemados
Hospital L Calvo M
Cirugía Plástica
Instituto Traumatológico
Servicio de Quemados HUAP
SANTIAGO. CHILE
Nuestra principal fuente de progreso es la reflexión sobre nuestra propia experiencia
Es el tratar de conseguir que cada error nos haga mas sabios
La conciencia de que las verdades de hoy son las falsedades de mañana
Iatrogenia en Quemaduras.
Consideraciones generales
Una Reflexión Inicial
La diferencia entre pensar “desde el debe ser” al “es”
Un énfasis diferente
Desde la Etica Médica, desde la Deontología
al análisis de resultados
Congreso Chileno de Quemaduras
Viña del Mar. 2004
Reunión Clínica de Cirugía Hospital de Urgencia AP
Congreso Iberolatinoamericano. Cuba
*Conferencia a Pedido
¿Por qué surge este Tema en el Comité Científico?
Hay preocupación por los Resultados.
Hay un sello en el Congreso que compartimos.
No es sólo debate científico
Tenemos una preocupación particular por los pacientes su sobrevida y su calidad de vida
Desafío.
Objetivo de la Presentación
Poner la Iatrogenia en su perspectiva histórica y su contexto actual.
Ilustrar los puntos críticos y proponer caminos para superarla.
Evitar la simpleza del inventario estigmatizante
En el mundo de hoy, lograr expresarme cautelando los derechos de los pacientes sin abrir mas espacio a la judialización de la medicina.
Mas Preguntas que Respuestas
Tratar de Conceptualizar
La preocupación no es sólo local. Es Global
EEUU
Iatrogenia en EEUU
Entre las diez primeras causas de muerteGasto anual ... 29.000 millones de dólares
La calidad de los servicios sanitarios en
Estados Unidos.
Clinton. Comité de la Casa Blanca.
Hablar desde la Experiencia
Vivencia diversas
Clínica
Etica
Gremial
Política
¿Cómo se forma el pensamiento?
¿ Con qué autoridad habla uno de este Tema ?
Autoridad = Autor de
Lo que define el acto médico
Condiciones de ejercicio profesional
Caminos alternativos en el desarrollo del conocimiento y su aplicación clínica
Cambios en el escenario del Ejercicio Profesional
Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente
Políticas. Escenarios. Actores. Intereses.
Los Problemas reales del Ejercicio Profesional
Temas
1983.- Fiscal del Colegio Médico. Investigar la participación de médicos en la tortura.*
Establecer que es lo sustantivo para definir acto médico
Beneficio del paciente
* Reflexiones del Fiscal. Vida Médica vol. 36 nº 1 marzo 1985
1984 - 1989.- Departamento de Trabajo Médico
Condiciones en que se ejerce la actividad profesional
* Temas de Trabajo Médico
Modelos de Atención
Sistemas de Salud
La Profesión Médica transita por un desfiladero estrecho
Sector Público
Sector Privado
1986.- Diálogo con la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia. AAAS
Caminos alternativos en el desarrollo del conocimiento científico y de la
práctica clínica
Debilidades y Amenazas Oportunidades y Fortalezas
Los cambios en el escenario del Ejercicio Profesional.
1989 - 1990 Comité de Planeamiento estratégico de la Asociación Médica Mundial
Desarrollo científico tecnológico acelerado
Coexistencia de enormes desniveles en recursos y calidad de atención
Globalización
Explosión de las comunicaciones.
Impacto de los medios
Aumento de las expectativas y las exigencias
Disparo de los costos en Salud
Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente
Cambios en el paradigma de la Relación Médico Paciente
Horizontalización de la relación
Derechos de los Pacientes
Judicialización de la Medicina
Mercantilización de la Medicina
Irrupción del Modelo Financiero en salud
Desarrollo Agresivo de la salud Administrada
Funcionarización Pública
Pseudo funcionarización Privada
Fin de la Libertad de Elegir
1990 - 1996. Departamento de Salud Pública
Director de “Cuadernos Médico Sociales”
1990 - 2000 Comité de Etica de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica
Los Problemas reales del Ejercicio Profesional
Políticas. Escenarios. Actores. Intereses
1997 - 2001.- Reingeniería de la Unidad de Quemados del Hospital Calvo Mackenna.
Llevar a la práctica la reflexión conceptual
* Reingeniería en una Unidad de Quemados* Reingeniería en una Unidad de Quemados
Trabajo Presentado Sociedad Chilena de Quemaduras.Trabajo Presentado Sociedad Chilena de Quemaduras.
Congreso de Cirujanos de 2002. PucónCongreso de Cirujanos de 2002. Pucón
2005. Modernización del Servicio de Quemados del
Hospital de Urgencia Asistencia Publica
Con el marco conceptual que forma esa experiencia
Entremos en materia
¿Que se entendía en los tiempos de Asclépio? (Esculapio)
Iatrós Geneá
Médico Origen
¿ Iatrogenia fue siempre Iatrogenia ?
La Etimología
Significado actual Iatrogenia - Yatrogenia
El mal resultado de un acto médico
Daño no deseado
Iatrós GeneáSignificado etimológico. Origen Médico
El Error es consustancial a la actividad humana
El Mito de la Omnipotencia de la Medicina es eso: Un Mito
La obligación de la medicina es de medios no de resultados
Excepto que se prometan resultados maravillosos
La Sociedad exige lo Prometido
Por la Boca muere el Pez
Iatrogenia
Me equivoqué porque no hice todo lo que debía. FALTA
IatrogeniaDistinción:
Error - Falta
Hice todo lo que debía y me equivoqué. ERROR
¿Cómo Distinguir?
Falta es el error de conducta que no habría cometido un individuo colocado en la misma condición objetiva
que el autor del daño.
¿Quién hace la distinción?
Necesitamos consensos
Derechos de los pacientes
Reforma Procesal Penal
Judicialización de la Medicina
Nuevo Contexto
Siempre habrá errores.
La naturaleza y complejidad del problema.
Alto número de variables Involucradas
La falibilidad Humana.
Lo imponderable.
No debe haber Faltas
Deben ser los mínimos.
Iatrogenia
Clasificación
Individual.
La acción personal sobre un paciente
Iatrogenia
Clasificación
Social.
Quienes administran, gestionan, dirigen, supervisan sistemas, instituciones, fondos, recursos en Salud.
Autoridades de Gobierno, Directores de Servicio, Directores de Hospitales, Dueños de Isapres, Gerentes. Contralores
Tranquilos. Esto es materia de otra conferencia
Factores Condicionantes del resultado.
Perfil del Paciente
Niño
Accidentado del Trabajo
Adulto Accidentado del Hogar
Impacto del desarrollo Histórico Económico Social
Estratificación
Focalización de Políticas Sanitarias
Selección Adversa por riesgo
El Perfil AP
Pobres
Ancianos
Obscurecimiento de Conciencia
Senilidad
Deterioro
Enfermedad Psiquiátrica
Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Diabetes
Malnutrición.
Desnutrición
Obesidad
Hipertensión
Soledad
Abandono
Desprotección
Auto agresiónSuicidio por Quemaduras
Protocolo Terapéutico
Personal Nº
Calificación
Infraestructura
EquipamientoInsumos
Factores Condicionantes del Resultado
Pilares del Tratamiento
Principios de la Etica Clásica
Deber de Abogacía. Abogar por.
Autonomía
Beneficencia
Justicia
Iatrogenia
Clasificación
De acción: Diagnóstico.Tratamiento. Prevención
Imprudencia. Impericia
Falta de conciencia o realismo respecto de la propia situación en la curva de aprendizaje
De Omisión. Falta de Diagnóstico. Tratamiento. Cuidado.Prevención.
Negligencia
Iatrogenia.
Los elementos del Acto médico
Juicio Clínico
Indicación
Ejecución
Formación del Juicio Clínico.
Conocimiento
Adiestramiento
Experiencia
Anamnesis
Examen
Diagnóstico - Pronóstico
Iatrogenia
Curva de Aprendizaje
Diagnóstico - Pronóstico
Iatrogenia
Indicación
Ejecución
Iatrogenia
Indicación
Ejecución
Calidad
Oportunidad
Intensidad
Intervención
El veneno está en la Dosis
Paracelso
Curva de Aprendizaje
Individual
Iatrogenia
Siempre es más lo que ignoramos que lo que sabemos
Quién ya todo lo sabe no tiene nada que aprender
La mezcla mas peligrosa es: Ignorancia con Iniciativa
Iatrogenia
Curva de Aprendizaje
Maneras de Aprender*
*Teoría del Conocimiento
Imitación
Condenado a repetir
Reflexión Científica.
Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior
Curva de Aprendizaje
ExperienciaLa repetición hace al maestro
La genialidad es un uno por ciento de inspiración y un noventa y nueve por ciento de transpiración
Iatrogenia
No es lo mismo saber cual es el camino
Una simple conclusión
Que haberlo recorrido
La soberbia intelectual que nace sólo de la ilustración conduce al error
Lo que debemos evitar
Iatrogenia
Alteraciones negativas producidas en el paciente por el tratamiento médico
Generar síntomas
Alargar evoluciones
Producir complicaciones
Riesgo. Inherente a la complejidad de la Quemadura
Multiplicidad de VariablesCantidad de Energía
Tiempo de Exposición
Grosor de la Piel
Variaciones topográficas del Grosor
Extensión
Profundidad
Edad
Estado de Salud
Tiempo de evolución
Respuesta Sístémica
Iatrogenia en Quemaduras
Iatrogenia en Quemaduras
Objetivos del Tratamiento
Salvar la Vida
Evitar las complicaciones
Obtener el mejor Resultado Estético Funcional
En el menor Tiempo
La mejor Costoefectividad
Restablecer la Continuidad Biográfica
Asegurar calidad de vida
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Traslado
Enfriamiento
Obstrucción de la vía venosa
Desplazamiento de tubo endotraqueal
Aspiración
Valoración de Extensión - Precocidad de la atención
Valoración de la Profundidad - Vasocontricción
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Primera Atención
Reposición Hidroelectrolítica
Insuficiente
Hipotónica
Excesiva
Hipotensión
Hemoconcentración
Edema
Falla de perfusión
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
ProfundizaciónProfundización
Una Simplificación del Problema
La Quemadura Superficial siempre debiera curar ad integrum
La Quemadura Profunda deberá repararse quirúrgicamente
El Problema es la Quemadura de Espesor parcial
!Esta se puede Profundizar¡!Esta se puede Profundizar¡
Esta depende de lo que hagamos o dejemos de hacer
Una Analogía
La quemadura grave es semejante a un gran cataclismo
Una parte de la Población fallece
Otra puede ser rescatada
El Equipo Médico es equivalente en la primera etapa a los Rescatistas
“Primo non nocere”
Esa es la Consigna
No debe morir uno más que los que ya fallecieron. Ese es el Objetivo
El paciente no debe profundizarseEl paciente no debe profundizarse
La segunda Etapa es la Hora de los reconstructores
El paciente no debe profundizarse
W.R. Quemado en Explosión. 1981
80% AB. IG 190
Estrategia
Conseguir Epidermización Espontánea.
Evitar Profundización
20 días
14 días14 días14 días14 días
Iatrogenia
Riesgo. Aplicación mecánica de las Fórmulas
Fórmulas.
Resultado estadístico
Etapa anterior del desarrollo del conocimiento, de la infraestructura y los niveles de atención
Hoy. Paciente inestable. Monitoreo...Cuidado Intensivo
? ?
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Retraso en Inicio de la Alimentación
Tratamientos sin fundamento
Antibioticoterapia Preventiva.
Tópicos Antibacterianos.
¡Selección de Flora Resistente! ¡
Maceración
Boqueo de Mediadores y Factores de Crecimiento
Iatrogenia en QuemadurasSituaciones de riesgo
Quemaduras Profundas Circulares
Restricción Respiratoria
Falla de perfusión Distal
Reevaluar después de la Reanimación
Iatrogenia en QuemadurasSituaciones de riesgo
Quemadura Circular
Quemadura en manguito
Escarotomía en Quemadura de espesor parcial. Riesgo de
Secuela Estética
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Retraso en la Escarectomía
Escarectomía Incompleta.
Extensión
Profundidad
Repetición del procedimiento. Deterioro del Pronóstico
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Retraso en el cierre de la Herida.
Retraso en la reparación de la cubierta Cutánea
Herida Abierta
Infección
Profundización
Mayor Secuela
Peor calidad de vida
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Reparación
Calidad del lecho receptor
Elección del tipo de reparación
Elección del tipo de injerto
Elección del grosor del Injerto
Respeto por la Unidades Estético Funcionales
Esto no es aceptable Hoy día
Esto no debiera ser necesario
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo. Mala Elección del Procedimiento
Debemos Planificar Estratégicamente
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Retraso en iniciar la Rehabilitación
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Estándar de Calidad
¿ Cual es el Porcentaje de pérdida aceptable en el prendimiento de Injertos de piel ?
40 %
20 %
10 %
3 %
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Estándar de Calidad
¿Cuál es la Mortalidad aceptable?
En paciente con Indice de Gravedad mayor de 150
> de 90 %
> de 80 %
> de 60 %
> de 50 %
Aplanamiento de las Curvas de Mortalidad
Histórica
020406080
100
% deMortalidad
Leve
Crítico
Mortalidad según Indice de Gravedad
LeveModeradoGraveCríticoLetal
0
20
40
60
80
100
Graves Críticos Letales
Mortalidad según Indice de gravedad1981-1988
% deMortalidad81-88
% deMortalidadGeneral
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Estándar de Calidad
¿Cuál es el momento aceptable de muerte de un Quemado Crítico? Hasta 150 IG
Tres Primeros días
Séptimo Día
Segunda Semana
Tercera Semana
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Estándar de Calidad
¿ Cuál es la causa de muerte aceptable de un quemado Crítico?
Shock Hipovolémico
Insuficiencia Renal Aguda
Distress Respiratorio
Sepsis
Falla Orgánica Múltiple
Iatrogenia en Quemaduras
Situaciones de riesgo
Estándar de Calidad
¿ Cuál es el Grado de Invalidez aceptable en una quemado con compromiso Dérmico Profundo?
¿Es aceptable algún grado de invalidez en este tipo de paciente?
En condiciones “normales” de tiempo, lugar. recursos e infraestructura.
Conocimiento promedio
Destreza Promedio
¿Que es lo adecuado?
Iatrogenia
¿Quién define normalidad? Necesitamos consensos¿Quién define normalidad? Necesitamos consensos
No equivocarse
Decir Promedio no quiere decir
Cultivo de la Mediocridad
Tampoco Conformismo ¡
Iatrogenia en Quemaduras
En síntesis
En Beneficio de nuestros pacientes y de nosotros mismos
PREVENCION
Iatrogenia
Prevención
.
Evitar la Repetición Mecánica
Evitar la Simple Imitación
Individualizar la Indicación. Afinar el Juicio Clínico
Iatrogenia en QuemadurasPrevención
Anticipar
Formular un Diagnóstico.
Comprometer un Pronóstico
Pensar Estratégicamente
Iatrogenia en QuemadurasPrevención
.
Tratar de mirar mas allá del horizonte
Evitar ir a remolque de los Hechos
Iatrogenia en QuemadurasPrevención
.
No intentar respuestas estáticas para
situaciones dinámicas
No hay respuestas sencillas para problemas complejos
Iatrogenia en Quemaduras
Prevención
Aprender de la propia Experiencia
Analizar casos Clínicos
Auditar Resultados
Desarrollar redes de Colaboración
Construir Consensos
Establecer Estándares de Calidad
Rectificar
% Mortalidad Nº de IntervencionesDías de UTI Días de HospitalizaciónLeve Excepcional 1 a 2 - 5 a 10Moderado Excepcional 2 a 4 - 10 a 21Grave Hasta 10 4 a 6 3 a 5 30 a 35Crítico Hasta 20 7 a 9 5 a 15 35 a 40Sobrev. Excep. Hasta 50 9 a 12 15 a 30 50 a 60
Crear Indicadores de Resultados. Crear Indicadores de Resultados.
Indicadores EspecíficosTiempo de Escarectomía. 30 - 70 - 100%
Cobertura Temporal. 30 - 70 - 100%
Cobertura Definitiva. 30 - 70 - 100%
Profundización. Pronóstico vs Resultado
Tiempo de Sobrevida. Día de Fallecimiento
Iatrogenia en Quemaduras
•Prevención. Evaluación Prospectiva
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Objetivar el tamaño de la brecha
• Estudiar Prospectivamente los Resultados
• Registro.
• Ficha Clínica
• Documentación Fotográfica
• Aplicación de Indicadores
• Sistematización
• Trabajos
• Trasmitir la Experiencia.
Función Docente
Publicaciones.
Finalmente
Un par de Recuerdos
Construimos parados sobre los hombros de quienes nos precedieron. Sólo tiene valor aspirar a ser el soporte de quienes nos sucedan
La verdad no existe, a lo más alcanzamos aproximaciones a ella y aún esas las construimos entre muchos diversos de los mas distintos colores.
Mis Agradecimientos a
Fortunato Benaím
Horacio García Igarza
Alberto Bolgiani
René Artigas
Belisario Caballero
Ximena Kenedy
Montserrat Romaguera
Carmen Garrido
Italia Caprile
Mario Histchfeld
Dare Turenne
Carolina Correa
Cecilia Lagniel
David Ferj
Gloria González
Luis Alvarado
Sebastián Villegas
Y tantos otros....
Un recuerdo especial para quién partió antes que nosotros
Dr. Hugo Fierro QEPD
Muchas Gracias por su atención