CANCER DE CUELLO UTERINOCANCER DE CUELLO UTERINO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ANGEL H. ROFFO”INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ANGEL H. ROFFO”DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍADEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍAUNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESUNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

�� Es el tumor ginecológico más frecuente.Es el tumor ginecológico más frecuente.�� Es fácilmente detectable.Es fácilmente detectable.�� Curable, diagnosticado en etapas iniciales.Curable, diagnosticado en etapas iniciales.�� 470.000 tumores infiltrantes son diagnosticados 470.000 tumores infiltrantes son diagnosticados �� 470.000 tumores infiltrantes son diagnosticados 470.000 tumores infiltrantes son diagnosticados

anualmente en el mundo.anualmente en el mundo.�� 500.000 lesiones precursoras anuales, mundiales.500.000 lesiones precursoras anuales, mundiales.�� 220.000 muertes anuales, en el mundo.220.000 muertes anuales, en el mundo.�� 80% de esas muertes se producen en América 80% de esas muertes se producen en América

latina, Africa, India y Sudeste Asiático.latina, Africa, India y Sudeste Asiático.

CANCER DE CUELLO UTERINOCANCER DE CUELLO UTERINO

�� Incidencia: 32/100.000 en Argentina.Incidencia: 32/100.000 en Argentina.

�� EE.UU., Canadá, Holanda:EE.UU., Canadá, Holanda:�� EE.UU., Canadá, Holanda:EE.UU., Canadá, Holanda:3 3 -- 4 / 100.0004 / 100.000

�� Mortalidad Mortalidad (Argentina):(Argentina):

5 5 -- 10 / 100.000, (10 / 100.000, (según regionessegún regiones).

CÁNCERCÁNCER DE CUELLO UTERINODE CUELLO UTERINO

NOMENCLATURANOMENCLATURA�� Estadio IA1:Tumor con infiltración Estadio IA1:Tumor con infiltración

menor a 3 mm.menor a 3 mm.menor a 3 mm.menor a 3 mm.�� Estadio IA2: Infiltración entre 3Estadio IA2: Infiltración entre 3--5 mm5 mm�� Estadio IB1: Infiltración mayor 5 mm. Estadio IB1: Infiltración mayor 5 mm.

y tumor menor de 4 cm. diámetro.y tumor menor de 4 cm. diámetro.�� Estadio IB2: Infiltración 5 mm., tumor Estadio IB2: Infiltración 5 mm., tumor

mayor de 4 cm. diámetro.mayor de 4 cm. diámetro.

PROCEDIMIENTOS DIANÓSTICOS PROCEDIMIENTOS DIANÓSTICOS Y DE ESTADIFICACIÓNY DE ESTADIFICACIÓN

�� Examen ginecológico, palpación abdominal y de Examen ginecológico, palpación abdominal y de reg. ganglionares inguinales y supraclaviculares.reg. ganglionares inguinales y supraclaviculares.

�� Pap. exoPap. exo --endocervical.Colposcopia. Biopsia endocervical.Colposcopia. Biopsia �� Pap. exoPap. exo --endocervical.Colposcopia. Biopsia endocervical.Colposcopia. Biopsia exocervical y LEC.exocervical y LEC.

�� Laboratorio. Par Rx. torax. Riesgo quirúrgico.Laboratorio. Par Rx. torax. Riesgo quirúrgico.�� TAC abdominopelviana. (Urograma).TAC abdominopelviana. (Urograma).�� Estudios endoscópicos (Cistoscopia Estudios endoscópicos (Cistoscopia -- RSC.).RSC.).�� R.N.M. ( Selectiva ).R.N.M. ( Selectiva ).

CÁNCER DE CUELLO UTERINOCÁNCER DE CUELLO UTERINO

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

�� Tamaño tumoral. Extensión al cuerpo uterino.Tamaño tumoral. Extensión al cuerpo uterino.�� Tamaño tumoral. Extensión al cuerpo uterino.Tamaño tumoral. Extensión al cuerpo uterino.�� Metástasis ganglionares.Metástasis ganglionares.�� Embolias tumorales vasculares Embolias tumorales vasculares -- linfáticas.linfáticas.�� Trombocitosis.Trombocitosis.�� P53 sobreexpresada:(proteína que inactiva los P53 sobreexpresada:(proteína que inactiva los

genes supresores del crecimiento tumoral).genes supresores del crecimiento tumoral).�� Porcentaje de respuesta a la QMT NA. Porcentaje de respuesta a la QMT NA.

CÁNCER DE CUELLO UTERINOCÁNCER DE CUELLO UTERINOVariables dentro del estadio I que Variables dentro del estadio I que

condicionan la propuesta terapeúticacondicionan la propuesta terapeútica

�� Edad mayor de 65 años.Edad mayor de 65 años.�� Obesidad.Obesidad.�� Riesgo quirúrgico muy alto.Riesgo quirúrgico muy alto.�� Con otras patologías oncológicas no totalmente Con otras patologías oncológicas no totalmente

controladas.controladas.�� Infraestructura institucional adecuada:Infraestructura institucional adecuada:

Terapia Intensiva. Servicio de Hemoterapia.Terapia Intensiva. Servicio de Hemoterapia.Quirófanos.Quirófanos.

�� Equipo médico entrenado.Equipo médico entrenado.

PROPUESTAS DE TRATAMIENTOPROPUESTAS DE TRATAMIENTO

�� EIA2 y IB1:Colpoanexohisterectomía total radicalEIA2 y IB1:Colpoanexohisterectomía total radicalPiver III. (Operación de Wertheim).Piver III. (Operación de Wertheim).Operación de Schauta con linfadeOperación de Schauta con linfade--nectomía pelviana laparoscópica.nectomía pelviana laparoscópica.nectomía pelviana laparoscópica.nectomía pelviana laparoscópica.Adyuvancia de RT, si correspondeAdyuvancia de RT, si correspondesegún factores pronósticos.según factores pronósticos.

�� EIB2 : EIB2 : -- Quimioterapia neoadyuvanteQuimioterapia neoadyuvante(Platino y 5 FU) seguido de cirugía (Platino y 5 FU) seguido de cirugía

radical, Piver III.radical, Piver III.Adyuvancia de RT?Adyuvancia de RT?

-- Quimioradioterapia concurrente. Quimioradioterapia concurrente.

OPERACIÓN DE WERTHEIM OPERACIÓN DE WERTHEIM MEIGSMEIGS

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA�� Incisión mediana con prolongación paraumbilical Incisión mediana con prolongación paraumbilical

izquierda. Se contraindican incisiones izquierda. Se contraindican incisiones transversales: impiden la exploración abdominal transversales: impiden la exploración abdominal completa.completa.completa.completa.

�� Exploración concéntrica de todo el abdomen y Exploración concéntrica de todo el abdomen y retroperitoneo. Eventuales biopsias de retroperitoneo. Eventuales biopsias de adenopatías. Con ganglios pelvianos positivos: adenopatías. Con ganglios pelvianos positivos: continuar la cirugía. Con ganglios paraaorticos continuar la cirugía. Con ganglios paraaorticos positivos: cancelar cirugía.positivos: cancelar cirugía.

�� Traccionar el útero hacia arriba, adelante y a la Traccionar el útero hacia arriba, adelante y a la izquierda para exponer el espacio pelviperitonealizquierda para exponer el espacio pelviperitoneal.

••Apertura del espacio vesico uterino, liberación y Apertura del espacio vesico uterino, liberación y descenso de la vejiga.descenso de la vejiga.

••Ligadura del ligamento infundíbulo pélvico y Ligadura del ligamento infundíbulo pélvico y apertura de las dos hojas del ligamento ancho der. apertura de las dos hojas del ligamento ancho der. Identificación y liberación del ureter de la hojaIdentificación y liberación del ureter de la hojaposterior del ligamento ancho, siempre en direcciónposterior del ligamento ancho, siempre en direccióncraneo caudal hasta el ligamento de Mackenrotdcraneo caudal hasta el ligamento de Mackenrotdcraneo caudal hasta el ligamento de Mackenrotdcraneo caudal hasta el ligamento de Mackenrotdque forma un túnel que lo envuelve.que forma un túnel que lo envuelve.••Identificación de las arterias y venas ilíacas ext.eIdentificación de las arterias y venas ilíacas ext.einterna y resección de los grupos ganglionares interna y resección de los grupos ganglionares inter ilíacos, ilíacos externos e internos y de la fosainter ilíacos, ilíacos externos e internos y de la fosaobturatriz.obturatriz.

••Continuar con la liberación del ureter hacia abajo,Continuar con la liberación del ureter hacia abajo,al llegar a la arteria uterina ligarla por encimaal llegar a la arteria uterina ligarla por encimadel ureter y a la salida de la hipogástrica.del ureter y a la salida de la hipogástrica.••Continuar tunelizando el ureter a través delContinuar tunelizando el ureter a través delMackenrotd y seccionar este ligamento, y luegoMackenrotd y seccionar este ligamento, y luegoseguir con la disección hasta la entrada en laseguir con la disección hasta la entrada en lavejiga.vejiga.vejiga.vejiga.

••Sección del parametrio lateral y del parametrioSección del parametrio lateral y del parametrioanterior (clave de la radicalidad).anterior (clave de la radicalidad).••Efectuar todo este mismo procedimiento delEfectuar todo este mismo procedimiento dellado izquierdo.lado izquierdo.••Ligadura y sección de los ligamentos utero sacros.Ligadura y sección de los ligamentos utero sacros.

••Traccionar el útero hacia arriba y atrás y procederTraccionar el útero hacia arriba y atrás y procedera la apertura de la vagina. a la apertura de la vagina.

••Extirpación de la pieza quirúrgica.Extirpación de la pieza quirúrgica.••Drenaje subperitoneal en vagina.Drenaje subperitoneal en vagina.••Control de hemostasia.Control de hemostasia.••Cierre de laparotomía.Cierre de laparotomía.

••En pacientes menores de 35 años , se puede En pacientes menores de 35 años , se puede conservar un ovario sano y transportarlo fuera de laconservar un ovario sano y transportarlo fuera de lacavidad pelviana ante la eventualidad de tratamientocavidad pelviana ante la eventualidad de tratamientoradiante; marcarlo con clip radio opaco.radiante; marcarlo con clip radio opaco.

Cancer de cuello Cancer de cuello --Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico Departamento de Ginecología.Departamento de Ginecología.Instituto Roffo Instituto Roffo -- Estadística Estadística --

�� PeríodoPeríodo : 1990 : 1990 -- 20002000�� Pacientes ingresadas por Ca.cuello (global):1024Pacientes ingresadas por Ca.cuello (global):1024�� Operación de Wertheim Operación de Wertheim -- Meigs : 136Meigs : 136

EIA2 : 21EIA2 : 21�� EIA2 : 21EIA2 : 21�� EIBI : 75EIBI : 75�� EIB2 : 9 EIB2 : 9 ------------------------------------------�� EIIA : 7 EIIA : 7 ------------------------------------------�� EIIB : 20 EIIB : 20 ------------------------------------------ QMTNAQMTNA�� EIIIB : 4 EIIIB : 4 ------------------------------------------

TAMAÑO TUMORAL Y ESTADO TAMAÑO TUMORAL Y ESTADO GANGLIONAR GANGLIONAR -- EI EI --

Tamaño Probabilidad de gl. +Tamaño Probabilidad de gl. +

Menor de 4 cm. 3 Menor de 4 cm. 3 -- 5 %5 %

Mayor de 4 cm. 15 Mayor de 4 cm. 15 -- 20 %20 %

SOBREVIDA SEGÚN ESTADO SOBREVIDA SEGÚN ESTADO GANGLIONARGANGLIONAR

Ganglios Ganglios -- Ganglios +Ganglios +

5 Años 90% 50%5 Años 90% 50%5 Años 90% 50%5 Años 90% 50%

10 Años 85% 30%10 Años 85% 30%

SOBREVIDA SEGÚN TAMAÑO SOBREVIDA SEGÚN TAMAÑO TUMORALTUMORAL

Menor 4 cm. Mayor 4 cm.Menor 4 cm. Mayor 4 cm.

5 Años 85 5 Años 85 -- 95% 75 %95% 75%

10 Años 80 10 Años 80 -- 85% 50%85% 50%

COMPLICACIONES COMPLICACIONES QUIRÚRGICASQUIRÚRGICAS

�� Lesiones urinarias: Vesicales. Ureterales.Lesiones urinarias: Vesicales. Ureterales.�� Fístulas : Urinarias. Entéricas.Fístulas : Urinarias. Entéricas.�� Fístulas : Urinarias. Entéricas.Fístulas : Urinarias. Entéricas.�� Atonía vesical post quirúrgica.Atonía vesical post quirúrgica.�� Trombosis venosas profundas.Trombosis venosas profundas.�� Tromboembolismo pulmonar.Tromboembolismo pulmonar.�� Hemoperitoneo por hemostasia Hemoperitoneo por hemostasia

defectuosa.defectuosa.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CÁNCER DE CUELLO UTERINO. SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

�� EMBARAZO.EMBARAZO.

�� Tumor EIB1, exocervical y menor 2 cm.Tumor EIB1, exocervical y menor 2 cm.�� Tumor EIB1, exocervical y menor 2 cm.Tumor EIB1, exocervical y menor 2 cm.Paciente menor de 35 años.Paciente menor de 35 años.Deseo de fertilidad.Deseo de fertilidad.Ganglios pelvianos negativos.Ganglios pelvianos negativos.Consentimiento informado.Consentimiento informado.

TRAQUELECTOMÍA RADICALTRAQUELECTOMÍA RADICAL

RECIDIVASRECIDIVASCIRUGÍA DE RESCATECIRUGÍA DE RESCATE

�� CONDICIONES CONDICIONES --

Tratamiento radiante completo.Tratamiento radiante completo.Tratamiento radiante completo.Tratamiento radiante completo.Recidiva central.Recidiva central.Infiltración proximal de parametrio.Infiltración proximal de parametrio.Ausencia de metástasis a distancia.Ausencia de metástasis a distancia.

RECIDIVASRECIDIVASTIPOS DE CIRUGÍA DE RESCATETIPOS DE CIRUGÍA DE RESCATE

�� Recidiva central de 2 cm.:Recidiva central de 2 cm.:Sin cirugía previa: PIVER III.Sin cirugía previa: PIVER III.Con cirugía previa: EXENTERACIÓN.Con cirugía previa: EXENTERACIÓN.Con cirugía previa: EXENTERACIÓN.Con cirugía previa: EXENTERACIÓN.

�� Recidiva central mayor de 2 cm:Recidiva central mayor de 2 cm:EXENTERACIÓN.EXENTERACIÓN.

�� Recidiva lateral: EXENTERACIÓN?Recidiva lateral: EXENTERACIÓN?Evaluar el caso particularmenteEvaluar el caso particularmente