ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR

DEFINICION(OMS) Son signos clínicos de desarrollo rápido

que denotan un daño neurológico focal, de origen presumiblemente vascular, que persiste 24 hrs. o más, o que llevan a la muerte de la persona con ninguna otra causa evidente que el origen vascular.

DEFINICION ACV Trastorno en el cual un área del cerebro se

ve afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia, como resultado del compromiso de uno o más vasos cerebrales. ( G. Gonzalez- H. Arroyo.)

DENOMINACION

ACV

ICTUS

APOPLEJIA

STROKE

EPIDEMIOLOGIA 3ra causa de muerte en países

industrializados. ES LA PRIMERA CAUSA DE INVALIDEZ. 2da causa de muerte en el grupo etáreo

mayor de 85 años. El 88% ocurre en personas mayores de 65

años. Mayor incidencia en el sexo masculino.

Epidemiología En nuestro país, no hay números precisos,

“aquí las estadísticas en todas las patologías no son llevadas muy al pie de la letra, hay varias cosas que no se informan. Pero, según se calcula, en los lugares que se pudieron realizar estas investigaciones, que hay una incidencia de 100 mil casos de ACV por año, muchísimo para nuestro país, realmente es algo que no debe ser dejado de lado”.

Dardo Casas,2010

PRONÓSTICO 20% la muerte dentro de las 4 primeras

semanas Recuperación completa en el 30% Incapacidad residual en el 40- 50%( Langton Hewer,1993, Hacke y cols., 2002)

Las cifras de recidiva por año del ictus están en aprox. en un 5%.

ASPECTO FUNCIONAL DE LA LESION

ZONA DE HIPEREMIA

ZONA DE PENUMBRA

AREA DE NECROSIS

Mecanismo de lesión neuronal

Ictus

TTO. específico

Evitar daño mayor

AccidenteCerebro vascular

Etiología Isquèmicos: se dan por varias causas.-Ateroembolia: desprendimiento de material

plaquetario y ateromatoso, intra o extracraneal. Más común en carótida. Síntomas de instalación brusca.

-Trombosis cerebrales arteriales o venosos: síntomas de presentación menos brusca.

-Embolia: proviene de las cavidades cardíacas, aurícula y ventrículo izquierdo. Causas más frecuentes estenosis mitral, fibrilación auricular, cambios bruscos del ritmo cardíaco, aneurisma ventricular, endocarditis bacteriana.

ACV ISQUEMICO TROMBOTICO EMBOLICO

Etiología-HTA: se asocia a las isquèmicas, por

aumento de presión se altera el mecanismo de autorregulación, hay vasoconstricción, ocluyendo la luz del vaso.

Etiología Isquemias: mayor riesgo cuando hay,

anemia, poliglobulia y hiperproteinemia.

Etiología Hemorrágicos: se deben a HTA o malformaciones

vasculares ( aneurismas, art-venosas).-Malformaciones vasculares: hemorragias por

ruptura de las mismas, mas común arteriales, trastorno congénito de la capa media de la pared, frecuentes en zonas de bifurcación. Se observan en cerebral y comunicantes, produce hemorragia subaracnoidea. La ruptura aneurismática puede verse agravada por isquemia 2ª.

Síntomas: cefaleas, vómitos, rigidez de nuca, alteración de la conciencia.

Etiología-Malformación art-venosa: en cualquier

parte del árbol vascular.Otras causas de angiopatìa amieloide, que

asientan en zona còrticosubcortical parietooccipital. No hay HTA. Se asocia a cuadros de demencia.

ACV HEMORRAGICO HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD SEXO RAZA

MODIFICABLES HTA ENF. CARDIOVASC. DBT DISLIPEMIAS TIAS ANTERIORES SEDENTARISMO OBESIDAD TABAQUISMO HORMONOTERAPIA,ETC.

CLASIFICACION TIA ( ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO)

DEFECTO NEUROLOGICO REVERSIBLE

ACV EN PROGRESION/EVOLUCION

ACV COMPLETO/ESTABLECIDO

TRATAMIENTO

ACV ISQUEMICO

TTO MEDICO

TTO QUIRURGICO

ACV HEMORRAGICO

TTO QUIRURGICO

TTO MEDICO(ACV ISQUEMICO) DROGAS TROMBOLITICAS

DROGAS ANTIPLAQUETARIAS

DROGAS ANTICOAGULANTES

TTO QUIRURGICO(ACV ISQUEMICO) ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

TROMBO OCLUSIVO

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

ANGIOPLASTIA

TROMBOLISIS ENDOARTERIAL STENT

ACV HEMORRAGICOTTO QUIRURGICO CLIPPING DE ANEURISMAS

ANEURISMA

CRANEOTOMIA

CLIPPING

ACVLa clínica y los estudios complementarios

debe brindar orientación sobre:1) Cuál es el origen vascular2) Si es isquèmica o hemorrágica3) Localización y causas

HEMIPLEJIASíndrome caracterizado por la perdida de la

motilidad voluntaria en una mitad del cuerpo, con alteración anatómica de un punto

cualquiera de la vía piramidal, por lo que sus causas y su lugar de origen varían de un caso

a otro.

HemiplejiaPuede instalarse súbitamente, o ser

precedida por pródromos, en el primer de los casos se produce un ictus apopléjico (perdida de conocimiento por lesión cerebral) con ausencia de movimiento y generalmente de la conciencia (coma). La perdida de movimiento es de ambos lados, el paciente yace inerte, pero hay determinados signos que determinan la hemiplejías.

Hemiplejia- signos Cara asimétrica, mas amplia del lado

paralizado, elevándose la mejilla de ese lado por parálisis del buccinador,(signo del fumador de pipa).

Miosis del lado lesionado (Claude Bernard Horner).

Cabeza y ojos se desvían hacia el lado de la lesión.

Hemiplejia- signos Maniobra de Foix: apretar el maxilar, rama

ascendente donde pasa el facial, la mitad de la cara paralizada quedara inmóvil.

Se levantan ambos brazos, el que cae mas rápidamente ese es el lado paralizado.

Se toman reflejos: corneano ausente del lado plèjico.Cutaneo-abdominales y cremasteriano ausente.

Hemiplejia- reflejos patológicos Babinsky presente Reflejos de automatismo medular

presentes

HemiplejiaCuando se instala en forma progresiva,

pueden preceder:-Parestesias-Cefaleas-Vèrtigos-Trastornos de la conciencia,etc.

ETAPAS DE LA HEMIPLEJIA FLACCIDA ESPASTICA

ETAPA FLACCIDASigue al coma y va a presentar una hemiparàlisis

facial a predominio inferior, con desviación de la comisura labial, surco nasogeniano borrado.Puede cerrar los parpados, del lado paralizado lo hace con menos fuerza y no lo puede ocluir aisladamente.La punta de la lengua se desvía hacia el lado sano por tracción del geniogloso del lado sano.

Reflejo cremasteriano, cutaneoabdominal ausentes.Babinsky positivo y automatismo medular positivo.

ETAPA ESPASTICA Aumento del tono Cara no se afecta, si lo hacen reaparece el

surco nasogeneano y los pliegues de la cara

MS toma la actitud en flexión: ligera flexión del brazo, antebrazo se flexiona sobre el brazo. Pronación del antebrazo, dedos en flexión sobre la palma y pulgar incluido.

Etapa espástica MI hipertonía en extensión, el miembro

queda recto con cierto grado de add y rotación interna del pie

Los músculos del cuello están poco afectados

Aumento de los reflejos Clonus en pie y rotula

Piramidalismo: Hipertonía Hiperrelexia profunda Babinsky Clonus

El hemipléjico puede presentar otros trastornos: trastornos trópicos de la piel y de las uñas

-edema distal -a veces cianosis -variación de la temperatura -artropatías dolorosas (hombro) -atrofia de ciertos grupos musculares -marcha de Todd

Diagnostico topográficoParálisis de una mitad del cuerpo por interrupción

mas o menos completa de la vía Piramidal.La lesión según la altura a que se encuentra puede afectar a formaciones vecinas como núcleos de la base, pares craneales, haces sensitivos, haces cerebelosos.

Todo esto da una variedad topográfica bastante amplia y clínica diferenciada.

El diagnóstico topográfico permite establecer el nivel y lado que asienta la lesión.

Topografía

Esto da una variedad de síndromes o variedades topográficas de la hemiplejía y que permiten reconocer el lugar de la lesión.

Tipos de hemiplejia

TIPOS DE HEMIPLEJÍAHemiplejías directas

Cuando la vía piramidal es afectada antes de su decusación o una vez que esta ya se haya efectuado.

Dentro de estas hay variedades:a)- H. cortical: afecta zona motora de la corteza.

Está irrigada por los 2/3 inf. de la silviana y 1/3 sup. por la cerebral anterior. Se manifiesta como una monoplejía braquial o crural. Alteración del tono y de los reflejos. Puede haber manifestaciones corticales como:

Convulsiones, déficit intelectual. Afasia si la lesión es izquierda y apraxia.

Hemiplejías directasb)-H. subcortical: lesión en centro oval antes que el

haz motor alcance capsula interna. Se parece a la anterior, pero difícil que sea monoplejìa, sin trastornos convulsivos ni intelectuales.

c)-H. capsular: es la más frecuente. Lesión en brazo posterior cápsula interna y rodilla.

Cuadro total. Puede haber afasia, si los individuos son zurdos puede que se asocie a hemiplejía izquierda. Hemiplejía izquierda con heminegligencia.

Hemiplejías directasd)- H. talàmica: hemiparesia por lesión tálamo,

toma haz piramidal por cercanía. Se agregan serie de manifestaciones que constituyen Sme. Dèjerine- Russy, alteraciones sensitivas. Alteraciones movimientos oculares ( Sme Parinaud convergencia de la mirada, trastornos pupilares)

e)- H. piramidoextrapiramidal:Sme. de Lhermitte, afecta vía piramidal y centros extrapiramidales, cuerpo estriado, al cuadro clínico de la hemiplejia se asocia a rigidez, bradilalia, amimia.

Tipos de hemiplejíaHemiplejías alternas Cuando la lesión está por debajo de la

cápsula interna o sea tronco cerebral. Se combina con parálisis de pares craneales del lado opuesto al hemipléjico, lo que se denomina hemiplejía alterna. Se compone de hemiplejía del lado opuesto a la lesión, y de parálisis craneana del mismo lado. Pueden aparecer signos cerebelosos, sensitivos por proximidad.

Hemiplejías alternas1)H. pedunculares: Sme. de Weber. Lesión en pie del

pedúnculo cerebral. Hemiplejía completa. Si la lesión es derecha hay hemiplejía izquierda y parálisis del motor ocular común. Si la lesión es izquierda hay hemiplejía derecha con parálisis del III par izquierdo, puede tomar el facial. También se denomina Sme peduncular anterior.

- Sme. de Benedikt: como sme. de Weber y lesión del casquete peduncular, especialmente n. rojo, fibras cerebelosas, cinta de Reil. Hemitemblor, hemianestesia. La lesión puede ser leve si se limita al casquete, y se denomina Sme peduncular posterior.

- Sme de Foville superior: hemiplejía y parálisis del MOC, parálisis de la mirada hacia el lado opuesto a la lesión.

Hemiplejías alternas2)H. protuberanciales: Sme. de Millard y

Gubler o Sme protuberancial inferior, que afecta parte anterior de la protuberancia, originando hemiplejía del lado opuesto a la lesión, pero tiene parálisis facial del mismo lado de la lesión.

- Sme. de Foville inferior: hemiplejía del lado opuesto, la parálisis facial del lado de la lesión y parálisis de la mirada hacia el lado de la lesión.

Hemiplejías alternas3)H. bulbares- Sme. Bulbar anterior: lesión que afecta parte

anterior del bulbo, y raíz del hipogloso, antes de su recusación. La hemiplejía es cruzada que respeta cara y parálisis directa de la mitad de la lengua, con hemiatrofia del hipogloso.

- Sme. de Babinski- Nageotte: se asocia a signos cerebelosos y simpáticos ( Sme. Claude Bernard Horner) del mismo lado de la lesión y hemianestesia en el lado plèjico, fibras simpáticas y raíces del hipogloso.

Hemipleía derecha Afectación hemisferio izquierdo

(dominante) Pueden estar presentes otros signos

clínicos en relación a las funciones específicas de este hemisferio:

-Afasia (98% de las diestras, 70%zurdas)-Apraxia Pérdida del campo visual derecho Compresión a veces alterada

Hemiplejía izquierda Percepción espacial Calculo de distancias y tamaños Orientación derecha-izquierda Falta de reconocimiento del EC Pérdida del campo visual izquierdo Pérdida de conciencia de enfermedad Conductuales Problemas para vestirse Problemas lectura y escritura Negligencia

Zonas del cerebro

Funciones del cerebro

Hombro del hemipléjico Subluxación Se puede observar tempranamente en el hombro

pèndulo.Casi siempre es doloroso, aunque puede ser indoloro.

La estabilidad de gleno humeral esta dada :-Angulo de la cavidad glenoidea que mira hacia delante,

afuera y arriba y depende de:-el apoyo correcto de la escápula sobre el tórax-cabeza humeral sostenida por la porción supraespinosa del

manguito rotador-capsula continente-buena contracción del deltoides y los músculos del manguito

rotador

HOMBRO DEL HEMIPLEJICO Etapa fláccida-Tono disminuido-Extremidad péndula-Alteraciones tròficas -Subluxación de hombro-Retracción de la escápula-Hombro doloroso

Cualquier cambio de estos factores puede provocar subluxación. El diagnostico se hace al palpar el espacio suprahumeral.

Probablemente se deba a que en el estado de flaccidez cuando hay daño propioceptivo,los músculos del manguito se alargan, la cabeza se desliza hacia abajo y afuera.

En los estadios tempranos de la hemiplejia la escápula se deprime, cambia la angulación glenoidea y produce alineación defectuosa para la cabeza del humero.

La paresia del serrato mayor contribuye al cambio

de angulación de la escápulaEn la etapa de espasticidad,el dorsal ancho

presiona la escápula y tracciona internamente el humero

La espasticidad de los músculos como el romboides o el elevador del omoplato pueden influir en la subluxación glenohumeral al disminuir y girar la escápula hacia abajo.

Hombro dolorosoPuede coexistir con la hemiplejía y ser un

problema más.Verificar si por la subluxación, alteración del

supraespinoso, adherencias periarticulares, o por el daño neurológico

Codman atribuyó al hombro limitado por dolor a una tendinitis localizada del supraespinoso que causaba inflamación de otros componentes del manguito, de la bolsa serosa subacromial, con extensión a la cápsula y tejidos periarticulares, produciendo hombro congelado. Previamente hombro doloroso.

La hemiplejia añade una dimensión diferente al hombro doloroso.El dolor conduce a la inmovilidad del brazo que da lugar a atrofia por deshuso, contractura, osteoporosis,y a diferentes grados de incapacidad.

Otros autores dicen que el factor etiológico de la tendinitis es la isquemia, o hiperemia, o sea factores externos.

Hombro dolorosoLa irrigación de los músculos y tendones del manguito

rotador, en especial del supraespinoso, puede ser isquémica o hiperemia. En la zona critica del tendón, hay una anastomosis vascular que le proporciona circulación abundante cuando el tendón se encuentra relajado. La tensión sobre el tendón cuando el brazo se encuentra colgante o cuando se tensa durante la contracción muscular en los movimientos activos, produce isquemia local. Con los años el tendón sufre desgaste y adelgazamiento en la zona critica. Sin duda este es un proceso de desgaste producido por la isquemia e hiperemia intermitentes.

Hombro doloroso Dolor

Inmovilización

Atrofia por desuso

Contractura

Osteoporosis

Etapa de recuperaciónSe considera que la hemiplejía es un cuadro neurológico que es susceptible de restablecimiento. ( Carr y Shepherd, 1989, Bobath,1990).

Etapa de recuperaciónPuede estar relacionado con:Lugar y extensión de la lesiónEdad del pacienteCapacidad del SNC para reorganizarseSituación premórbida del pacienteCapacidad de alcanzar un objetivo motor relacionado con la actividad funcionalMotivación y actitud del paciente

Etapa de recuperación: tto. kinésico Etapa agudaQué hacer?- Cuidados respiratorios y posicionales

CON EL TTO. ACERTADO SE EVITARÁN COMPLICACIONES

Etapa intermedia:- Evaluación kinésica- Planificación de objetivos- Intervención- Planificación de las actividades ( con el

terapeuta, con la familia, independiente)

ETAPA DE RECUPERACIÓN: TTO. KINÉSICO

Evaluación Recopilación de datos Identificación de los problemas Valoración: física, funcional, cognitiva,

comunicación. Objetivos a corto y largo plazo

Intervención Los objetivos de la intervención estriban

en potenciar la capacidad funcional del paciente y prevenir complicaciones.

Objetivos a corto y largo plazo Ejercitación programada Reeducación del movimiento funcional Ejercitación orientada a la tarea

Reevaluación y control Si las intervenciones nos permitieron

llegar a los objetivos propuestos Evaluar si hay algo más que conseguir

desde lo funcional Eficacia de los tratamientos

Objetivos del tratamiento Prevalecer la función y el desempeño Tener en cuenta los intereses del paciente

y su familia Hacerlo partícipe al paciente del

tratamiento Los objetivos a largo plazo deben tener

coherencia con los a corto plazo Contención del paciente y su familia Trabajo interdisciplinario Reinserción social, y si es posible laboral