Fisioterapia en UCI (corregida) · 2017. 11. 16. · de presin o usar agentes irritantes unto on el...
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1. INTRODUCCIÓN
l a orda e isioter pi o en el pa iente ríti o representa uno de los ma ores desa-íos a la ora de esta le er un diagn sti o tratamiento que a ronte su en ermedad on garantías sin in urrir en dis ordan ias o podemos a irmar que la e iden ia ientí i a en este ampo sea pro unda onsistente aunque los estudios lle ados a a o en los últimos a os re elan resultados promete-dores proto olos de a tua i n ada e m s undamentados esto unido a la rea-i n de nue as t ni as m quinas espe í-i as nos permiten di u ar una lu de espe-ran a en su penoso amino lo largo de esta guía se u ren los prin ipales aspe tos para el orre to trato
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Javier Castilloen del pa iente ríti o desde su uida-do alora i n asta el tratamiento de las prin ipales ompli a iones que surgen du-rante su ingreso l síndrome de desa ondi-ionamiento ísi o las altera iones respi-ratorias ara ello se a tenido en uenta su dolor mo e aluarlo el riesgo in erente de su rir úl eras por presi n mo alo-rar diagnosti ar su estado ísi o mental mediante es alas espe í i as on el o eti o de tratar desde un punto de ista isioter -pi o al pa iente ríti o en ase a las últimas in estiga iones on este in se propone un ompleto proto olo de a tua i n en el ual se a rontan los prin ipales aspe tos para su mane o re a ilita i n de orma pr ti a segura
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2. CUIDADOS DELPACIENTE CRÍTICO
no de los prin ipales in on enientes que surgen en la unidad de uidados inten-si os es la omuni a i n entre el pro-esional sanitario el pa iente s induda-le que en el aso de un pa iente en oma di a omuni a i n es imposi le por lo que dete tar sus ne esidades nos o liga a esta pendiente de su estado ontinuamente n el aso de los pa ientes intu ados o que a-an su rido un da o tal que no les permita e presarse er almente e isten una serie de instrumentos que a ilitan nuestra la or lgunos estudios nos di en que la intu a-i n es uno de los re uerdos m s estresan-
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Javier Castillotes molestos que re uerdan estos pa ien-tes en parte generado por la insu i iente e ine i a omuni a i n que se esta le e la rustra i n generada por la imposi ilidad de entendimiento “Resulta angustioso pre-senciar los esfuerzos de un paciente intuba-do tratando de expresar algo y un profesio-nal que enumera sin éxito diversas opciones, hasta que abandona dicho intento, diciendo no lo entiendo (Ricart 2013)”. s importan-te resaltar que una orre ta omuni a i n unto on un trato ama le umani ado in lu e positi amente en el pa iente a ele-rando su re upera i n estado de nimoi ersos estudios de orte ualitati o an determinado u les son las prin ipales sensa iones que e perimenta el pa iente a su ingreso en la miedo ruptura de-samparo aislamiento soledad desorienta-i n dolor angustia todo ello a que sumarle el miedo a la muerte la p rdida de autonomía o podemos negar que el
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Fisioterapia en UCIingreso en una unidad de uidados intensi-os supone un uerte golpe traum ti o para quien lo e perimenta e a í la importan-te la or que omo pro esionales sanitarios de emos asumir a que tememos las erra-mientas ne esarias la apa idad de a er que ada pa iente que tratemos se en uen-tren de la me or orma posi lerente a las ne esidades asisten iales omuni ati as del pa iente de emos res-petar el su rimiento de su amilia ntender ompartir su dolor orma parte del trato que de emos prestar en us a de una asis-ten ia m s umana er ana a orte a 010 des ri e las prin ipales necesidades de la familia ante un pa iente ríti o Sentir que a esperan a ro imidad on el pa iente n orma i n onesta en t rminos que puedan omprender respe to a los pro-gresos pron sti o del pa iente
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Javier Castillo Ser tranquili ados ali iados de la an-siedad sentirse seguros Sentir que el pa iente re i e uidados de alta alidad Sentir que el equipo de la unidad se preo upa por el pa iente oder tranquili ar dar soporte a su ser queridoe estas ne esidades se desprende que los amiliares ne esitan que les in ormen de manera real sen illa mantener la es-peran a sentir que tanto ellos omo el equipo sanitario est n er a de su amiliar parte sa emos que los amiliares desean parti ipar en el uidado del pa iente por lo que si las ondi iones líni as lo permiten siempre a o super isi n podr n ola o-rar en di ersos uidados omo el aseo la administra i n de omidas o la reali a i n de e er i ios isioter pi os sta oportuni-dad o re e la posi ilidad de ontri uir en la
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Fisioterapia en UCIre upera i n del pa iente me orar la rela-i n on el personal sanitarioEvaluación del dolorl dolor que un pa iente e perimenta durante su ingreso en puede estar o a-sionado por la propia patología o por las t ni as empleadas para su uidado i e-rentes estudios ponen de mani iesto que al menos la mitad de estos pa ientes e peri-mentan algún tipo de dolor llegando a des-ri irlo de moderado a se ero durante toda su estan ia l tratamiento del dolor es por lo tanto un pilar si o una prioridad en el uidado del pa iente ríti o dem s del su-rimiento que esto produ e el dolor no tra-tado ade uadamente puede desen adenar e e tos isiol gi os ad ersos omo taqui ar-dia o redu i n de la apa idad pulmonarentro de la alora i n del dolor se re-omienda la utili a i n de es alas que se
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Javier Castilloasen en indi adores ondu tuales para de-te tar medir el dolor en el pa iente ríti o por su uen grado de ia ilidad alide rente a los indi adores isiol gi os omo la re uen ia ardia a la tensi n arterial la sudora i n la taquipnea que si ien pue-den estar rela ionados on el dolor tam i n pueden erse a e tados por la propia patolo-gía del pa iente o el uso de rma os or lo que en este sentido resulta m s ia le los in-di adores ondu tuales que los isiol gi osentro de las es alas ondu tuales indi-adoras de dolor en ontramos dos prin i-palmente que por su ia ilidad an logrado e tenderse de orma e e ti a La escala pa-ra la valoración del dolor (BPS) y la escala ESCID.
Escala para la valoración del dolor (BPS)Se trata de la primera es ala ondu tual reada para pa ientes sedados en sta
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Fisioterapia en UCI
Escala para la valoración del dolor Behavioural Pain Scale (BPS)
Expresión facial PuntosRelajadoParcialmente contraídaFuertemente contraídaMueca de dolor
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Movimiento de miembros superiores Puntos
Sin movimientoParcialmente e ionadoFuertemente e ionadoFuertemente e ionado con e i n de dedoPermanentemente e ionado
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Adaptación a la VM PuntosTolerando VMTo iendo ero tolerando VM la ma oría del tiem oLuchando con el ventiladorm o i le de ventilar
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es ala alora del 1 al 4 la e presi n a ial la mo ilidad la presen ia de lu a ontra el entilador e estas tres su es alas la que ma or ontri u i n aporta es seguramente la e presi n a ial seguida del mo imiento de los miem ros superiores a puntua i n
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Javier Castilloos ila entre los 3 puntos ausen ia de do-lor tolerando los mo imientos asta un m imo de 1 Si la puntua i n es ma or o igual a se onsidera ina epta le mien-tras que si est por en ima de 7 el dolor es se ero a alide de la es ala disminu e en la medida que aumenta la seda i n del pa iente por lo que se a onse a e aluar el dolor on el pa iente en reposo durante la mo ili a i n durante las manio ras dolo-rosas para ompararlo una e se aplique el tratamiento para el dolorEscalas de conductas indicadoras de
dolor (ESCID)a S a demostrado ser una es a-la lida para alorar el dolor en pa ientes ríti os no omuni ati os sometidos a entila i n me ni a a puntua i n os ila entre 0 10 donde el 0 signi i a la no e isten ia de dolor entre 1 3 el dolor se onsidera leve/moderado una puntua i n
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Javier Castilloentre 4 indi a un dolor moderado/grave una puntua i n superior a nos indi a un dolor muy intenso l o eti o es lograr una puntua i n menor o igual a 3Tratamiento postural y prevención de úlcerasSegún la National Pressure Ulcer Advi-sory Panel (NPUAP) una úlcera por presión es “una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, por lo general sobre una promi-nencia ósea, como resultado de una presión, o presión en combinación con cizallamiento. También se asocian con las úlceras por pre-sión un número de factores contribuyentes u otros factores cofundidores”.l sistema de clasi icación que emplea la es el siguiente
Categoría/Estadío I: ritema no lan-queante en la piel inta ta
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Fisioterapia en UCI
Categoría/Estadío II: rdida par ial del espesor de la piel o ampolla Categoría/Estadío III: rdida total del grosor de la piel grasa isi le Categoría/Estadío IV: rdida total del espesor de los te idos mús ulo ueso isi le No estadiable de pro undidad des ono-ida rdida del espesor total de los te-idos donde la ase de la úl era est om-pletamente u ierta por es a elos o es aras en el le o de la eridaas úlceras por presión es una de las prin ipales ompli a iones en pa ientes en amados por ello las medidas de preven-
ción son itales stas medidas de en in or-porar una dete i n pre o de los pa ientes de riesgo la utili a i n de es alas de pre-di i n medi i n ia les los uidados ne esarios desde un primer momento
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Javier Castillostas suelen apare er so re las pro-minen ias seas según omo se en uentre el pa iente pueden producirse en:
Decúbito supino: ipu io omoplato ap isis espinosas odos sa ro tal n Decúbito lateral: re a om ro odo resta ilia a tro nter rodilla mal olo interno e terno Decúbito prono: ueso rontal ostillas mamas genitales mas ulinos rodillas dedos del pies importante reali ar una valoración
individualizada de ada pa iente donde se in lu a la inspe i n de ltera iones de la piel inta ta iel se a eritema edema o indura i n ltera iones de la mo ilidad a ti idad alua i n nutri ional alua i n del dolor
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Fisioterapia en UCI denti i a i n de posi les a tores de riesgo isminu i n de la a ti idad o mo ilidad e isten ia de úl eras en er-medades as ulares ipotensi n mante-nida dia etes estado nutri ional ume-dad de la piel edad in ontinen ia urina-ria o e alnteriormente se a se alado las medi-das de pre en i n omo un aspe to ital en el riesgo de desarrollar dentro de es-tas medidas el uidado de la piel es una de los prin ipales aspe tos a tratar ara ello se recomienda: tili ar a n on un p ade uado a la piel e itando usar agua mu aliente larar se ar ompletamente la piel para protegerla del e eso de umedad antener una ade uada idrata i n a que una piel se a a ore e la apari i n de úl eras
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Javier Castillo o rotar igorosamente la piel del pa-iente pli ar sua emente las remas idratantes tili ar idos grasos ipero igenados solamente en las onas de ma or riesgo de presi n o usar agentes irritantesunto on el uidado de la piel est aso-iado uno de los prin ipales a tores de ries-go que pre ipitan la apari i n de las La humedad. a umedad de la piel est dire -tamente rela ionada on la in ontinen ia urinaria por lo que es ne esario que la piel del pa iente est limpia se a despu s de ada episodio or ello es ne esario am iar los a sor entes la ropa de ama on re-uen ia e itar produ tos de pl sti o uti-li ar agentes t pi os que propor iones una arrera de prote i n rente a la umedadentro de las es alas empleadas para la predi i n de úl eras por presi n desta a
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Fisioterapia en UCIla de u in- a son la ual est indi ada para pa ientes en estado ríti oEscala de Cubbin-JacksonSe trata de una es ala que emplea un to-tal de die par metros donde ada uno de estos par metros est ompuesto a su e por uatro su par metros puntuados res-pe ti amente de 1 a 4 sta es ala tam i n puede presentar alores negati os por lo que una puntua i n igual o in erior a 4 indi a riesgo de desarrollar una or el ontrario uando la puntua i n es superior a 4 no e iste riesgo l rango de puntua-i n os ila entre los 10 40 puntos
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Fisioterapia en UCI
Clasificación de las úlceras por presión de Sheasta lasi i a i n es tal e una de las m s di undidas a ni el interna ional
Estadio I: la a eritematosa que no pali-de e al presionar o al desapare er la pre-si n durante 30 manteni ndose la piel sin solu i n de ontinuidad Estadio II: iste una destru i n de la dermis de la epidermis l aspe to es en orma de ampolla a rasi n o solu i n de ontinuidad Estadio III: rdida de sustan ia de todo el espesor de la piel que onlle a un da o ne r ti o de los te idos su ut neos que se puede e tender a la as ia sin atra e-sarla Estadio IV: estru i n e tensa ne ro-sis tisular o da o mus ular seo o a es-tru turas de soporte on o sin p rdida de sustan ia ompleta de la piel
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Javier Castillo
Tratamiento postural
El tratamiento postural, junto con la cinesiterapia, la masoterapia superficial y la fisioterapia respiratoria forman los pilares
básicos del tratamiento del paciente crítico.
l tratamiento postural o am ios re-uentes de posi i n unto on el uidado de la piel son dos de las prin ipales medidas de pre en i n en el uidado del pa iente ríti oos cambios posturales redu en signi i-ati amente la apari i n de la presi n mantenida so re las onas m s ulnera-les Siempre que tratemos a un pa iente de riesgo en amado de eremos tener uida-dos on los e er i ios o mo ili a iones que impliquen i allamiento o ri i n so re la piel no e er er presi n so re las prominen-ias seas que presenten eritema no so re-pasar los 30 de in lina i n uando tra a-
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Fisioterapia en UCIemos en de ú ito lateral para no apo ar dire tamente so re los tro nteres ele ar la ona de los pies 0 omo m imo para proteger la ona de los mal olos s re o-menda le utili ar almo adas o u as de go-maespuma entre las prominen ias seas pa-ra e itar que oquen nun a olo ar al pa-iente so re at teres u otros dispositi os stos cambios posturales: Se reali ar n siempre uando no e is-tan ontraindi a iones e en mantener la omodidad del pa-iente Su re uen ia endr determinada por el estado de la piel e orma general se reali ar n ada -3 oras omo m imo ada 4 oras du-rante la no eSi nuestro pa iente se en uentra en se-desta i n trataremos de us ar una posi-
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Javier Castilloi n que permita al pa iente reali ar sus a ti idades a nosotros tra a ar desde una posi i n moda Siempre uando sea po-si le olo aremos sus pies so re un an o o silla para e itar que toquen en suelo l tiempo que el pa iente puede permane-er en sedesta i n es mu re e a que la presi n e er ida so re las tu erosidades isqui ti as es alta por lo que podemos a u-darle a que se tum e en la ama o a deam-ular si lle a mu o tiempo sentadoPosiciones básicas del paciente encamado para evitar la aparición de úlceras por presiónas posi iones si as del pa iente en-amado son todas aquellas que permiten un me or mane o del pa iente por el personal sanitario adem s pre ienen la apari i n de
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Fisioterapia en UCIl tratamiento postural mediante am-ios re uentes de postura tiene omo ina-lidad: itar la apari i n de isquemia en los prin ipales puntos de presi n itar el ro e la ri i n que la ropa de ama o las arrugas puedan produ ir le-siones re enir la apari i n de a ore er una posi i n moda para el pa iente itar la rigide arti ular la la ide mus ularn ada posi i n de eremos estar aten-tos a que la respira i n la ir ula i n del pa iente queden li res a no presionar nin-gún punto donde el sistema ner ioso es m s sensi le omo la a e a del peron a redu ir al m imo la presi n so re la piel
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Javier Castilloimpidiendo que los re ordes seos apo en dire tamente so re la super i iePosición en decúbito supinon esta posi i n olo aremos una almo-ada a o la a e a la ona lum ar los ue os poplíteos os pies de en apo arse so re algún soporte o el inal de la ama para e itar la le i n plantar n el aso de e istir en los talones podemos olo ar una almo ada a o los to illos para ele ar los piesn el aso de que nuestro pa iente ten-ga un lado a e tado emiple ia rotaremos la a e a a ia ese lado la le ionaremos ligeramente a ia el lado sano l om ro a e tado se en uentra e tendido so re una almo ada on el ra o ele ado o a lo largo del ostado o se de e olo ar nada en la palma de la mano o del pie
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Fisioterapia en UCI
Posición en decúbito pronoa a e a de e estar girada a ia alguno de los lados so re una peque a almo ada odemos olo ar otra almo ada peque a a o el a domen de a o de los to illos pa-ra ele ar los piesPosición en decúbito lateraln el aso de un pa iente emipl i o si se tum a so re el lado sano lo olo aremos totalmente de ú ito lateral on la a e a a ia delante el tron o dere o alineado odemos poner una almo ada de a o de la a e a otra en la espalda para e itar que el pa iente se gire a ia de ú ito supino a pierna que queda a a o permane e ligera-mente e tendida mientras que la de arri a quedar le ionada apro imadamente 90 por la adera la rodilla odemos olo ar una almo ada a o esta pierna n el aso de que el pa iente no pueda le ionar la
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Javier Castillopierna que queda arri a olo aremos una almo ada entre am as piernas para e itar que oquenn el aso de que se tum e so re el lado a e tado olo aremos el om ro que est en onta to on la ama e tendido el ante-ra o en supina i n el ra o a ia delante so re una almo ada a pierna in erior est e tendida a ni el de la adera ligeramente le ionada por la rodilla a pierna superior est adelantada so re una almo ada o de emos olo ar nada ni en la mano ni en la planta del pie a que esto podría estimular la a ti idad re le a de le ionar la mu e a o los dedosentro de la re uen ia de am ios pos-turales e isten unos i los diarios que e i-tan la apari i n de que siempre que se pueda de en respetarse n el aso de pa ientes ingresados en los am ios de posi i n se limitar n a de ú ito supino la-
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Fisioterapia en UCIteral am os lados asta que est indi ada la sedesta i n Desayuno: urante el desa uno el pa-iente permane er sentado Después del desayuno: l pa iente perma-ne er tum ado durante oras m i-mo o arri a o de lado Almuerzo o media mañana: l pa iente permane er sentado Después del almuerzo: l pa iente perma-ne er tum ado durante oras m i-mo o arri a o de lado Comida: urante la omida el pa iente permane er sentado Siesta: um ado oras m imo Merienda: l pa iente permane er sen-tado
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Javier Castillo
Después de la merienda: l pa iente per-mane er tum ado durante oras m -imo o arri a o de lado Cena: l pa iente permane er sentado Por la noche: um ado o arri a o de la-doSiempre que est indi ado a que ini-iar la ipedesta i n lo antes posi le unto on e er i ios de alan e de peso