Chino Chambilla, BruceChiri Zegarra, ThaneryCórdova Linares, RenzoEspinoza Herrera, GraceFranco Villegas, Carlos

HEMORRAGIA EN LA HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZO

Hemorragia Obstétrica OMS: 529 000 muertes maternas al año. 166 000 – hemorragia obstétrica. Representa 25% del total de muertes

maternas. Más del 50% de estas muertes se

presentaron en las primeras 4 horas postparto.

Hemorragia Obstétrica La pérdida sanguínea que puede

presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml postparto o 1000 post cesárea) proveniente de genitales internos o externos.

La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).

Etiología 1° mitad del embarazo:

Aborto Embarazo Ectópico Enfermedad Trofoblástica Gestacional

2° mitad del embarazo: Desprendimiento de placenta Placenta previa Ruptura uterina

Etiología Durante el trabajo de parto y puerperio:

Atonía uterina Desgarros del canal del parto Inversión uterina Acretismo placentario Retención de restos placentarios

ABORTORenzo Córdova L.

El Aborto en el mundo…

ABORTO Consiste en la interrupción espontánea

o provocada del embarazo antes de alcanzar la viabilidad fetal:

OMS: <20 semanas o 500 gr

Definiciones

Frecuencia

• 15-30% del total de embarazos terminan en abortos espontáneos.

• Perú: 250-300 mil abortos provocados/año.• +80% ocurre en las primeras 12 semanas, y de estas

la mitad es por anomalías cromosómicas.• Luego del 1er trimestre disminuyen.• Riesgo de AE aumenta con el n° de hijos y edad de

los padres.• Si la mujer concibe en los sgtes 90 días después del

parto.

Primeros 90 días: la muerte del embrión antecede la expulsión.En los meses ulteriores: el feto no muere antes de la expulsión.

ClasificaciónSegún su etiología Según la edad

gestacionalSegún su recurrencia

Abortos espontáneos: ocurren por causas naturales.

Aborto ovular: hasta las 2 primeras semanas.

Aborto recurrente: si ocurren 2 abortos espontáneos consecutivos.

Abortos provocados: •Terapéuticos•Criminales o ilegales

Aborto embrionario: entre las 3-8 semanas.

Aborto habitual: 3 o más abortos espontáneos consecutivos, o 5 abortos espontáneos intermitentes.

Aborto fetal: entre las 9-20 semanas. Pueden ser:• Fetal precoz: 9-12

semanas.• Fetal tardía: 13-20

semanas.

Causa PrimariaCausa Secundaria

Etiopatogenia Factores Fetales Factores Maternos Factores Paternos

Factores Fetales

Causas ovulares: •50-80%. Ocurren en el 1° mes.•Se confunden con retrasos menstruales.•Desarrollo embriológico anormal debido a factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos.

• Desarrollo anormal del cigoto• Aneuploidía• Aborto euploide

Factores Fetales

• El embrión presenta alteraciones cromosómicas que le provocan malformaciones incompatibles con la vida.• Trisomía 21 • Triploidías• Síndrome de Turner• Tetraploidías• Mosaicismos

• Edad de los padres.• Envejecimiento de los

gametos.• Asincronismo de la

fecundación.• Gametos anormales.

Factores Maternos• Procesos generales

• Infecciones específicas (TORCH, clamidias, listeriosis, tifoidea, TBC, micoplasma, etc.) e infecciones agudas

• Alteraciones orgánicas (hepatopatías, nefropatías, HTA, cardiopatías)

• Trastornos endocrinos (DM, insuficiencia del cuerpo lúteo deficiente de progesterona, alteraciones tiroideas, S. adrenogenital, etc.)

• Enfermedades inmunológicas (LES, S. antifosfolipídico)

• Trastornos carenciales (desnutrición, avitaminosis, etc.)

• Isoinmunización Rh• Factores psicosomáticos

Factores Maternos• Procesos locales: alteraciones uterinas

• Malformación congénita (útero unicorne, bicorne, etc.)

• Útero hipoplásico o displásico• Secuelas quirúrgicas locales o vecinas (bridas,

adherencias)• Sinequias endouterinas consecutivas a legrados

muy profundos (síndrome de Asherman)• Infecciones intrauterinas. Tumores (miomas,

fibromas, pólipos, etc.)• Insuficiencia del OCI, lesiones cervicales

(desgarros)• Deficiente preparación del endometrio y decidua

debido a deficiencia de progesterona

Factores Paternos• Alteraciones del semen (oligospermia, azoospermia,

etc.)• Toxicomanías• Trastornos endocrinos y carenciales• Anormalidades cromosómicas de los espermatozoides

• Agresiones extrínsecas• Radiaciones ionizantes• Ingesta de medicamentos• Intoxicaciones profesionales (Pb, Hg, As, etc.)• Toxicomanías (alcohol, tabaco, drogas)• Traumatismos directos (golpes) o indirectos

(cirugía)

- Dolor hipogástrico intermitente- Sangrado- Después de retraso menstrual o amenorrea

Hay que sospechar amenaza de aborto.

- Dolor hipogástrico intermitente- Sangrado- Después de retraso menstrual o amenorrea

Hay que sospechar amenaza de aborto.

En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y presenta:

Permite la identificación temprana de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana.

La gonadotropina coriónica humana (hCG) se detecta en sangre : 7-l0 días después de la fertilización y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico.

Condiciones normales: duplicación de [ ] hCG en suero cada 48-72h. Cuando los niveles no ascienden antes de la 8va semana de gestación: embarazo de mal pronóstico.

INMUNOANÁLISIS

También tiene importancia la determinación de la

concentración de progesterona cuando se investiga

el pronóstico de un embarazo. Una concentración

por debajo de 15 ng/ mL se relaciona con

gestaciones intrauterinas de mal pronóstico y con

embarazo ectópico.

Permiten visualizar por vía transabdominal el saco gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres semanas postconcepción) como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm). A la sexta semana aparece el reborde trofoblástico y a la séptima semana de gestación se puede observar la actividad cardiaca del embrión.

Se puede diagnosticar en forma precoz la localización y características del embarazo con la ecografía transvaginal.

ESTUDIOS ECOGRÁFICOS

AMENAZA DE ABORTO

- Caracterizado por sangrado de origen endouterino, escaso, se presenta en las 1eras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual.

- Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado.

Cuadro clínico:

Conducta

1. Ecografía para descartar un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal.

2. Determinación de βhCG

3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.

4. Abstención del coito.

5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas.

6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares.

Es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor. Precisar si existen causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto.

1.Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente.

2.Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario se debe instaurar reposo ab-soluto.

Tratamiento médico

ABORTO EN CURSO

• Caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatación cervical

• Sangrado de origen uterino.• Las membranas ovulares se encuentran

íntegras.

Cuadro clínico

Tratamiento

•Consiste en hidratación

•Administrar analgésicos parenterales

•Reforzar la actividad uterina si es necesario

•Esperar la expulsión fetal para proceder al legrado

o la revisión uterina.

Conducta

Hospitalización inmediata de la paciente. Revisión de los exámenes de laboratorio. Si se trata de:

Aborto de 1er trimestre:• Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino. Si es posible constatación ecográfica posterior de la evacuación uterina.• Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado, para descartar un posible embarazo ectópico.

Aborto de 2do trimestre:• Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si existe una dinámica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer). Después de la expulsión del feto, practicar revisión uterina.

ABORTO RETENIDO

Los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del 2do trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.

En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño.Cuadro clinico

La ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz.

Conducta

El tratamiento depende de la edad gestacional y del tamaño uterino.

-En embarazos tempranos consiste en la evacuación del útero mediante dilatación y legrado.

-En gestaciones avanzadas (> doce semanas) : maduración cervical con prostaglandinas y la inducción con oxitocina.

La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares.

ABORTO INCOMPLETO

• Caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la concepción. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina.

Cuadro clínico

La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales.

Tratamiento

Consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad

uterina con oxitocina si es necesario, administrar

analgésicos parenterales y esperar la expulsión del

feto. Posteriormente se procederá a practicar legrado

o revisión uterina.

Conducta

Hospitalización, ordenar hemograma y serología. Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxítocico simultáneo.

Los cuidados posteriores incluyen:• Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuación uterina.• Globulina anti D en las pacientes Rh nega-tivas.• Efectuar un adecuado soporte psicológico.  Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tópicos: • No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas.• Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida hemática. • Control en consulta externa a las 4-6 se-manas.

ABORTO COMPLETO

Desaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo.

Se denomina aborto completo a la situación en la cual hay expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares.

Cuadro clínico

Tratamiento

Cuando ocurre en embarazos tempranos el

tratamiento consiste en la observación

solamente, confirmación por eco-grafía y, si se

considera necesario, el segui-miento de la hCG. 

Es la implantación y desarrollo de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.

EMBARAZO ECTÓPICO

Representa el 1 a 2% del total de gestaciones

Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia el shock

Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.

Epidemiología

Localización

Huevo fertilizado se puede desarrollar en cualquier parte del oviducto

Consideraciones anatómicas

EPI (Chlamidia trachomatis)

Uso de drogas de la fertilidad o de la tecnologìa reproductiva asistida

Salpingitis istmica nodular

Factores de riesgoCualquier proceso que impida o retarde el paso del huevo fecundado a la cavidad uterina

• Afecta actividad ciliar• Afecta motilidad

tubarica• Adherencias reciduales• Acodamiento,

estrechamiento y fibrosis de los segmentos tubaricos

• Dificulta progresión

DEBIDO A QUE:

Tubáricos

Huevo fertilizado penetra el epitelio Llega a situarse en la pared muscular Trompa: normalmente no produce una

decidua extensa

Patogenia

EVOLUCIÓN

La mucosa y muscular que rodean al embrión son mucho más delgadas que el cuerpo del útero, al proliferar el trofoblasto perfora la pared y vasos de la trompa lo que origina hemorragias moderadas, y estas se derraman n en la cavidad peritoneal y fondo de saco de Douglas.

Generalmente las contracciones tubáricas favorecen el desprendimiento del huevo y su paso al abdomen. Cervix azuloso y masa anexial.

El huevo una vez en el abdomen se puede se reabsorber o en algunos casos mucho menos frecuentes se reimplanta en la cavidad peritoneal. En otras ocasiones progresa en el mismo sitio de implantación inicial.

En otros casos la hemorragia que ocurre es de tipo cataclísmica porque compromete vasos de mayor calibre y perforación de la trompa, provocando un cuadro gravísimo.

Productos expansivos e invasores de la concepción pueden romper la trompa

Porción istmica* ROTURA DE LA TROMPA:

Tubárico-Itsmico == 6 a 8 sem

Ampular == 8 a 12 sem

Intersticial == 16 sem

Ruptura Tubárica

EMBARAZO ABDOMINAL

CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO

• Trompa sobre el lado afectado indemne.• Saco fetal debe ocupar la posición del

ovario.• Ovario conectado con el útero por el

ligamento ovárico.• Tejido ovárico definido en la pared del

saco.

EMBARAZO OVÁRICO

EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO

EMBARAZO INTERSTICIAL

Embarazo cervical

CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO

CERVICAL* Hemorragia uterina sin calambres después de un periodo de amenorrea.* Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Ùtero en reloj de arena).* Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix.* Orificio cervical interno cerrado.* Orificio cervical externo parcialmente abierto.

Diagnóstico Sospechar ante abdomen agudo o

metrorragia en la gestación inicial Antecedentes de esterilidad, reproducción

asistida, cirugía tubárica, EPI, portadora de DIU, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen

Inspección: Puede observarse la aparición de una equimosis periumbilical (Signo de Cullen-Hoffsttater) o a nivel costo-lumbar (Signo de Turner). No son específicos del embarazo ectópico, pues también pueden aparecer en la pancreatitis aguda.

Palpación: Existe sensibilidad abdominal generalizada, pero no defensa.

Auscultación: Se aprecia peristaltismo intestinal.

Genital Especuloscopia: Se ve salir sangre negruzca procedente de la cavidad uterina,

descartando la hemorragia genital baja. Tacto bimanual: La exploración resultará más dolorosa y molesta de lo habitual, con sensibilidad

vaginal y a la presión en hipogastrio y FF.II. Si estas molestias lo permiten puede palparse un anexo engrosado, junto a un útero blando y aumentado de tamaño, aunque de menor tamaño que el correspondiente a la amenorrea. Puede palparse el Douglas ocupado.

Signo de Kennedy: La movilización cervical desencadena un dolor brusco. Signo de Proust: La presión en fondo de saco de Douglas es extremadamente

dolorosa y la paciente lanza un grito ("grito de Douglas").

TESTS DIAGNÓSTICOS

Exámenes de Laboratorio ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs

Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal.

Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectópico)

Hemograma Anemia La VSG estará generalmente algo elevada por el embarazo, no

por su condición de ectópico.

Progesterona Para confirmar resultados en ß-hCG y ecografía.

< 5 ng/mL (15.9 nmol/L) embarazos no viables > 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo

ectópico

Ecografía:Ecografía:

Abdominal: 5 semanas se evidencia saco gestacional. Útero vacío. Masa anexial. Liquido en fondo de saco.

Transvaginal: 4 semanas se evidencia saco gestacional. Anillo tubárico. Liquido en el fondo de saco. Saco gestacional:

1-3mm o mayor. Colocación excéntrica en

el útero y rodeado por una reacción decidual corionica.

Existencia de un polo fetal dentro del saco gestacional.

Zona discriminatoria:TV: 1500-2000 mIU/ml TA: 6500 mIU/ml

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Embarazo ectópico

Fluido en el útero es llamado un

“saco pseudogestacion

al"

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Útero vacío y endometrio hipertrófico

Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto sin embrión visible. Las flechas, 1: Vesícula embrionaria. 2: Fondo uterino. 3: Cavidad endometrial vacía.

Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto con embrión y latido cardíaco visible. Las flechas, 1: Elemento embrionario. 2: Saco vitelino. 3: Vesícula embrionaria. 4: Fondo utrerino. 5: Cavidad endometrial vacía.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO

CRITERIOS * SENSIBILIDAD ( % )

ESPECIFICIDAD ( % )

Saco gestacional intraútero con saco vitelino o embrión (con/sin L.F.)

8 – 34 100

Anillo Anexial 40 - 68 100 Masa anexial compleja separada de ovario

89 – 100 92 – 99

Cualquier líquido 46 - 75 69 – 83

Cantidad Moderada a grande de Líquido Libre

29 - 63 21 – 96

Fluido ecogénico 56 96

Quiste Decidual 21 92

EN PACIENTES CON TEST DE EMBARAZO POSITIVO Y NO EMBARAZO INTRAUTERO

Características de Diferenciación del saco Características de Diferenciación del saco seudogestacional de Embarazo Ectópico y seudogestacional de Embarazo Ectópico y

embarazo temprano intraútero normal (EIU)embarazo temprano intraútero normal (EIU)

Características Sonográficas Clásicas

EIU Temprano Seudosaco

Forma Redondo Ovoide

Localización con respecto A cavidad Endometrial

Excéntrico Central

Bordes Bien definidos Pobremente Definidos

Reacción Decidual Bien definida Ausente

Saco único doble Puede mostrar Signos de doble Saco decidual

Capa decidual única

CULDOCENTESIS

Es muy útil para diferenciar un EE complicado

Si esta complicado se obtiene hemoperitoneo cuya característica es sangre que no coagula

LAPAROSCOPIA

Método de diagnostico y tratamiento de la mayoría de casos de EE

3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo

El uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado por ser potencial disruptor de un embarazo viable.Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresión de la βHCG después de 48 horas o concentración de progesterona menor de 5 ng/mL)

CURETAJE

TRATAMIENTO MEDICO

INDICACIONES

Hemodinámicamente estable

hCG ≤ 5000 mIU/ml

No actividad cardiaca fetal.

Una masa ectópica < 3-4 cm.

CONTRAINDICACIONES

Hemodinámicamente inestable Signos de ruptura de masa

ectópica (severo o persistente dolor abdominal o liquido libre en peritoneo >300 mL)

Anormalidades en valores hematológicos, renales o hepáticos

Immunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, ulcera péptica.

Embarazo intrauterino viable Lactancia

TIPOS DE TERAPIA

Monoterapia

1: MTX 1mg/kg IM. Dosis única

4: hCG de control 7: hCG y ECO TV Si el nivel de HCG

disminuye menos del 15% del título inicial entre el día 4 y 7 se indica segunda dosis de MTX (1 mg/kg de peso).

Multiterapia

MTX (1 mg/kg IM los dias 1, 3, 5, y 7, y leucovorina oral (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8.

Se mide los niveles de hCG los días 1,3,5,7 hasta que decline mas del 15% del control previo.

Se para el tratamiento después de la cuarta dosis de metotrexate

Tulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el régimen múltiple (2B). Sin embargo, se sugiere usar un régimen con multidosis para embarazo intersticial.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES

Hemodinámicamente inestable. Inminente o ruptura de masa ectópica en curso. Contraindicaciones para el uso de metotrexate Coexistencia de embarazo intrauterino Deseo de anticoncepción permanente Enfermedad tubarica conocida y con planes de

fertilización in vitro para un futuro Falla de la terapia médica.

LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA

Un abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de embarazo tubárico, en el paciente hemodinámicamente estable, es preferible a una operación abierta (Ia)

Los procedimientos laparoscópicos fueron asociados con tiempos operatorios mas cortos, menos pérdida de sangre intraoperatorio, tiempos hospitalarios mas cortos y requerimientos anestésicos menores.

El manejo del embarazo tubárico en presencia de inestabilidad hemodinámica debe ser por el método más conveniente. En la mayoría de los casos debe ser por laparotomía (C)

SALPINGOSTOMIA VS SALPIGECTOMIA

En mujeres que están hemodinámicamente estables y parecen tener una probabilidad razonable de una futura función normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere el uso de salpingostomía en lugar de salpingectomía (Grado 2C)

Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones: sangrado no controlado, embarazo ectópico recurrente en la misma trompa, severo daño tubárico, embarazo tubárico > 5 cm, y mujeres que no sean tener más hijos (Grado 2C).

TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL

En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido mínimo éxito.

Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena opción. La embolización arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remoción de la placenta .

Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento.

El rápido control de la hemorragia es más fácil de establecerla en la laparotomía.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

Bruce Fredy Chino Chambilla

CLINICAMola completa.Sangrado vía vaginal (90%), en forma intermitente semanas o meses, anemiaPresencia de quistes tecaluteinicosTamaño uterino aumentado, AU > EG (50%)HIG: < 24 semanas (27%)Hiperémesis (15-25 %)Hipertiroidismo clínico: aumento de TSH, T4L(25-50%)

Mola parcial.Sangrado vía vaginal.Ausencia del LCF.

Diagnóstico(mola hidatiforme completa)

Clínica: Sangrado vaginal Laboratorio: hCG > 100 000 mUI/ml Ecografía: Patrón característico “copos de nieve” (puede no

estar presente en gestaciones precoces). Ausencia de feto y apariencia quística de la

placenta sugiere fuertemente el diagnóstico.

Histopatología: análisis de tejidos obtenidos de evacuación de un presunto aborto.

Diagnóstico(mola hidatiforme parcial)

Clínica: Sangrado vaginales generalmente el único síntoma.

Laboratorio: niveles hCG pueden no estar tan claramente elevados.

Ecografía: Habitualmente revela un feto no viable.

Histopatología: en la mayoría de los casos el diagnóstico es realizado sólo después del estudio histológico del material de llegrado.

Tratamiento Evacuación inmediata (urgencia de

evacuación depende del entorno clínico).

• Aspiración por vacio (curetaje aspirativo): dilatación cervical (de ser necesario), no utilizar

misoprostol. succión con cureta plástica de 12 mm,

posteriormente, legrado exhaustivo pero suave (se sugiere un US intraoperatorio).

Uso de oxitocina durante la evacuación. Uso de suero anti-D en pacientes Rh(-).

Tratamiento

Histerectomía: puede indicarse en pacientes que hayan

completado paridad. posteriormente deben ser seguidas igual

que las pacientes tratadas con aspiración y curetaje.

Complicaciones(embarazo molar)

Insuficiencia Respiratoria Hipertiroidismo Preeclampsia Hemorragía Torsión o ruptura de quistes

tecaluteínicos

Quimioterapia profiláctica

Es polémica.

Aprox. 20% de las molas completas y 4% de las molas parciales desarrollan ETG persistente.

Algunos estudios muestran una disminución significativa de la incidencia con uso de QT profiláctica.

Se ha sugerido reservar quimioprofilaxis para pacientes en las cuales el seguimiento con hCG es difícil de realizar o en pacientes con alto riesgo de ETG persistente.

Manejo de Embarazo molar

Mola invasora También conocida como Corioadenoma destruens.

Penetración anormal e invasión local extensa del miometrio, con proliferación trofoblástica excesiva, conservando patrón velloso. Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente(parametrios, pared vaginal), raras veces hay metástasis.

Diagnóstico: antecedente.

Procedimiento: laparotomía (histerectomía).

Morbimortalidad por perforación pared uterina y penetración en vasos pélvicos (hemorragia intraabdominal).

Coriocarcinoma Puede derivar de cualquier evento

gestacional: 50% después de Mola hidatidiforme. 25% después de un aborto. 22% después de un embarazo de término. 3% después de un embarazo ectópico.

Histología: masa sólidas de células que invaden tejidos vecinos, no se reconocen estructuras vellositarias.

Forma más común de presentación es el sangrado vaginal.

No todas las pacientes presentarán una lesión uterina demostrable.

Más del 90% de las pacientes se presentarán con metástasis pulmonares.

Metástasis hepáticas y cerebrales se han reportado en 20-60% de las pacientes.

Diagnóstico incluye antecedentes de: trofoblasto normal de gestaciones precoces, embarazos molares previos, TTSP y neoplasias epiteliales.

Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario

Forma menos frecuente de neoplasia trofoblástica maligna.

Se origina del trotoblasto del lecho placentario y no del trofoblasto vellositario como el coriocarcinoma.

Compuesto principalmente por células intermedias y del citotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma compuesto fundamentalmente de células sinciciales).

La proteína que secreta principalmente es el lactógeno placentario humano (HPL).

Se asocian a bajos niveles de hCG en relación a su masa tumoral.

Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario

Metastizan menos que coriocarcinoma, pero su respuesta a quimioterapia es pobre.

Pueden originarse de cualquier tipo de embarazo.

Presentación clínica: sangrado vaginal.

Tratamiento: debido a mala respuesta a quimioterapia, un TTSP no metastásico debería tratarse precozmente con histerectomía.

Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario

Evaluación de la paciente con neoplasia trofoblástica maligna

Estudio destinado a evaluar la extensión de la enfermedad: Historia y Examen físico Rx de tórax Perfil químico y hematológico completo TAC tórax Ecografía pélvica TAC cerebro y abdomen-pelvis hCG pre tratamiento

Neoplasia trofoblástica no metastizante

Enfermedad sin evidencia extrauterina de tumor.

Tasa de remisión virtualmente 100% Tratamiento:QT con un agente

...Metotrexato/ Actinomicina D. Si niveles HCG caen en 3 semanas monitorizar

semanalmente. Si se mantienen o elevan repetir tratamiento.

Un pequeño % de pacientes resistentes a terapia única usualmente son curadas con QT combinada.

Pacientes que no desean fertilidad futura son candidatas para histerectomía. Aún así deben recibir tratamiento QT con un agente, por la probabilidad de micrometastasis.

Neoplasia trofoblástica maligna metastizante de mal pronóstico

Presencia de metástasis cerebrales impone mal pronóstico.

Se ha promovido uso de profilaxis de metástasis en SNC con MTX intratecal en pacientes de alto riesgo.

En metástasis cerebral clínica: Esquemas intensificados + terapia intratecal se asocian a mayor

probabilidad de remisión. En muchos centros se asocia RT cerebral total, para controlar rica

irripci6n de metástasis (riesgo de AVE hemorrágico al inicio de tratamiento).

En raros casos es necesaria cirugía para controlar hemorragia aguda de tumor en hígado o cerebro.

Enfermedad metastásica de alto riesgo deberla ser manejada en centros de referencia.

Manejo Enfermedad Trofoblástica Persistente

Seguimiento Bajo Riesgo

Anticoncepción por un año b-HCG mensual por 1 año Radiografía de Tórax y ecotomografía

Abdominal y pelvis cada 4 meses Alto Riesgo

Se agrega b- HCG c/2 meses el segundo año y luego c/6 meses hasta 5 años

Control de pacientes en embarazos futuros

Riesgo de gestación molar aumentado en pacientes con antecedente de ETG (aprox. 1%).

Paciente con ETG previa debe realizarse US precoz a las 9-10 semanas en embarazos posteriores.

Al momento del parto la placenta debe ser examina da histológicamente para buscar coriocarcinoma (también estudiar tejidos en caso de abortos).

Se recomienda medir niveles de b-HCG 6 semanas post parto para descartar coriocarcinoma postérmino o post aborto.