EXPEDIENTE: CEDH/VI/33/02/EQ/2015. RECOMENDACIÓN …
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EXPEDIENTE: CEDH/VI/33/02/EQ/2015. RECOMENDACIÓN NÚMERO: 01/2021 AUTORIDAD RESPONSABLE: CLÍNICA HOSPITAL GUAYMAS, DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA. ACTOS RECLAMADOS COMO VIOLATORIOS DE DERECHOS HUMANOS: VIOLACIÓN AL DERECHO A LA SALUD. Hermosillo, Sonora, a 19 de febrero de 2021. CP. JOSÉ MARTÍN NAVA VELARDE. Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, Presente.- La Comisión Estatal de Derechos Humanos, con fundamento en lo dispuesto en el artículo 102 apartado B, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como los diversos numerales 1, 2, 7, fracción II, inciso b), 16 fracción VII, 25, fracción IV, 45 y 47 de la Ley 123 que Crea la Comisión Estatal de Derechos Humanos, publicada en el Boletín Oficial del Gobierno del Estado de Sonora, el 8 de Octubre de 1992, ha examinado los elementos contenidos dentro del expediente CEDH/VI/33/02/EQ/2015, en relación a la queja presentada por Q1, con relación a hechos cometidos en su perjuicio y de la niña OF1 en contra de la CLÍNICA HOSPITAL DE GUAYMAS DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA, y vistos los siguientes: A N T E C E D E N T E S A.- Queja por escrito, de fecha siete de septiembre del año dos mil quince, presentada por Q1, en relación a hechos cometidos en su perjuicio y de la niña OF1 en contra de la CLÍNICA HOSPITAL DE GUAYMAS DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA, en la que hace una serie de manifestaciones referente a la violación del derecho humano a la salud. B.- A su escrito de queja anexó copia de acta de nacimiento de la niña OF1, expedida por el Registro Civil del Estado de Sonora, en la cual se advierte el nacimiento de una niña en la ciudad de Guaymas, Sonora, el día treinta de julio del año dos mil catorce. C.- Mediante acuerdo de fecha once de septiembre de dos mil quince, se admitió la instancia y se calificó la queja por NEGLIGENCIA MÉDICA, VIOLACIÓN AL DERECHO A LA SALUD E INCUMPLIMIENTO DE UN DEBER LEGAL,
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EXPEDIENTE: CEDH/VI/33/02/EQ/2015. RECOMENDACIÓN NÚMERO: 01/2021
AUTORIDAD RESPONSABLE: CLÍNICA HOSPITAL GUAYMAS, DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA. ACTOS RECLAMADOS COMO VIOLATORIOS DE
DERECHOS HUMANOS: VIOLACIÓN AL DERECHO A LA SALUD.
Hermosillo, Sonora, a 19 de febrero de 2021.
CP. JOSÉ MARTÍN NAVA VELARDE. Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, Presente.-
La Comisión Estatal de Derechos Humanos, con fundamento en lo dispuesto en el
artículo 102 apartado B, de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, así como los diversos numerales 1, 2, 7, fracción II, inciso b), 16 fracción
VII, 25, fracción IV, 45 y 47 de la Ley 123 que Crea la Comisión Estatal de Derechos
Humanos, publicada en el Boletín Oficial del Gobierno del Estado de Sonora, el 8 de
Octubre de 1992, ha examinado los elementos contenidos dentro del expediente
CEDH/VI/33/02/EQ/2015, en relación a la queja presentada por Q1, con relación a
hechos cometidos en su perjuicio y de la niña OF1 en contra de la CLÍNICA
HOSPITAL DE GUAYMAS DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA, y vistos los
siguientes:
A N T E C E D E N T E S
A.- Queja por escrito, de fecha siete de septiembre del año dos mil quince,
presentada por Q1, en relación a hechos cometidos en su perjuicio y de la niña OF1
en contra de la CLÍNICA HOSPITAL DE GUAYMAS DEL INSTITUTO DE
SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
DE SONORA, en la que hace una serie de manifestaciones referente a la violación
del derecho humano a la salud.
B.- A su escrito de queja anexó copia de acta de nacimiento de la niña OF1,
expedida por el Registro Civil del Estado de Sonora, en la cual se advierte el
nacimiento de una niña en la ciudad de Guaymas, Sonora, el día treinta de julio del
año dos mil catorce.
C.- Mediante acuerdo de fecha once de septiembre de dos mil quince, se admitió la
instancia y se calificó la queja por NEGLIGENCIA MÉDICA, VIOLACIÓN AL
DERECHO A LA SALUD E INCUMPLIMIENTO DE UN DEBER LEGAL,
ordenándose solicitar los informes justificados a la autoridad, mismos que fueron
rendidos y obran agregados en autos de este expediente.
E V I D E N C I A S
1.- Escrito de queja, presentado por la señora Q1, en la que manifestó que al
encontrarse con un embarazo de 39 semanas de gestación y siendo las diez horas
del día veintisiete de julio del año dos mil catorce, se encontraba en su domicilio
particular y se percató que arrojó desecho por lo que decidió trasladarse al área
de urgencias de la Clínica Hospital de Guaymas del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, en adelante
ISSSTESON, en donde fue atendida por la Doctora Sandra Pineda, quien la revisó
y le dijo que aún no dilataba, que en uno o dos días dilataría, comentándole que el
veintinueve de los corrientes tenía cita con el ginecólogo y le señaló que le
comentara al médico tratante lo sucedido. El día veintinueve de julio del año dos mil
catorce a las siete horas, acudió a la cita en la Clínica Hospital de Guaymas del
ISSSTESON con el Doctor Jesús Francisco Chávez Coronado, ginecólogo asignado
para la atención de cuidados prenatales, a quien le comentó lo sucedido dos días
antes y este le dijo que era normal, procediendo a pesarla pero sin realizarle el tacto
o ultrasonido alguno y le comentó que si para el día viernes 1 de agosto de 2014,
no tenía algún síntoma diferente ingresara por el área de urgencias y que los
ultrasonidos se realizaban de las 07:45 a las 08:30 horas porque no había personal
técnico. Ese mismo día a las 14:30 horas empezó a sentir una contracción leve, y
posterior otras dos contracciones; por lo que siendo las 16:00 horas del mismo día
se regresó a la Clínica Hospital de Guaymas del ISSSTESON al área de urgencias,
exponiendo sus síntomas al AR1, quien llamó a la encargada siendo la AR2, y ésta
le realizó una revisión introduciendo los dedos en su vagina, quien le dijo al AR1 que
mejor realizara él la revisión, porque a ella no le alcanzaban los dedos, quien le
señaló que tenía como 1 o 2 centímetros de dilatación, comentando la AR2 que
como era primeriza iba tardar en dilatar, pero que de todas formas no comiera nada
el resto de la tarde y que regresara ese mismo día antes de que terminara su turno,
sin darle alguna orden de ultrasonido ni mandarle hacer ningún estudio extra. Siendo
las 19:40 horas regresó al citado nosocomio, en donde la AR2 le realizó una revisión
y le indicó que tenía dos centímetros de dilatación y que pensaba que sería hasta el
siguiente día o dos días más para que naciera, sin darle alguna orden de ultrasonido
ni mandarle hacer ningún estudio extra.
Una vez que la quejosa se encontraba en su domicilio el dolor fue cada vez más
fuerte y constante en la parte baja de la espalda, por lo que siendo las 21:50 horas
del mismo día se dirigió en compañía de su esposo de nueva cuenta al área de
urgencias de la Clínica Hospital de Guaymas del ISSSTESON. Al ingresar a dicho
nosocomio el personal le realizó el tacto y le indicaron que traía seis centímetros de
dilatación, en ese momento los dolores ya eran más intensos y cada cinco minutos,
señalándole que aún faltaba tiempo, pero sin darle alguna orden de ultrasonido ni
de mandarle hacer ningún estudio extra. Siendo las 22:20 horas del mismo día, Q1
sintió agua entre sus piernas, derivado de que se le había roto la fuente, sin que
hasta ese momento se haya ordenado realizar ultrasonido alguno, solamente le
suministraron un enema por haber cenado. A las 22:50 horas la pasaron a un cuarto
individual en donde el AR3 le explicó cómo sería el procedimiento en el quirófano,
así mismo le indicó que estaría revisándola cada hora, hasta que él viera que ya era
el momento. Siendo las 23:50 horas la quejosa le indicó al AR3 que sentía muchas
ganas de pujar, a lo que éste le comento que siguiera pujando si sentía ganas.
Siendo las 02:50 horas del día treinta de julio del año dos mil catorce, el AR3 le
indicó a la quejosa que la pasaría a quirófano y la trasladaron solamente canalizada,
pero sin un monitoreo del ritmo cardiaco, saturación o ultrasonido de su hija para ver
su estado de salud. Estando en el quirófano la colocaron en la camilla y le pusieron
las piernas hacia arriba abiertas y el doctor le dijo que si sentía ganas de pujar lo
hiciera y se podía agarrar de unas agarraderas que tenía enfrente, preguntando la
quejosa al doctor que sí que debería de hacer ya que tenía ganas de pujar, y le dijo
que sí que pujara, por lo que sintió que el AR3 le cortó haciéndole la episiotomía,
así mismo el citado doctor ordenó al personal que lo asistía que se subieran encima
de ella y que le empujaran el estómago, la llamada maniobra de Kristeller, misma
practica que no está permitida por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSAZ-1993
y PROY-NOM-007-SSA2-2010 y ante este conocimiento la quejosa empujó al
enfermero diciéndole que no le hiciera eso, pasando unos minutos le volvieron a
realizar la citada maniobra de Kristeller, después de unos minutos el AR3 le dijo que
ya se le veía el cabello muy largo y se sentía su bebé y aproximadamente a las
03:25 horas del día 30 de julio del 2014, nació la niña OF1 y el AR3 dijo: “AH, CON
RAZÓN, TRAÍA EL CORDÓN ENREDADO EN EL CUELLO”, y la colocó encima
de las sábanas que tenía entre sus piernas, para posteriormente llevarla a una
camilla, desde donde miraba que la nalgueaban y la movían bruscamente como para
que reaccionara y la recién nacida no reaccionaba ni lloraba. El personal dijo
HÁBLENLE AL PEDIATRA POR TELÉFONO A SU CASA, advirtiendo la quejosa
en ese momento que en el parto no se encontraba asistiendo un pediatra, el
personal corría de un lado a otro, mientras movían con fuerza a su hija sin que
reaccionara. A los veinte minutos aproximadamente llegó al pediatra de nombre AR4
y reconvino al AR3 diciéndole que las cosas no se hacían así; además revisó a la
bebé y pedía que le pasaran material, mientras el AR3 se quedó sentado en una
silla en la esquina mientras AR4 seguía atendiendo a la niña, a quien le preguntó la
quejosa que si por qué no lloraba la niña y éste le dijo que la niña estaba muy grave,
que tenían que trasladarla a Hermosillo, observando como la niña estaba entubada.
A las 03:45 horas del mismo día el AR3 le suturó, trasladando a la quejosa a un
cuarto de hospitalización. A las 04:15 horas el AR3 y AR4 le indican al padre de la
niña el señor Q2, que la bebé estaba grave y que la trasladarían a Hermosillo,
Sonora, para seguir siendo atendida, arribando a Hermosillo a las 06:00 horas.
Indicando además la quejosa que con motivo de la falta de atención médica
especializada, su hija OF1, nació con doble circular en su cuello sufriendo asfixia
perinatal, ya que el AR3 no ordenó otra opción de parto que evitara complicaciones
en la salud de su hija, sino por el contrario ordenó practicas determinadas como no
idóneas y sin monitoreo de la bebé.
2.- Informe de autoridad recibido en fecha siete de octubre de dos mil quince,
remitido con Oficio, suscrito por el Representante Legal de Isssteson, anexando
informe suscrito por el Subdirector de Servicios Médicos de ISSSTESON, quien
agregó informes de hechos suscritos por las siguientes personas: AR3 y otros, de
los cuales se puede destacar que AR3, acepta haber recibido en sala intermedia
habilitada como sala de labor de parto a la paciente Q1 y haber atendido el
nacimiento de la niña OF1, de igual forma señala que no se contaba en ese momento
con médico gineco-obstetra, ni con médico pediatra, ni médico cirujano, ni internista,
ni de ninguna otra especialidad, en virtud de que el turno nocturno está cubierto
solamente por dos médicos generales, entre otras manifestaciones.
3.- Oficio de fecha nueve de octubre del año dos mil quince, mediante el cual se da
vista a la quejosa con el informe de autoridad referido en la evidencia anterior,
mismo que fue recibido en fecha veintiuno de octubre de dos mil quince.
4.- Escrito recibido en fecha cuatro de noviembre del año dos mil quince, suscrito
por la quejosa, en el cual señala no estar de acuerdo con las el contenido del informe
de autoridad.
5.- Oficio, de fecha seis de noviembre del año dos mil quince, suscrito por el Sexto
Visitador General de este Organismo y dirigido al Director General del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, mediante
el cual le requiere copia certificada del expediente clínico de Q1, el cual fue recibido
el día once de noviembre del año dos mil quince.
6.- Queja por comparecencia, presentada por el señor Q2, en fecha cuatro de
noviembre del año dos mil quince, padre de la niña OF1, denunciando que el
ISSSTESON le está negando la mayoría de los medicamentos para su hija, lo cual
le causa un agravio en razón de que algunos son controlados y tiene que
comprarlos, aunado a que son muy costosos, solicitando se investigue lo anterior
porque está en riesgo la salud de su hija. Esta queja fue anexada al expediente
que nos ocupa mediante acuerdo de fecha seis de noviembre del año dos mil
quince.
7.- Oficio recibido en fecha dos de diciembre del año dos mil quince, suscrito por el
Representante Legal de Isssteson, mediante el cual remite copia debidamente
certificada del expediente clínico de Q1, en la atención recibida en la Clínica
Hospital Isssteson Guaymas, Sonora.
8.- Oficio de fecha tres de diciembre del año dos mil quince, mediante el cual se da
vista a la quejosa del informe de autoridad referido en la evidencia anterior, mismo
que fue recibido en fecha ocho de diciembre de dos mil quince.
9.- Escrito presentado por la quejosa en fecha veintitrés de diciembre del año dos
mil quince, en el cual desahoga la vista señalada en el punto anterior, así mismo,
solicita como prueba dictamen médico legal por personal de este Organismo
defensor de los derechos humanos para que se rinda una opinión con respecto a
la atención recibida por parte de la autoridad señalada como responsable. De igual
manera adjunta información médica de su hija, donde se puede observar las
secuelas resultantes de los hechos denunciados.
10.- Escrito presentado por la quejosa en fecha diez de marzo del año dos mil
dieciséis, en el cual reitera su solicitud de prueba ofrecida con anterioridad,
consistente en dictamen médico legal, agregando nueva documentación médica de
su hija respecto a las secuelas en su salud.
11.- Oficio de fecha diecisiete de marzo del año dos mil dieciséis suscrito por el
Sexto Visitador de este Organismo, mediante el cual requiere al DR. MARIO
HERNANDEZ REYES, Médico Legista adscrito a ésta Comisión, para que elabore
opinión médico técnica respecto a los hechos de esta queja.
12.- Escrito recibido en fecha trece de septiembre del año dos mil dieciséis, suscrito
por la quejosa, el cual está dirigido a la Directora General de Responsabilidades y
Situación Patrimonial de la Contraloría General del Estado, misma que fue recibida
en calidad de queja, la cual se encuentra agregado al presente expediente.
13.- Escrito de fecha siete de noviembre del año dos mil dieciséis, suscrito por la
quejosa Q1, mediante el cual solicita el impulso procesal de la presente queja.
14.- Oficio suscrito por el Sexto Visitador General en fecha diecisiete de noviembre
del año dos mil dieciséis, mediante el cual solicitó al Comisionado de Arbitraje
Médico del Estado de Sonora, emitiera opinión Médico Técnica, con relación a la
atención que recibió la quejosa por parte de la autoridad señalada como
responsable.
15.- Informe de autoridad, recibido en fecha seis de diciembre del año dos mil
dieciséis, suscrito por el Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de Sonora,
mediante el cual da contestación, y señala que para el caso que se le requiere su
opinión, se sugiere una investigación amplia y concurso de expertos en el área de
gineco-obstetricia y pediatra neonatólogo para que con su peritaje se pueda
clarificar.
16.- Escrito de fecha treinta de enero del año dos mil diecisiete, suscrito por la
quejosa Q1, mediante el cual solicita el impulso procesal de la presente queja.
17.- Oficio de fecha cuatro de mayo del año dos mil diecisiete, suscrito por el Sexto
Visitador de este Organismo, dirigido al Comisionado Nacional de Arbitraje Médico,
mediante el cual le solicita opinión médico técnica de los hechos que nos ocupan.
18.- Informe de autoridad recibido en fecha ocho de agosto del año dos mil
diecisiete, mediante oficio, suscrito por el Director Jurídico Pericial de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, mediante el cual indica que se encuentran
imposibilitados para rendir el dictamen solicitado.
19.- Escrito recibido en fecha veintiuno de agosto del año dos mil diecisiete, suscrito
por la quejosa al cual agregó opinión médica, suscrita por los doctores del Servicio
Médico Forense de la Fiscalía General de Justicia del Estado de Sonora, misma
que se describe a continuación:
19.1.- OPINIÓN MEDICA.- De fecha treinta de abril del año dos mil dieciséis,
emitida por los doctores del Servicio Médico Forense de la Fiscalía General de
Justicia del Estado de Sonora, arribando a las siguientes conclusiones: Se
desprende la falta de atención médica especializada de los servidores públicos de
la Clínica Hospital Guaymas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora, en relación a la atención médica brindada a la
paciente Q1, determinando lo siguiente: El expediente clínico de la atención médica
brindada a Q1, si se evidencia que no se contó con el personal médico completo
para llevar a cabo su atención, como lo es la presencia del pediatra para recibir al
producto. De igual forma si puede observar falta de atención médica especializada
por parte de los servicios médicos brindados a la C. Q1.
20.- Queja por comparecencia presentada en fecha treinta de agosto del año 2017,
suscrita por Q2, en la cual manifiesta que el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, no ha hecho entrega de
medicamento controlado ni de filtros para la traqueotomía que lleva su hija, por lo
que solicita la intervención de esta Comisión para que se le otorguen los mismos.
Queja que fue acumulada al expediente que nos ocupa en fecha veintitrés de
octubre del año dos mil diecisiete.
21.- Medida cautelar emitida en fecha treinta de agosto del año dos mil diecisiete,
por parte del Sexto Visitador General de este Organismo, a efecto de que el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora,
otorgue de manera inmediata los medicamentos y filtros recetados que necesita la
niña OF1, medida cautelar a la que se le dio cumplimiento según oficio
ISSSTESON-SDSM-2411-2017 recibido en fecha ocho de septiembre del 2017.
22.- Queja por comparecencia presentada en fecha siete de septiembre del año dos
mil diecisiete, por parte de Q2, padre de la niña ofendida, a través de la cual señala
que es necesario se resuelva la presente queja, así como diversas manifestaciones
con respecto al trato que recibe por parte del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, misma que fue acumulada al
presente expediente.
23.- Oficio suscrito por el Sexto Visitador General de este Organismo, dirigido al
Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado de Sonora, mediante el cual le requiere informe con respecto a la opinión
médica emitida por los médicos de la Fiscalía General de Justicia.
24.- Escrito recibido en fecha dos de octubre del año dos mil diecisiete, presentado
por el quejoso, mediante el cual hace una serie de manifestaciones fácticas y
jurídicas, con respecto a la tramitación de la presente queja, además requiere se
actúe conforme a las atribuciones y competencias de esta Comisión, así mismo,
remite en copia ocho anexos descritos en el mismo escrito.
25.- Copia de escrito dirigido al Órgano de Control y Desarrollo Administrativo de
ISSSTESON, recibido en esta Comisión el día dos de octubre del año dos mil
diecisiete, presentado por la quejosa, mediante el cual solicita al citado órgano se
realice de nuevo la pericial de los Médicos Legistas de la Fiscalía General de
Justicia del Estado de Sonora, agregando diez anexos en copia simple que se
describen en ese mismo escrito.
26.- Oficio recibido en fecha ocho de noviembre del año dos mil diecisiete, mediante
el cual el Órgano de Control y Desarrollo Administrativo del Isssteson, le informa a
la quejosa Q1, que se procedió a realizar nuevo análisis de las constancias del
expediente RO, elaborando la correspondiente denuncia en contra de los CC. AR4
y AR2, a efecto de ser turnada a la Dirección General de Responsabilidad y
Situación Patrimonial de la Secretaría de la Contraloría General del Estado.
27.- Oficio recibido en fecha ocho de noviembre del año dos mil diecisiete, mediante
el cual el Órgano de Control y Desarrollo Administrativo del Isssteson, requiere al
Fiscal General de Justicia del Estado de Sonora, emita el o los dictámenes con
respecto a la atención medica que recibió la quejosa en dicho instituto de salud.
28.- Copia de escrito recibido el día diez de noviembre del año dos mil diecisiete,
mediante el cual el quejoso requiere al Subdirector de Servicios Médicos del
ISSSTESON, se revaloren por parte del Consejo Técnico las solicitudes de material.
29.- Copia de promoción presentada ante el Juez Segundo de Distrito, con relación
a la tramitación del amparo, así como el suministro de diversos medicamentos.
Escrito recibido el día catorce de diciembre de dos mil diecisiete.
30.- Copia de escrito presentado al Juez Segundo de Distrito con relación a la
tramitación del amparo.
31.- Escrito de fecha veinte de diciembre del año dos mil diecisiete, suscrito por la
quejosa y dirigido al Presidente de este Organismo, en el cual solicita la resolución
de la presente queja, anexando cinco anexos descritos en el documento de
referencia.
32.- Copia de escrito mediante el cual el quejoso, realiza manifestaciones a la
Coordinación Ejecutiva de Substanciación Patrimonial de la Secretaria de la
Contraloría del Estado, mediante el cual le requiere su intervención. Este documento
se recibió el día veinte de diciembre de dos mil diecisiete.
33.- Escrito de promoción recibido en fecha nueve de enero del año dos mil
dieciocho, suscrito por la quejosa Q1, mediante el cual reitera su denuncia de
hechos que obra en el expediente que nos ocupa, solicitando se emita la
recomendación correspondiente, con cuatro anexos descritos en el mismo, incluida
sentencia de amparo, del Juzgado Segundo de Distrito en copia simple, incluida la
demanda y el expediente formado con la tramitación del juicio de garantías.
34.- Oficio suscrito por el Presidente de este Organismo, mediante el cual solicitó al
Fiscal General de Justicia del Estado, remitiera a este Organismo él o los
dictámenes emitidos por los Peritos Médicos Legistas de su adscripción, con
respecto a la atención médica otorgada a la quejosa en los hechos que nos ocupan,
mismo oficio que es recibido en fecha dieciséis de febrero del dos mil dieciocho.
35.- Escritos en copia de conocimiento, recibidos en fechas veintitrés y veintisiete
de marzo, así como dos de abril todos del año dos mil dieciocho, suscritos por la
quejosa y enviados al Juez Segundo de Distrito, mediante los cuales solicita
requiera al ISSSTESON dé seguimiento al tratamiento de su menor hija ofendida.
36.- Actas circunstanciadas de fechas cuatro y cinco de abril del año dos mil
dieciocho, suscritas por el Primer Visitador de este Organismo, mediante las cuales
se hace constar que se sostuvo comunicación con los quejosos.
37.- Oficio de fecha diecinueve de abril del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador de este Organismo, mediante el cual solicitó a la Comisión
Nacional de los Derechos Humanos el apoyo en vías de colaboración, se designe
personal para que se determine si existió mala práctica médica en los hechos que
nos ocupan.
38.- Informe de autoridad recibido en fecha veintitrés de abril del año dos mil
dieciocho, suscrito por la Coordinadora Ejecutiva de Sustanciación y Resolución de
Responsabilidades y Situación Patrimonial de la Secretaría de la Contraloría
General, mediante el cual remite copia certificada de la opinión médico legal
expedida por los peritos médicos legistas de la ahora Fiscalía General de Justicia
del Estado, de fecha 30 de abril del año dos mil dieciséis, que ya obra en copia en
esta queja.
39.- Recurso de queja recibido mediante oficio número V4/22125, en fecha veintitrés
de abril del año dos mil dieciocho, suscrito por la Cuarta Visitadora General de la
Comisión Nacional de los Derechos Humanos. Mismo recurso que es contestado
mediante oficio número 270/2018, en fecha treinta de abril del año dos mil dieciocho.
40.- Oficio de fecha catorce de mayo del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador de este Organismo, mediante el cual solicita al Juez Segundo
de Distrito del Estado de Sonora, remita copia íntegra debidamente certificada del
juicio de amparo, promovido por la quejosa.
41.- Informe de autoridad recibido mediante oficio, suscrito por la Apoderada Legal
de Fundación Teletón México A.C., y Directora General del CRIT Sonora, mediante
el cual remite copia certificada del expediente clínico de la menor OF1, constante
de 287 fojas.
42.- Informe de autoridad recibido el día diecisiete de mayo del año dos mil
dieciocho, mediante oficio, suscrito por la Secretaría del Juzgado Segundo de
Distrito en el Estado de Sonora, mediante el cual remite copia certificada del juicio
de amparo número, promovido por OF1.
43.- Escritos presentados en fechas veinticinco y veintinueve de mayo, así como el
trece de junio del dos mil dieciocho, suscritos por el quejoso y dirigidos al Juez
Segundo de Distrito, los cuales son remitidos en copia de conocimiento a esta
Comisión, en los que le indica a dicho juzgador, cuestiones inherentes a la
tramitación de juicio de amparo y a la atención médica que recibe su hija.
44.- Oficio de fecha veintiséis de junio del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador General de este Organismo, mediante el cual solicita a la Cuarta
Visitadora de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos su colaboración para
que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico emita el Dictamen con relación al
expediente que nos ocupa.
45.- Oficio de fecha veintiséis de junio del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador General de este Organismo, mediante el cual solicita al Director
del Hospital Ignacio Chávez, copia certificada del expediente clínico de la quejosa y
de la niña OF1.
46.- Oficio, de fecha veintiséis de junio del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador General de este Organismo, mediante el cual solicita al
Subdirector de Servicio Médico de ISSSTESON, copia certificada del expediente
clínico de Q1 y de la niña OF1, en la clínica Hospital de Guaymas de esa
dependencia.
47.- Oficio de fecha veintinueve de junio del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador General de este Organismo, mediante el cual solicita al Director
de la Fundación México AC, copia certificada del expediente clínico de la niña OF1.
48.- Oficio, de fecha tres de julio del año dos mil dieciocho, suscrito por el Segundo
Visitador General de este Organismo, mediante el cual solicita al Subdirector de
Servicio Médico de ISSSTESON copia certificada de los estudios de laboratorio e
imagen, de los rayos X, y de los estudios de laboratorio, ya sea en placas o en
disco compacto, practicados a Q1 y a la niña OF1, en la clínica Hospital de
Guaymas y en el Centro Médico Ignacio Chávez de esa dependencia.
49.- Escrito presentado en fecha dos de julio del año dos mil dieciocho, suscrito por
el quejoso y dirigido al Juez Segundo de Distrito, el cual es remitido en copia de
conocimiento a esta Comisión, en el que indica a dicho juzgador cuestiones
inherentes a la tramitación de juicio de amparo y relativos a la atención médica que
recibe su hija por la falta de cumplimiento de ISSSTESON de otorgar medicamento
a su hija, entre otras manifestaciones fácticas.
50.- Informe de autoridad recibido en fecha once de julio del año dos mil dieciocho,
mediante oficio ISSSTESON-SDSM-1899-2018, suscrito por el Subdirector de
Servicios Médicos del ISSSTESON, mediante el cual remite dos discos compactos
con los estudios de radiología e Imagen, realizados a la niña OF1, así como copia
certificada del expediente clínico físico y electrónico, remitido por el Director de la
Clínica Hospital Isssteson de Guaymas de las derechohabientes Q1 y OF1.
51.- Escritos en copia de conocimiento recibidos los días, tres, veinte y veintisiete
de agosto del año dos mil dieciocho, suscritos por la quejosa y enviados al Juez
Segundo de Distrito, mediante los cuales realiza diversas manifestaciones fácticas
con respecto a la atención medica que el ISSSTESON le otorga a su hija.
52.- Informe de autoridad mediante oficio, suscrito por el Director del Centro Médico
“Dr. Ignacio Chávez”, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora, mediante el cual remite copia certificada del
expediente clínico de las atenciones médicas otorgadas a la niña OF1 en dicho
nosocomio. Constante de 2122 páginas.
53.- Oficio de fecha trece de julio del año dos mil dieciocho, suscrito por el Segundo
Visitador General de este Organismo, mediante el cual le remite a la Comisión
Nacional de los Derechos Humanos, copia del expediente clínico de ISSSTESON
y expediente clínico de la Fundación Teletón A.C. con relación a la atención médica
otorgada a la niña OF1.
54.- Oficio de fecha siete de septiembre del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Segundo Visitador General de este Organismo, mediante el cual requirió a la
Coordinadora Ejecutiva de Sustanciación y Resolución de Responsabilidades y
Situación Patrimonial de la Secretaría de la Contraloría, remita copia certificada de
los procedimientos administrativos respecto a las quejas 18 y 19 presentada ante
esta dependencia por la quejosa Q1, en representación de su hija OF1.
55.- Oficio suscrito por el Segundo Visitador General de este Organismo, mediante
el cual requiere a través de la Cuarta Visitaduría General de la Comisión Nacional
de los Derechos Humanos, apoyo y colaboración a la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico, para la elaboración de opinión médica en la queja que nos ocupa.
56.- Informe de autoridad recibido en fecha diecisiete de septiembre del año dos mil
dieciocho, suscrito por la Coordinadora Ejecutiva de Sustanciación y Resolución de
Responsabilidades y Situación Patrimonial de la Secretaría de la Contraloría
General, mediante el cual remite copia certificada de la denuncia registrada
mediante expediente de responsabildad.
56.1.- Documental pública consistente en procedimiento administrativo de
responsabilidad, ante la Dirección General de Responsabilidades y Situación
Patrimonial de la Secretaria de la Contraloría General del Estado de Sonora, con
número de expediente, en contra de diversas personas.
57.- Oficio de fecha cinco de octubre del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Visitador Adjunto al Quinto Visitador General, mediante el cual solicitó al Director
General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales, información respecto al
equipo y personal médico para proporcionar ventilación mecánica a los pacientes
recién nacidos en la Clínica Hospital de esa dependencia de Guaymas, Sonora.
58.- Acta circunstanciada de fecha quince de octubre del año dos mil dieciocho,
mediante la cual se da cuenta del estatus que guardaba el expediente de queja,
para determinar la posibilidad de emitir recomendación con la documentación que
se contaba en esos momentos.
59.- Informe de autoridad recibido en fecha dieciséis de octubre del año dos mil
dieciocho, suscrito por el Subdirector de Servicios Médicos de ISSSTESON,
remitiendo a su vez informe del Director de la Clínica Hospital ISSSTESON
Guaymas, haciendo saber que los días 29 y 30 de julio de dos mil catorce, dicho
hospital sí contaba con incubadoras para la atención de recién nacidos, sin
embargo, en esas fechas no se contaba, ni se cuenta con equipos de ultrasonido
en las salas de expulsión, en razón de que el servicio es subrogado y se localiza
dentro de las instalaciones del hospital en el consultorio nueve; y que si se contaba
con Tacocardiógrafo para el monitoreo continuo de producto.
60.- Oficio de fecha diecisiete de octubre del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Visitador Adjunto al Quinto Visitador General, mediante el cual se da vista al quejoso
con el informe de autoridad del Subdirector de Servicios Médicos de ISSSTESON.
61.- Oficio de fecha diecinueve de octubre del año dos mil dieciocho, suscrito por
el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General, mediante el cual solicita al
Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de Sonora, emita Dictamen Médico
Institucional, con respecto a la atención médica que recibió la quejosa y la niña OF1,
en la Clínica Hospital de Isssteson Guaymas, Sonora, los días 29 y 30 de julio del
año dos mil catorce.
62.- Oficio suscrito por la Directora General de la Cuarta Visitaduría General de la
Comisión Nacional de los Derechos Humanos, mediante la cual solicita
documentación que a su vez requiere la Comision Nacional de Arbitraje Médico, con
relación al expediente clínico de la quejosa y la niña OF1.
63.- Copia de escritos recibidos los días siete y doce de noviembre del año dos mil
dieciocho, suscritos por la quejosa, presentados al Juez Segundo de Distrito y al
Contralor General del Estado de Sonora, el primero con 11 fojas de anexos y el
segundo con 297 fojas de anexos, mediante los cuales realiza diversas
manifestaciones fácticas con respecto a la atención medica que le otorga
ISSSTESON a su hija, así como de la tramitación del procedimiento administrativo
en contra de los servidores públicos que señala como responsables.
64.- Informe de autoridad con número de oficio ISS-DG 257/2018, recibido en fecha
doce de noviembre del año dos mil dieciocho, suscrito por el Director de la Clínica
Hospital ISSSTESON Guaymas, Sonora, mediante el cual remite copia del
expediente clínico de la niña OF1, de la atención que recibió en ese Centro,
indicando que de los rayos X, ultrasonidos o tomografías no se cuenta con respaldo,
en virtud de que el servicio era subrogado y la empresa que otorgaba el servicios
ya no lo da y no dejó respaldos.
65.- Informe de autoridad con número de oficio ISS-DG 256/2018, recibido en fecha
doce de noviembre del año dos mil dieciocho, suscrito por el Director de la Clínica
Hospital ISSSTESON de Guaymas, Sonora, mediante el cual remite copia del
expediente médico certificado del embarazo de Q1, remitiendo 35 fojas de
expediente electrónico y 42 del expediente físico.
66.- Informe de autoridad con número de oficio ISSSTESON-SDSM-2785-2018,
recibido en fecha trece de noviembre del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Subdirector de Servicios Médicos del ISSSTESON, mediante el cual remite informe
del departamento de Radiología e Imagen del Centro Médico Dr. Ignacio Chávez,
así como tres discos compactos con la información digital de los estudios realizados
a la niña OF1.
67.- Oficio de fecha catorce de noviembre del año dos mil dieciocho, suscrito por el
Visitador Adjunto al Quinto Visitador General, mediante el cual rinde informe a la
Directora de la Cuarta Visitaduría General de la Comisión Nacional de los Derechos
Humanos, anexando los informes de ISSSTESON solicitados a esta Comisión
Estatal, así como del expediente administrativo de responsabilidad.
68.- Dictamen Médico Institucional CAM-SONORA-0464/2018, recibido en fecha
trece de diciembre del año dos mil dieciocho, suscrito por el Comisionado de
Arbitraje Médico del Estado de Sonora, el cual le fue solicitado con respecto a la
atención médica recibida por Q1 y la Niña OF1, el cual en el cual concluyó: No se
observó apego a la normatividad vigente en materia de salud. Incumpliendo con
la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico y Norma
Oficial Mexicana NOM-0007-SSA02-2016, para la atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y de la persona recién nacida.
69.- Escrito presentado en fecha veintiocho de enero del año dos mil diecinueve,
suscrito por la quejosa y dirigido al Presidente de esta Comisión, mediante el cual
requiere se le emita copia certificada de oficio, suscrito en su momento por el Primer
Visitador General de este Organismo.
70.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador de este Organismo,
mediante el cual acuerda la entrega al quejoso el informe y documentación que
solicitó.
71.- Oficio recibido en fecha once de febrero del 2019, suscrito por la Directora
General de la Cuarta Visitaduría General de la Comisión Nacional de los Derechos
Humanos, mediante la cual solicita documentación que a su vez requiere la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, con relación al expediente clínico de la
quejosa y la niña recién nacida.
72.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de esta
Comisión de fecha doce febrero del año dos mil diecinueve, dirigido a la quejosa,
mediante el cual le solicita que de contar con la documentación solicitada a esta
Comisión Estatal por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, y que
requiere la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la proporcione a esta Comisión
Estatal, oficio recibido por la quejosa en fecha doce de febrero del dos mil
diecinueve.
73.- Informe de autoridad con oficio número CMDICH-ODM-0226-19, recibido el día
dieciocho de febrero del año dos mil diecinueve, suscrito por el Director del Centro
Médico Dr. Ignacio Chávez, mediante el cual remite disco compacto conteniendo
104 imágenes digitales de los estudios que obran en los archivos de Radiología e
Imagen de ese nosocomio, correspondientes al año 2014 de la niña OF1.
74.- Informe de autoridad con número de oficio ISSSTESON-SDSM-0389-2018,
recibido el día diecinueve de febrero del año dos mil diecinueve, suscrito por el
Subdirector de Servicios Médicos del ISSSTESON, mediante el cual remite
constancias certificadas constantes de siete fojas, correspondiente a notas médicas
de atención del parto (partograma, nota de postparto y nota de alta de la madre)
realizadas en la Clínica Hospital ISSSTESON Guaymas.
75.- Oficio de fecha diecinueve de febrero del año dos mil diecinueve, suscrito por
el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de esta Comisión, mediante el cual
rinde informe a la Directora de la Cuarta Visitaduría General de la Comisión Nacional
de los Derechos Humanos, anexando los informes de ISSSTESON que fueron
requeridos mediante oficio número V4/04811.
76.- Escritos en copia de conocimiento recibidos los días diecinueve de febrero,
trece de marzo y doce de abril del año dos mil diecinueve, suscritos por la quejosa,
mediante los cuales realiza diversas manifestaciones fácticas a las autoridades, con
respecto a la atención medica que le otorga ISSSTESON a su hija ofendida de la
presente queja.
77.- Escritos en copia de conocimiento recibidos los días veintidós de mayo, trece
de junio y trece de julio del año dos mil diecinueve, suscritos por la quejosa,
mediante los cuales realiza diversas manifestaciones fácticas a las autoridades, con
respecto a la atención medica que le otorga ISSSTESON a su hija ofendida de la
presente queja.
78.- Oficio recibido el día siete de agosto del año dos mil diecinueve, suscrito por la
Directora General de la Cuarta Visitaduría de la Comisión Nacional de los Derechos
Humanos, dirigido al Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, mediante el cual
solicita la ampliación del dictamen médico institucional, emitido en la presente queja
por la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora en el expediente que nos
ocupa.
79.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de este
Organismo, de fecha ocho de agosto del año dos mil diecinueve, dirigido al
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, para reiterar la petición de realizar
ampliación del dictamen médico institucional que obra en la presente queja, emitido
por la Comisión de Arbitraje Médico de Sonora, con relación a la atención médica
otorgada a la de nombre Q1, así como a la niña OF1, al momento del nacimiento de
la misma.
80.- Oficio, recibido en fecha veintiocho de agosto del año dos mil diecinueve,
suscrito por la Directora General de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
mediante la cual requiere se le envíe diversa documentación para emitir el dictamen
médico institucional.
81.- Oficios, de fechas veintiocho de agosto del año dos mil diecinueve, suscritos
por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de esta Comisión, mediante los
cuales requiere información al Director General de ISSSTESON, así como al
Director General de la Clínica Hospital de Guaymas del ISSSTESON, misma que
nos fue solicitada por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
82.- Informe de autoridad con oficio ISS-DG-210/2019, recibido en fecha dos de
septiembre del año dos mil diecinueve, suscrito por el Director de la Clínica Hospital
del ISSSTESON en Guaymas, Sonora, mediante la cual remite copia certificada de
la atención proporcionada a la quejosa los días 29 y 30 de Julio del año dos mil
catorce, en esa clínica en relación al nacimiento de OF1.
83.- Informe de autoridad con oficio CMDICH-ODM-1344/19, recibido en fecha diez
de septiembre del año dos mil diecinueve, suscrito por el Director del Centro Médico
Dr. Ignacio Chávez, mediante el cual remite disco compacto con siete imágenes de
radiología, así como nota de referencia, hoja de ingreso al servicio de la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatos, de fecha 30 de julio del año dos mil catorce.
84.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de este
Organismo, de fecha once de septiembre del año dos mil diecinueve, dirigido al
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico a efecto de remitir la información
solicitada por esa dependencia.
85.- Escritos en copia de conocimiento recibidos los días once y veintisiete de
septiembre del año dos mil diecinueve, suscritos por la quejosa, mediante los cuales
realiza diversas manifestaciones fácticas a las autoridades, con respecto a la
atención medica que le otorga ISSSTESON a su hija ofendida en la presente queja.
86.- Oficio suscrito por la Directora General de la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, mediante la cual solicita el expediente clínico de la atención prenatal así
como de la resolución del parto como elemento necesario para emitir el dictamen
médico institucional.
87.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de esta
Comisión, mediante el cual solicita información al Director General de ISSSTESON,
misma que fue requerida por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, tales como
expediente completo de la atención prenatal, así como la resolución del parto.
88.- Informe de autoridad con oficio número CMDI/ODM/1479/2019, recibido en
fecha dos de octubre del año dos mil diecinueve, suscrito por el Director del Centro
Médico Dr. Ignacio Chávez.
89.- Informe de autoridad mediante oficio número ISSSTESON-SDSM-2054-2019,
suscrito por el Subdirector de Servicios Médicos de ISSSTESON, mediante el cual
remite copia certificada del expediente clínico físico y electrónico de Q1.
90.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de este
Organismo, de fecha dos de octubre del año dos mil diecinueve, dirigido al
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico a efecto de remitir la información que fue
solicitada por esa dependencia.
91.- Solicitud de información recibida en fecha diez de octubre del año dos mil
diecinueve, con oficio, suscrito por la Directora General de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico, mediante el cual solicita expediente clínico de la atención prenatal
completa, que incluya los estudios de imagen, así como de la resolución de parto.
92.- Informe de autoridad recibido en fecha diez de octubre del año dos mil
diecinueve, con oficio suscrito por la Cuarta Visitadora General de la Comisión
Nacional de los Derechos Humanos, mediante el cual nos notifica el desechamiento
del recurso de queja en contra de esta Comisión Estatal.
93.- Solicitud de información recibida en fecha veintinueve de octubre del año dos
mil diecinueve, con oficio suscrito por la Directora General de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico, mediante la cual solicita se le proporcione transcripción de nota
de fecha 30/07/14 a las 03:50 horas, así como expedientes clínicos en original.
94.- Informe de autoridad recibido el día cuatro de noviembre del año dos mil
diecinueve, con oficio CMDICH-ODM-1652/19, suscrito por el Director del Centro
Médico Dr. Ignacio Chávez.
95.- Informe de autoridad con oficio número ISSSTESON-SDSM-2368-2019,
suscrito por el Subdirector de Servicios Médicos de ISSSTESON, mediante el cual
remite copia certificada del expediente clínico físico y electrónico de Q1 y resolución
de embarazo de la recién nacida OF1, con relación a la transcripción de la nota
esta fue elaborada por el AR3 quien fue inhabilitado por la Contraloría del Estado.
96.- Correo electrónico enviado en fecha seis de noviembre del año dos mil
diecinueve, a la Visitadora Adjunta en la Oficina Regional de Guaymas, Sonora de
este Organismo, para que solicite al AR3, realice la transcripción de la nota médica
de fecha 30/07/14 a las 03:50 horas.
97.- Acta circunstanciada de fecha catorce de noviembre del año dos mil diecinueve,
practicada por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de este Organismo,
mediante la cual se hizo constar la presencia del quejoso ante esta Comisión, en
donde se le explicó el avance del trámite de la solicitud de dictamen médico
institucional a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, entre otras cuestiones.
98.- Actas circunstanciadas de fechas veinte, veintidós, veintisiete y veintinueve de
noviembre, así como el doce de diciembre del año dos mil diecinueve, practicadas
por la Visitadora Adjunta en la Oficina Regional de Guaymas, Sonora, en las que
hizo constar que se presentó en el domicilio particular de AR3, sin haber sido
localizado.
99.- Oficio suscrito por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de este
Organismo, de fecha diecisiete de diciembre del año dos mil diecinueve, dirigido al
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico a efecto de remitir la información
solicitada por esa dependencia, así como las diligencias practicadas con relación a
la transcripción de la nota médica del día 30/07/14 a las 03:50 horas.
100.- Informe de admisión de solicitud de dictamen médico institucional, con oficio
recibido en fecha veintinueve de enero del año dos mil veinte, suscrito por la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, mediante el cual indica que una vez
revisada la documentación que se le envió ha sido admitida la solicitud referente a
la atención médica proporcionada a la RN OF1 con número de expediente
CONAMED 100/2020.
101.- Informe de admisión de solicitud de dictamen médico institucional, con oficio
recibido en fecha veintinueve de enero del año dos mil veinte, suscrito por la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, mediante el cual indica que una vez
revisada la documentación que se le envió ha sido admitida la solicitud referente a
la atención médica proporcionada a Q1 con número de expediente CONAMED
99/2020.
102.- Actas circunstanciadas, practicadas por el Visitador Adjunto al Quinto Visitador
General de esta Comisión, en fechas treinta y uno de agosto, once de septiembre,
veinte de octubre, veintisiete de octubre y cuatro de noviembre, del año dos mil
veinte, mediante las cuales solicita a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en
vías de recordatorio, la emisión del dictamen médico institucional pendiente de
emitir.
103.- Dictamen médico institucional número 83/2020, recibido en fecha veintiuno de
diciembre del año dos mil veinte, con número de oficio; dictamen suscrito por la
Delegada Institucional por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, del cual se
transcribe en su parte conducente:
“PRIMERA.- Apreciamos que el control prenatal que se le otorgó a la paciente Q1,
en la Clínica Hospital ISSSTESON Guaymas, fue deficiente al no cumplir
puntualmente con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-
1993, de la atención prenatal de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio,
vigente en ese momento, en su parágrafo 5.1.6; haciendo mención que durante el
mismo, si bien, no se documentó ninguna alteración del feto o la presencia de datos
de sufrimiento fetal, que indicaran la necesidad de interrupción inmediata del
embarazo y tales deficiencias no causaron alteraciones en la salud del binomio
madre-feto, sí denotan mala calidad en la atención otorgada en dicha institución.
SEGUNDA.- Apreciamos deficiencias en la atención otorgada a la paciente Q1 en
la Clínica Hospital ISSSTESON Guaymas, en el área de Urgencias los días 17 de
febrero y 27 de julio, al no atender de forma integral y completa las manifestaciones
obstétricas que la paciente presentó en tales fechas, y correlacionarlas con los
fenómenos fisiológicos que se presentan durante el embarazo; señalando que si
bien de estas deficiencias no se documentó ninguna alteración en la madre y/o el
feto o la presencia de datos de sufrimiento fetal, que indicaran la necesidad de
hospitalización o interrupción inmediata del embarazo; sí denotan mala calidad de
la atención obstétrica otorgada en esa institución.
TERCERA.- Apreciamos deficiencias en la atención otorgada a la paciente Q1 en
la Clínica Hospital ISSSTESON Guaymas, en el área de Consulta Externa y de
Urgencias, el día 29 de julio de 2014, al no valorar de forma integral las
manifestaciones obstétricas referentes al trabajo de parto que la paciente
presentaba, sin poder establecer la fase y el periodo del trabajo de parto en que se
encontraba; como de igual forma no se realizó prueba diagnóstica alguna, que
verificara la regularidad del trabajo de parto, así como efectuar pruebas de bienestar
fetal, señalando que si bien de estas deficiencias no se documentó ninguna
alteración en la madre y/o el feto o la presencia de datos de sufrimiento fetal, que
indicaran necesidad de interrupción inmediata del embarazo y las mismas no
causaron alteraciones en la salud del binomio madre-feto, sí denota mala calidad
en la atención obstétrica por parte de la institución.
CUARTA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la vigilancia y atención del
trabajo de parto de la paciente Q1, en su primer embarazo en la clínica Hospital
ISSSTESON, en el Servicio de Tococirugía, por parte del Dr. Jesús Germán Carlos
Boneo, la noche del 29 de julio de 2014 y la madrugada del 30 del mismo mes y
años, no realizar partograma, no vigila de forma estrecha la frecuencia cardiaca
fetal, así como la progresión de la dilatación de la dilatación y borramiento cervical,
así como el descenso de la presentación, no atender a la presencia de taquicardia
que el feto presentó durante el trabajo de parto, no efectuar las maniobras
específicas para acortar el expulsivo, así como para el retiro del cordón umbilical
que se encontró con circular al cuello fetal, aparentemente apretado; con lo que se
contribuyó a la asfixia neonatal que presentó la hija recién nacida de la paciente.
Sin perjuicio de lo expuesto, es de señalar que todos estos elementos de mala
práctica no pueden ser atribuibles únicamente al AR3, sino también al responsable
sanitario del establecimiento que no verificó que se contara en todos los turnos con
médico especialista en Gineco-Obstetricia, como lo establece el Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Medica,
en sus artículos 21, 70 y 245; para que en el caso de complicaciones obstétricas
como la del caso de mérito, se efectuarán las maniobras específicas y particulares
para dar manejo a la distocia y con ello disminuir o evitar las secuelas neonatales.
QUINTA.- Pese a todos los elementos de mala práctica médica identificados en la
atención del trabajo de parto de la C. Q1, no hay evidencia de daño alguno en la
salud de la misma.
SEXTA.- De la documental disponible no resulta coincidente lo manifestado por el
médico general AR3, con respecto a la atención que otorgó a la menor OF1, ya que
de acuerdo a la documental disponible todo apunta a señalar que el citado médico
general atendió o fue responsable de la atención otorgada a la recién nacida durante
los primeros 4 minutos de vida extrauterina, es decir, de las 03:15 a las 03:19 horas
del 30 de julio de 2014; y que la AR5 la atendió los siguientes 5 minutos, de las
03:19 hasta las 03:24 horas, del mismo día. De demostrarse que, la reanimación
neonatal, propiamente dicha se inició hasta la atención otorgada por la AR5, es
decir, a partir del cuarto minuto de vida extrauterina, se establece mala práctica
médica, per se atribuible al AR3, al no otorgar reanimación alguna durante 4
minutos, siendo que la reanimación neonatal debe iniciarse desde los primeros 30
segundos de vida extrauterina, retrasando así, el manejo que el caso ameritaba. Lo
que perpetuo la ausencia de refuerzo respiratorio en la recién nacida, y por lo tanto
de una adecuada oxigenación y perfusión, lo que generó secuelas neurológicas
(parálisis cerebral infantil) permanentes en ella; con afectación de la vida de
relación.
SÉPTIMA.- De la atención otorgada a la menor OF1, por parte de la AR5, en la
Clínica Hospital Guaymas, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora (ISSSTESON), en Guaymas, Sonora, se
advierten elementos de mala práctica médica, al omitir colocarla en una cuna de
calor radiante, pero sobre todo por mantener “reanimación” a través de ventilación
con presión positiva durante cinco minutos, en desapego a lo que establece la Lex
artis ad hoc; lo que perpetuó la ausencia de esfuerzo respiratorio en la recién nacida,
y por lo tanto de una adecuada oxigenación y perfusión, generando así secuelas
neurológicas (parálisis cerebral infantil) permanentes en ella; con afectación de la
vida de relación.
OCTAVA.- Es cierto que, la menor OF1 nació con circular de cordón umbilical al
cuello, lo cual pudo condicionar que naciera con depresión respiratoria; sin
embargo, dado que no se otorgó una reanimación neonatal adecuada y oportuna
por parte de los médicos generales (AR3 y AR5), ello perpetuó la ausencia de
esfuerzo respiratorio y el estado de hipoxia en la recién nacida, generando así las
secuelas neurológicas (parálisis cerebral infantil) permanentes en ella; con
afectación de la vida de relación.
NOVENA.- Apreciamos elementos de mala práctica por parte del responsable
sanitario del establecimiento que no verificó que se contara en todos los turnos con
médico especialista en pediatría, como lo establece el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación en Servicios de Atención Médica, en
sus artículos 21, 70 y 245; para que en el caso de complicaciones neonatales como
las del caso de mérito, se efectuaran las maniobras específicas y particulares para
dar manejo a la depresión respiratoria que presentó la recién nacida hija de la C.
Q1 y evitar las secuelas neurológicas permanentes que la menor presentó.
DÉCIMA.- Se sugiere a esta H. Autoridad abundar más al respecto, sobre la hora
exacta en que se intubó a la menor OF1, toda vez que el médico pediatra AR4, en
su declaración del 05 de septiembre de 2016, manifestó que al llegar a la Sala de
Expulsión donde se encontraba la paciente, solicitó de inmediato el equipo para
intubarla, no obstante, el mismo se encontraba en otra área. De demostrarse que
no se contó con el material necesario para cualquier reanimación neonatal, dentro
de la Sala de Expulsión y de forma previa al nacimiento de la menor, la mala práctica
médica sería atribuible al médico general que para ese momento fungió como
responsable de la atención del parto y que pretendía recibir y atender a la recién
nacida, es decir, el AR3; al no atender a lo que establece la literatura médica de la
especialidad, la cual exige que previo a todo nacimiento, se debe contar con el
material suficiente para reanimación neonatal, que incluye tubos endotraqueales
con distintos diámetros internos, laringoscopio con hojas de tamaño
correspondiente para la edad gestacional, baterías, etcétera. Mala práctica que
también perpetuó la ausencia de esfuerzo respiratorio de la menor.
DÉCIMO PRIMERA.- La atención otorgada a la menor OF1, por parte del médico
pediatra AR4, de la Clínica Hospital Guaymas, del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora (ISSSTESON), en Guaymas,
Sonora, se ajustó a los principios éticos y científicos que orientan la práctica médica,
toda vez que al encontrarla flácida, acrocianótica y sin llanto, proporcionó calor y
reposicionó a la recién nacida, pero sobre todo aseguró la vía área a través de
intubación orotraqueal; lo que permitió mejoría clínica de la paciente, caracterizada
por adecuada coloración, saturación de oxígeno al 95% y frecuencia cardiaca de
125 latidos por minuto.
DÉCIMO SEGUNDA.- La atención médica otorgada a la recién nacida OF1, en el
Centro Médico “Dr. Ignacio Chávez” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado de Sonora (ISSSTESON), en Hermosillo, Sonora,
del día 30 de julio al 06 de octubre de 2014, se ajustó a los principios éticos y
científicos que rige la práctica médica.
DÉCIMO TERCERA.- Respecto al Dictamen Médico Institucional emitido el 12 de
diciembre de 2018, por la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora, se
advierte que en efecto, la atención medica otorgada al binomio madre feto-recién
nacida, “…no se apegó a la normatividad vigente en materia de salud…”, no
obstante es menester puntualizar que además de la inobservancia a la
normatividad, se advirtieron múltiples elementos de mala práctica médica, en
desapego a los que establece la Lex artis ad hoc, en los términos que se
establecieron en las conclusiones previas.”
104.- Correo electrónico enviado el día veintiuno de diciembre del año dos mil
veinte, al quejoso Q2, mediante el cual se le da vista con el dictamen médico
institucional emitido por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
105.- Diligencia de Inspección Ocular y Fe de Estado Físico, practicado en la ciudad
y puerto de Guaymas, Sonora, en el domicilio de la quejosa, el día primero de
febrero de dos mil veintiuno, en la cual se hizo constar que se tuvo ante la presencia
del Visitador Adjunto al Quinto Visitador General de esta Comisión, a la niña OF1 y
se hizo constar la presencia del daño neurológico permanente causado por la mala
atención otorgada en el nacimiento de la misma.
III.- SITUACIÓN JURÍDICA
Los hechos denunciados consistentes en que la Clínica Hospital de Guaymas del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de
Sonora (ISSSTESON), en Guaymas, Sonora, los días veintinueve y treinta de julio
del año dos mil catorce, no se brindó una buena atención médica a la quejosa Q1,
en el trabajo de parto de su hija recién nacida OF1, así como tampoco se otorgó
una atención médica oportuna y apegada a los lineamientos de la buena práctica
médica, lo que provocó en la recién nacida parálisis cerebral infantil permanente,
con afectación de la vida de relación, mismos hechos que habrán de ser analizados
conforme lo dispone el artículo 42 de la Ley No. 123 que crea la Comisión Estatal de
Derechos Humanos, para establecer si en el caso se ha violado el derecho humano
a la Salud en perjuicio de Q1 y de la niña OF1.
IV.-CAUSAS DE VIOLACIÓN DE DERECHOS HUMANOS
Esta Comisión Estatal de Derechos Humanos tiene la obligación Constitucional de
velar y garantizar el libre y pleno ejercicio de los derechos otorgados y reconocidos
por el Estado Mexicano en su sistema jurídico a toda persona que esté sujeta a la
jurisdicción del estado, sin discriminación alguna por motivos de raza, posición
económica, estado de salud, necesidad o cualquier otra condición, no siendo la
excepción el derecho humano a la protección de la salud consagrado de forma
expresa en los artículos 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos
mexicanos y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, en los que reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más
alto nivel posible de salud física y mental ante lo cual, resulta indiscutible, que el
Estado asumió una obligación positiva de tomar todas las medidas preventivas
para proteger el ejercicio de ese derecho, por lo que se puede decir que el Estado,
tiene una posición especial de garante respecto a otorgar por medio de sus
instituciones los servicios médicos necesarios y suficientes que garanticen el
derecho a la salud de todas las personas, en particular de aquellas que, por su
condición económica, deban utilizar los servicios públicos del Estado, por lo que las
autoridades de salud deben asumir su responsabilidad con el más alto grado de
lealtad y eficiencia en el desempeño de sus funciones, al ejercer en esa población
vulnerable un fuerte control o dominio, al estar limitados a la atención que se les
brinde por el sector público, ante la imposibilidad de costearse un servicio médico
distinto, quedando a expensas del servicio y atención que le sea suministrado por
el Estado, adquiriendo especial importancia que los servicios de salud del Estado
se sitúen en los mejores estándares de calidad, al estar intrínsecamente ligado el
derecho a la salud con el derecho a la vida, el cual es el mayor bien que goza el ser
humano y es un derecho que no puede verse afectado, en ningún caso, por razones
ajenas a su propia voluntad.
Ahora bien, del análisis lógico-jurídico realizado al conjunto de evidencias que
integran el expediente, esta Comisión Estatal de Derechos Humanos de Sonora
considera que existen elementos que permiten acreditar violaciones al derecho a la
protección de la salud, a la vida, a la honra, dignidad humana y a la legalidad en
agravio de la quejosa Q1 ya la recién nacida OF1 por parte de servidores públicos
de la Clínica Hospital Guaymas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado de Sonora de la Ciudad de Hermosillo, Sonora, al no
proporcionar una adecuada prestación del servicio público en materia de salud y no
cumplir cabalmente con las normas oficiales Mexicanas NOM-017-SSA2-1993 de la
atención prenatal de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, vigente en
ese momento, en su parágrafo 5.1.6 en virtud de que de la queja expuesta por la
señora Q1 se advierte que dicha Institución de Salud otorgó una atención deficiente,
denotando una mala calidad de la atención obstétrica en la atención de su embarazo
y parto, tal y como quedó debidamente acreditado con las constancias agregadas a
este expediente.
En efecto, del cumulo de actuaciones y constancias que integran el expediente que
se resuelve, se acreditó que aunado a la mala atención médica recibida por la
quejosa y su hija recién nacida, posteriormente durante el tratamiento médico que
se le ha estado otorgando a la niña OF1, ella, su madre y su padre han sido objeto
de tratos indignos por parte del personal que los atiende y no les surten los
medicamentos que requiere para su tratamiento permanente. Así se acreditó en la
queja por comparecencia ante esta Comisión Estatal de fecha treinta de agosto de
dos mil diecisiete, en la que Q2, manifestó que el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, no ha hecho entrega de
medicamento controlado ni de filtros para la traqueotomía que lleva su hija, queja
acumulada al expediente que nos ocupa; dictándose una Medida Cautelar. Ese
mismo día y año, a efecto de que el ISSSTESON, entregara de manera inmediata
los medicamentos y filtros recetados que necesita la niña OF1, medida cautelar a
la que se le dio cumplimiento según oficio ISSSTESON-SDSM-2411-2017 recibido
en fecha ocho de septiembre del 2017. Así mismo, se advierte que la madre y padre
de la niña OF1, cuando acuden a requerir medicamentos y tratamientos, reciben un
trato indigno a sus personas y los revictimizan, como se acreditó con la queja por
comparecencia presentada el día siete de septiembre del año dos mil diecisiete, por
parte de Q2, padre de la niña ofendida. Resulta indubitable que el trato recibido por
la víctima directa y sus padres, implica la violación al derecho a recibir un trato digno
por los servidores públicos que son empleados del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, que conlleva la
violación de sus derechos humanos.
La quejosa Q1, en su escrito de queja se duele que el día en que fue atendida del
parto de su hija, en el hospital de ISSSTESON en Guaymas, Sonora, no recibió una
atención adecuada y que no se contaba con el personal médico y equipo requerido.
Lo anterior se corroboró en primera instancia con la Opinión Médica emitida por los
doctores del Servicio Médico Forense de la Fiscalía General de Justicia del Estado
de Sonora, quienes concluyeron que la quejosa y la niña fueron víctimas una falta
de atención médica especializada de los servidores públicos de la Clínica Hospital
Guaymas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado de Sonora, pues expediente clínico, evidencia que no se contó con el
personal médico completo para llevar a cabo su atención, como lo es la presencia
del pediatra para recibir al producto, afirman también que se observa falta de
atención médica especializada por parte de los servicios médicos brindados a Q1.
Por otra parte, El Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de Sonora al analizar
el expediente clínico mencionado, concluyó que no se observó apego a la
normatividad vigente en materia de salud, incumpliéndose la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012 referente al expediente clínico y Norma Oficial
Mexicana NOM-0007-SSA02-2016, para la atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y de la persona recién nacida.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, determinó en su dictamen médico
institucional (Evidencia 103 de esta Recomendación), que el control prenatal
otorgado a la paciente Q1 fue deficiente a no cumplir lo establecido con la Norma
Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 de atención prenatal de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio, denotando mala calidad en la atención otorgada. Que
se aprecia deficiencias en la atención otorgada a la paciente en el área de Urgencias
los días 17 de febrero y 27 de julio de 2014, al no atender de forma integral y
completa las manifestaciones obstétricas que presentó en esas fechas la paciente.
Que se aprecia deficiencias en la atención otorgada a la paciente en el área de
Consulta Externa y Urgencias el día 29 de julio de 2014, al no valorar en forma
integral las manifestaciones obstétricas referentes al trabajo de parto que
presentaba, sin poder establecer la fase y periodo del trabajo de parto en que se
encontraba, no se hizo prueba de diagnóstico para verificar trabajo de parto, no se
hizo prueba de bienestar fetal, denotando mala atención obstétrica por parte de la
institución. Se aprecia mala práctica en la vigilancia y atención del trabajo de parto
de la paciente en su prime embrazo en el servicio de Tococirugía los días 29 y 30
de julio de 2014, no se realizó partograma, no se vigiló en forma estrecha la
frecuencia cardiaca fetal, ni la progresión de la dilatación y borramiento cervical, no
se vigiló el descenso de la presentación ni la presencia cardiaca del feto que
presentó durante el trabajo de parto, no efectuaron las maniobras específicas para
recortar el expulsivo y para el retiro del cordón umbilical encontrado con circular al
cuello fetal, aparentemente apretado, contribuyendo a la asfixia neonatal que
presentó la hija recién nacida de la paciente. No había médico especialista en
Gineco-Obsteticia, para en caso de complicaciones obstétricas se efectuaron las
maniobras específicas para dar manejo a la distocia, disminuir y evitar las secuelas
neonatales., como lo exigen los artículos 21, 70 y 245 de la Ley general de Salud.
No se otorgó reanimación a la niña durante 4 minutos, siendo que la reanimación
neonatal debe iniciarse desde los primeros 30 segundos de vida extrauterina, lo
que generó las secuelas neurológicas (parálisis cerebral infantil) permanente en la
recién nacida, con afectación de su vida de relación. Se omitió colocar a la recién
nacida en una cuna con calor radiante y sobre todo mantener la reanimación a
través de ventilación con presión positiva durante cinco minutos, lo que perpetuo la
ausencia de esfuerzo respiratorio de la recién nacida, generando en ella parálisis
cerebral infantil permanente. Al nacer la niña con circular de cordón umbilical al
cuello, esto pudo condicionar su depresión respiratoria y no se le otorgó reanimación
neonatal adecuada y oportuna, perpetuando la ausencia de esfuerzo respiratorio y
estado de hipoxia en la recién nacida, generándole secuelas neurológicas de
parálisis cerebral infantil permanente. No se contó con especialista en pediatría para
el caso de complicaciones neonatales como el caso de mérito, para efectuar
maniobras específicas de manejo a la depresión respiratoria de la recién nacida.
No se intubó inmediatamente a la recién nacida, ya que el médico pediatra al que
llamaron a su casa para que acudiera a atender a la recién nacida, fue quien la
intubo como se aprecia de su declaración de 05 de septiembre de 2016.
A) Violaciones al derecho a la protección de la salud, a la vida, a la
honra, dignidad humana y a la legalidad.
A juicio de esta Comisión Estatal de Derechos Humanos, existen elementos que
permiten acreditar violaciones al derecho a la protección de la salud, a la vida, a la
honra, dignidad humana y a la legalidad en agravio de Q1 y de la menor OF1 por
parte del personal del Hospital del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora de la Ciudad de Guaymas, Sonora, en virtud de
las razones que quedaron documentadas en el dictamen de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico.
El dictamen precitado relacionó y consignó las razones por las cuales a la quejosa
y a su hija recién nacida no se les otorgó atención médica adecuada en el Área de
Urgencias de la Clínica Hospital ISSSTESON de Guaymas, Sonora, y en donde se
hace notar que no se atendió en forma integral y completa las manifestaciones
obstétricas que la paciente presentó en las fechas de consulta, y correlacionarlas
con los fenómenos fisiológicos que se presentan durante el embarazo; deficiencias
que también se revelan al no valorar en forma integral las manifestaciones
obstétricas referentes al trabajo de parto, en donde no se pudo establecer la fase y
el periodo del trabajo de parto en que se encontraba, como de igual forma no se
realizó prueba diagnóstica alguna que verificara la regularidad del trabajo de parto,
así como no efectuar pruebas de bienestar fetal; no realizar partograma, no vigilar
de forma estrecha la frecuencia cardiaca fetal, la progresión de la dilatación y
borramiento cervical, el descenso de la presentación; no atender la presencia de
taquicardia que el feto presentó durante el trabajo de parto, no realizar las
maniobras específicas para acortar el expulsivo, así como para el retiro del cordón
umbilical que se encontró con circular al cuello fetal, aparentemente apretado, con
lo que contribuyó a la asfixia neonatal que presentó la hija recién nacida de la
paciente, haciendo notar que todo estos elementos de mala práctica no pueden ser
atribuibles únicamente al AR3, sino también al responsable sanitario del
establecimiento que no verificó se contara en todos los turnos con médico
especialista en Gineco-Obstetricia, como lo establece el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Atención Médica, en sus artículos
21, 70 y 245, para que en caso de complicaciones obstétricas como la del caso,
efectuaran las maniobras específicas y particulares para dar manejo a la distocia y
con ello disminuir o evitar las secuelas neonatales; la tardanza en otorgar
reanimación a la recién nacida que inició a los cuatro minutos, siendo que la
reanimación neonatal debe iniciarse desde los primeros 30 segundos de vida
extrauterina; omitir colocar a la recién nacida en una cuna de calor radiante, pero
sobre todo mantener reanimación a través de ventilación con presión positiva
durante cinco minutos, en desapego a lo que establece la Lex artis ad hoc, y,
finalmente, no se contó en la sala de expulsión con el material suficiente para
reanimación neonatal, que incluye tubos endotraqueales con distintos diámetros
internos, laringoscopio con hojas de tamaño correspondiente para la edad
gestacional, baterías, etcétera, todo lo cual perpetuó la ausencia de refuerzo
respiratorio en la recién nacida, y por lo tanto de una adecuada oxigenación y
perfusión, lo que generó secuelas neurológicas (parálisis cerebral infantil)
permanente en ella, con afectación de la vida de relación.
En atención a lo anterior, se advierte la inadecuada prestación del servicio público
en agravio de la quejosa y su hija recién nacida por parte del personal de la Clínica
Hospital Guaymas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Sonora, toda vez que los responsables de dicho
nosocomio, ni del citado Instituto no aportaron a la presente investigación ningún
argumento, justificación o prueba que demuestren que la atención brindada a la
quejosa y a su hija recién nacida se hubiere realizado de acuerdo a la normatividad
de la materia y al deber de diligencia que exige la profesión médica y a criterio de la
Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, en los casos en que se
presuma la prestación de un servicio de salud deficiente, la prueba de la debida
diligencia recae en las instituciones médicas del Estado, debido a la dificultad que
representa para la víctima probar el actuar irregular de los centros de salud, por lo
que se posibilita un desplazamiento de la carga de la prueba para que sea la
institución del Estado la que demuestre que el procedimiento médico y/o
administrativos se realizaron de acuerdo a los cuidados establecidos en la
normatividad de la materia y al deber de diligencia que le exige la profesión médica.
Lo anterior se justifica de acuerdo con los principios de facilidad y proximidad
probatoria, con base en los cuales deben satisfacer la carga de la prueba la parte
que dispone de los medios de prueba o puede producirla o aportarla al proceso a
un menor coste para que pueda ser valorada por el juez, conforme al criterio judicial
sustentado por la Suprema Corte de Justicia de la Nación, cuyo rubro y texto son:
“RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR PRESTACIÓN
DEFICIENTE DEL SERVICIO DE SALUD PÚBLICO. LA CARGA DE LA PRUEBA
DE DEBIDA DILIGENCIA RECAE EN EL PERSONAL MÉDICO. A pesar de que
se ha determinado que en el caso de la responsabilidad patrimonial del Estado, es
necesario probar el actuar irregular del Estado, es posible señalar al tiempo, que en
los casos en que esta responsabilidad emana de la prestación de un servicio de
salud deficiente, la prueba de la debida diligencia recae en las instituciones médicas
del Estado, en atención al derecho de indemnización de la víctima. En efecto, debido
a la dificultad que representa para la víctima probar el actuar irregular de los centros
de salud, se posibilita un desplazamiento de la carga de la prueba para que sea la
institución del Estado la que demuestre que el procedimiento médico se realizó de
acuerdo a los cuidados establecidos en la normatividad de la materia y al deber de
diligencia que le exige la profesión médica. Lo anterior se justifica de acuerdo con
los principios de facilidad y proximidad probatoria, con base en los cuales debe
satisfacer la carga de la prueba la parte que dispone de los medios de prueba o
puede producirla o aportarla al proceso a un menor coste para que pueda ser
valorada por el juez. Amparo Directo en Revisión No. 1072012. Quejoso Giovanni
David Chávez Miranda. 11 de abril de 2012. Cinco votos. Ponente: Arturo Zaldívar
Lelo de Larrea. Secretaria, bajo el rubro. Décima Época. Registro digital: 2001476.
Instancia: Primera Sala. Tesis Aislada. Fuente: Semanario Judicial de la Federación
y su Gaceta. Libro XI, Agosto de 2012, Tomo 1. Materia(s): Administrativa. Tesis:
1a. CXXXII/2012 (10a.)
Es preciso recalcar que el derecho a la salud es un derecho humano, que debe ser
obligatoriamente atendido y conlleva el disfrute de una gama de facilidades, bienes,
servicios y condiciones necesarias para alcanzar una mayor atención y nivel de
salud, conjunto de necesidades que se encuentran descubiertas por el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora. En este
sentido, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos emitió la Recomendación
General número 15, Sobre el Derecho a la Protección a la Salud, de fecha 23 de
abril de 2009, en la que señala que ese derecho debe entenderse como la
prerrogativa a exigir al Estado un sistema capaz de proteger y velar por su
restablecimiento, y que el desempeño de los servidores públicos de las instituciones
es fundamental, ya que de sus acciones u omisiones dependerá la eficacia con que
éste se garantice; la efectividad del derecho a la protección a la salud demanda la
observancia de elementos esenciales que garanticen servicios médicos en
condiciones de: disponibilidad, accesibilidad (física, económica y acceso a la
información), aceptabilidad y calidad.
El derecho a la protección de la salud se encuentra fundamentado en el tercer
párrafo del Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
que establece que: ‘’toda persona tiene derecho a la protección de salud, la ley
definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y
establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia
de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de
esta constitución’’
Por su parte la Ley General de Salud (LGS), en su artículo segundo prevé como
finalidades del derecho a la protección de la salud las siguientes: ‘’El bienestar físico
y mental del hombre para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades; la
prolongación y el mejoramiento de la calidad de vida humana; la protección y el
acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y
disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social; la extensión
de actitudes solidarias y responsables en la población de la preservación,
conservación, mejoramiento y restauración de la salud; el disfrute de servicios de
salud y de asistencia social que satisfaga eficaz y oportunamente las necesidades
de la población; el reconocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización
de los servicios de salud, y el desarrollo de la enseñanza y la investigación científica
y tecnológica para la salud.
A su vez, el artículo 27 de la Ley General de Salud prevé como servicios básicos
los siguientes: la educación para la salud; la promoción del saneamiento básico y el
mejoramiento de las condiciones sanitarias del ambiente; la prevención y el control
de las enfermedades transmisibles de atención prioritaria, de las no transmisibles
más frecuentes y de los accidentes; la atención médica, que comprende actividades
preventivas, curativas y de rehabilitación, incluyendo la atención de urgencias, la
atención materno-infantil, la planificación familiar, la salud mental, la prevención y el
control de las enfermedades bucodentales, la disponibilidad de medicamentos y
otros insumos esenciales para la protección de la salud, la promoción del
mejoramiento de la nutrición y la asistencia social a los grupos más vulnerables.
En otro orden de ideas, podemos observar que se incumplieron diversas
obligaciones internacionales en materia de Derechos Humanos asumidas por
nuestro País, toda vez que, en el ámbito internacional existen normas respecto de
la protección de la salud que fueron transgredidas por personal del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, de los
cuales podemos resaltar las siguientes:
Se dejó de observar lo ordenado por el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, cuyo artículo 12 señala que los estados
reconocen que toda persona tiene derecho a disfrutar el más alto nivel posible de
salud física y mental, y que entre las medidas que deben adoptar se encuentran la
prevención, tratamiento y lucha contra las enfermedades epidémicas, profesionales
y de otra índole; así como crear las condiciones que aseguren la asistencia médica
y servicios médicos en caso de enfermedad, resultando evidente que la autoridad
responsable no atendió dichas disposiciones.
De la Convención Americana sobre Derechos Humanos, se violó el artículo 26 que
establece la obligatoriedad de los estados de hacer uso máximo de sus recursos
disponibles para garantizar el derecho a la protección de la salud.
De la Declaración Universal de los Derechos Humanos, se dejó de cumplir con el
artículo 25, que reconoce el derecho de toda persona a tener un nivel de vida
adecuado que le asegure la salud
De igual manera la autoridad responsable dejó de cumplir con lo dispuesto en el
artículo XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre,
que señala que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por
medidas sanitarias y la asistencia médica correspondientes al nivel que permitan
los recursos públicos y los de la comunidad.
De igual manera se incumplió lo dispuesto en la Observación General 14 del Comité
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que reconoce a la salud como un
derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás
derechos humanos, de ahí que todo ser humano tenga derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.
B) Garantías de no repetición.
Se exhorta al INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA, para que establezca garantías de
no repetición y el goce de toda persona a acceder a los servicios públicos de salud
que ofrece a sus derechohabientes, para que de conformidad a sus atribuciones
legales procure y gestione los recursos necesarios para dotar a sus hospitales y
centros de salud con los especialistas que sean necesarios para la debida atención
de embarazos y partos, así como con el material y equipo de análisis suficientes,
para que garantice una adecuada atención médica sus derecho habientes.
Este exhorto, se fundamenta en el artículo 7 fracción VI de la Ley 123 que crea la
Comisión Estatal de Derechos Humanos que la faculta para proponer a las diversas
autoridades del Estado y de los Municipios, que en el ámbito de su competencia
promuevan prácticas administrativas, que a juicio de la Comisión redunden en una
mejor protección de los derechos humanos.
Circunstancia que no solamente es una facultad de esta Comisión, sino una
obligación internacional del Estado Mexicano, quien de conformidad al artículo 2
de Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José), se ha
comprometido adoptar las medidas legislativas que fueren necesarias para hacer
efectivos los derechos contenidos en los tratados Internacionales de los que forma
parte, debiendo procurar e implementar en su derecho interno una correcta
armonización respecto al derecho internacional que lo rige conforme a los
parámetros impuestos en el artículo 1º Constitucional.
De manera que el Estado debe adecuar su Ordenamiento jurídico interno a los
requerimientos de las obligaciones internacionales en materia de derechos
humanos, considerando que los mismos son atributos inherentes a la dignidad
humana, y en consecuencia, superiores al poder del Estado.
C) Garantías de reparación
Las recomendaciones que emiten los organismos públicos de derechos humanos,
no tienen como fin teleológico la búsqueda de la sanción a los funcionarios públicos
que incurrieron en algún acto contrario a los derechos humanos, sino que su
principal objetivo es buscar que se tomen medidas para la efectiva restitución de
quien se vio afectado(a) en sus derechos fundamentales y, en su caso, la reparación
de daños y perjuicios que se hubiesen ocasionado, debiendo ser puntales en
enfatizar que no solamente se busca la reparación del daño individual de la víctima
que sufrió trasgresiones a sus derechos humanos, sino que primordialmente se
pretende concientizar a las autoridades y encontrar en conjunto mecanismos de
protección que garanticen en la medida de lo posible que conductas similares no se
sigan cometiendo en perjuicio de los gobernados, estableciendo garantías de no
repetición de las conductas detectadas.
Si bien es cierto, una de las vías previstas en el Sistema Jurídico Mexicano para
lograr la reparación del daño derivado de la actuación irregular de los servidores
públicos, consiste en plantear la reclamación ante el Órgano Jurisdiccional
competente, no menos cierto es, que las recomendaciones emitidas por los
Organismos Públicos Defensores de los Derechos Humanos, requieren de la buena
voluntad, disposición política y mejores esfuerzos de las autoridades a quienes se
dirigen para su aceptación y cumplimiento; también lo es que el sistema no
jurisdiccional de protección de los derechos humanos, de conformidad con lo
establecido en los artículos 1º, tercer párrafo, 113, segundo párrafo de la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y 45 de la Ley 123 que crea
la Comisión Estatal de Derechos Humanos, prevén la posibilidad de que al
acreditarse una violación a los derechos humanos, atribuible a un servidor público
del Estado, la recomendación que se formule a la dependencia pública debe incluir
las medidas que procedan para lograr la efectiva restitución de los afectados en sus
derechos fundamentales y las relativas a la reparación de los daños y perjuicios que
se hubieran ocasionado, por lo cual resulta procedente se realice la indemnización
conducente.
En ese tenor, el artículo 102 Apartado B Constitucional, reconoce la existencia y
competencia de las Comisiones de Derechos Humanos, como órganos encargados
de la protección de los derechos humanos que ampara el orden jurídico mexicano.
El artículo 1° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
establece la obligación de las autoridades de reparar el daño en materia de
derechos humanos. En su párrafo tercero señala:
“Todas las autoridades, en el ámbito de sus competencias, tienen la obligación de
promover, respetar, proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad
con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad.
En consecuencia el Estado deberá prevenir, investigar, sancionar y reparar las
violaciones a los derechos humanos, en los términos que establezca la ley”.
Al respecto, la Suprema Corte de Justicia de la Nación se ha pronunciado en los
siguientes términos:
“DERECHOS HUMANOS. SU VIOLACIÓN GENERA UN DEBER DE
REPARACIÓN ADECUADA EN FAVOR DE LA VÍCTIMA O DE SUS
FAMILIARES, A CARGO DE LOS PODERES PÚBLICOS COMPETENTES.
Las víctimas de violaciones a los derechos humanos o sus familiares, tienen
derecho a la reparación adecuada del daño sufrido, la cual debe concretarse a
través de medidas individuales tendientes a restituir, indemnizar y rehabilitar a la
víctima, así como de medidas de satisfacción de alcance general y garantías de no
repetición, mediante los procedimientos previstos legalmente para esos
efectos, lo cual no es una concesión graciosa, sino el cumplimiento de una
obligación jurídica. Lo anterior deriva tanto del régimen previsto
constitucionalmente como de los instrumentos internacionales ratificados por
México y de los criterios de organismos internacionales, los cuales se manifiestan
claramente en el sentido de que es un derecho efectivo de las personas agraviadas
a nivel fundamental obtener una reparación proporcional a la gravedad de las
violaciones y al daño sufrido”. Epoca: Novena Época. Registro: 163164. Instancia:
Pleno. Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta. Tomo XXXIII,
Enero de 2011. Materia(s): Constitucional. Tesis: P. LXVII/2010. Página: 28
Dictamen que valora la investigación constitucional realizada por la comisión
designada en el expediente 3/2006, integrado con motivo de la solicitud formulada
para investigar violaciones graves de garantías individuales. 12 de febrero de 2009.
Once votos. Ponente: José de Jesús Gudiño Pelayo. Secretaria: María Amparo
Hernández Chong Cuy. El Tribunal Pleno, el siete de octubre en curso, aprobó, con
el número LXVII/2010, la tesis aislada que antecede. México, Distrito Federal, a
siete de octubre de dos mil diez.
Así mismo, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, ha
determinado:
“RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO. LA ACTIVIDAD
ADMINISTRATIVA IRREGULAR A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 113
CONSTITUCIONAL, COMPRENDE EL DEBER DE REPARAR LOS DAÑOS
GENERADOS POR LA ACTUACIÓN NEGLIGENTE DEL PERSONAL MÉDICO
QUE LABORA EN UN ÓRGANO DEL ESTADO. “Conforme a lo resuelto por el
Tribunal Pleno de esta Suprema Corte en la acción de inconstitucionalidad 4/2004,
la actividad irregular del Estado a la que se refiere el artículo 113 de la Constitución
General, se configura cuando la función administrativa se realiza de manera
defectuosa, esto es, sin atender a las condiciones normativas o a los parámetros
establecidos en la ley o en los reglamentos administrativos. En tal sentido, cuando
en la prestación de un servicio público se causa un daño a los bienes y derechos
de los particulares, por haberse actuado irregularmente, se configura la
Responsabilidad del Estado de resarcir el daño y, por otro lado, se genera el
derecho de los afectados a que sus daños sean reparados. Así, debe entenderse
que la actividad administrativa irregular del Estado, comprende también la
prestación de un servicio público deficiente. En el caso de la prestación deficiente
de los servicios de salud, la responsabilidad patrimonial del Estado se actualiza
cuando el personal médico que labora en las instituciones de salud públicas actúa
negligentemente, ya sea por acción u omisión, y ocasiona un daño a los bienes o
derechos de los pacientes.” Amparo directo en revisión 10/2012. Giovanni David
Chávez Miranda. 11 de abril de 2012. Cinco votos. Ponente: Arturo Zaldívar Lelo
de Larrea. Secretaria: Ana María Ibarra Olguín.”
Esta Comisión Estatal de Derechos Humanos, en términos del artículo 11º fracción
IV de la Ley General de Víctimas, en correlación en lo dispuesto en los artículos 23,
30 y 32 de la Ley de Atención a Víctimas del Estado de Sonora, otorga el
Reconocimiento de Víctima a favor de Q1 y Q2 (madre y padre de la víctima
directa) y a la menor OF1, por lo que se ordena dar vista con este documento al
Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado de Sonora, para que de inmediato realice los tramites del registro
correspondiente ante la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas y a su similar
Comisión Ejecutiva Estatal de Víctimas, para que sean inscritos en el Registro
Nacional de Víctimas y/o en el Registro Estatal de Víctimas, según proceda, para
los efectos legales que haya a lugar. Se arriba a esta declaración porque quedó
acreditada la violación al derecho a la salud de la niña OF1 desde su nacimiento,
con la afectación permanente en su integridad personal, pues durante lo que
perdure su vida no tendrá una relación con su entorno al haberle causado parálisis
cerebral, y para tener acceso a los alimentos se le practicó traqueotomía y se le
instaló un botón gástrico, ha sufrido de múltiples y frecuentes neumonías, hernia
hiatal, úlcera corneal e infecciones urinarias, entre otras afectaciones, que no le
permiten tener vida normal; aunado a la parálisis cerebral infantil permanente, que
conlleva una afectación de la vida de relación de la niña con su entorno. Lo anterior
quedó acreditado con el expediente clínico en el que están precisadas las secuelas
físicas y enfermedades y que fueron constatadas en la diligencia de Inspección
Ocular y fe de su estado físico practicada por la Visitaduría Adjunta a la Quinta
Visitaduría General de esta Comisión, al constituirse en el domicilio de la niña OF1
en la ciudad de Guaymas, Sonora.
Para el debido resarcimiento de los daños causados a las víctimas de la violación
al derecho humano a la salud a la integridad física y a la dignidad humana en
perjuicio de la menor OF1 (victima directa) de Q1 y Q2 madre y padre de la menor
mencionada, (victimas indirectas), es pertinente precisar que el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de sonora
(ISSSTESON), deberá asegurar la debida atención médica y hospitalaria a la
menor, debiendo programar la visita médica periódica en su domicilio para constar
su estado de salud, proveer de los medicamentos y de los suplementos alimenticios
que requiera, sin necesidad que los padres de la víctima tengan que hacer gestiones
especiales para ello.
Las víctimas indirectas (madre padre y hermanos si los hubiera), además del daño
psicológico que sufren derivado del daño a la salud de su hija, se enfrentan a la
revictimización institucional, cuando su hija sufre secuelas derivadas de la
afectación a su salud. Cada vez que la ofendida directa tiene enfermedades o
secuelas y recae su estado de salud, las víctimas indirectas sufren una afectación
en su estado anímico de sufrimiento, por lo que el ISSSTESON deberá otorgarles
atención psicológica permanente y hasta que superen la afectación psíquica y
emocional causados por el sufrimiento generado por el estado de salud la menor
OF1. La atención psicológica que requieran deberá ser proporcionada por personal
profesional especializado, de forma continua hasta la sanación física, psíquica y
emocional, atendiendo a su edad y condición emocional. La atención deberá ser
gratuita, de forma inmediata y en lugar accesible para las víctimas y deberá incluirse
medicamentos de ser necesarios.
En el presente caso, al haberse reconocido la calidad de víctimas a la menor OF1
(directa) y a sus padres Q1, Q2 y hermanos de la menor si los hubiera (victimas
indirectas), y al ordenarse su inscripción en el Registro Estatal de Víctimas, a cargo
de la Secretaría de Gobierno del Estado de Sonora, en tanto entra en funciones la
Comisión Estatal de Victimas del Estado de Sonora; se dejan los derechos a salvo
de las victimas mencionadas para que ante esa instancia se determine el monto de
la indemnización por el daño material y moral que se les ha causado.
Por lo que en ese orden de ideas, a fin de resarcir al quejoso en sus derechos y
evitar que sucesos similares acontezcan, este organismo tiene a bien formular
respetuosamente a Usted, C.P. JOSÉ MARTÍN NAVA VELARDE, DIRECTOR
GENERAL DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA, no en calidad de responsable, sino
en su carácter de superior jerárquico de las autoridades correspondientes, las
siguientes:
V.- RECOMENDACIONES
PRIMERA: Gire instrucciones a quien corresponda para que dentro el término de
treinta días naturales, contados a partir de la aceptación de la presente
Recomendación, sean inscritos en el Registro de Víctimas a través de la Comisión
Ejecutiva de Atención a Víctimas del Estado de Sonora a la niña OF1 (víctima
directa) así como a Q1 y Q2 (victimas indirectas), por los hechos analizados en la
presente recomendación. En caso de que ya se hubieren inscrito, se notifique a esta
Comisión.
SEGUNDA: Que a efecto de resarcir en la vulneración de los Derechos Humanos
de OF1 y Q1, gire instrucciones a quien corresponda, para que inicie y concluya en
tiempo y forma legal, el procedimiento administrativo que se instaure en contra de
los médicos que las atendieron el día 17 de febrero, 27, 29 y 30 de julio del año
dos mil catorce, así como a la Directora de la Clínica Hospital Guaymas de esa
dependencia en los tiempos de los hechos, quienes vulneraron los derechos
fundamentales a las víctimas, conforme a lo expuesto en el presente documento.
En caso de haberse iniciado el proceso administrativo correspondiente a la fecha
de la presente Recomendación, se solicita se concluya en tiempo y forma legal y
nos rinda informe del seguimiento y avance del particular. Así mismo, una vez que
sea concluido ese proceso nos informe el resultado.
TERCERA.- Se instruya al Subdirector de Servicios Administrativos, así como al
Jefe del Departamento de Adquisiciones y/o a cualquier otro funcionario a quien
corresponda, para que se garantice la provisión sin interrupciones de los fármacos
o medicamentos y material que sea necesario proveer para el tratamiento de los
padecimientos que se le infringieron a la menor OF1 y se suministren en tiempo y
forma en cada ocasión que le sean indicados por los médicos tratantes. Así mismo
se gire instrucciones para que se provea la atención psicológica en los términos
precisadas en esta Recomendación a las víctimas indirectas.
CUARTA: En ejercicio de sus atribuciones legales, instruya lo conducente para que
el personal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado de Sonora, a su cargo reciba de inmediato capacitación permanente y
especializada para el mejor desempeño de sus funciones en materia de Derechos
Humanos y atribuciones legales, en el ejercicio de su deber y en especial atención
a las características del caso que nos ocupa, de haberse iniciado dicha
capacitación, se le solicita no abandonar su programación con el fin de lograr
elementos con mayor preparación al servicio de la sociedad, cualquiera que sea el
caso le solicitamos el envío a esta Comisión del programa de capacitación
correspondiente.
QUINTA: Se gire circular al personal que atiende los servicios de urgencias y
consulta externa, en los distintos nosocomios del Estado de Sonora que regula el
Instituto a su cargo, que se abstengan de realizar malas prácticas médicas y
cumplir con la obligación de medios como en el presente caso, y reciban a los
usuarios de manera cordial, llevando a cabo diagnósticos y pronósticos correctos,
debidamente apegados a la “lex artis ad hoc”, de acuerdo a los protocolos
nacionales e internacionales, para evitar que en lo subsecuente se violenten
derechos fundamentales de los usuarios de servicios de salud pública en el estado.
SEXTA: Gire instrucciones a quien corresponda para que haga del conocimiento al
personal de dicho Instituto, de los Derechos Humanos violentados en la presente
recomendación y principalmente los supuestos que deben analizar en casos
análogos que se les presenten. Lo anterior para evitar en lo sucesivo una situación
similar.
De conformidad con lo establecido por el Artículo 91 del Reglamento Interior que
rige a este Organismo, solicito a Usted que la respuesta sobre la aceptación o no
de esta Recomendación, nos sea enviada dentro de 15 días hábiles contados a
partir de la fecha de notificación. En caso afirmativo, le solicito que las pruebas
correspondientes al cumplimiento de la misma, se envíen a esta Comisión Estatal
de Derechos Humanos, dentro de los 15 días hábiles siguientes, a partir del
vencimiento del primer término citado.
La falta de presentación de estas pruebas, dará lugar a que se interprete que la
presente Recomendación no fue aceptada, quedando la Comisión Estatal de
Derechos Humanos, en libertad de hacer pública esta circunstancia.
Recordando que la Reforma Constitucional publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 10 de junio de 2011, en su Artículo 102 apartado B, establece que en
caso de no acatar la presente Recomendación, deberá de fundar y motivar el
rechazo a la misma y podrán ser sujetos a comparecer ante el Congreso Local para
explicar el motivo de las violaciones a los Derechos Humanos y el por qué no
acataron la Recomendación.
Notifíquese por oficio a la autoridad señalada como responsable.- Así lo resolvió y
firma el Presidente de la Comisión Estatal de Derechos Humanos, C. LIC. PEDRO
GABRIEL GONZALEZ AVILES. CONSTE.
A T E N T A M E N T E
COMISIÓN ESTATAL DE DERECHOS HUMANOS
“POR EL RESPETO A LA DIGNIDAD DEL SER HUMANO”
___________________________________________
LIC. PEDRO GABRIEL GONZALEZ AVILES,
PRESIDENTE.
QUEJOSA: Q1
OFENDIDA DIRECTA: OF1
QUEJOSO: Q2
AUTORIDADES RESPONSABLES:
AR1, AR2, AR3, AR4 Y AR5
