ORIGINALES

ESTUDIO DE LAS TÉCNICASDE DIAGNOSTICO EN 100 PACIENTESCON CARCINOMA BRONQUIALM. GARCÍA MARRÓN, F. GALLO MARÍN, J.P. GARCÍA MUÑOZy J.L. VIEJO BAÑUELOS

Sección de Neumologia. Hospital General Yagüe. Burgos.

Se presenta una serie de 100 pacientes con carcinomabronquial, analizando los métodos diagnósticos utiliza-dos, en cuanto a rentabilidad y complicaciones. Lacitología de esputo fue positiva en el 51 V» de los casos.La broncofibroscopia lo fue en el 78,9 %, alcanzando el94 % cuando el tumor era visible. La punción transtorá-cica utilizando dos tipos de aguja, una gruesa cortadoray otra fina, fue diagnóstica en el 80 % de los casos, preci-samente en aquellos que fallaba la broncofibroscopia.De las tres técnicas, la única que presentó complicacionessignificativas fue la punción transtorácica con un 27 °7ode neumotorax, ninguno de los cuales requirió drenaje.

Arch Bronconeumol i 986; 22:17-23

Diagnostic techniques in 100 patientswith bronchial carcinoma

The diagnostic methods used for a series of 100 pa-tients with bronchial carcinoma were reviewed to deter-mine their usefulness and complications. Sputum cyto-logy was positive in 51 % of all cases; fiberopticbronchoscopy in 78.9 Vo and in 94 Vo when the tumorwas visible. Transthoracic puncture with two differenttype needles —a thick beveled one and a fine one—, wasdiagnostic in 80 %, and in particular in those cases wherefiberoptic bronchoscopy was not successful.

Significant complications occurred oniy with transtho-racic puncture with a 27 % rate of pneumothorax whichdid not require surgical drainage in any of the cases.

Introducción

El cáncer de pulmón constituye la primera causade muerte por enfermedad neoplásica en el varón,siendo cada vez más frecuente en la mujer, hastaocupar ya los primeros lugares en USA'. Además,la tasa de supervivencia no ha podido ser mejoradaen los últimos 35 años, a pesar de los nuevos méto-dos de diagnóstico y tratamiento, debido a que lamayoría de los casos, cuando se diagnostican, yano son resecables. Se trata por tanto de una enfer-medad grave, en la que el diagnóstico preciso, y enla medida de lo posible precoz, constituye un as-pecto fundamental para lograr mejorar la supervi-vencia o llegar a la curación.

En este trabajo se hace una revisión de las técni-cas de las que actualmente disponemos para llegaral diagnóstico de certeza de la enfermedad, asícomo su rentabilidad, indicaciones y complica-ciones en nuestro medio. Para ello hemos revisado

Recibido el 27-2-1985 y aceptado el 8-6-1985.

de forma retrospectiva las historias clínicas de los100 últimos pacientes diagnosticados en nuestrasección de cáncer primitivo de pulmón, comparan-do los resultados con los publicados en la lite-ratura.

Material y métodos

Se revisaron las historias de 100 pacientes diagnosticadosentre los últimos meses de 1979 y septiembre de 1984. Habia 89varones y 11 mujeres con edades entre 27 y 85 años, siendo laedad media de 63,48 años. Los métodos utilizados para llegar aldiagnóstico fueron: la citología de esputo, broncofibroscopia,punción transtorácica con aguja de tipo Trucut y con aguja finay otras técnicas como citología del liquido pleural, biopsiapleural y biopsia de adenopatias periféricas.

Citología de esputo

En la mayoría de los pacientes con sospecha de neoplasia seinició la recogida de una serie de tres esputos a primera hora dela mañana en días diferentes. Sin embargo, no se esperó a tenerrecogidas las tres muestras ni a conocer los resultados pararealizar otra técnica si se consideraba indicada. En los casos en

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TABLA ITipos histológicos

Ca. epidermoideAdenocarcinoma

53182

106

101

100

Ca. bronquioloalveolarAnaplásico del cel. pequeñasAnaplásico del cel. grandesCa. de estirpe indeterminada*Ca. adenoide quistico

Total

* No clasificables en ninguno de los otros tipos histológicos.

TABLA IIMétodos diagnósticos empleados

Broncofibroscopia (BFS)Punción transtorácicaCitología de esputoBiopsia pleuralToracotomiaDiagnóstico en otro centro

75*16*5141

Dos pacientes con BFS y punción positiva.

los que la broncoscopia se consideró que no iba a ser coneluyen-te, se indicó la realización de otra serie de tres citologías post-broncoscopia. En los casos en los que no se pudieron obtenermuestras valorables no se realizó ninguna maniobra inductorade la expectoración (aerosoles, etc.). Las muestras fueron inme-diatamente enviadas al Servicio de Anatomía Patológica parasu procesamiento.

Tras la exploración los pacientes permanecían dos horas sinrecibir alimento de ningún tipo.

Punción transtorácica

Se realizó punción transtorácica en aquellos pacientes conimagen sospechosa de neoplasia en los que otros métodos me-nos agresivos no habían llegado al diagnóstico. En los primeroscasos de esta serie aún se utilizó aguja cortante del tipo Trucut,posteriormente fue abandonada para utilizar agujas finas de loscalibres 22G y 23G.

Habitualmente no se utilizó premedicaeión. La exploraciónse realizó bajo control radioscópico. Tras localizar en la piel elpunto más próximo a la lesión se limpia y anestesia la zona.Posteriormente se introduce la aguja perpendicularmente a lapiel. No parece que reporte ventajas el ordenar al paciente man-tenerse en apnea2'3 y parece más importante penetrar la pleurarápidamente para evitar lacerarla. Puede notarse la entrada dela aguja en la lesión, pero en cualquier caso debemos asegurar-nos de que su localización es exacta en la medida de lo posible,bien midiendo previamente la profundidad de la lesión o me-diante una proyección radiológica perpendicular a la trayectoria(la forma más precisa seria por TAC). Durante la conexión de lajeringa con la aguja para aspirar parece aconsejable mantener alpaciente en espiración por el riesgo de embolismo aéreo4. Si esposible, conviene realizar una sola punción, siendo preferibleprolongar el tiempo de aspiración cuando es difícil obtener ma-terial, que realizar varias punciones consecutivas. El materialaspirado se extiende en varios portas fijándolo inmediatamenteantes de trasladarlo al Servicio de Anatomía Patológica. Lo quequeda en la jeringa se lava y recoge también para citología. Conestas agujas no suele obtenerse material suficiente para ser pro-cesado como biopsia. Tras la exploración y si no se aprecianeumotorax por radioscopia, solemos realizar una radiografíaen espiración a las cuatro a seis horas.

La técnica con aguja cortadora (Trucut) es similar salvo quela obtención de la muestra se realiza, no por aspiración, sinopor corte de una muestra de tejido pulmonar, que se procesapara estudio histológico.

Broncoscopia

Se realizó en todos los pacientes con sospecha de neoplasia,aunque tuvieran citología de esputo positiva. Sólo se excluyeronlos que ya estaban diagnosticados con certeza y no eran ope-rables y/o resecables. Los pacientes estaban en ayunas duranteal menos tres horas antes de la exploración y eran premedicadoscon 1 mg de atropina im. media hora antes de la exploración.algún caso también se utilizó diazepan. Durante la exploraciónse administró oxigeno, generalmente por catéter nasal, si existiahipoxemia.

Todas las exploraciones se realizaron con anestesia local, bienpor punción de la membrana cricotiroidea e inyección de 2 ce delidocaina al 2 % o por inyección directa sobre la glotis mediantejeringa con cánula curva de 2 ce de tetracaina. Tras anestesia tó-pica de las fosas nasales y faringe se fueron inyectando a travésdel broncoscopio pequeñas cantidades de anestésico para supri-mir o disminuir la tos. La dosis total de 300 mg de lidocaina o200 mg de tetracaina no fue generalmente sobrepasada. El apa-rato fue el Olympus BF-B2 y habitualmente se realizó por vianasal y sólo cuando no fue posible ésta se utilizó la oral. Cuan-do la lesión era visible se tomaron biopsias bajo visión directa,habitualmente en número de dos o tres, aunque esto variaba se-gún la impresión del endoscopista sobre la calidad de lamuestra, importancia del sangrado y tolerancia del paciente. Sebiopsiaron además otras alteraciones como ensanchamiento decarinas, irregularidades de la mucosa y zonas de estenosis. Ex-cepto en los últimos casos de la serie, en los que se prescindiódel cepillado, se intentó generalmente obtener además cepilladoy aspirado. Los aspirados fueron realizados de forma selectivacon o sin inyección previa de suero fisiológico en la zona de lalesión. Cuando la lesión no era visible endoseópicamente se in-tentó realizar biopsia transbronquial a ciegas a través del seg-mento en el que radiológicamente asentaba la lesión.

Resultados

Con estos métodos se llegó a un diagnóstico cito-lógico o anatomopatológico en 95 de los 100 pa-cientes. En cuatro el diagnóstico fue realizado portoracotomía, de los cuales uno tenía citología deesputo negativa, dos citología y broncofibroscopianegativa y uno tenía citología, broncoscopia y pun-ción con aguja fina negativas. En uno el diagnósti-co se hizo en otro centro al que fue enviado paratratamiento médico por tumor de Pancoast conmetástasis costales, sin haber llegado nosotros aldiagnóstico de certeza tras realizar estos estudios.La distribución por tipos histológicos puede verseen la tabla I.

De los 100 casos sólo 29 fueron considerados ini-cialmente resecables y operables, siendo enviados aun servicio quirúrgico. De ellos 4 fueron considera-dos irresecables al realizar el estadiaje y dos rehu-saron la cirugía. Quince fueron intervenidos y delos ocho restantes ignoramos lo sucedido. De losquince intervenidos doce ya estaban diagnostica-dos, siendo el diagnóstico correcto en todos menosen uno que había sido etiquetado de carcinomaepidermoide por punción con aguja fina y era unadenocarcinoma.

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M. GARCÍA MARRÓN ET AL.—ESTUDIO DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNOSTICOEN CIEN PACIENTES CON CARCINOMA BRONQUIAL

TABLA IIISensibilidad de las técnicas de obtención de muestras

por broncoscopia en tumores visibles.El mejor resultado se obtiene con la combinación

de biopsia mas aspirado

Primera broncoscopia: Diagnóstico en— Biopsia(B)— Aspirado (A)— Cepillado (C)— BmásA— BmásC— B más A más C

Segunda broncoscopia: Diagnóstico en

51/54 (94,45/54 (8325/34 (7318/25 (7232/34 (9420/25 (8018/20 (9054/54 (100

4 %)%)%)Vo)%)Vo)%)

Vo)

realizada) fue el único método diagnóstico positi-vo. En cuatro de ellos la broncofibroscopia y/o lapunción habían sido negativas. Por tipos histológi-cos el porcentaje de positividades fue 58 Vo parael epidermoide, 55 % para el adenocarcinoma,25 % para el indiferenciado de células peque-ñas, 60 % para el indiferenciado de células grandesy 57 Vo para los de estirpe indeterminada.

Analizando la concordancia en el diagnósticodel tipo histológico entre citología y biopsia en-contramos que en 21 (77,77 •7o) el diagnóstico fueel mismo. En los seis restantes no había definiciónde tipo en la citología o éste era incorrecto.

Aspirado único dato positivo en 4 casosCepillado único dato positivo en 1 caso

Los métodos por los que se llegó al diagnósticofiguran en la tabla II. Como puede verse dos pa-cientes habían sido ya diagnosticados por citologíade broncofibroscopia, pero se consideró necesariotener diagnóstico histológico por lo que se realizópunción con Trucut, que fue positiva.

Citología postbroncoscopia

Se obtuvo al menos una muestra valorable en 22casos, de los que fueron positivos nueve (40,9 %).De los centrales el 75 % (3 a 4) fueron positivos yde los periféricos el 33,3 % (6 de 18). El número demuestras por paciente fue de 2,5 y 2,8 respectiva-mente. En ningún caso ésta fue la única técnica dediagnóstico positiva.

Citología de esputo

En 62 pacientes se obtuvo al menos una muestravalorable. De ellos 32 (51,6 %) fueron positivos(hemos considerado positivos los grados 4 y 5).Consideramos tumores centrales los situados enáreas correspondientes a bronquios principales ylobares, y periféricos al resto. Según esta divisiónhabía 28 centrales y 34 periféricos. Curiosamenteen los centrales hubo un 50 Vo de citologías deesputo positivas y en los periféricos un 52,9 %. Elnúmero de muestras obtenidas en los periféricosfue de 3,1 por paciente y en los centrales de 2,4. Encinco pacientes (8 % de los que tenían citología

Broncoscopia

Se realizó en 95 pacientes, en 17 de ellos en dosocasiones, en uno en cuatro y en otro cinco. De los95 pacientes fue diagnóstica en 75 (78,9 %). En54 casos (56,8 Vo) el tumor era visible y en 41(43,1 %) no visible. En 14 casos de los no visiblesla broncoscopia fue considerada normal, mientrasque en el resto se observaron signos indirectos deneoplasias (estenosis, inflamación localizada, en-sanchamiento de carinas...). Los resultados encada grupo de los diferentes métodos de obtenciónde muestras pueden verse en las tablas III y IV.

TABLA IVSensibilidad de las técnicas broncoscópicas en tumores no visibles

Tumor no visible: 41 casos

Primera broncoscopia:

Normal Patológica Total

Biopsia (Br o Tbr)Tbr con escopiaAspiradoCepilladoBiopsia y aspiradoBiopsia y cepilladoBiopsia más aspirado más cepilladoSegunda broncoscopia:Total: Diagnóstico por broncoscopia en 21/41 (51 fo)

Cepillado único dato positivo en 1 caso

Diagnóstica en 17/41 (41,4%)

Diagnóstica en 4/9 (44,4 Vo)

1/10

4/131/73/91/52/5

(10

(30(14(33(20(40

%)

%)%)%)%)Vo)

11/280/26/235/15

11/236/166/15

(39

(26(33(47(37(40

Vo)

%)%)%)%)Vo)

12/380/2

10/366/22

14/327/218/20

(31

(27(27(43(33(40

%)

Vo)%)Vo)%)%)

Br: biopsia bronquial. Tbr: biopsia transbronquial. Broncoscopia patológica; presencia de signos indirectos de tumor.

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Punción transtorácica

Se realizó punción transtorácica en 20 pacientesmediante una de las dos técnicas descritas, obte-niéndose un resultado positivo en 16 (80 Vo). Seobtuvo diagnóstico positivo en 8 de 9 casos (88 %)en que se empleó aguja cortadora y en 8 de 11(72 %) en que se empleó aguja fina.

De los 20 pacientes 18 tenían broncoscopia pre-via negativa, excepto 2 con citología de aspirado ycepillado positivas para malignidad. Todos menosuno eran tumores periféricos no visibles en la bron-coscopia. La imagen radiológica era de nódulo-masa en 18 y de condensación en dos. El tamañomedio fue de 5,58 cm con limites entre 3 y 9. Loscuatro falsos negativos eran módulos de 3 y 4 cm,tres fueron diagnosticados por toracotomia y unopor citología de esputo. Las complicaciones re-gistradas fueron un enfisema subcutáneo con agu-ja Trucut y tres neumotorax (27,27 %), que noprecisaron drenaje, con aguja fina.

De los casos con diagnóstico positivo sólo seoperaron cuatro. En uno de ellos el diagnósticohistológico fue diferente (adenocarcinoma en vezde epidermoide). En otro caso no conocemos eldiagnóstico postquirúrgico.

Otras técnicas

De las otras técnicas enumeradas sólo la biopsiapleural fue el único método diagnóstico en un caso(adenocarcinoma que cursaba como una masa pul-monar con derrame).

Discusión

Las técnicas de diagnóstico histológico o citoló-gico del cáncer de pulmón de las que disponemosen la actualidad, excluyendo las exploracionesquirúrgicas (toracotomia, mediastinoscopia...),son la citología de esputo, la broncoscopia (queincluye la biopsia, aspirado, cepillado y puncióntransbronquial) y la punción transtorácica con di-ferentes tipos de agujas, y ocasionalmente, la biop-sia pleural, citología de líquido pleural y biopsia deadenopatias periféricas. El conocimiento globalde sus indicaciones, potenciales complicaciones yresultados que se pueden esperar de ellas es funda-mental en el manejo racional del elevado númerode enfermos que se presentan con esta patologíadiariamente.

Citología de esputo

Como medio de diagnóstico en pacientes consospecha de neoplasia no debe omitirse la citologíade esputo, por ser una exploración no invasiva,

con una sensibilidad variable, pero que puede aña-dir un 4 % a los otros métodos diagnósticos ennuestra experiencia, y por tener una alta especifici-dad. La rentabilidad de la citología de esputo de-pende de la calidad de la muestra, de la experienciay cualificación del citopatólogo y de la localiza-ción, tipo y tamaño del tumor.

La muestra debe ser expectoración profunda, nodebiendo enviarse muestas de saliva. Las mejoresmuestras son las obtenidas a primera hora de lamañana. El número de especímenes obtenidosdebe ser tres o cuatro en días sucesivos, no mejo-rando los resultados aunque se siga enviando ma-yor número de esputos.

La sensibilidad global de 51 % obtenida por no-sotros se aproxima a la obtenida por otros auto-res5'6, pero es inferior al 60-71 % obtenido poralgunos7-8.

La relación del número de positividades con eltamaño y, especialmente la localización de la le-sión, es observada por la mayoría de los autores,alcanzando una sensibilidad en los tumores centra-les del 58 al 90 %. La cifra obtenida por nosotroses menor (50 °?o). Creemos que puede ser debido albajo número de muestras estudiadas por enfermoen este grupo. Se trata generalmente de enfer-mos en que se considera indicada la broncoscopiaen los primeros días de ingreso, no esperando a te-ner las tres muestras ni sus resultados, por lo queimplica en cuanto a prolongación de la hospitaliza-ción. Esta debe ser la causa, ya que en los tumoresperiféricos, en los que se obtuvieron mayor núme-ro de muestras, la sensibilidad fue incluso ligera-mente mayor (52,9 %).

Para algunos autores el rendimiento por tiposhistológicos es especialmente alto en los anaplási-cos de células pequeñas (del 66 al 94 %) y epider-moides (61 a 85 %), siendo el anaplásico de célulasgrandes el diagnosticado menos frecuentemen-te5'8'9. Nosotros contrariamente hemos tenido losmejores resultados en el anaplásico de células gran-des (60 %), seguido de cerca por el epidermoide(58 %) y adenocarcinoma (55 Vo), siendo el menosdiagnosticado el indiferenciado de células pe-queñas (25 Vo).

En cuanto al valor de la citología de esputo post-broncoscopia, no existe acuerdo entre los autores.Así, mientras para unos aumenta el rendimiento dela broncoscopia10'11, otros no encuentran ventajasen realizarla de forma sistemática'2'13. Aunque elnúmero de pacientes estudiado por nosotros es cor-to, la citología postbroncoscopia no añadió ningúnnuevo diagnóstico, a pesar de realizarla general-mente en tumores periféricos en los que la broncos-copia no parecía que iba a ser diagnóstica. Es eneste grupo en el que los autores que la encuentranútil recomiendan realizar la "'•".

La especificidad de la citología de esputo paramalignidad es alta, aunque se describe un 3 % defalsos positivos en algunas revisiones. Otros en-

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cuentran porcentajes menores12'14. La especificidadpara el tipo histológico es menor aunque siguesiendo alta, alrededor de un 80-85 %6'14. Parece serespecialmente fiable en el carcinoma de célulaspequeñas5.

Broncoscopia

La bronscoscopia ha supuesto un gran avance enel diagnóstico y manejo de las enfermedades pul-monares y especialmente del cáncer de pulmón.Dada su inocuidad y generalmente buena toleran-cia por parte del enfermo, está indicada su realiza-ción en la mayoría de los pacientes con sospecha decáncer de pulmón y en aquellos diagnosticadospor otro medio en que se contemple la posibilidadde cirugía.

La sensibilidad de la broncoscopia cuando el tu-mor es visible es muy alta. En nuestra experienciaes del 94 %, similar o superior a la de otros gru-pos12-15, aumentando al 100 °?o al repetirla en loscasos negativos. De las diferentes técnicas de reco-gida de muestras la biopsia es la más sensible(83 %), superior al aspirado y cepillado (73 % y72 %), aunque para otros el cepillado es casi igualque la biopsia y superiores ambos al aspirado. Lacombinación de dos técnicas mejora los resultadospara la mayoría de los autores12'15'17. Para nosotrosla mejor combinación es la biopsia más aspirado.Otros por el contrario no encuentran que el aspira-do añada sensibilidad, proponiendo incluso norealizarlo de forma sistemática12'13. La sensibilidadde la biopsia es puesta por algunos en relación conel número de tomas efectuadas, recomendandoentre tres y seis18'19. Aunque no hemos recogidoeste dato, nosotros no solemos hacer más de trestomas si éstas se consideran satisfactorias.

Cuando el tumor no es visible, la sensibilidadde la técnica es baja. En nuestra experiencia esdel 41 Vo que aumenta al 51 % repitiendo la bron-coscopia en nueve de 41 casos (21 %). Esta cifraestá próxima al 50 •7o dado por otros autoresque no utilizan radioscopia20"23. Utilizando radios-copia para la toma de muestras la sensibilidadaumenta de forma significativa alrededor del 60-80 %10.12.'3.15.24.

La técnica de mayor rentabilidad en tumores novisibles, es para nosotros la biopsia, especialmentesi hay algún signo indirecto de neoplasia, que me-jora combinándola con el aspirado. Otros autoresencuentran al cepillado superior en estos tumores.Dada la disparidad de las opiniones de los diferen-tes autores sobre qué tipos de técnicas de recogidade muestras son más rentables, creemos, al igualque otros"'25, que lo más procedente es utilizar lastres, ya que no representan riesgo ni alargan laexploración, especialmente el aspirado y el cepilla-do que es donde más diferencias existen. El pres-cindir de una u otra en casos determinados depen-

derá de la experiencia personal y de los resultadosobtenidos con ellas. La especificidad de la bron-coscopia es alta para diagnóstico de malignidad.Para diagnóstico de tipo histológico los diferentestrabajos publicados no son concordantes. Así elporcentaje de aciertos oscila entre el 62 y el 95 %para la biopsia6'26'27. Esta diferencia puede debersea que unas series incluyen al carcinoma de cédulaspequeñas, en el que la especificidad es muy alta(100 •7o)27, y otras no, debido al escaso número detumores de este tipo que se operan. El carcinomaindiferenciado de células grandes es el diagnósticomenos fiable (85 •7o de errores)26. Los errores en eldiagnóstico son atribuidos al pequeño tamaño delas biopsias obtenidas por broncoscopia, que nosuelen sobrepasar los 2 mm.

No hemos tenido complicaciones reseñables atri-buibles a la exploración. La mortalidad de la bron-coscopia en la actualidad, en grandes series, pro-bablemente está entre el 0,01 y el 0,02 %28'29. Loscasos mortales han sido atribuidos a la anestesia(especialmente a la tetracaína), hemorragia masi-va, arritmias, paro cardiaco, laringe y broncoes-pasmo, y depresión respiratoria por premedica-ción excesiva. Otras complicaciones descritas sonfiebre, con o sin condensación neumónica, y des-censo de la P02 de alrededor de 10 mm. Neumoto-rax y hemorragia pueden ocurrir tras biopsia trans-bronquial.

En cuanto a contraindicaciones, se acepta queno existen de forma absoluta. No obstante, en cier-tos pacientes deben tomarse precauciones: an-cianos y hepatópatas por mayor sensibilidad a losanestésicos, enfermos cardiovasculares por riesgode accidente isquémico y arritmias, pacientes coninsuficiencia respiratoria por riesgo de hipoxemia ydiátesis hemorrágicas por riesgo de sangrado".

Punción transtorácica

La punción transtorácica con fines diagnósticosfue realizada por primera vez hace 100 años (Ley-den, 1883) para diagnóstico etiológico de neumo-nía y tres años después se diagnosticó por primeravez un carcinoma pulmonar por este método (Me-netrier, 1886). Desde entonces esta técnica ha pasa-do por periodos de diferente popularidad. En losúltimos 20 años, con la introducción por los auto-res nórdicos (Nordestrom) de las agujas finas aptaspara aspiración, esta técnica ha tenido un gran de-sarrollo. A ello ha contribuido la menor incidenciade complicaciones (especialmente las más graves),el desarrollo de métodos fluoroscópicos que facili-tan la localización de la aguja en la lesión, lacomprobación de que la broncoscopia fallaba en eldiagnóstico de un porcentaje alto de tumores peri-féricos en los que la punción obtiene mejores resul-tados y el ser una técnica barata, sencilla y muybien tolerada por el paciente.

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Salvo excepciones30, en la actualidad las agujasutilizadas, casi exclusivamente, son las de calibrefino (18 a 23 G) e incluso las denominadas ultrafi-nas de calibre 24 y 2531. Como contrapartida al ma-yor número de complicaciones con las agujas cor-tadoras gruesas, éstas permiten obtener muestrasde tejido suficientes para inclusión y procesamien-to para estudio histológico, lo cual facilita al ana-tomopatológico el diagnóstico, tanto de maligni-dad como de tipo histológico. Por el contrario elescaso material obtenido con las agujas finas, ge-neralmente sólo apto para estudio citológico,conlleva una mayor dificultad de interpretaciónpor el patólogo, requiriendo considerable expe-riencia para obtener resultados aceptables en cuan-to a sensibilidad y a especificidad32. No obstante,en los 9 casos de nuestra serie en los que se utilizóaguja cortante (Trucut) los resultados han sidobuenos, aunque el número de casos es muy pe-queño para poder sacar conclusiones. Se diagnosti-có un 88 % y sólo se tuvo una complicación menor(enfisema subcutáneo). Un reciente estudio de 69neoplasias con este tipo de agujas30 muestra muybuenos resultados en cuanto a sensibilidad (diag-nóstico en 66) y especificidad (ningún falso positi-vo), con una incidencia de complicaciones similar ala obtenida con agujas finas. Sin embargo, en estaserie se citan 2 casos de diseminación tumoral en eltrayecto de la aguja, complicación muy raramenteobservada con agujas finas.

Los resultados publicados en los últimos añosutilizando agujas finas varían dentro de ciertoslímites, quizá debido a que las series no son homo-géneas, utilizándose agujas de distinto calibre se-gún las preferencias de cada grupo. Teniendo estoen cuenta, la sensibilidad de la técnica puede osci-lar entre el 70 y el 90 (7o2.27.31.33.3-. La realización deuna segunda punción cuando la sospecha es grandepuede aumentar la sensibilidad a un 94 % paraalgunos33. Nuestros resultados del 72 % entraríandentro de estos límites. La utilización de agujasultrafinas (24-25 G) no parece que reduzca la sen-sibilidad31. Sin embargo, este tipo de agujas esdifícil de manejar en nodulos a más de 7 cm de pro-fundidad y menores de 2 cm, por la dificultad demantener la trayectoria dentro del pulmón.

La especificidad de la técnica para el diagnósticode malignidad es alta sobre el 95-100 31'33 -35, es de-cir, que el riesgo de falsos positivos es bajo. No-sotros no tuvimos ningún falso positivo. Sin em-bargo, los resultados son claramente peores que losde las otras técnicas en lo referente a la seguridaddiagnóstica para el tipo histológico. Algunos tra-bajos estudian este aspecto6'27, que cada vez puedetener mayor importancia a medida que se vayan in-dividualizando las pautas de tratamiento para cadatipo histológico, encontrando un porcentaje deaciertos del 48 al 62 %, cifras claramente infe-riores a las obtenidas para la broncoscopia y cito-logía de esputo. Como ocurre con el resto de las

técnicas, el error más frecuente es clasificar epider-moides y adenocarcinomas poco diferenciadoscomo indiferenciados de grandes células.

No existe un acuerdo total entre los diversosautores en cuanto a las indicaciones de la punciónante un paciente sospechoso de cáncer de pulmón,especialmente en el caso de lesiones únicas (nodu-los) potencialmente quirúrgicas con sospecha demalignidad (mayores de 35 años fumadores, apari-ción reciente, falta de calcio, etc.). En ellos, algu-nos preconizan la cirugía de entrada, ya que si lapunción es negativa la toracotomia está indicadaigualmente. Otros, dada la buena rentabilidad ypocas complicaciones, recomiendan la punción entodos, evitándose la toracotomia en aquellos conhistología de células pequeñas y los pocos casos be-nignos diagnosticados de certeza. Lo más lógicodebe ser individualizar cada paciente valorando elgrado de sospecha de neoplasia, el riesgo quirúrgi-co y la propia experiencia con la técnica. La indica-ción, sin embargo, está clara en lesiones irrese-cables y en pacientes con contraindicación de ciru-gía o con riesgo quirúrgico muy elevado. En ellospuede lograrse un diagnóstico de certeza y del tipohistológico, útil para individualizar el tratamientoquimio o radioterápico y establecer un pronóstico.

Las contraindicaciones generalmente aceptadasson la existencia de diátesis hemorrágicas con ries-go de sangrado, tos no controlable, falta de cola-boración del paciente, sospecha de quiste hidatídi-co, neumonectomía previa contralateral y punciónbilateral simultánea. La existencia de enfisemae hipertensión pulmonar se consideran contra-indicaciones relativas, con mayor riesgo de compli-caciones. No se consideran contraindicaciones laslocalizaciones biliares y paramediastínicas, espe-cialmente usando las agujas más finas, ni la pre-sencia de hipoxemia, ya que no se ha observadoreducción significativa de la PÜ2 después de laexploración31'36.

El tamaño y la profundidad de la lesión puede li-mitar la punción según el grado de equipamientotécnico de cada centro (amplificador de imágenes,TAC) y el grado de experiencia, pero se han obte-nido buenos resultados en nodulos menores de1 cm.

El número de complicaciones descritas es bas-tante amplio: muerte, embolismo aéreo, embolis-mo tumoral, fístula broncopleural, empiema,implantación tumoral en el trayecto de aguja, he-morragia pulmonar o pleural (hemotórax), hemop-tisis y neumotorax. Sin embargo, en la práctica,la incidencia de complicaciones es baja, exceptopara el neumotorax. La mortalidad en una revisiónde 9.000 punciones anteriores a 19704 era de 6(0,066 %) siendo las causas de muerte hemoptisis,neumotorax a tensión y embolismo gaseoso. Laimplantación tumoral en el trayecto de la aguja hasido descrito principalmente usando agujas grue-sas30 y sOlo de forma excepcional se ha debido a

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agujas finas32. Por tanto este riesgo no puede con-siderarse una objeción seria a la técnica. El porcen-taje de sangrado (hemoptisis, hemotórax) en unarevisión amplia se sitúa en el 10 W. Su grave-dad guarda estrecha relación con el tamaño de laaguja30.

Por último el neumotorax ocurre en un prome-dio del 30 %31 aunque sólo un pequeño número deellos precisan drenaje pleural. Nosotros hemos te-nido un 27 % de neumotorax con aguja fina, nin-guno de los cuales precisó drenaje. Esta es lacomplicación más importante por su frecuencia ysiempre debe descartarse.

La frecuencia de complicaciones parece quepuede reducirse con las agujas más finas31 de loscalibres 24-25 G obteniendo con ellas Zavala un8 % de neumotorax y un 4 <Vo de sangrado. La in-cidencia de neumotorax también se reduce pun-cionando el menor número de veces la pleura (al-gunos incluso evitan la punción de la anestesia) y amedida que aumenta la experiencia del operador3.

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