HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Hemorragia Obsttrica La OMS 529,000 muertes maternas al ao 166,000 - hemorragia obsttrica Representa 25% del total de las muertes

maternas. Ms del 50% de estas muertes se

presentan en las primeras 4 horas posparto.

Prdida sangunea que puede presentarse durante el periodo grvido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesrea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a travs de los genitales externos).

Etiologia La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por:

Aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:

Desprendimiento de placenta Placenta previa Ruptura uterina

La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por:

Atona uterina Desgarros del canal del parto Inversin uterina Acretismo placentario Retencin de restos placentarios

Hemorragia de la 1 del embarazo Aborto Embarazo ectpico

Enfermedad trofoblstica gestacional

ABORTO Es la terminacin del embarazo antes de

las 20 sdg y se aplica: Fetos vivos como muertos Que pesen 500 g o menos. 75% antes de16 sdg y 60% antes de 12

sdg Causas ovulares Se deben a alteraciones

patolgicas del embrin, generalmente cromosmicas, que producen su degeneracin.

Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomala gentica en alguno de los progenitores.

Causas maternas Generales : Enfermedades infecciosas

(rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patologa tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietticas (malnutricin) y traumatismos.

Causas maternas Genitales:

1. Alteraciones del endometrio (capa interna del tero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidacin del huevo (fijacin a la pared del tero).

2. Anomalas orgnicas uterinas: congnitas (ejemplo: tero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardos de ms de 12 14 semanas, y de repeticin. 3. Incompetencia del cuello uterino: congnita o frecuentemente adquirida

como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardos o partos inmaduros

Amenaza de aborto. Hemorragia intrauterina antes de las 20

sdg. Con o sin contracciones uterinas Sin dilatacin cervical Sin expulsin de productos de la

concepcin El USG signos de vida Pone en riesgo el embarazo, pero la

gestacin contina. Retraso menstrual o amenorrea

secundaria. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo clico en hipogastrio de

magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunolgica de embarazo

positiva. Presencia de vitalidad fetal por

ultrasonido o doppler Aborto inevitable

Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatacin cervical continua, pero sin expulsin de productos de la concepcin.

La evacuacin momentnea de parte o todo el producto es probable

2+ de los siguientes datos: Borramiento cervical moderado Dilatacin cervical > 3cm Ruptura de membranas Hemorragia por ms de 7 das Persistencia de clicos a pesar de

analgsicos narcticos Signos de terminacin del embarazo

Aborto incompleto Expulsin de una parte de los productos

de la concepcin antes de la 20 sdg. Retraso menstrual o amenorrea

secundaria. Expulsin parcial del producto de la

concepcin. Hemorragia de carcter diverso. Dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto completo Aquel en el que se corrobora clnicamente

la expulsin total del huevo y que no requiere evacuacin complementaria.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Evidencia clnica de la expulsin completa del producto de la concepcin.

Disminucin de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto Diferido - Huevo Muerto y Retenido -

Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea.

Se retienen por 8 o + semanas. Desaparecen sntomas de embarazo,

puede haber una secrecin vaginal caf Generalmente existe el antecedente de

amenaza de aborto. Retraso menstrual o amenorrea

secundaria. No se acompaa necesariamente de

hemorragia o dolor. Volumen uterino menor que la

amenorrea. No hay modificaciones cervicales.

Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler

Aborto Sptico Cualquiera de las variedades

anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o plvica.

Secrecin intrauterina ftida y en ocasiones hemato purulenta.

Temperatura de < 36C o > de 38C sin otro sitio clnicamente de infeccin.

Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. Hipersensibilidad suprapbica, dolor

abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y del tero.

Ataque al estado general. Amenaza de aborto

Reposo en cama para evitar complicaciones.

Exploracin crvico-vaginal con espejo Sin coito y duchas vaginales USG para determinar bienestar fetal Progesterona, solo en el primer trimestre. No hospitalizar

Aborto inevitable, en evolucin e incompleto Hospitalizacion Debe retirarse el tejido retenido para que

la hemorragia ceda. Solucin glucosada al 5% con altas dosis

de oxitocina Oxitcicos. Inducen contraccin uterina,

limitan prdida de sangre y expulsa cogulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforacin uterina durante la dilatacin y curetaje.

Retiro de tejidos con pinzas, dilatacin y curetaje con aspiracin. Evitar legrado enrgico (Sx de

Asherman)

Aborto completo 2/3 slo requieren observacin por 1 hr

en: Paciente afebril, HD estable, hemorragia

mnima (20%), dolor mnimo, BH sin alteracin

Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mnimos.

Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas

Aborto retenido Los abortos retenidos del 2 trimestre

pueden causar trastornos de la coagulacin. Induccin del trabajo de parto con

supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido

Aborto infectado o sptico Hospitalizacin Dosis altas de antibiticos IV

Penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas Amikacina 500 mg IV cada 12hr

Apoyo con lquidos y electrolitos Vigilancia de signos vitales y gasto

urinario Vaciamiento uterino con dilatacin y

curetaje tras la estabilizacin Histerectoma radical si hay necrosis

uterina, perforaciones uterinas o choque sptico que no cede al tx

Alteraciones inmunologicas LES 40 70% Anticuerpos antifosfolipidos Abortos tempranos por anticuer antizona

pelcida

Semejanza de alelos entre la madre y el padre

Embarazo Ectpico Implantacin del huevo ocurre fuera de la

cavidad endometrial. Primera causa de mortalidad materna en

e primer trimestre de la gestacin. 95-97% Trompa de Falopio. En el embarazo tubario, la localizacin

ms frecuente es: Ampular 80% Istmico 12% Fimbrial 5% Intersticial 2% Tcnicas de reproduccin asistida Dolor abdominal de intensidad variable Retraso menstrual o amenorrea. Hemorragia transvaginal leve oscura. Dolor a la movilizacin cervical y/o

anexial. Crvix con signos de embarazo. Datos de irritacin peritoneal de

intensidad variable 50% Palpacin de tumoracin plvica

anexial palpable El progreso natural es la expulsin por el

extremo fimbriado (aborto tubario) Involucin del producto Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal Rotura - datos de hemorragia y

abdomen agudo. 8va semana Rebote, aumento de tamao uterino,

hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoracin en un anexo.

Niveles de GCH El tiempo de duplicacin de la GCH

distingue entre ectpico y embarazo uterino.

66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.

> 66% en embarazos ectopicos El aborto manifiesta una concentracion

rpidamente decreciente GCH (50%/48h) El ectpico aumentar o hara meseta

Tratamiento Administracin de sustancias capaces de

causar la muerte del blastocisto o embrin.

Resolucin espontnea Algunos ectpicos se resuelven

por reabsorcin o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento mdico o quirrgico Metotrexate

Anlogo del cido flico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo tanto impide la sntesis de DNA.

50 mg/m2 Si la concentracin de GCH disminuye

menos de 15%, se aplica otra dosis. Si disminuye ms del 15% se vigila hasta

que la GCH sea

Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales

Aumento de sntomas neurovegetativos Quistes ovricos bilaterales (teca-

lutenicos) USG: Tormenta de nieve Cuatro o ms valores de hGC en "meseta"

en 3 semanas (das 1-7-14 y 21). Incremento en hGC de >10% por 3 valores

o ms en 2 semanas (das 1-7 y 14). Persistencia de hGC 6 meses despus de

la evacuacin Tratamiento

Aspiracin Manual Endouterina Legrado Uterino Instrumental por

aspiracin. Infusin de Oxitocina Debe comenzar despus

de la dilatacin y de que haya comenzado la aspiracin y debe mantenerse varias horas despus

Histerectoma Total Abdominal Seguimiento

Determinacin del nivel de fraccin b-hGC a las 48 horas de la evacuacin.

Determinaciones de fraccin b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y despus mensualmente durante 6 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por ltimo a los 6 meses.

Se deber realizar una exploracin bimanual para determinar el tamao uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fraccin b-hGC. Posteriormente se realizar con la misma frecuencia que la fraccin b.