1. XXXVII REUNIN DE LA SENFC 519REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 Recibido: 09.11.99. Aceptado: 19.11.99. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital General Universitario Grego- rio Maran. Madrid, Espaa. INTRODUCCIN La neuropata motora multifocal (NMM) es una enfermedad in- frecuente, caracterizada por debilidad y atrofia muscular con dis- tribucin asimtrica en las extremidades, predominante en los miembros superiores, y con un curso evolutivo prolongado, pro- gresivo o en brotes. Su diagnstico se basa en los hallazgos elec- trofisiolgicos que muestran la presencia de bloqueos de conduc- cin(BC)persistentesyenpuntosatpicosdecompresinnerviosa. Lasprimerasreferenciasauncuadrosimilarseremontanalos MULTIFOCAL MOTOR NEUROPATHY Summary. Introduction. The multifocal motor neuropathy is an immunological disease that courses with an asymmetrical distal weakness, usually predominant in the upper limbs. Development and conclusions. It is not rarely misdiagnosed as a motoneu- rone disease because of the frequent occurrence of fasciculations and cramps and the absence of sensory symptoms. Neurophys- iological studies are essential for the proper diagnosis, disclosing the presence of conspicuous alterations of the nerve conduc- tionthataremainlyofdemyelinatingtypeandoccurexclusivelyinthemotorfibers.Thenerveconductionblockscharacteristically found in this disease are long lasting, multifocal but preferentially proximal, and they are out of the typical levels of the compression neuropathies. High titers of IgM antibodies, mainly anti-GM1, are frequently observed although their pathogenetic significance has not still been completely established. In many cases, even in those with very prolonged evolutions, treatment with high doses of parenteral immunoglobulins has been effective [REV NEUROL 2000; 30: 519-25]. Key words. Anti-GM1 antibodies. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Conduction block. Human immuno- globulin. Motor neuron disease. Multifocal motor neuropathy. Temporal dispersion. Neuropata motora multifocal A. Traba, A. Esteban trabajos de Lewis et al [1,2], quienes presentaron una serie de pacientes con neuropata sensitivomotora de evolucin crnica, distribucinasimtricadelossntomas,ascomoBCmultifocales y persistentes en los estudios de conduccin nerviosa. Sin embar- go, fueron Parry y Clarke, en los aos 1985 y 1988 [3,4], los primeros en describir la NMM en pacientes con debilidad de dis- tribucinirregularyatrofiamuscular,calambres,fasciculaciones y reflejos osteotendinosos preservados. Las conducciones perif- ricas mostraron BC multifocales que afectaban exclusivamente a ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO EN LA FASE INICIAL DEL SNDROME DE GUILLAIN-BARR Resumen. Introduccin. En el sndrome de Guillain-Barr (SGB) t- pico la afectacin clnica es ms acusada en los miembros inferiores; por ello, el estudio electrofisiolgico debe iniciarse en dichos miem- bros, donde pueden demostrarse anomalas desde las fases iniciales de la enfermedad. Pacientes y mtodos. Los 37 pacientes con SGB, de quienes presentamos de forma conjunta los resultados del estudio electrofisiolgicodelterritoriodelnervioperoneal,mostraronaltera- ciones tanto antes de los 15 das como entre los 15-30 das posteriores aliniciodelossntomas.Adems,debidoalaheterogeneidaddelSGB, elestudioelectrofisiolgicodebesersiempremsamplioparadelimi- tar la intensidad de la afectacin y su extensin. Por otra parte, con la finalidad de identificar subgrupos de pacientes que se relacionen con subpatrones en los estudios electrofisiolgicos, debemos analizar los datos de cada paciente individualmente y valorar su evolucin mediante estudios de control. Con este objetivo se expone con detalle el estudio electrofisiolgico de un caso de SGB. En este paciente, las anomalas neurogrficas motoras y sensoriales se situaban a nivel distalynoseapreciabadenervacinenelelectromiograma;conestos datos podramos establecer un subpatrn de SGB preferentemente distal, con buen pronstico. Resultados. La valoracin de datos cua- litativos aport informacin adicional sobre el sustrato patolgico. De ellos, tuvo un inters particular la presencia ondas A en la fase inicial del sndrome, aunque de forma inconstante en diferentes ner- vios; con la mejora clnica, se constat la desaparicin de estas res- puestas anmalas [REV NEUROL 2000; 30: 514-9]. Palabrasclave.Neurofisiologa.Ondas A.Ondas F.SndromeGui- llain-Barr. ESTUDO ELECTROFISIOLGICO NA FASE INICIAL DO SNDROME DE GUILLAIN-BARR Resumo. Introduo. No sndrome de Guillain-Barr (SGB) tpico, o envolvimento clnico mais marcado nos membros inferiores; por isso,oestudoelectrofisiolgicodeve-seiniciaremtaismembros,onde se podem demonstrar alteraes desde as fases iniciais da doena. Doentesemtodos. Os37doentescomSGBdequemapresentamosde forma conjunta os resultados do estudo electro-fisiolgico do territ- rio do nervo peroneal, mostraram alteraes, tanto antes dos 15 dias como entre os 15 e os 30 dias posteriores ao incio dos sintomas. Alm disso, devido heterogeneidade dos sintomas do SGB, o estudo elec- tro-fisiolgico deve ser sempre mais amplo para delimitar a intensi- dade do envolvimento e da sua extenso. Por outro lado, com a fina- lidade de identificar sub-grupos de doentes que se relacionem com sub-padresnosestudoselectrofisiolgicos,devemosanalisarosdados de cada doente individualmente e avaliar a sua evoluo por meio de estudos de controlo. Com este objectivo expe-se detalhadamente o estudo electrofisiolgico de um caso de SGB. Neste doente, as anoma- liasneurogrficasmotorasesensoriais,encontravam-seanveldistal enoseregistavadesnervaonoelectromiograma.Comestesdados poderamos estabelecer um sub-padro de SGB preferentemente dis- tal, com bom prognstico. Resultados. A avaliao de dados qualita- tivos forneceu informao inicial sobre o substrato patolgico. Des- tes, foi de especial interesse a presena de ondas A, na fase inicial do sndrome, ainda que de forma inconstante em diferentes nervos. Com a melhoria clnica, constatou-se o desaparecimento destas respostas anormais[REV NEUROL 2000; 30: 514-9]. Palavras chave. Neurofisiologia. Ondas A. Ondas F. Sndrome de Guillain-Barr. Correspondencia: Dr. Alfredo Traba. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Doctor Esquerdo, 46. E-28007 Madrid. 2000, REVISTA DE NEUROLOGA

2. REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 A. TRABA ET AL 520 los axones motores, con una localizacin preferente en los seg- mentosproximalesyconduccionessensitivas,ascomopotencia- les evocados somatosensoriales normales. Pestronk et al [5] de- mostraron la presencia de anticuerpos IgM contra ganglisidos GM1enlospacientesconestetipodeneuropata,confirmandoas la hiptesis de un origen inmunolgico de la enfermedad. Desde entonces, el conocimiento clnico de la enfermedad se ha consolidado con numerosas publicaciones de cuadros simila- resaislados[6-10]oenseries,algunasdeellasmuycortas[11-17]. En nuestro medio la primera serie se public en 1993 [18]. La importancia de establecer el correcto diagnstico de la NMM se debe a que es una enfermedad tratable y potencialmente curable, a diferencia de la enfermedad de motoneurona con la que frecuentemente se ha confundido [3-5,19-21]. DATOS CLNICOS El dato ms relevante de la NMM es la presencia de debilidad mus- cular irregularmente distribuida, asimtrica, de predominio distal y conafectacinmsprecozygraveenmiembrossuperiores.Undato muyinteresanteesqueladebilidadsigueunadistribucindenervios perifricos aislados y no una distribucin segmentaria; por ejemplo, enlamusculaturaintrnsecadelamanopodemosencontrardebilidad en los territorios de inervacin cubital, pero no en los de mediano, o viceversa,locualexcluyeunniveldelesinespinalC8/D1.Otrodato fundamental es la presencia de msculos dbiles que conservan un trofismonormal[22];juntoaellosepuedenencontrarmsculosque presentan atrofia grave. Se ha descrito algn caso con afectacin de musculaturacraneal[10,13]orespiratoria[23,24],aunquesonsitua- ciones excepcionales. El cuadro es de predominio motor, pero, aun- que la exploracin suele ser normal, pueden existir leves sntomas sensitivosasociados[12,15,17,22].Losreflejososteotendinososha- bitualmentesonnormalesperopuedenestarabolidosenlosmsculos atrficosodbiles.Sehadescritoalgncasoconreflejososteotendi- nososvivos[4,5,19,25],peronohayotrosdatosasociadosdeafecta- cin de sistema nervioso central. Con frecuencia existen calambres, fasciculaciones y mioquimias. El curso de la enfermedad suele ser muylentamenteprogresivoalolargodeaosodcadas[26],ypuede limitarse a los territorios afectados inicialmente o extenderse a otras reas, aunque los pacientes suelen conservar una autonoma motora ymuyraravezsealcanzaunacuadripleja[6,24].Excepcionalmente, puede presentarse de forma aguda, en general, en relacin con una infeccin por Campilobacter jejuni [27,28]. DATOS ELECTROFISIOLGICOS El diagnstico definitivo de la enfermedad se basa en los hallaz- gos del estudio neurofisiolgico, que demuestra la existencia de lesiones nerviosas perifricas de carcter desmielinizante con grados variables de lesin axonal asociada. El dato fundamental es la presencia de BC en mltiples tron- cos nerviosos (Fig. 1). El bloqueo de conduccin es un fallo en la propagacin del potencial de accin a lo largo de un axn intacto. Estefenmenoseexpresaelctricamentecomounareduccindel potencialdeaccinmuscularcompuesto(PAMC)conunestmu- lo nervioso proximal en relacin con otro inmediatamente ms distal, en ausencia de dispersin temporal. El PAMC es el resul- tado de la suma de todos los potenciales de unidad motora regis- trados en superficie, que componen el msculo y que se activan cuando se efecta una estimulacin supramxima del nervio co- rrespondiente. La mayora de los potenciales de unidad motora registrados en superficie, en general, muestran una morfologa bifsica negativa-positiva. Incluso en las circunstancias ms fa- vorables, a medida que el punto de estimulacin nerviosa se aleja de la zona de registro, se produce una dispersin temporal de los distintos potenciales de unidad motora registrados en superficie que forman el potencial de accin muscular compuesto, a causa delretrasorelativodelosdeconduccinmslentaconelaumento de la distancia. La consecuencia de ello es el progresivo solapa- miento de las fases positivas y negativas que da como resultado una cancelacin en la suma total. Consiguientemente, la cancela- cin de fases induce una disminucin en la amplitud y rea del pico negativo del PAMC mximo. En el nervio normal, tanto la dispersin temporal como la cada de amplitud y rea con las estimulaciones proximales suelen ser de pequea entidad. En una lesinnerviosadesmielinizante,dondelagamadevelocidadesde conduccin puede ser muy grande, la cancelacin de fases con- secuencia de la mayor dispersin temporal se transforma en el factor principal para explicar la disminucin del PAMC. Esta cada, que llega a sobrepasar los lmites aceptados como fisiol- gicos,sepuedeproducirenausenciadeunBCreal.Rheeetal[29] medianteunasimulacincomputarizadadelaconduccinnervio- sa motora demostraron los efectos de la lentificacin de la velo- cidaddeconduccinydeladispersintemporalsobrelaamplitud y rea del PAMC. Ambos factores incrementan el fenmeno de cancelacin de fase con la consiguiente reduccin del PAMC; sin embargo,inclusocondispersionesextremas,nuncaseobtuvieron disminuciones del rea de su pico negativo superior al 50%, por lo que consideraron que cualquier reduccin del rea por encima de dicho valor, con independencia de la existencia o no de disper- sintemporal,implicabaunciertogradodeBC.Esteesuncriterio muy restrictivo, con el que existe el riesgo de que algunos BC de menor intensidad puedan no ser diagnosticados. Reducciones de rea/amplitud en torno a 20-25% con incrementos en la duracin del pico negativo no superiores al 15-20% son valores frecuente- menteutilizados[6,8,24,30]yquepermitenidentificarBCmenos intensos. En la literatura existe una importante controversia acer- ca de los criterios en los valores de los parmetros que permiten establecer la presencia del BC. Incluso algn autor ha indicado la necesidad de utilizar criterios diferentes en cada nervio [31,32]. Debe excluirse la presencia de anomalas de inervacin como la anastomosis de Martin-Gruber o la rama accesoria de nervio pe- ronealquepuedeninducirunavaloracinerrneadelBC[31,33]. LosbloqueosdeconduccindelaNMMposeenalgunascarac- tersticas que permiten diferenciarlos de los que aparecen en otros procesos.Selocalizanendistintostroncosnerviosos,sonpredomi- a b Ax Erb Cv7 M C 0,2 mV 5 ms Figura 1. a) Nervio musculocutneo. Se observa un intenso bloqueo de conduccin entre axila (Ax) y punto de Erb. La estimulacin cervical (Cv7) no modifica la respuesta. b) Nervio mediano con un importante bloqueo de conduccin. M: mueca; C: codo. 1 mV 3. XXXVII REUNIN DE LA SENFC 521REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 nantes en los segmentos ms proximales y pueden estar presentes en varios niveles de un mismo nervio [22,34]. Por su localizacin preferentemente proximal, es muy importante incluir este nivel en losestudiosdeconduccinnerviosamedianteestimulacinradicu- lar con electrodos de aguja o con estimuladores especiales, que permiten aplicar impulsos elctricos de elevada intensidad y breve duracin [10,14,15,18]. Los nervios que con mayor frecuencia se afectan son el cubital, mediano, radial, peroneal y tibial posterior [16]. Otra de sus principales caractersticas es que son persistentes a lo largo de meses o aos, a diferencia de los que aparecen en el sndromedeGuillain-Barr,dondesuelenrevertirmsprecozmen- te, en el plazo de das o semanas [30,35,36]. En la NMM los blo- queosdeconduccinselocalizanenpuntosatpicosdecompresin nerviosa, como el antebrazo, brazo, axila, plexo braquial o races nerviosas; ello permite diferenciarlos de los que aparecen en la neuropatahereditariaconsensibilidadalapresin,enlaque,sibien son persistentes, se localizan en puntos propios de atrapamiento nervioso [11,37,38]. Los bloqueos de conduccin que aparecen en la NMM suelen ser muy intensos e incluso pueden llegar a ser completos; aunque es muy excepcional, tambin se han detectado en territorios neuromusculares clnicamente indemnes [18], y pue- densermuyfocales(afectansegmentosdemuypocoscentmetros) o bien ser ms extensos [22]. Pero, sin duda, uno de los rasgos ms peculiaresdeestosbloqueosdeconduccinesqueafectanexclusi- vamente a los axones motores, de modo que en los nervios mixtos las conducciones sensitivas son normales, incluso a travs de los segmentos nerviosos donde se sitan los BC motores [4,16,18,39]. La desmielinizacin se relaciona con un aumento del umbral de excitabilidadnerviosa[25],factorquedebesiempretenerseencon- sideracin y aplicar estmulos realmente supramximos para no diagnosticar falsos BC. Elbloqueodeconduccinnoeselnicodatodelesindesmie- linizante que nos encontramos en el estudio neurofisiolgico, pues suele asociarse con otros hallazgos como son dispersin temporal anormal,quepuedeinclusosermsfrecuentequeelpropioBC[16], retrasooausenciadelaondaFolatenciadistaldelPAMCalargada [20,39]. La velocidad de conduccin motora en segmentos largos, que es como se explora de forma habitual, es normal o puede estar levementedisminuida;porelcontrario,enlospequeossegmentos dondesesitaelBC,lavelocidaddeconduccinmotorasueleestar notablemente reducida. La amplitud distal del PAMC puede estar disminuidacomoconsecuenciadeunalesinaxonalasociada,aun- que, en estos casos, no puede descartarse que se deba a un BC situado en los segmentos terminales del nervio, ms all del punto de estimulacin [39,40]. La degeneracin axonal secundaria suele ser de aparicin tarda en el curso prolongado de la enfermedad (Fig. 2). Las conducciones sensitivas son normales, aunque se han descritodeformaocasionalpotencialessensitivosdebajaamplitud. Esimportanteestudiarlasconduccionessensitivastambinenseg- mentos proximales, para lo cual los potenciales evocados somato- sensoriales han demostrado gran fiabilidad [18]. La exploracin electromiogrfica muestra resultados varia- bles que dependen de los territorios explorados. En los msculos clnicamente indemnes suele ser normal; por el contrario, en los msculos atrficos es frecuente encontrar actividades espont- neas de fibrilaciones y ondas agudas positivas junto a cambios neurognicos en los potenciales de unidad motora. En los mscu- losdbilessinatrofianosuelenexistirsignosdedenervacin,pero el reclutamiento voluntario est claramente disminuido o incluso anulado en situaciones extremas, lo cual debe hacer sospechar la existencia de un BC en el nervio correspondiente. En los estudios de fibra aislada, se han detectado alteraciones en el jitter y en la 22 meses 17 meses T R 0,5 mV 5 ms Figura 2. Caso de neuropata motora multifocal de ms de 15 aos de evolucin. Nervio peroneal. En la primera exploracin (arriba), adems de la lentificacin de la velocidad de conduccin, se observa una dispersin temporal del potencial de accin muscular compuesto y un bloqueo de conduccin parcial con el estmulo proximal (R). En la segunda exploracin (centro), realizada 22 meses despus, se aprecia una cada importante de la amplitud del potencial de accin muscular compuesto distal y se man- tiene la dispersin temporal con el estmulo proximal; ya no hay bloqueo de conduccin. En la ltima exploracin (abajo), transcurridos 17 meses, ha desaparecido el potencial de accin muscular compuesto por degene- racin axonal completa del nervio. T: tobillo; R: rodilla. Figura 3. Ejemplo de actividades ectpicas en un caso de neuropata motora multifocal. Mioquimias Fasciculaciones 0,1 mV 1 s 4. REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 A. TRABA ET AL 522 densidad de fibras en msculos en los que tanto la exploracin clnicacomoelectromiogrficaerannormales[17].Sehandescri- to mioquimias y fasciculaciones (Fig. 3); estas ltimas son las ms frecuentes, aparecen aisladas o agrupadas y, en ocasiones, sondetalintensidadquepuedenprovocarunmovimientomuscu- lar continuo semejante a las mioquimias clnicas [18]. Estas acti- vidades ocurren en los territorios musculares que corresponden a nervios con BC; su coincidencia se ha descrito en otros procesos [41-43] e igualmente est probada la relacin causal de la activi- dad ectpica con los BC persistentes [11,44-47]. FISIOPATOLOGA SiguesinconocerseelmecanismofisiopatolgicodelaNMM.Se admitequeesunprocesodeorigeninmunolgicoporsufrecuente asociacin a anticuerpos antiganglisidos y la buena respuesta al tratamiento inmunolgico. Pestronk et al [5] fueron los primeros en demostrar la presencia de anticuerpos de tipo IgM principal- mente, que reaccionaban contra GM1 y otros ganglisidos en pacientes con NMM. Esta asociacin se ha confirmado posterior- mente en numerosas ocasiones [12,14,17,24,48-50], aunque la incidencia de estos anticuerpos vara notablemente de una serie a otra(entreel20yel80%)[51].Porotrolado,estosanticuerposno son especficos de la NMM, pues se han descrito tambin en en- fermedad de motoneurona,polineuropata inflamatoria desmieli- nizante crnica (PIDC), sndrome de Guillain-Barr e incluso en sujetos normales [5,14,49,52-56]. Recientemente, Pestronk et al [57] han descrito una nueva tcnicaparadetectaranticuerposanti-GM1,conlaqueevidencia- ron su presencia hasta en el 85% de sus pacientes con NMM, y los valores, adems, eran notablemente ms elevados que en otras enfermedades. Estos autores la consideran altamente sensible y especfica para el diagnstico de la enfermedad. Son numerosas las investigaciones realizadas para determinar el mecanismo de accin de los anticuerpos anti-GM1. Se ha visto que se unen a los nodos de Ranvier, donde existe una mayor con- centracin de ganglisidos, a los que envolveran y, de esta forma, podran ejercer, en parte, sus efectos [58]. Los anticuerpos IgM pueden activar el complemento, dar lugar a una disrupcin de la membrana de la clula de Schwann y provocar la desmielinizacin paranodalresponsabledelBC[52].Seespeculaquelosanticuerpos puedaninterferirconlafuncindeloscanalesdeNa+ [59,60].Aeste respecto, en modelos in vitro, se ha encontrado que los anticuerpos anti-GM1 bloqueaban los canales de Na+ en presencia de comple- mento,locualpodraexplicarelBC[61];sinembargo,estoshallaz- gos no se han podido confirmar en estudios posteriores [55,62]. TambinsehapostuladoquelapersistenciadelosBCsedebeauna rotura de la barrera vsculo-nerviosa y al paso de anticuerpos a los axones desmielinizados donde inhibiran su remielinizacin o la reorganizacin de los canales de Na+ , lo cual impedira la recupe- racin de la conduccin [25,63]. Los anticuerpos podran no reac- cionar frente a los ganglisidos GM1 directamente, sino, mediante unareaccincruzada,fijarseaotroseptopesenlareginparanodal o ir dirigidos contra otros ganglisidos o glicoprotenas. Este fen- meno podra justificar el hecho de que muchos pacientes con BC multifocalesnopresentanttuloselevadosdeanticuerposanti-GM1 [25,59,64]. Pese a todo, an se desconoce el papel real que estos anticuerpos desempean en la patogenia de la enfermedad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla) ElcuadroclnicocaractersticodelaNMMdedebilidadmuscular con amiotrofias, calambres y fasciculaciones, puede inducir a un diagnstico errneo de enfermedad de motoneurona [4,5,19-21]. Sin embargo, una exploracin fsica detallada muestra datos que deben orientar ms hacia la NMM, como son: la debilidad asim- trica de predominio distal en miembros superiores, coincidente con territorios de nervios individuales, y la falta de atrofia en la musculatura partica, incluso despus de aos de evolucin de la enfermedad. Dicha evolucin, adems, suele ser mucho ms pro- longada en la NMM [14]. Finalmente, el estudio electrofisiolgi- co permite establecer el diagnstico definitivo y demostrar las alteracionestpicasdelasconduccionesnerviosasperifricasdes- critasanteriormente.Enlaenfermedaddemotoneurona,seacepta que las conducciones nerviosas motoras perifricas son normales omuestranunaligeralentificacin,ynodebensituarsepordebajo del 70-80% de los lmites inferiores de la normalidad [20,65]. Sin embargo,laconduccinenlossegmentosproximalespuedemostrar retrasos significativos, con dispersin del PMAC y reduccin gradual de su amplitud y rea, aunque en ningn caso se han detectado BC [18,31,66]. Otro dato de gran valor es que en la exploracinelectromiogrficaladenervacinsueleestarlimitada a los msculos clnicamente afectados en la NMM, mientras que en la enfermedad de motoneurona tiene una distribucin ms generalizada con afectacin incluso de territorios asintomticos [20]. Los ttulos muy elevados de anticuerpos anti-GM1 apoyan el diagnstico de NMM [67]. Aunque es excepcional, se ha des- crito la coexistencia de las dos enfermedades [68] con confirma- cin histolgica en la necropsia de un paciente [69]. ExisteciertacontroversiasobresilaNMMesunaentidadpropia o una variante de la PIDC. Desde el punto de vista clnico, la afecta- cin motora en la NMM predomina en miembros superiores y suele Tabla. Diagnstico diferencial de la neuropata motora multifocal. Enfermedad Neuropata Polineuropata de motora inflamatoria motoneurona multifocal desmielinizante crnica Curso Prolongado Muy prolongado Muy prolongado Debilidad Simtrica Asimtrica Simtrica >difusa >distal MMSS >proximal Arreflexia No/s Irregular Difusa Alteraciones No No () S (+) sensitivas Protenas LCR ++ Anticuerpos anti-GM1 S () S (+++) S () Conduccin nerviosa Motora Normal () Patolgica/ Patolgica/ BC (+++) BC (+) Sensitiva Normal Normal () Patolgica Biopsia sural Normal Normal () Patolgica Corticosteroides No No S Inmunoglobulinas No S S Escala arbitraria de intensidad de 0 a ++++.MMSS: miembros superiores; BC: bloqueos de conduccin. 5. XXXVII REUNIN DE LA SENFC 523REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 tener una distribucin ms asimtrica que en la PIDC [10,51]; sta tienetrastornossensitivosenmayoromenorgrado,aunque,tambin desdeelpuntodevistaclnico,predominanlossntomasmotores.A pesar de que los BC aparecen en ambos cuadros, afectan exclusiva- mentealosaxonesmotoresenlaNMM.Porotrolado,laPIDCsuele tenerniveleselevadosdeprotenasenlquidocefalorraqudeo,mien- tras que en la NMM son normales [4,12-14,25,31] o estn tan slo discretamente elevados [5,10,14,15,40,70,71]. La diferenciacin de ambos procesos resulta fundamental con vistas al tratamiento, pues laPIDCrespondebienaloscorticosteroidesylaplasmafresis,mien- tras que en la NMM estas medidas son habitualmente ineficaces. ANATOMA PATOLGICA La base histolgica del BC es la desmielinizacin segmentaria [72,73], aunque otros factores, como la isquemia, puedan influir en su gnesis [74-77]. En la NMM se ha descrito, en los nervios motores, desmielinizacin parcheada, combinada en ocasiones con zonas de remielinizacin y, en algn punto, macrfagos con restos de mielina [69]. Asimismo, se han hallado axones denuda- dosjuntoaotrosfinamentemielinizadosybulbosdecebolla[71,78]. Puede haber edema endoneural distribuido de forma difusa por todo el fascculo y tambin se han observado infiltrados inflama- torios. La densidad de fibras mielnicas est disminuida en grado variable y las fibras restantes estn finamente mielinizadas. A nivel medular se ha observado una importante prdida de neuro- nas motoras en el asta anterior, con gliosis reactiva, cromatlisis central y acmulos de neurofilamentos fosforilados en el perica- rion de las neuronas, lo cual sugiere lesin retrgrada [24]. En los nervios sensitivos tambin se ha descrito leve prdida de fibras mielnicas, con cierto incremento en fibras mielnicas finas, as como la presencia de algunos bulbos de cebolla [5,8,12]. TRATAMIENTO Eltratamientoconcorticosteroidesyplasmafresissehamostrado habitualmenteineficaz.Losmejoresresultadossehanobtenidocon inmunoglobulinashumanas(IGH),cuyaadministracinendosisde 400 mg/kg/dadurantecincodasprovocamejoraclnicaconrecu- peracindefuerzahastaenel80%delospacientessometidosaeste tratamiento[67].Lamejorasueleaparecerenunperodoquevara entrealgunashorasysietedas,yalcanzasugradomximoentorno a las dos semanas. Se postula que el rpido efecto de la IGH proba- blementesedebeasuactuacinsobreloscanalesdeNa+ ,revirtien- doelbloqueoocasionadoporlaaccindelosanticuerposanti-GM1 [17]. Este efecto, sin embargo, es transitorio y, aunque algunos pacientes pueden mantener la mejora durante un ao o ms, lo habitual es que al cabo de 3-6 semanas comience a reaparecer la debilidad.Enestecaso,debenrepetirselosciclosdeIGHenpautas individualizadasquepermitanobtenerelmximobeneficioencada caso[15,40,48,50,67,79].Enalgunaocasin,sehacomprobadoun efecto acumulativo tras varios ciclos, de modo que ha podido reti- rarse el tratamiento sin recadas [50]. El tratamiento con IGH, a diferencia de lo que ocurre con la ciclofosfamida, no reduce los niveles de anticuerpos anti-GM1 [40,48,50]. Se han confirmado mejoras electrofisiolgicas [17,22,25,34,40,48] incluso con des- aparicin de los BC paralelamente a la recuperacin clnica, as como su reaparicin coincidiendo con las recadas [15,34]. El tra- tamientoconIGHtienemnimosefectossecundarios,entrelosque se ha descrito cefalea, fiebre, rash cutneo, fatiga, leucopenia o meningitisaspticaenuncaso[40,50,79],perosuprincipalproble- maesquesetratadeunamedicacinmuycara.Enaquellospacien- tes en que el beneficio del tratamiento sea progresivamente menor, bien por el grado de recuperacin de fuerza o por la duracin de la mejora, se recomienda acompaarlo con ciclofosfamida oral en dosis bajas. Ello permitira tambin reducir las dosis de IGH en aquellos casos en que se requieran ciclos frecuentes [48]. La ciclofosfamida intravenosa es el nico frmaco inmunosu- presor que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la NMM. Sus graves efectos secundarios, entre los que destaca el riesgo de apa- ricin de neoplasias, lesiones hepticas o infecciones oportunistas [48], hacen poco recomendable su utilizacin, reservndose para loscasosenquelaIGHnoseaefectiva.Recientemente,sehaintro- ducidolaplasmafresispreviaalaadministracindeciclofosfami- da intravenosa, lo cual permite reducir sus dosis, mientras se man- tiene su efectividad y disminuyen sus efectos secundarios [67]. 1. Lewis RA, Sumner AJ, Brown MJ, Asbury AK. Chronic multifocal demyelinative neuropathy: an unique disorder with persistent conduc- tion block. Neurology 1979; 29: 610-1. 2. Lewis RA, Sumner AJ, Brown MJ, Asbury AK. Multifocal demyeli- nating neuropathy with persistent conduction block. Neurology 1982; 32: 958-64. 3. Parry GJ, Clarke S. Pure motor neuropathy with multifocal conduc- tion block masquerading as motor neurone disease. Muscle Nerve 1985; 8: 617. 4. Parry GJ, Clarke S. Multifocal acquired demyelinating neuropathy mas- querading as motor neuron disease. Muscle Nerve 1988; 11: 103-7. 5. Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, Baba H, Quarles RH, Griffin JW, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol 1988; 24: 73-8. 6. Roth G, Rhor J, Magistris MR, Ochsner F. Motor neuropathy with proximal multifocal persistent conduction block, fasciculations and myokymia. Evolution to tetraplegia. Eur Neurol 1986; 25: 416-23. 7. lvarez-Vadillo E, Ferrer-Gila MT, Amer-Ferrer G, et al. Polineuro- pata multifocal con bloqueos. Un nuevo subgrupo dentro de las poli- neuropatas inflamatorias crnicas. Med Clin (Barc) 1989; 93: 215-7. 8. Van den Bergh P, Logigian EL, Kelly JJ. Motor neuropathy with mul- tifocal conduction blocks. Muscle Nerve 1989; 11: 26-31. 9. Gil-Nciga E, Alberca R, Madrazo J, Chinchn I, Muoz-Mlaga A. Neuropata desmielinizante multifocal con bloqueos de conduccin persistentes y actividad muscular continua. Neurologia 1991; 6: 25-8. 10. Pringle CE, Belden J, Veitch JE, Brown WF. Multifocal motor neuro- pathy presenting as ophthalmoplegia. Muscle Nerve 1997; 20: 347-51. 11. Roth G, Magistris MR. Neuropathies with prolonged conduction block, single and group fasciculations, localized limb myokymia. Electro- encephalogr Clin Neurophysiol 1987; 67: 428-38. 12. Krarup C, Stewart JD, Sumner AJ, Pestronk A, Lipton SA. A syn- drome of asymmetric limb weakness with motor conduction block. Neurology 1990; 40: 118-27. 13. Kaji R, Shibasaki H, Kimura J. Multifocal demyelinating motor neuro- pathy: cranial nerve involvement and immunoglobulin therapy. Neuro- logy 1992; 42: 506-9. 14. Lange DJ, Trojaborg W, Latov N, Hays AP, Younger DS, Uncini A, et al. Multifocal motor neuropathy with conduction block: is it a distinct clinical entity? Neurology 1992; 42: 497-505. 15. Jaspert A, Claus D, Grehl H, Neundrfer B. Multifocal motor neuro- pathy: clinical and electrophysiological findings. J Neurol 1996; 243: 684-92. 16. Katz JS, Wolfe GI, Bryan WW, Jackson CE, Amato AA, Barohn RJ. Electrophysiologic findings in multifocal motor neuropathy. Neurology 1997; 48: 700-7. 17. Lagueny A, Le Masson G, Burbeaud P. Single fibre electromyography in multifocal motor neuropathy with persistent conduction blocks. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 357-61. 18. Traba A, Esteban A. Neuropata motora con bloqueos de conduccin. Neurologia 1993; 8: 59-65. 19. Evangelista T, Carvalho M, Conceiao I, Pinto A, Sales Lus ML. Motor neuropathies mimicking amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. J Neurol Sci 1996; 139 (Suppl): 95-8. 20. Bouche P, Le Forestier N, Maisonobe T, Fournier E, Willer JC. Electro- BIBLIOGRAFA 6. REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 A. TRABA ET AL 524 physiological diagnosis of motor neuron disease and pure motor neuro- pathy. J Neurol 1999; 246: 520-5. 21. Chad DA, Hammer K, Sargent J. Slow resolution of multifocal weak- ness and fasciculation: a reversible motor neuron syndrome. Neurology 1986; 36: 1260-3. 22. Parry GJ. AAEM case report #30: Multifocal motor neuropathy. Mus- cle Nerve 1996; 19: 269-76. 23. Magistris M, Roth G. Motor neuropathy with multifocal persistent con- duction blocks [Letter]. Muscle Nerve 1992; 15: 1056. 24. Adams D, Kuntzer T, Steck AJ, Lobrinus A, Janzer RC, Regli F. Motor conduction block and high titres of anti-GM1 ganglioside antibodies: pathological evidence of a motor neuropathy in a patient with lower motor neuron syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 982-7. 25. Yakota T, Saito Y, Yuki N, Tanaka H. Persistent increased threshold of electrical stimulation selective to motor nerve in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 1996; 19: 823-8. 26. Esteban A, Traba A, Gil A. Multifocal conduction block motor neuro- pathy. A case of a progressive and very prolonged evolution with response to immunoglobulin therapy. [Abstract]. VII European Con- gress of Clinical Neurophysiology. Budapest, july 1994. P102. p. 59. 27. White JR, Sachs GM, Gilchrist JM. Multifocal motor neuropathy with conduction block and Campylobacter jejuni. Neurology 1996; 46: 562-3. 28. Abbruzzese M, Reni L, Schenone A, Mancardi GL, Primavera A. Multi- focal motor neuropathy with conduction block after Campylobacter jejuni enteritidis. Neurology 1997; 48: 544. 29. Rhee EK, England JD, Sumner AJ. A computer simulation of conduc- tion block: effects produced by actual block versus interphase cancel- lation. Ann Neurol 1990; 28: 146-56. 30. Brown WF, Feasby TE. Conduction block and denervation in Guillain-Barr polyneuropathy. Brain 1984; 107: 219-39. 31. Cappellari A, Nobile-Orazio E, Meucci N, Levi Minzi G, Scarlato G, Barbieri S. Criteria for early detection of conduction block in multi- focal motor neuropathy (MMN): a study based on control populations and follow-up of MMN patients. J Neurol 1997; 244: 625-30. 32. Weber F. Conduction block and abnormal temporal dispersion. Diag- nostic criteria. Electromyogr Clin Neurophysiol 1997; 37: 305-9. 33. Cappellari A, Barbieri S. Erroneous evaluation of conduction block due toanomalousinnervationoftheextremities.MuscleNerve1997;20:396-7. 34. Cruz-Martnez A, Arpa J, Lara M. Electrophysiological improvement after intravenous immunoglobulin in motor neuropathy with multifocal conduction block. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 1236-7. 35. Mills KR, Murray NMF. Proximal conduction block in early Guillain- Barr syndrome. Lancet 1985; 2: 659. 36. Berger AR, Logigian EL, Shahani BT. Reversible proximal conduc- tion block underlies rapid recovery in Guillain-Barr syndrome. Muscle Nerve 1988; 11: 1039-42. 37. Magistris MR, Roth G. Long-lasting conduction block in hereditary neu- ropathy with liability to pressure palsies. Neurology 1985; 35: 1639-41. 38. Sellman MS, Mayer RF. Conduction block in hereditary neuropathy with susceptibility to pressure palsies. Muscle Nerve 1987; 10: 621-5. 39. Pakian A, Parry GJ. Multifocal motor neuropathy without overt conduction block. Muscle Nerve 1998; 21: 243-5. 40. Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JHJ. The long-term effect of intravenous immunoglobulin treatment in multifocal motor neuropathy. Brain 1998; 121: 421-8. 41. Albers JV, Allen AA II, Bastron JA, Daube JR. Limb myokymia. Muscle Nerve 1981; 4: 494-504. 42. Lederman RJ, Wilbourn AJ. Brachial plexopathy: recurrent cancer or radiation? Neurology (Clev) 1984; 34: 1331-5. 43. Esteban A. Radiation induced brachial plexus neuropathy. An electro- physiological study. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985; 61: S30-1. 44. Roth G, Magistris MR, Le Fort D, Desjacques P, Della Santa D. Plexo- pathie brachiale post-radique. Blocs de conduction persistants. Dchar- ges myokymiques et crampes. Rev Neurol (Paris) 1988; 144: 173-80. 45. Esteban A, Traba A. Plexopata braquial post-radiacin. Estudio clnico y neurofisiolgico. Arch Neurobiol 1990; 53: 23-32. 46. Esteban A, Traba A. Fasciculation-myokymic activity and prolonged nerve conduction block. A physiopathological relationship in radia- tion-induced brachial plexopathy. Electroencephalogr Clin Neuro- physiol 1993; 89: 382-91. 47. Meriggioli MN, Sanders DB. Conduction block and continuous motor unit activity in chronic acquired demyelinating polyneuropathy. Mus- cle Nerve 1999; 22: 532-7. 48. Meucci N, Cappellari A, Barbieri S, Scarlato G, Nobile-Orazio E. Long term effect of intravenous immunoglobulins and oral cyclophospha- mide in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 765-9. 49. Van den Berg LH, Franssen H, van Doorn PA, Wokke JHJ. Intrave- nous immunoglobulin treatment in lower motor neuron disease asso- ciates with highly raised anti-GM1 antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 674-7. 50. Azulay JPh, Rihet P, Pouget J, Cador F, Blin O, Boucraut J, et al. Long term follow up of multifocal motor neuropathy with conduction block under treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 391-4. 51. Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 599-603. 52. Arasaki K, Kusunoki S, Kudo N, Tamaki M. The pattern of anti- ganglioside antibody reactivities producing myelinated nerve conduc- tion block in vitro. J Neurol Sci 1998; 161: 163-8. 53. Pestronk A, Chaudhry V, Feldman EL, et al. Lower motor neuron syn- dromes defined by patterns of weakness, nerve conduction abnor- malities and high titers of antiglycolipid antibodies. Ann Neurol 1990; 27: 316-26. 54. Sadiq SA, Thomas FP, Kilidireas K, Protopsaltis S, Hays AP, Lee KW, et al. The spectrum of neurologic disease associates with anti-GM1 antibodies. Neurology 1990; 40: 1067-72. 55. Hirota N, Kaji R, Bostock H, Shindo K, Kawasaki T, Mizutani K, et al. The physiological effect of anti-GM1 antibodies on saltatory con- duction and transmembrane currents in single motor axons. Brain 1997; 120: 2159-69. 56. Kornberg AJ, Pestronk A, Bieser K, Ho TW, McKhann GM, Wu HS, et al. The clinical correlates of high-titer IgG anti-GM1 antibodies. Ann Neurol 1994; 35: 234-7. 57. Pestronk A, Choksi R. Multifocal motor neuropathy. Serum IgM anti-GM1 ganglioside antibodies in most patients detected using co- valent linkage of GM1 to ELISA plates. Neurology 1997; 49: 1289-92. 58. Santoro M, Thomas FP, Fink ME, Lange DJ, Uncini A, Wadia NH, et al. IgM deposits at nodes of Ranvier in a patient with amyotrophic lateral sclerosis, anti-GM1 antibodies, and multifocal motor conduc- tion block. Ann Neurol 1990; 28: 373-7. 59. Roberts M, Willison HJ, Vicent A, et al. Multifocal motor neuropathy human sera block distal motor nerve conduction in mice. Ann Neurol 1995; 38: 111-8. 60. Waxman G. Sodium channel blockade by antibodies: a new mecha- nism of neurological disease? Ann Neurol 1995; 37: 421-3. 61. Takigawa T, Yasuda H, Kikkawa R, Shigeta Y, Saida T, Kitasato H. Antibodies against GM1 ganglioside affect K+ and Na+ currents in isolated rat myelinated nerve fibers. Ann Neurol 1995; 37: 436-42. 62. Paparounas K, OHanlon GM, OLeary CP, Rowan EG, Willison HJ. Anti-ganglioside antibodies can bind peripheral nerve nodes of Ranvier and activate the complement cascade without inducing acute conduc- tion block in vitro. Brain 1999; 122: 807-16. 63. Kaji R, Hirota N, Oka N, Kohara N, Watanabe T, Nishio T, et al. Anti-GM1 antibodies and impaired blood-nerve barrier may interfere with remyelination in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 1994; 17: 108-10. 64. Lange DJ, Trojaborg W. Do GM1 antibodies induce demyelination? Muscle Nerve 1994; 17: 105-7. 65. Kimura J. Diseases of the motor neuron. In Kimura J, ed. Electro- diagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 2 ed. Philadelphia: FA Davis; 1989. p. 429-46. 66. Raynor EM, Shefner JM, Ross MH, Logigian EL, Hinchey JA. Root stimulation studies in the evaluation of patients with motor neuron disease. Neurology 1998; 50: 1907-9. 67. Pestronk A. Multifocal motor neuropathy: diagnosis and treatment. Neurology 1998; 51 (Suppl 5): S22-4. 68. Pelliccioni G, Scarpino O. Amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy with conduction block. J Neurol Sci 1997; 152: 109-10. 69. Veugelers B, Theys P, Lammens M, van Hees J, Robberecht W. Patholo- gical findings in a patient with amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy with conduction block. J Neurol Sci 1996; 136: 64-70. 70. Carvalho M, Sales Lus ML. Relapsing chronic low-dose corticoster- oid-responsive multifocal motor neuropathy with conduction block. Elec- tromyogr Clin Neurophysiol 1997; 37: 95-7. 71. Kaji R, Nobuyuki O, Teruyuki T, Mezaki T, Nishio T, Akiguchi I, Kimura J. Pathological findings at the site of conduction block in multi- focal motor neuropathy. Ann Neurol 1993; 33: 152-8. 72. Feasby TE, Brown WF, Gilbert JJ, Hahn AF. The pathological basis of conduction block in human neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 239-44. 73. Denny Brown D, Brenner C. Paralysis of nerve induced by direct pres- sure and by tourniquet. Arch Neurol Psychiatr 1944; 51: 1-26. 74. Traba A, Esteban A, Salinero E. Neuropata isqumica con bloqueos de conduccin. Neurologia 1995; 10: 302-6. 75. Nukada H, Pollock M, Haas LF. Is ischemia implicated in chronic multifocal demyelinating neuropathy? Neurology 1989; 39: 106-10. 7. XXXVII REUNIN DE LA SENFC 525REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525 NEUROPATA MOTORA MULTIFOCAL Resumen. Introduccin. La neuropata motora multifocal es una en- fermedad de origen inmunolgico, que cursa habitualmente con debi- lidad distal, asimtrica, de predominio en miembros superiores. De- sarrollo y conclusiones. Su afectacin exclusiva o muy predominante motora, con grados variables de atrofia muscular, y la presencia muy frecuentedefasciculacionesycalambreshacenqueseconfundafcil- mente con una enfermedad de motoneurona. Sin embargo, el estudio electrofisiolgicoesdeterminanteparaeldiagnstico,yaquedemues- tra la existencia de trastornos en las conducciones nerviosas perifri- cas de carcter desmielinizante, entre los que destacan los bloqueos de conduccin, que afectan de forma exclusiva a los axones motores. Sonademsbloqueosmultifocales,persistentes,localizadospreferen- temente en niveles proximales y fuera de los puntos tpicos de compre- sin nerviosa. Es frecuente la presencia de anticuerpos antigangli- sidos, especialmente IgM anti-GM1, aunque no se conoce con certeza el papel real que desempean en la patogenia de la enfermedad. El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se ha mostrado alta- menteeficazyhaprovocadomejorasclnicas,inclusoencasosdemuy larga evolucin [REV NEUROL 2000; 30: 519-25]. Palabrasclave.Anticuerposanti-GM1.Bloqueodeconduccin.Dis- persin temporal. Enfermedad de motoneurona. Inmunoglobulinas humanas. Neuropata motora multifocal. Polineuropata inflamato- ria desmielinizante crnica. NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL Resumo.Introduo.Aneuropatiamotoramultifocalumadoenade origem neurolgica, que se manifesta habitualmente com falta de fora distal, assimtrica, predominantemente nos membros superio- res. Desenvolvimento. O seu envolvimento exclusivo ou predominan- temente motor, com graus variveis de atrofia muscular, e a presena muito frequente de fasciculaes e cibras, fazem com que facilmente se confunda com a doena do neurnio motor. No entanto, o estudo electrofisiolgico determinante para o diagnstico, uma vez que demonstra a existncia de alteraes nas condues nervosas perif- ricas, de carcter desmielinizante, entre os quais sobressaem os blo- queios de conduo, que envolvem exclusivamente os axnios moto- res. So tambm bloqueios multifocais, persistentes, localizados preferencialmente em nveis proximais e fora dos pontos tpicos de compresso nervosa. frequente a presena de anticorpos anti-gan- gliosidos, especialmente IgM anti-GM1, ainda que no se saiba com certeza o papel real que desempenham na patogenia da doena. O tratamento com imunoglobulinas intravenosas mostrou-se altamente eficaz e provocou melhorias clnicas, inclusivamente em casos de lon- ga evoluo [REV NEUROL 2000; 30: 519-25]. Palavras chave. Anticorpos anti-GM1. Bloqueio de conduo. Dis- perso temporal. Doena do neurnio motor. Imunoglobulinas hu- manas. Neuropatia motora multifocal. Polineuropatia inflamatria desmielinizante crnica. 76. Ropert A, Metral S. Conduction block in neuropathies with necro- tizing vasculitis. Muscle Nerve 1990; 13: 102-5. 77. Parry GJ, Linn DJ. Conduction block without demyelination following acute nerve infarction. J Neurol Sci 1988; 84: 265-73. 78. Auer RN, Bell RB, Lee MA. Neuropathy with onion bulb forma- tions and pure motor manifestations. Can J Neurol Sci 1989; 16: 194-7. 79. Ellis CM, Leary S, Payan J, Shaw C, Hu M, OBrien M, et al. Use of human intravenous immunoglobulin in lower motor neuron syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 15-9.