HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual...
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HISTORIA CLINICA
Registro de información del episodio asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta).
Documento médico-legal.
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HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
INTELIGIBILIDAD:Abreviaturas de uso común.
CALIDAD:Terminología científica.Anamnesis cuidadosa.Exploración física completa.Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
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HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
FIABILIDAD.
ORGANIZACIÓN.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
•Nombre.•Nº colegiado.•Fecha y hora del alta.
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MOTIVO DE CONSULTA
Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.
Permite centrar el episodio asistencial.
Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…
Síntomas acompañantes o secundarios.
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HISTORIA EN URGENCIAS
“ Distinta a la historia de M. Interna “ Mas breve. Hace mas hincapié en detalles clave en
cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia.
Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “
Deben prevalecer los juicios diagnósticos
como grandes síndromes.
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ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos .
SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES
Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-
metabólico.
Neurológico. Organos de los
sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica.
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EXPLORACION FISICA
Nivel de conciencia, estado mental.
Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y
deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-
respiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal,
urogenital. Extremidades.
Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular,
locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.
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EXPLORACION FISICA.LAS ABREBIATURAS.
Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C
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HOJA DE TRATAMIENTO.
Solicitud de constantes y exploraciones complementarias.
Ordenes de tratamiento.
Destino del paciente en espera de resultados o evolución.
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HOJA DE ENFERMERIA.
Constantes.
Anotaciones de enfermería.
Exploraciones cursadas.
Tratamientos administrados.
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CONSULTA ESPECIALISTAS
VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .
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PACIENTE URGENTE
PACIENTE RCP: aquel que precisa soporte inmediato.
PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano.
PACIENTE “no grave “. LA “PEQUEÑA URGENCIA”. OTRAS URGENCIAS.
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RAPIDA EVALUACION
Nivel de conciencia y sensorio:(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?).
Escala de Glasgow Aspecto general:
(¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)
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PACIENTE RCP
S.V.A
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PACIENTE CRITICO
EVALUACION RAPIDA :
RESPIRATORIA. HEMODINAMICA. NEUROLOGICA.
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RAPIDA EVALUACION
PACIENTE EUPNEICO RITMO Y FRECUENCIA NORMALES.
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TOLERANCIA AL DECUBITO.
CONSCIENTE Y ORIENTADO GCS – 15.
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EVALUACION RAPIDA
ABCD
GARANTIZADOS
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PACIENTE CRITICO
“DE ENTRADA”Tensión arterialFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaGlucemiaSaturación de O2
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PACIENTE CRITICO
MONITORREVALUACION
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PACIENTE CRITICO
Historia rápida. Generalmente se recoge a familiares. Signos y síntomas PRINCEPS. Prevalecen la vigilancia y las
medidas de soporte sobre la exquisitez de la historia. Continua reevaluación.
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INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS
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EL “MENOS GRAVE”
DA MAS “SOSIEGO”. COSULTA HISTORIA. CONSULTA A COMPAÑEROS. ES MAS DIDACTICO. “ENRIQUECEDOR” SI SE REPASA
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CONCLUSION
“NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”.
“BOLAS MENTALES”.
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ACERCAMIENTO AL PACIENTE
Acercamiento grato. Explicación tanto al paciente
como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.
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ANAMNESIS
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Aparición¿cuándo?
(hora de inicio)¿cómo?
(forma brusca,paulatina,etc) ¿qué estaba haciendo?
(relación con actividad,reposo,etc)
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Localización
¿dónde?Localización precisa en
función del cuadro sindrómico
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Irradiación
Suele haber trayectos
característicos en muchos
procesos
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Calidad
Continuo.Cólico.“Pinchazos”.¿Permite el sueño?.
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Intensidad
Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos.
Reevaluación continua cuando se procede tratamiento
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F.Acompañantes
Cortejo vegetativo.Duración.Pródromos.Fenómenos horarios.
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Anamnesis Difícil
Factores culturales. Pacientes críticos: en estos
habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes.
Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.
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Pruebas complementarias
Analítica.Estudios de imagen.
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Pruebas Analiticas Hemograma :recuento y formula. Bioquimica convencional :urea ,
glucosa iones. Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ). TTPA ( Heparinas ). Dimero D. Gasometria : arterial ( FI O2 ). venosa.
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Tratamiento
Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc.
Procedimientos quirúrgicos.Reevaluación continua.
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HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS
Consideraciones. El “acercamiento” al paciente. Reconocimiento rápido. La anamnesis. Exploración física. Pruebas diagnosticas. Soporte terapéutico. La reevaluación continua.