Factores de riesgo para cancer de cuello y mama.Uruguay

8/6/2019 Factores de riesgo para cancer de cuello y mama.Uruguay

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ARTCULO ORIGINALRev Med Uruguay 2000; 16: IO3- I I 3

Estudio de los factores de riesgo para cncer demama y cuello uterino en mujeres usuarias detres policlnicas barrkiles de Montevideo. 1997

hes. Wilson Benia, Gabriela Tellechea2Resumen

El cancer de mama y de cuello uterino se ubican entre los primeros lugares como causademuertepor tumoresen la poblacin del sexo emenino en nuestropas. El conocimientode ladistribucin de los.factoresde riesgopara ambasenfermedades la incorporacin deintervenciones reventivas en a prctica del equipo de salud, son elementoclave para ladisminucinde los ndicesde morbimortalidad.El presenteestudio,de tipo descriptivo, sedesarroll en.1997 en tres policlnicas barrialesdel Cerro de Montevideo en el marco de la coordinacin entre el ProgamaAPEX de laUniversidadde la Repblicay la Intendencia Municipal de Montevideo. Estuvo a cargo demedicos ntegrantesde un equipo multidisciplinario con tareas docente-asistencialesinsercin estableen la zona; participaron estudiantes vanzadosde medicina.Los objetivos ueron conocer la distribucin de los actores de riesgo, realizar estudiosdedeteccinde cncerde mamay cuello uterino, y conocer os antecedentes e estudiosdetamizajey deteccinprecoz de carcinoma cervicouterino en las usuariasde las policlnicas.Se aplic una encuesta 152 usuarias que concurrieron por primera vez a la consulta deginecologa.Las encuestadasueron entrenadasen el autoexamende mamay se es realiz elexamenmamarioy la toma de Papanicolaou, o cual forma parte de la actividad asistencialhabitual en las policlnicas.La frecuencia de actores de riesgopara cncer de mama ue menora la reportada por elPrograma Nacional de Cncer de Mama (PRONACAM) a nivel nacional. Los actores masfrecuentes,fueronmenarcaprecoz (125%) y antecedentesamiliares (5,2%).El 69% de las encuestadas resent l menosun actor de riesgopara cncer de cuello. Losms recuentes ueron.. compaeros exualesmltiples 46,l Yo), abaquismo 28,9%) e inicioprecoz de las relacionessexuales 21,I %).El 4070de las mujeresnunca sehaba realizado un Papanicolaou.Entre las que tenanPapanicolaouanteriol; la indicacin ue realizada por gineclogo en 92% de los casos,y pormdicogeneralsolamente n 3,3% de las mujeres.Se discutenestos esultadoscomparndolos on datos de nuestro medioy de otros pasesynnalizando su mportancia para los diferentesniveles de prevencin.Palabrasclave: Neoplasmas e la mama - prevencin y controlNeoplasmas e cuello uterino - prevencin y control

Factores de riesgoPrevencin primaria1. Mdico. Magister en Epidem iologa. Prof. Adjunto del Progra- Institucin responsa ble: Programa de Aprendizaje y Extensin

ma de Aprendiza.je y Extensin (APEX) de la Universidad de la (APEX-Cerro) de la Universidad de la Rep blica.Repb lica. Asisten te Dpto. Docen cia en Comunidad. Facultad de Correspondencia: Dr. Wilso n Benia. Joaqun Requena IO90/603.Medicina. Universidad de la Repb lica. Montevideo. E-ma il: [email protected]. Mdica. Ginecotoclog a. Prof. Adjunto del Programa de Apren- Recibido: 1/7/99.diza.jc y Extensin (APEX) de la Universidad de la Rep blica. Aceptado: 7/7/00.

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hes. Wilson Benio, Gabriela Tellecheo

Inlx-oduccinEn nuestropas os umoresmalignosocupanel segundolugar como causade muerte.En la poblacin emeninaelcncerdemamaocupael primer ugarcomocausa emuer-te por tumores. El cncerde cuello que tambinseubicaen los primeros lugares,en una importante proporcinafecta a mujeres venes,La prevencin de ambos umorespuededesarrollarseendiferentesniveles.El nivel primario deabordaje ecen-tra en la identificacin y el control de os factoresde ries-go; el nivel secundario,en la deteccinprecoz y el trata-miento oportuno.Los hallazgosepidemiolgicos nfluyen fuertementela prctica ginecolgica; la observacine identificacinde factores de riesgose ntegrana la prctica permitiendodistribuir a los ndividuos en diferentesgruposde riesgo,lo cual determinaestrategias e seguimientodiversas).Es de gran valor que asmujeres ncorporenprcticaspreventivas como el autoexamen emamay la realizacinperidica del Papanicolaou.Esto solo se ogra medianteun proceso educativo que integre y articule la informa-cin brindada por el sabermdicoactual, con las creen-ciasy comprensionesopulares e aenfermedad, scomolos emoresy fantasasqueel temagenera.Tanto mdicosgeneralesy gineclogoscomo personalde enfermera,promotores comunitarios y otros agentes educativos,pueden ugar un papel muy importante en estesentido.La poblacin de oscinturonesdepobrezade a perife-ria de la ciudad de Montevideo padecediversos nivelesde marginacin.Las mmeres n particular sufrenunama-yor postergacinen funcin de componentes ulturalesydel rol asignado nel entorno amiliar y comunitario.Aunascumplen una funcin vertebral en el sostn e la din-mica familiar y del entramadosocialen a mayora de lascomunidades.El cuidado y la promocin del bienestary la saluddelasmujeres,msall de un derechohumano nalienable,se nos presenta como un eje fundamenta1cuando nosplanteamosntervencionesdepromocinde saluda nivelcomunitario.El presenteestudioestuvodirigido a lasmujeres sua-rias de tres policlnicas barrialesde la zona del Cerro deMontevideo y adyacencias.

Los serviciosseenmarcan n el ProgramaApex-Cerrode a Universidad de a Repblica,un programauniversi-tario multiprofesionale interdisciplinariode ormacindeprofesionalesde la salud.Son atendidospor el equipo volante, un equipo desalud nterdisciplinario (mdico general,ginecloga,pe-diatra, psicloga, asistentesocial y mdico epidemilo-go), con funciones docente-asistencialesn el marco delsubprograma racticantede SaludFamiliar PSF). El equi-104

po volante surgia partir de un convenio entre a Inten-denciaMunicipal deMontevideo (IMM) y la Universidadde a Repblica.Las actividadesdesarrolladas eubicanentre os ejesprioritarios del Programade Atencin Integral a a Mujer(PAIM) de a NM: maternidad legiday oportuna,capta-cin precoz y control del embarazo,y prevencindecn-cer de mamay cuello uterino. Es un programade a Divi-sin Salud de a IMM, en coordinacincon la Comisinde a Mujer de a comunacapitalina.El objetivo generaldel presenteestudio ue contribuira a prevencindel cncerde mamay cuello uterino,me-diante el conocimientode aspectos el perfil epidemiol-gico de asusuarias e aspoliclnicas barriales.Los objetivos especficos ueron:1. Conocer a frecuencia y distribucin de factores deriesgoparacncermamarioy cervicouterino.2. Entrenara asmujeres nel autoexamen e mama.3. Realizar el despistaje reclnico y clnico decncerdemamae implementar os estudios ertinentesencadacaso.4. Realizarel despistaje lnico y citolgico decncerdecuello e implementar os estudios ertinentes n cada

caso.5. Realizar el tratamientode as enfermedadesenitalesencontradas.6. Conocer a vinculacin previa de asmujeresaprogra-masde tamizajey deteccinprecozdecncerdecuellouterino.7. Conocer a influencia de la consultacon mdicosge-neralesy gineclogos n la realizacin del Papanico-laou (PAP).Marco tericoLa consideracinde datos epidemiolgicos esulta fun-damentalpara a prevencin o el diagnstico emprano,oambos,de los cnceres e origen genital, ejerciendo namarcada nfluenciaen a prcticaginecolgicahabituaV2).El cncerdemamaes a neoplasiamalignamscomnen las mujeresde las sociedades ccidentales. as tasasde incidencia se han visto incrementadas n los ltimosaos,al tiempo que as asas e mortalidadhanpermane-cido relativamente constantes).

Uruguay presenten el ao 1991 una asade nciden-cia ajustada or edadde 112por 100.000.En la ciudaddeMontevideo la tasaascendia 139,5por 100.000.Estosndicessonsuperiores los reportadosen pases e dife-rentes atitudes (tasaspor 100.000 habitantes):Canad,71,l; Brasil (Porto Alegre), 78,5; Argentina (Concordia).49,3: Argentina (BahaBlanca),93,7; Cuba,3S4J.En Uruguay sediagnosticanaproximadamente .400casosnuevos por ao. Aproximadamente 600 mujeresRevista Mdica del Uruguay


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Estudio de los factores de riesgo poro cncer de mama y cuello uterino

muerenpor ao en nuestropaspor estacausa.Las tasasde mortalidadpor cncer de mama,en elquinquenio1989-1993,uede24,7por lOO.OOOcon.946casos. n Montevideo a tasa ue de28,l por 100.000~5~.n1995,Uruguay seubicabaenel noveno ugar a nivel mun-dial con una asademortalidadde 264 por 100.00@6).En cuanto a lasedades upresentacin oincide conla de ospases esarrollados, on unacurva bimodalquepresenta n primer pico a los45 aosy el segundo ntrelos60 y 65 aos,en a etapaposmenopusica.l segundoesel quealcanzamayoresnivelesde ncidencia.Con respecto l cncermamario esulta or el momen-to muy difcil suprevencinprimaria.La quimioprofilaxisest an en etapa de evaluacin. Se debe apuntar a lacorreccinde los escasosactoresde riesgoque sonmo-dificables).En a disminucin e a mortalidadha ugadoun papelprioritario el aumentode la deteccin emprana, o querequiere a participacindel personalde saludque estacargode la atencinde a saludde las mujeres,).Clsicamente eha afirmadoque osmejores esulta-dos se basanen la implementacinde tres medidas: aenseanza prctica del autoexamen e mama,examenclnico mdicode a mamay de as egiones anglionaressatlites, el estudio adiolgicode a mama.Elscreeraingmamogrficoha resultadomuy eficiente, identificandotumoresmspequeos en estadiosms empranos.Sin embargo,algunosautores lanteanms eciente-mentequeen asmujeresmenores e 50 aos,soloseraneficaces a combinacinde a mamografa on el examenclnico de a mama.En el grupomayor de 50 aos,slo amamografa a esultado ficaz).El carcinomacervicouterino epresenta n grave pro-blemade saludpblica en numerosos ases,entre ellosUruguay.A nivel nacional a tasa de mortalidad ajustadaporedad,enel quinquenio 989-1993ue de505 por 100.000enMontevideo de4,3 por 100.000(5).La tasade incidencia ajustada or edadpara el ao1991en odo elpas ue de32,8por 100.000, enMontevi-deode28,9por 100.000.Estos ndicessonsuperiores osde srael 4,2),Canad lo,& Cuba 19,9)y algunas iuda-desde Argentina (Baha Blanca: 23,2). Algunos paseslatinoamericanos anpresentado asasde incidencia si-milares Brasil:3 1,2;Argentina,ciudaddeConcordia: 1,l)o superiores: er Trujillo: 54,6)f4).Estos umoressecaracterizana nivel mundialpor unafuerte variacingeogrfica,afectandomayoritariamentemujeresdesector ural con bajonivel socioeconmico.Es ampliamente ceptadoqueel carcinomade cuelloinvasorde tipo epidermoide el ms recuentey que apa-rece masen edadesms empranas), onstituye la etapafinal de un espectro ontinuodeenfermedadesntraepite-Vol. 16N 2 Setiembre2000

lialesqueprecedeen aosa a etapa inal mencionada. acolpocitologa oncolgicao estudiode PAP esuna tcni-ca sensible econmicaque detecta as esiones recur-soras,cuyo tratamientooportuno generaun gran mpactosobre a morbilidady mortalidad.Tanto enpases esarrollados omo subdesarrollados,las mujeresde bajo nivel socioeconmico ienen mayorriesgode cncercervical y, paradjicamente, onquienesmenos articipan en os programas escreening. Esta di-ferenciaen a respuesta osprogramasiendea disminuircuando sepromueve la participacin, cuando se remue-ven las barreraseconmicasy culturales, y cuando seofrece un soportesocial@).

La erradicacinde las esiones recursoras a prece-dido a la disminucinde la incidencia y mortalidad porcncercervical,en zonasdonde elscreening ha sido am-plio y prolongadoen el tiempo?).Un estudio levado a cabo entre 1991 y 1993, en elpartido de La Matanza, cono urbano de Buenos Aires,con 779 mujeresde entre 20 y 69 aos, sin sntomasginecolgicos,mostrque 13,2%de asencuestadasuncasehaba ealizado un Papanicolaou).En 1987,un estudio ransversal ealizadoen el munici-pio de San Pablocon 967 mujeresde entre 15 y 59 aos,mostr30% deencuestadas uenuncasehaba ealizadoPapanicolaouen su vida()).Un estudiohecho en Barcelona y publicado en 1997sobremujeresque habanmigrado haciaesaciudad, evi-dencique 30% de asmismas uncasehaban ealizadoun test de Papanicolaou().En Florida (Estados Unidos) durante 1994 fueronencuestadas .059 mujeres, evelando que 14,7% de lasmujeresde hablahispanano habanparticipado anterior-menteen programasescreeningde cncerde cuello conesta tcnica(?).Material y mtodoSe estudi una muestrade conveniencia constituida por152pacientes, ue ncluy a todas asmujeresqueconcu-rrieron por primera vez a la consultaginecolgica en aspoliclnicasTito Borjas,La Capilla y Covicenova, entreel18de unio y el 19dediciembrede 1997.Se utilizaron dos nstrumentos ara la recoleccin delos datos.Los referidosa cncerde mamaseconsignaronenel formulario ndividual propuestopor el ProgramaNa-cionalde CncerdeMama (Direccin Generalde a Salud.Ministerio de SaludPblica [MSP]) (figura 1). Los datosvinculadosa cncerde cuello uterino se egistraronen unformulario elaboradoa tales efectos que incluye: datosidentificatorios, antecedentese realizacin de Papanico-laou, existenciade factoresde riesgo, descripcinclnicadel cervix, clasificacindePapanicolaou.

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Dra. Wilson Benia, Gabriela Te llecheo

MSPDIRECCIN NACIONAL DE LA SALUDPROGRAMA NACIONAL DE CNCER DE MAMA

Estimado Mdico: Apelando a su sensibilidad sobre la magnitud del cncer de mama en nuestra poblacinfemenina, le agradecemos llenar este formulario en toda mujer de entre 30-65 aos, v ista por primera vez (casonuevo), y entregarlo al funcionariola encargadola de su relevamiento. De esta manera, estar aportando suimprescindible colaboracin a esta gran campaa nacional que compromete a todo el cuerpo mdico uruguayo.FECHA: l l NOMBRE: IDENTIDAD: EDAD:-H. CLNICA N:INVESTIGACIN DE FACTORES DE RIESGO DEL CNCER DE MAMA: Lw3lA) Antecedentes familiares de cncer de mama en madre, hermanas o hijas CIUB) Menarca antes de los 12 aos ylo menopausia despus de los 55 noC) Nuliparidad o primoparicin despus de los 30 aos CIUD) Mastopatas crnicas (de ms de 6 meses de evolucin) CIUE) Antecedentes personales de cncer de mama, ovario o endometrio OOF) Obesidad de tipo androide (predominantemente abdominal) en menopusicas 00RESLILTADO DEL EXAMEN MAMARIO:NORMAL: 0 DUDOSO: qCONDUCTA ADOPTADA:

ANORMAL (sospecha clnica de cncer) 0

CONTROL q CONSULTA CON ESPECIALISTA 0 MAMOGRAFA PUNCIN [7 OTRAS (especificar) qFirma del mdico

Figura 1. Plan illa de recoleccin de datos sobre factores de riesgo para cncer de mama y cuello uterino

La recoleccin de los datosse ealiz durante a con- anteso menopausiaarda: despus e los 55 aos.sulta ginecolgica y participaron estudiantes e Facultad - Nuliparidado primoparicin arda: ausencia ehijosode Medicina del Ciclo Clnico Patolgico II Materno In- nacimientodel primer hijo despus e os 30 aos.fantil, que realizaban supasantapor la comunidaden as - Mastopatas crnicas: displasiasmamariasde tipopoliclnicas incluidasen el estudio. proliferativo de msde seismeses eevolucin.El registro de los datos y la toma de PAP constituauna de las formas de ingresode as usuarias e os servi-cios al Programade Atencin Integral a la Mujer (PAIM)de a IMM; simultneamente e e entregaba l carnde amujer.La tomade PAP y suposterior ecturacitopatlogicafue posibilitada por la infraestructuray el laboratoriodelServicio de Atencin a a Salud (SAS) de a IMM.Los factoresde iesgoparacncerdemama CM) estu-diados ueron operacionalizados e a siguientemanera?- Antecedentes amiliares de CM; relato de la pacientede antecedentes e CM en su madreo hermanas.

- Antecedentespersonales e CM (incluyendo carcino-ma n situ), cncerdeovario o endometrio:segnelatode la paciente.- Obesidad: de tipo androide en las posmenopusicas,con una elacinentre a circunsferencia e a cintura yde a caderamayor de 0,80.

Los factoresde riesgopara cncerde cuello estudia-dos ueron operacionalizados e la siguientemanera:- Tabaquismo: umadorade cinco o mscigarrillos dia-rios en el ltimo ao.- Menarca precoz: primera menstruacin los ll aoso - Multiparidad: antecedente ecuatro o mspartosva-

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Estudio de los factores de riesgo poro cncer de mama y cuello uterino

ginales.- Inicio precoz de las elaciones exuales: rimera ela-cin sexuala los 15 aos0 antes.- Compaeros exualesmltiples:msde doscompae-ros sexuales n os ltimos res aos.- Antecedentes epapilomavirus humano HPV): cons-tatacinde nfeccinpor HPV previa a travs dedocu-mentacin eestudios itolgicoso colposcpica, rin-dadapor la paciente.

Los resultados btenidossecompararoncon los da-tos nacionales isponibles,y con datos de otros pasescuando ue posibley conveniente.ResultadosLa procedenciade las mujeresestudiadas e distribuycon una recuenciasimilaren as res policlnicas,predo-minando1apoliclnicaTito Borjascon 37,5% tabla 1).La distribucinpor edades tabla2) mostr 10,5%deadolescentes. ntre los 20 y los39 aosseubic 60% delasencuestadas.l perodode a perimenopausia40 a49aos) concentr 23% y en la posmenopausiadefinida

Tabla 1. Distribucin de las mujeres estudiadassegn policlnica. Policlnicas equipo volanteAPEX-Cerro. Montevideo. 1997Policlnica Frecuencia absoluta %Covicenova 45 29,6La Capilla 50 32,9Tito Borjas 57 375Totales 152 1 OO,0N=152FRAcum: frecuencia relativa acumulad a. Edad promediodel primer PAP: 27,l DS (desvo estndar) = 12

Tabla 2. Distribucin de las mujeres estudiadas poredad. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro.Montevideo. 1997Grupo etario

10-1920-2930-3940-4950-5960-69

70 msTotales

N=152

N % FR acumulada16 10,5 10,5

45 29,6 40,l46 30,3 70,435 23,0 93,4

5 3,3 96,72 1,3 98,03 270 100,o

152 1 OO,0

comomayoresde49 aosa os efectosde unadescripcinaproximativa)seubic 6,6%de asusuarias.Los actoresde iesgoparadesarrollar ncerde mamaque se dentificaron con ms recuencia (tabla 3) fueronmenarca recoz 12,5%) y antecedentesamiliaresdecn-cer de mama 5,2%). El 78% de asmujeresestudiadas oestabanexpuestas ningn factor de riesgo.Todas aspacientes ueron nstruidasenel autoexamende mamapor losestudiantes la ginecloga,y realizaronun ensayodel mismo durante a consulta. Se suministrfolletera ilustrativa.En cuantoa la impresinclnica de asmamas l exa-men fsico, se observ que era dudosaen 3,9% de loscasos tabla 4).La conducta adoptadaen 76,3% de las encuestadasfue la ndicacin del control perodico de mamas; n 19%de oscasos e ndic mamografa tabla 5).En cuanto a la presenciade factores de riesgo paracncerde cuello (tabla 6), eran umadoras28,9% de lasmujeresy el antecedente e compaeros exualesmtilti-plesestuvo presente n 46%. La multiparidad seobserven 13,2%de asusuarias antecedentese HPV en 3,7%.El 69% de lasencuestadas resental menosun fac-tor de riesgopara cncerde cuello.

La descripcinclnica del cervix uterino fue normalen73,7% de as mujeresestudiadas;17,8%presentuna e-sin roja periorificial y la sospecha e lesinprecursorade cncer de cuello se consign en 1,9% de los casosTabla 3. Distribucin de las mujeres segn factor deriesgo presente para cncer de mama. Policlnicaseauioo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997 11

Factor de riesgo N % /

1enarca precoz 19 12,5 ~Nuliparidad o primogestacin tarda 3Antecedentes familiares 8Mastopata crnica 3Obesidad androide 52,o5,2zo3,3 /

1Tabla 4. Distribucin de las mujeres segndescripcin clnica de la mama. Policlnicas equipovolante APEX-Cerro. Montevideo. 1997Descripcin clnica N %Normal 139 91,5Dudoso 6 33Sin consignar 7 4,6Totales 152 100,o

IN=152

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, , _ , , - , - - - . - _ - . , . , - , , - . , _, - , , , ,- , . , , _ . , - , , , . - , _ . , , _ . , . , , _ I ., , _ , . . I ,

bes. Wilson Benia, Gabriela Jellechea

Tabla 5. Distribucin de las mujeres segn conductade prevencin adoptada en relacin a las mamas.Policlnicas equipo volante APEX-Cerro.Montevideo. 1997

Conducta adoptadaControl peridicoVlamografaSin consignarrotalesY = 152

N %116 76,329 19,i

7 4,6152 100,o

Tabla 6. Distribucin de las mujeres segn factor deriesgo presente para cncer de cuello. Policlnicasequipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997Factor de riesgo N %Fumadora 44 28,9Multiparidad 20 13,2Compaeros sexuales mltiples 70 46,lInicio precoz de relaciones sexuales 32 21,iAntecedentes de HPV 4 337N= 152

Tabla 7. Distribucin de las mujeres segn !descripcin clnica de cervix. Policlnicas equipo :volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997

Descripcin clnicaSanoLesin roja periorificialSospechosoOtrasSin consignarTotalesN=152

N % )ll2 73,7 /27 17,83 1,91 0,6

9 CO152 100,o

Tabla 8. Distribucin de las mujeres por antecedente (de Papanicolaou anterior. Policlnicas equipo volante 1APEX-Cerro. Montevideo. 1997Papanicolaou anterior N % ;s 91 59,9 jNo 61 40,iTotal 152 100,oN= 152

I I

Tabla 9. Mujeres con factores de riesgo para cncer de cuello por fac tor de riesgo presente segn antecedentede Papanicolaou anterior. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997Papanicolaou anterior Factor de riesgo identificado

Multiparidad Compaeros sexuales mltiplesN % N %s 14 70 44 63No 6 30 26 37

1 Total i 20 100 70 100L(tabla 7). Ninguna paciente present esionesen cuellopasiblesde ser ipificadas macroscpicamenteomo alta-mente sugestivasde cncer.En cuanto al antecedente e realizacin de estudiodePapanicolaou, se destac el hecho que en 40% de lasmujeresnunca sehaba ealizado el despistaje itolgicode cncer de cuello (tabla 8).Seobserv que entre asmujeresque estaban xpues-tasa los factores de riesgode multiparidady compaerossexualesmltiples, el antecedente e Papanicolaou nte-rior fue dos vecesms frecuente que entre as no expues-tas (tabla 9).Considerando a trascendenciaque tiene el antece-

1dente de realizacin de Papanicolaou,a continuacinsepresentan os resultadosdel anlisisde diversasvaria-bles en los dos grupospor separado:con antecedentesin antecedente e PAP anterior.

En relacina la edadde asmujeres uesehaba eali-zado por lo menosun PAP anteriormente,seobservunaconcentracinentre os 30 y 49 aoscon 67% (tabla 10).Por debajode os 29 aosseubic en 24,2%.En los casosen que las encuestadas resentaban lantecedente e PAP anterior, stehabasido ndicadoporgineclogoen92,3% de os casos. a indicacin stuvo acargo del mdicogeneralsloen 3,3% (tabla Il).Se observ que 78% de las mujeresque tenan PAP108 Revista Mdica del Uruguay


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Tabla 10. Distribucin de las mujeres por antecedente de Papanicolaou (PAP) anterior segn variablesseleccionadas. Policlnicas equipo volante APEX-Cerro. Montevideo. 1997Variables Con antecedenfe PAPEdad N % FRA10-19 1 l,l 1,120-29 21 23,l 24,230-39 33 36,3 60,440-49 28 30,8 91,250-59 4 494 95,660-69 2 22 97,870 ms 2 22 100,oTotales 91 1 OO,0

Factor de riesgo presente NFumadora 28Multiparidad 14Compaeros sexuales mltiples 44Inicio de relaciones sexualesrecoz 18Antecedentes de HPV (papiloma virus humano) 4Descripcin clnica del cuello NSano 68Lesin roja periorificial 17Sospechoso 1Otras 1Sin consignar 4Totales 91N=152

Sin antecedente PAPN % FRA15 24,6 24,624 39,3 63,913 21,3 85,27 ll,6 96,71 176 98,4

0 030 98,41 176 100,o

61 1 OO,0% N %

30,8 16 26,215,4 6 99848,3 26 42,619,8 14 22,9494% N %

74,7 44 72,218,7 10 16,3191 2 3931,l494 5 82

100,o 61 100,o

Tabla ll. Mujeres con Papanicolaou anterior segntcnico que indic el estudio. Policlnicas equipovolante APEX-Cerro. Montevideo. 1997Tcnico N %Gineclogo 84 92,3Mdico general 3 373Otro 3 373Sin dato 1 171Total 91 100,oN = 91

anterior,se o haban ealizadoantesde os 35 aos tabla12).Antes de os25 aosslose o haba ealizado48,4%de asusuarias. a edadpromediode realizacin del PAPfue 27 aos,con un desvoestndar e 10,l.En cuantoa os factoresde riesgopara cncerde cue-llo, en el grupo de mujeres on PAP anterior seobserv apresencia e os mismos nunamayor proporcin queen

Las encuestadase estegrupo presentaron os facto-resde iesgode cncerde cuello enunaproporcin menorala observada n el total de a muestra tabla 10).El factorde riesgoms recuente fue compaeros exualesmlti-plesquealcanz42,6%.La descripcinclnica del cuello uterino seconsigncomo sanoen 72,2% de los casos.El 3,3% impresioncomo sospechoso e esinprecursorade cncer de cue-llo. Se observ esin roja periorificial en 16,6% de lasmujeres e estegrupo (tabla 10).

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el total de a muestra.La excepcin ue el inicio precoz delas elaciones exuales uesepresent n 19,8% (tabla 10).En el mismo grupo el aspectoclnico del cervix erasanoen 74,7% de las mujeres.Se constat lesin rojaperiorificial en 18,7%,y resultaronsospechosas,I % delasobservaciones tabla 10).Las mujeres in antecedente ePapanicolaouanterior,seubicaronpor debajode os 29 aosen 64% de os casos(tabla10).


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Tabla 12. Mujeres con Papanicolaou (PAP) anteriorsegn edad del primer PAP. Policlnicas equipovolante APEX-Cerro. Montevideo. 1997

Edad N % FRAcum.10-14 1 1,1 l,l15-19 20 22,0 23,l20-24 23 25,3 48,425-29 16 17,6 66,O30-34 11 12,l 78,l35-39 11 12,l 90,l40-44 3 333 93,445-49 0 WJ 93,450-54 0 o,o 93,455-59 1 131 94,560-64 3 373 97,8Sin consignar 2 22 100,oTotales 91 1 OO,0N = 91FRAcum: frecuencia relativa acumulada. Edad promediodel primer PAP: 27,l DS (desvo estndar) = 10,l

DiscusinEl predominio de consultasen la policlnica Tito Borjaspuedeseratribuido a una arga rayectoria del servicio enla zona, previo a a llegadadel equipo volante. La deman-da existi desde a primera consulta pues a poblacinconoca la existencia del servicio y la disponibilidad demtodos anticonceptivosen el mismo.Estonossugiereaimportanciade a estabilidady la continuidadde os equi-posde saluden lascomunidades, ara ograr una nterre-lacin adecuadacon la poblacin quepermita conocerysatisfacer sus necesidades.El hecho que 70% de las consultascorrespondaamujeres adolescentes y en edad eproductiva, reafirma laimportanciade contar con un gil mecanismoara a reali-

zacin de Papanicolaou colposcopa.Llama a atencin a bajaproporcin de mujeres OS-menopusicas (7%). Esto esultamuy preocupante a luzde a experienciaclnica que nosha mostrado ue as O-cas mujeresde este grupo que consultan o hacenpararesolver algunaenfermedad,sin solicitar ningncontrolginecolgico de ipo preventivo. Ello hacenecesario ro-fundizar lasactividades endentes sensibilizary captaralas mujeresde estegrupo. Sobre odo considerandoueestn nmersas n un entorno socioeconmico e pobre-za e inseguridad or las necesidades sicasnmediatas.Una lectura desde a perspectiva de gnerosugiereunabaja preocupacinpor el autocuidado, con un posiblecorrelato de baja autoestima de vivir para os dems.Estosaspectos os exigen un elevadonivel de compren-sinde a realidadde as usuarias, araarticularlacon asprioridades dentificadasdesdeel punto de vista mdico.Desdeestaperspectiva ambin podemos nalizar elelevado porcentaje de consultas de usuariasen edadreproductiva,quesibiencomparten a realidad ntesmen-cionada,sevinculan al servicio en funcin de a resolu-cin efectiva de uno de los problemas nmediatosquetienen estasmujeres: a anticoncepcin.

Si comparamosa presencia e losdiferentes actoresde riesgo para cncer de mamaen la muestraestudiadacon a frecuencia dentificada a nivel nacionalpor el Pro-gramaNacionaldeCncerdeMama (PRONACAM)(r4) ta-bla 13) se observa que los ndices son menoresen lasmujeres ncluidasen el presenteestudio.Esto podra ex-plicarse parcialmentepor el hecho de que la poblacinevaluadapor el PRONACAM incluye solamentemujeresde 30a 6.5 aos, con una mediana de 52 aos, mientras quela muestra estudiada incluye un rangode edades entre 14y 70 aos,con unamediana e 31 aos.Sonmujeresve-nesnacidas e mujeresvenes quequiz no hanalcanza-do an a edad de los picos de incidenciadel cncerdemama.Esto influye claramente en la baja frecuencia deantecedentesamiliares,sobre todo deprimer grado,queseubicen estegrupo por debajode la mitad de os ndi-

Tabla 13. Frecuencia de factores de riesgo para cncer de mama.Policlnicas APEX-Cerro 1997/PRONACAM 1997-l 998Factor de riesgo Policlnica A PEX-Cerro PRONACAM

% %Antecedentes familiares de cncer de mama 52 13,6Menarca precoz - Menopausia tarda 12,5 33,lNuliparidad - Primoparicin tarda 270 29,2Mastopatas crnicas 2,o 16,6Antecedentes personales de cncer mama, ovario o endometrio 3,3Obesidad androide 3,3 4,2 )

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ces nacionales.Llama la atencin que la primoparicin tarda y lanuliparidad solo aparecen en 2% de las mujeres, mientrasque el PRONACAM tiene registrado 29,2%. Esto podraser considerado como un marcador sociocultural de lapo-blacin asistida. Es notoriamente conocido que la edadasignada para la reproduccin es postergada en mediossocioeconmicos medios y altos en pro de adquirir prepa-racin formativa que permita el acceso a trabajos mejorremunerados y oportunidades sociales mejores(). Por elcontrario, en medios socioeconmicos carenciados lama-ternidad representa una forma -en algunos casos la ni-ca- de bsqueda de realizacin personal y de marcar elpasaje a la vida adulta.En cuanto al nmero de mamografas solicitadas, fuesuperior a la cantidad de pacientes con examen clnicomamario dudoso debido a que fueron solicitadas segnlas pautas con criterio preventivo: se solicit mamografade diagnstico cuando haba un examen cln ico dudoso;se solicit mamografa de screening a todas asmujeresde 40 aoso ms,que no tenanmamografas ealizadasen el ltimo ao(-x).Lascifras de frecuenciade algunos actoresde riesgoparacncerdecuello en a poblacinparecenelevadas, ibien no tenemos atosnacionales aracomparar.El 46%,prcticamentea mitad de asmujeres studiadas, resen-taroncompaeros exualesmltiples, actor de iesgovin-culableal principal elemento arcinognico:el papilomavirus humano HPV).En cuanto a la frecuencia de antecedentes e HPV(3,7%), debemos ealar ueesun datomuy relativo dadoque muchas e estasmujeres arecande una valoracincervical previa citolgica y colposcpica, uepermitieraarribar a esediagnstico.

Seconstatacon preocupacin ue40% de asmujeresencuestadas arecande al menosun estudioprevio dePapanicolaou.Debemos ealar ueno contamoscon ci-fras nacionales on lascualescompararnuestroshallaz-gos. Sin embargo, a proporcin de mujeresque nuncafueron estudiadas on a tcnicade Papanicolaou ue su-perior a la encontradaen estudiosde diferentes pases,aun aquelloscon un perfil socioeconmico cultural si-milar al nuestro.Result resvecesmayor queen as mu-jeresestudiadasnel partidodeLa Matanza del conurbanobonaerense)lasmujeres ehablahispana eFlorida),y 25% mselevado que en lasmujeresde San Pablo oBarcelona(~).Estos esultados on aun maspreocupantessi toma-mosen cuenta otros datos:- sonmujeresvenes; 64% seubic por debajode los29 aos;

- sonmujeresexpuestas diversos actores de riesgo;recordemos, 2% de ellascon antecedentes e mlti-Vol. 16No 2 Setiembre2000

plescompaeros exuales 23% con inicio precoz derelacionessexuales;- seconstataque casi 10% de estasmujeressonmult-parasque han tomadocontacto con el sistema e sa-lud en reiteradas portunidades; sta alla del sistemaadmite diversas interpretaciones, desde ciertadesaprensin e los tcnicospor el tema, a carenciadeun dispositivo nstitucional eficaz parasensibilizare informar a las usuariasque se acercana los servi-cios,hasta a imposibilidadde asmujeresde ncorpo-rar la informacin por tener su atencin centrada enotras preocupaciones las limitaciones burocrticasqueencuentranal tratar de realizarseel estudio.En estamisma nea debemosdestacarque entre lasmujeres uecontaban onPapanicolaou nterior,stehabasido ndicado por mdico generalslo en 3,3%. Inclusoteniendopresentea baja recuencia de consultade estasmujeresa esteefector de salud,podra pensarse ue esunrecurso subutilizado a los efectos de la prevencin eneste ema.

Conclusiones

Lascaractersticas eeste rabajo determinanque ascon-clusionesse efieran exclusivamentea os individuos es-tudiados. Aun as, el presenteestudio nos ha permitidoaproximarnosa aspectos el perfil epidemiolgicode lapoblacin asistidaen nuestras oliclnicas, que contribu-yen a definir una prctica centradaen la prevencin, re-orientando esfuerzosy recursos.Los factoresde riesgoparacncerdemamamostraronuna recuencia menorque a encontradaa nivel nacionalpor el PRONACAM; debe ecordarseque sonpoblacio-nesdiferentes,particularmenteen su distribucin etaria.Los ms recuentes ueron menarcaprecoz (12,5%) y an-tecedentesamiliaresde cncermamario 5,2%).Los factores de riesgo para cncer de cuello uterinopresentaron na elevada recuencia.El 69% de lasmuje-res presentpor lo menosun factor de riesgo, destacn-dose a multiplicidad decompaeros exuales 46%) e ni-cio precoz de as elacionessexuales 21%).El 3,9%present n examenmamariodudoso.Se ndi-c mamografaen 19% de asencuestadas egn aspau-tas actuales.El 1,9% de las encuestadas resent un cervix conaspectoclnico sospechoso.En ningn caso recibimosinformes de Papanicolaousospechosos altamentesu-gestivosde malignidad.El 40% de las mujeresnunca se haba realizado unPapanicolaou.Las usuariassin Papanicolaouanterior resultaron sermsvenes (64% menores e 30 aos) espectoal grupo

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con antecedente de PAP anterior. La distribucin de lapresencia de factores de riesgo para cncer cervicouterinofue similar en ambos grupos; result destacable que 10%de la mujeres sin PAP anterior eran multparas, lo que evi-denci su contacto con el sistema de salud en reiteradasoportunidades.Entre las que se haban efectuado el estudio de Papa-nicolaou, este haba sido indicado por gineclogo en 92%de los casos y por mdico general en 3%.La experiencia de realizar este estudio nos ha dejadoenseanzas mltiples:* Ejecutar proyectos de investigacin en el primer nivel

de asistencia result ala vez muy motivador y dificul-toso, dadas algunas carencias de infraestructura.;i: Permiti revalorizar los registros de la prctica mdicaen orden a generar nuevos conocimientos.* Favoreci el conocimiento de la realidad de las muje-res que se acercan a los servicios, en 10 que tiene quever propiamente con los datos relevados, y con otrosaspectos que se pudieron visualizar a partir de unareflexin de los mismos.+ El conocimiento de la frecuencia de los factores deriesgo para los dos tipos de ccncer, nos seal que ennuestras comunidades debemos aumentar aun ms losesfuerzos en la prevencin de cncer de cuello uterino.* La baja captacin de mujeres adultas nos indica tam-bin la prioridad de sensibilizar y trabajar con estapoblacin sobre la importancia de los controlesginecolgicos preventivos.i; Se hace necesario estimular a los diferentes integran-tes del equipo de salud, particularmente gineclogosy mdicos generales, para incorporar en forma siste-mtica los componentes e intervenciones preventivasen su prctica asistencial.:I Se constat una vez mas que conocer la realidad en laque se desarrolla la prctica es sustancial para definirlas estrategias adecuadas para la prevencin en susdiferentes niveles. Ello se presenta con particular cla-ridad cuando del cncer de cuello y el cncer de mamase trata, pues all est en juego la vida y la calidad devida de nuestras pacientes.

Summary

Breast and uterine cervix cancersoccupy the first placesamongdeath causesrom neoplasmn Uruguayan emalepopulation. Diminution ofmorbimortality indices equireknowledgeof risk factorsdistribution or both pathologiesaswell as ncorporating preventive interventions n healthteampractices.This descriptive study wasperformedduring 1997 nthree health centers of the neighborhoodCerro de Mon-tevideo asa result of a coordinationprogram between he

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APEX Program Universidadde aRepblica) nd hecen-tral govemmentof Montevideo (IntendenciaMunicipalde Montevideo). It was un by physiciansmembers f amultidisciplinary team and advanced medical studentsparticipatedaspart of the program.The objectivesof the study wereas ollow: to determi-ne distribution of risk factors, to perform studies ordetection of both breast and uterine cervix neoplasms,and to establishhistory of screeningand early detectionof uterinecervix carcinoma n usersof the centers.A hundred and fifty two users who attend gyne-cologistOffice or the first time weresurveyed.All of themreceived breastself-examination raining and underwentroutine breastexaminationandcervical Papsmear.Frequency of risk factors for breastcancerwas owerto national eve1data eportedby the NationalProgramofBreastCancer ProgramaNacionalde Cncerde Mama -PRONACAM). Early menarche 12.5percent)and amilyhistory (5.2 percent)were the most requent isk factors.Sixty nine percent of the women carried at leastonerisk factor for cervix cancer. The most frequent were:multiple sexual partners (46.1 percent), smoking (28.9percent), andearly first sexual elation (21 l percent).

Forty nine percentof the patientshadnever hadpriorPap smear.Among those who had had prior Pap smear,gynecologists ecommended n additionalPap smear n92 percent ascompared o 3.3 percent recommended ygeneralclinicians.These indings are discussed nd comparedwith dataof our country and other countries analyzing theirimportance n prevention levels.RsumLe cancerdu seinet de col de Iutrus, sesituentparmi espremieres auses e mort pour des umeurs ans a popula-tion de sexe minin dansnotrepays. La connaissanceela distributon des facteurs de risque pour les deuxpathologieset lincorporation desoprations rventivesdans a pratique de lquipe de santsontun lmentcipour la diminutionde morbidomortalit.Ctude ci-dessus, e type descriptif, a t mene n1997dans rois policliniquesdequartierdu Cerrode Mon-tevideodans e cadrede a coordinationentre eprogrammeAPEX de luuniversit de la Rpubliqueet la Mairie deMontevideo. Elle a t la charge de mdecins ui fontpartie dunequipemultidisciplinairequi ont assurentestachesdenseignement, assistancemdicale, t dinser-tion danscette zone. On a compt ussi sur a participationdtudiants avancsen mdecine.Les objectifs poursuivis ont t de connatre ladistribution des acteursde risque, raliserdestudes edpistage de cancer du sein et du col de Iutrus, et

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connatre les antcdents dtudes de tamissage etdtection prcoce du carcinome cervicoutrin chez lesusagres de ces policliniques. Lenqute a t mene sur152 usagres qui se rendaient en consultation gincologi-que pour la premire fois. Les enqutes ont t entranes2 lautoexamen de sein et on leur a effectu lexaminationdes seins et la prise de PAP, ce qui fait partie de lactivitassistantiellle de routine dans les policliniques.La frquence de facteurs de risque pour le cancer dusein a t mineure 2 celle rapporte par le Programme Natio-nal du Cancer de Sein (PRONACAM) au niveau national.Les facteurs les plus frquents ont t le dbut prcocedes rgles (12,5%) et des antcdents familiaux (5,2%).69% des enqutes a prsent au moins un facteur derisque pour le cancer du col. Les plus frquents ont t:partenaires sexuels multiples (46,1%), tabagisme (28,9%)et le dbut prcoce des rapports sexuels (21,1%).40% des femmes navait jamais fait faire un Papani-colaou. Parmi celles qui avaient un Papanicolaou prcdent,lordonnance avait t dresse par un gincologue, dans92% des cas, et par un mdecin gnraliste seulement dans

3,3% des cas.Ces rsultats sont discuts en les comparant desdonnes de notre milieu et dautres pays, et, en analysantleur importance pour les diffrents niveaux de prvention.Bibliografa1. Donegan W. Cncer of the Breast. Phyladelphia: W.B.

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Factores de riesgo para cancer de cuello y mama.Uruguay

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