HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Dra. Marina Márquez Salazar.

Definición

• Sangrado vaginal a partir de las 22 semanas hasta el

término.

Incidencia

• De 2% a 5% de todos los embarazos.

• El desprendimiento prematuro de la placenta y la

placenta previa son responsables de poco más de la

mitad de los casos de HAP.

• El desprendimiento prematuro de la placenta y la

placenta previa son las dos causas principales de

morbilidad y mortalidad perinatal en el tercer trimestre.

• El 25% de las muertes maternas a nivel mundial son a

causa de la hemorragia.

Morbilidad y Mortalidad

• Desprendimiento prematuro de placenta (1 en 100

embarazos) 40%.

• Placenta previa (1 en 200 embarazos) 20%.

• Sin clasificar 35%.

• Lesión del tracto genital inferior 5% .

Etiología de la HAP

Parámetros importantes

• Identificación del riesgo: alto riesgo obstétrico tipo II.

• Nivel de atención 2, hospitales tipo 3 y 4.

• Criterios de referencia y traslado.

• Procedimiento con familiares.

Es la separación parcial o completa de la placenta

normalmente inserta, antes del tercer periodo del parto o

del nacimiento del feto.

• Abruptio placentae

• Ablatio placentae

• Hemorragia accidental

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

Definición

• De 1% a 2% de todos los embarazos a término. (2008

SOGC-FIGO).

• Venezuela 1/150 partos. La forma grave, que produce la

muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor

de 1 por cada 830 embarazos, (0,12 %). (Protocolo de

atención obstétrica, 2008 MPPS).

Incidencia

• Parcial o completa con base en el grado de separación

de la pared uterina.

• Marginal o central con base en la ubicación de la

separación.

Clasificación

CLASIFICACIÓN DEL

D.P.P

LEVE GRADO I -30 %.

(48% de todo los casos)

MODERADO GRADO II 30-50 %.

(27% de todos los casos)

SEVERO GRADO III 50 - 100 %.

( 24% de todos los casos )

GRADO 0

• Hipertensión materna

• DPP previo

• Trauma abdominal

• Madre fumadora

• Multiparidad

• Edad materna avanzada

• Malformación uterina

• Cordón umbilical corto

• Rápida descompresión uterina (RPM, parto del

primer gemelo)

• Trombofilia

• Idiopático

Factores predisponentes

• Dolor abdominal intenso, inicio brusco.

• Sangrado genital

• Hipertonía

• Sensibilidad uterina

• Alteración de la FCF

• Presentación: normal

• Shock (anemia aguda)

• Coagulopatía

Diagnóstico

2. Características clínicas

1. Historia clínica

• Hematología completa, PDF.

• Pantalla de coagulación.

• Dímero D y antitrombina III.

• Química sanguínea.

• Examen de orina.

• Banco de sangre: solicitar productos sanguíneos.

• Tipiaje.

3. Laboratorio

4. Ecosonografía

Diagnóstico diferencial

• Placenta previa.

• Ruptura uterina.

• Corioamnionitis.

Placenta previa

Definición

La placenta previa (PP) es la implantación de la placenta en

la parte inferior del útero, en relación con el orificio cervical

interno.

Representa problema clínico:

• 2,8 por 1.000 gestaciones simples.

• 3,9 por 1.000 gestaciones múltiples.

• De 0.3% a 0.4% de todos los embarazos a término.

• Incrementa con cirugía uterina previa, incluyendo

cesárea anterior.

Incidencia

Total: cubre por completo el OCI Parcial: cubre parcialmente el OCI

Clasificación

Placenta previa

Distancia del OCI (≤ 30mm),

sin cubrirlo Placenta de inserción

baja

Placenta previa – Clasificación

Inserción baja Parcial Total

• Placenta previa anterior

• Cesárea anterior o cirugía uterina previa

• Gestación múltiple

• Edad materna avanzada

• Multiparidad

• Tabaquismo y consumo de cocaína

• Aborto inducido

Factores predisponentes

• La presentación es alta o la posición puede ser inestable.

• Sangrado rutilante, súbito, sin dolor.

• Útero no sensible, no está irritable, está suave.

• Tono cardiaco fetal normal.

• Coagulopatía poco común inicialmente.

• Colocación de espéculo vaginal. No realizar tacto

vaginal.

Diagnóstico

1. Historia Clínica

2. Características clínicas

4. US: Placenta y DX diferencial con otras patologías

obstétricas.

3. Laboratorio

• Dímero D

• Fijar productos sanguíneos

- Concentrado globular

- Crioprecipitado

- Plaquetas

- Fibrinógeno

• Hemograma completo

• Tipiaje

• Química sanguínea

• Pruebas de coagulación

• Productos de degradación

de la fibrina (PDF)

• Desprendimiento prematuro de placenta.

• Ruptura uterina.

• Corioamnionitis.

Diagnóstico diferencial

Es la alteración adherencial de la placenta en su sitio de

inserción y se distingue por la invasión anormal de las

vellosidades coriales hacia la pared uterina.

Variantes:

• Placenta acreta 78%

• Placenta increta 15%

• Placenta percreta 5%

Acretismo placentario

Importancia

• 1970 - 1980 (1 por cada 4.000 a 1por cada 2.000).

• 1/533 embarazos (1982 – 2002).

• PP el riesgo de AP ↑ 5%.

• PP mas cesárea anterior ↑ 20%.

• Se prevé un incremento proporcional en los próximos años.

• Se calcula que el 60% de las pacientes con AP presentan

otras morbilidades que incrementan, en 7% el riesgo de

mortalidad materna asociada.

Datos epidemiológicos:

Signos ecográficos de acretismo en el caso que se

describe. A. Placenta marginal en la semana 19. B y C. En la semana

26 se identificó un lóbulo posterior que reclasifica a la placenta como

previa. Se observan múltiples lagunas de dimensiones y contorno

irregular. D. Adelgazamiento e irregularidad del contorno miometrial.

Pérdida de sangre significativa: • Pida AYUDA

• RECUERDE el ABC (vía Aérea, Respiración y

Circulación).

• Hable con la paciente. Brinde información y confianza.

• Monitoree los signos vitales.

• Eleve las piernas de la paciente para aumentar el flujo sanguíneo al corazón.

Hemorragia anteparto. Manejo

• Voltee la paciente hacia un lado.

• Manténgala a una temperatura cálida.

• Tome un historial integral y realice un examen físico.

• Determine la estabilidad hemodinámica.

• Evalúe el tono y la actividad uterina.

• Evalúe el cérvix para dilatación, luego de descartar

placenta previa.

• Realice un ultrasonido para ayudar con el diagnóstico.

• Evalúe el corazón fetal – movimiento y tonos cardiacos.

• Monitoree cuidadosamente la condición cardiovascular

materna.

• Estime la pérdida de sangre de forma exacta y reemplace

el volumen perdido.

• Obtenga muestra de sangre para laboratorio.

• Prueba de Kleihauer Betke (“KB”)

• Organice la donación de sangre de ser necesario.

• Inmunoglobulina Rh a todas las mujeres Rh negativas

insensibilizadas.

Mientras prepara a la paciente para el parto o para su

traslado, complete los siguientes pasos de manejo:

• Administre oxígeno y monitoree la saturación de oxígeno.

• Resucitación activa de líquidos y/o transfusión de sangre.

• Realice una evaluación continua de los signos vitales

maternos (incluyendo la excreta de orina).

• Monitoree continuamente el bienestar fetal.

Mujer inestable

• Monitoree a la paciente y al bebé durante de 12 a 24 horas

• Atención a la condición hemodinámica materna

• Considere trasladar a un centro de mayores recursos

• El tiempo adecuado para el parto depende de

- Estabilidad materna-fetal

- Diagnóstico

- Edad gestacional

- Recursos locales

Mujer y feto estables

Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal

• Embarazo a término con DPP severo.

• Parto / Cesárea.

• Hemoderivados.

• Corregir la coagulopatía.

• Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh

negativas no sensibilizadas.

• DPP leve y el embarazo es pretérmino: expectante.

Desprendimiento prematuro de placenta

Plan terapéutico

• Conducta expectante hasta que el feto

alcance madurez pulmonar.

• Sangrado con compromiso hemodinámico, resolución

quirúrgica inmediata.

• Feto pretérmino sin indicación para el parto:

- En ausencia de sangrado activo, vigilancia estrecha.

- Es ideal la hospitalización prolongada.

• Feto maduro:

- Planificar cesárea electiva.

- Trabajo de parto: individualizar.

Placenta previa

Plan terapéutico

Medidas para evitar complicaciones

Al término: Interrupción del embarazo, identificar la madurez

fetal.

Antes del término:

• No sangrado → reposo en cama

• Evitar relación sexual coital y actividad física fuerte

• Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24 – 34

semanas con corticosteroides

• Actividad uterina presente → uso de útero inhibidores

• Semanalmente, US: descartar RCIU y Acretismo

Seguimiento médico y de enfermería

• Reevaluaciones

• Alta hospitalaria

• Alta en consulta externa