Psicoeducacion Grupal en Pacientes Con Diagnostico de Trastorno Bipolar Asociado a Depend en CIA de...

8/2/2019 Psicoeducacion Grupal en Pacientes Con Diagnostico de Trastorno Bipolar Asociado a Depend en CIA de Toxicos

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Psicoeducacin grupal en pacientes con diagnstico de trastorno bipolar asociado a dependencia deTxicos en abstinencia

Patricia Gonzlez Alegre

Nure Investigacin, n 38, Enero Febrero 09

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PSICOEDUCACION GRUPAL EN P ACIENTES CON DIA GNOSTICO DE TRASTORNO BIPOLARASOCIADO A DEPENDENCIA DE TOXICOS EN ABSTINENCIA

GROUP PSYCHO-EDUCATION IN PATIENTS WITH BIP OLAR DISORDER ASSOCIATED WI THA DEPENDENCY OF TOXIC SUBSTANCES IN PATI ENTS WHO ARE IN ABSTINENCE

Autor: Patricia Gonzlez Alegre.

Direccin de contacto:[email protected]

Cmo citar este artculo: Gonzlez Alegre P. Psicoeducacin grupal en pacientes con diagnstico de trastornobipolar asociado a dependencia de txicos en abstinencia. NURE Inv. [Revista en Internet] 2009 Ene-Feb.[fecha acceso]; 6 (38): [aprox 10 pant]. Disponible en:http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/ORIGINAL/modpat_original_38.pdf

Fecha recepcin: 28/05/2007Aceptado para su publicacin: 20/06/08

Resumen:Es relevante la alta comorbidad que existe entre trastornos psiquitricos y adictivos,en los ltimos aos se est produciendo un aumento de la sensibilizacin respecto a estaproblemtica, y gran parte es debido a la demanda de los servicios de Salud Mental y dedrogodependencias, por la falta de un abordaje integrado. Por ello, ante la citada demanda creopertinente desarrollar un proyecto de investigacin para poder comprobar si la realizacin de unprograma psicoeducativo preventivo grupal en pacientes diagnosticados de trastorno bipolar conhistoria de abuso y/o dependencia de txicos en abstinencia actualmente, influir de forma positivaen el curso del nmero de recadas en el consumo de txicos durante al menos seis mesesposteriores a la intervencin, y de esta forma estos pacientes adquirirn mayor conciencia de laimportancia de unos hbitos saludables en el trastorno bipolar y la recuperacin en el abuso desustancias.El programa se desarrollar dentro de un estudio experimental donde los sujetos sern asignados

de forma aleatoria en grupo control /experimental, la intervencin tendr lugar durante veintesesiones de una hora y media semanalmente, se tratarn temas relacionados con el trastornopsiquitrico y el consumo de txicos, a su vez en algunas de las sesiones apostaremos por eldesarrollo de talleres prcticos de relajacin, facilitando un recurso ante situaciones de estrs.

Palabras clave: Psicoeducacin grupal, Trastorno bipolar, Dependencia de txicos, Abstinencia,Prevencin de recadas.

Abstract: The high comorbility that exists among psychiatric disorders and addictive is important.In the latest years it is produced an increase of the sensibility related to this problem. A great dealit is due to the demand of Mental Health Services and also due to drug dependency, as aconsequence of the lack of an integral approach. Because of this fact and because of the mentioneddemand, we though it should be pertinent developing a research project in order to check if thecarrying the psycho-educative preventive group project out in patients with a diagnose of bipolardisorder with an abuse of drugs history and/or dependency of toxic substance in abstinence at the

moment influents in a positive way in the course of the number of relapses in the toxicconsumption during at least six months subsequent to the intervention. And at this way, thesepatients will purchase a greater consciousness of the important of healthy habits in the bipolardisorder and the recovery in the toxic substance abuse.
mailto:[email protected]://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/ORIGINAL/modpat_original_38.pdfhttp://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/ORIGINAL/modpat_original_38.pdfmailto:[email protected]


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The program will be developed in an experimental research where the patients will be randomlyassigned in group control/ experimentally, the intervention will last twenty sessions, each sessionwill be an hour and a half long and will be held weekly. In these sessions we will deal with topicsrelated to the psychiatric disorder and the toxic consume. At the same time we will bank on thedevelopment of practical relaxation workshops on in some of the sessions with the object ofproviding a resource in view of stress situations.

Key words: Group psycho-education, Bipolar disorder, Toxic dependence, Abstinence, Relapsecontingency plans.

Centro de Trabajo: Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Ramn y Cajal(Madrid, Espaa).


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INTRODUCCIN

Los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar, presentan un alto riesgo de comorbidad con elabuso de sustancias txicas. De hecho, existen dos estudios realizados en Estados Unidos con unamuestra relevante de poblacin, el Epidemiologic Catchment Area (1) y el National ComorbiditySurvey (2), donde se demuestra que el trastorno bipolar es la patologa psiquitrica que con mayorfrecuencia se asocia a drogodependencias. El estudio de Regier (1), indica que el 61% de lapacientes con trastorno bipolar consume txicos. A su vez, el estudio National Comorbidity Survey(2) indica que en los pacientes que abusan de sustancias tienen un trastorno bipolar de 5 a 8 vecesms que la poblacin general.

En Espaa recientemente se ha realizado un estudio epidemiolgico (3), donde se indica que laPatologa Dual afecta a casi un 55% de la poblacin de la Comunidad de Madrid que se encuentraen tratamiento de Salud Mental o en dispositivos de drogodependencias, dicha investigacin fuepromovida por la Asociacin Espaola de Patologa Dual (AEPD). A su vez, los problemas depersonalidad como el antisocial y el trastorno lmite de personalidad, trastorno bipolar o el dficitde atencin e hiperactividad presentan patologa dual en ms del 60% de los casos, pero tambin

se dan porcentajes elevados en esquizofrenia, con un 47 por ciento, depresin -un 23 por ciento-,trastorno obsesivo compulsivo -un 30 por ciento- y en otras patologas vinculadas con la ansiedad.

La Organizacin Mundial de la Salud confirma que, de las enfermedades neuropsiquitricas, eltrastorno bipolar afectivo es la cuarta causa de discapacidad en el mundo (Organizacin Mundial dela Salud 2002). Si le sumsemos a esta patologa mental, un problema de abuso de sustancias, lasituacin adquiere proporciones mayores.

En los dispositivos de salud mental, con frecuencia se puede observar que no se abordan ambosproblemas. Por lo general, se ofrecen tratamientos para personas que sufren de enfermedadesmentales en una entidad y servicios de alcoholismo y farmacodependencia en otro, por elloconsidero emergente un abordaje integral de ambas situaciones.

Ante la citada demanda asistencial y la alta comorbidad de ambos problemas, me planteo unabordaje preventivo educativo y grupal para intentar prevenir el consumo, de esta forma incidir en

el nmero de recadas.

A su vez, me gustara mencionar las diferentes fases que se pueden dar en el cuidado de pacientescon patologa dual segn su situacin clnica (4):

- Fase aguda: se trata de dar una respuesta rpida a las manifestaciones que presenta elpaciente, ya sea a niveles fsicos, psiquitricos o relacionados con la intoxicacin o abstinenciade la droga.

- Fase de estabilizacin subaguda: suele ser necesario atender problemas como ansiedad,insomnio, alteraciones del estado de nimo y manifestaciones tardas del sndrome deabstinencia.

- Fase de estabilizacin a largo plazo: puede hacerse en rgimen ambulatorio y est orientada amejorar el cumplimiento teraputico, disminuir las recadas del trastorno por uso de sustancias.

Dicho esto, mi intervencin se situar en la fase de estabilizacin a largo plazo para disminuir elnmero de recadas en el consumo de txicos a nivel ambulatorio.

Resulta pertinente el desarrollo de la citada actuacin, ya que ayudar a prevenir recadas enpacientes bipolares con problemas en el consumo de txicos. De hecho, ante una comorbidad deambas variables empeora el curso y pronstico de la enfermedad (5,6), con un aumento delnmero de hospitalizaciones ms ideas/intentos de suicidio, manas mixtas, edad de inicio precoz(7), policonsumo, y en general, el tratamiento se hace mucho ms difcil. Todo lo citado esespecialmente relevante para plantearse una actuacin eficaz donde la enfermera especialista enSalud Mental tiene mucho que aportar.


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Otra cuestin relevante es analizar la relacin existente entre la citada comorbidad, ya que existendiferentes direccionalidades, en concreto en este estudio voy a tratar el camino de lapsicopatologa hacia la adiccin y viceversa.Sin embargo, me gustara comentar las cuatro hiptesis planteadas por Strakowski y Delbello(8,9) sobre dicha relacin:

- El abuso de sustancias ocurre como un sntoma del trastorno bipolar.

- El abuso de sustancias es un intento por parte de los pacientes bipolares de automedicarseeligiendo sustancias concretas para contrarrestar por un lado los efectos secundarios de lospsicofrmacos y, por otro lado, para eliminar o aliviar determinados sntomas psicopatolgicoscomo la ansiedad o la tristeza. Por ejemplo, el efecto ansioltico en el caso del alcohol, almenos a corto plazo.

- El abuso de sustancias causa el trastorno bipolar.

- El consumo de sustancias y los trastornos bipolares son parte de un factor de riesgo comn,

ambos trastornos son concomitantes.En dicha revisin, Strakowski y Delbello, concluyen que a pesar de que el abuso de sustancias y eltrastorno bipolar concurren de modo ms comn que lo esperado, la razn para esto esdesconocida.

Antes de continuar me gustara comentar que otro de los factores que en ocasiones puedefavorecer el uso y abuso de drogas es la necesidad de los enfermos mentales crnicos porencontrarse menos estigmatizados entre quienes consumen drogas, propiciando el uso desustancias. A su vez, el consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento,aunque ste pueda ser desadaptativo.

En relacin con el consumo de sustancias, el trastorno psicolgico que ms se relaciona con elalcohol es el trastorno afectivo bipolar (10), a esto tenemos que sumarle el hecho de que entretodas las drogas, el alcohol es la ms accesible, debido a su bajo coste, fcil ingesta, efectos

inmediatos, trfico legal, etc., y adems socialmente no esta tan rechazado.La revisin de Brown et al. (11) relaciona el consumo de alcohol y opiceos con la depresin y encambio, el cannabis y la cocana con la mana. Adems en dicha revisin, se puede encontrar quela prevalencia del abuso de drogas en personas con trastorno bipolar tipo I era del 61% y del 48%en el tipo II.

En las bsquedas bibliogrficas realizadas, se desarrollan diferentes formas de hacer frente a estasituacin. Weiss et al. (12,13), planteaba un tratamiento integrado para aquellas personas quetienen al mismo tiempo un trastorno por abuso de sustancias y un trastorno bipolar, se trata de unabordaje manualizado en forma de grupo, donde los temas centrales son los pensamientos derecuperacin contrapuesto a un pensamiento de recada. Para ello plantean objetivos muy claroscomo: educar sobre la naturaleza y tratamiento de los dos trastornos, mayor aceptacin de sustrastornos, ayudarles a recibir apoyo social, cumplir rgimen de medicacin entre otros.

A su vez, tambin se han desarrollado manuales que utilizan un modelo cognitivo-conductual, parael tratamiento del trastorno bipolar y para el abordaje especfico del subgrupo de bipolares condiagnstico comrbido de abuso o dependencia de drogas, su finalidad es prevenir las recadas atravs de las estrategias de autocontrol y a su vez, tambin se trabaja el entrenamiento dehabilidades sociales, control de impulsos y cambios en el estilo de vida (15).

Un ensayo clnico de un nuevo tratamiento conductista para el abuso de la droga en los pacientescon enfermedad mental severa y persistente, ha sido desarrollado por Alan S.B. en Baltimore (16),asignaron los pacientes aleatoriamente para tratamiento durante seis meses. Dicho estudioresulto ser ms eficaz en comparacin con otro estudio donde se desarrollaba un tratamiento de


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apoyo para la recuperacin de la adiccin. Se motoriz el porcentaje de los resultados limpios delanlisis de orina, la supervivencia en el tratamiento, y la atencin en las sesiones.

BIBLIOGRAFIA

1. Regier D, Farmer DE, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mentaldisorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment rea (ECA)Study. JAMA 1990; 264:2511-2518.

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3. Lasdrogas.info (sede web). Madrid: Instituto para el estudio de las adicciones; 2008 (actualizadoel 30 de Mayo del 2008; acceso el 2 de Octubre del 2008). Patologa dual afecta a 50% atendidos

por trastorno psiquitrico o adictivo. Disponible en:http://www.ieanet.com/index.php?op=InfoNoticia&idNoticia=26333 .

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11. Brown, ES, Suppes T, Adinoff B, Thomas NR. Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity ormisdiagnosis? Journal of Affective Disorders. 2001; 65 :105-115.

12. Weiss RD, Najavits LM, Greenfield SF. A relapse prevention group for patients with bipolar andsubstance use disorders. Journal of substance abuse treatment. 1999;16 :47-54.

13. Weiss RD, Griffin ML, Greenfield SF, Najavits LM, Wyner D, Soto JA. Group therapy for patientswith bipolar disorder and substance dependence: results of a pilot study. Journal of ClinicalPsychiatry. 2000; 61: 361-367.

14. Weiss RD. Treating patients with bipolar disorder and substance dependence : Lessons learned.Journal of substance abuse treatment. 2004; 27: 307-312.

15. Basco MR, Rush AJ. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. New York: The GuilfordPress. 1996; 291.
http://www.ieanet.com/index.php?op=InfoNoticia&idNoticia=26333http://www.ieanet.com/index.php?op=InfoNoticia&idNoticia=26333


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17. Chengappa KN, Levine J, Gershon S, Kupfer DJ. Lifetime prevalence of substance or alcoholabuse and dependence among subjects with bipolar I and II disorders in a voluntary registry.Bipolar Disord .2000; 2: 191-195.

18. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA . A rating scale for mania: reliability, validity andsensitivity. Br J Psycchiatry. 1918;133: 429-435.

19. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness.Br J Soc ClinPsicho.1967;6(4): 278-96.

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21. Madalena FV, Del Porto J. Seasonality of admissions for mania in a psychiatric hospital of BeloHorizonte, Brazil. Journal affective disorder. 2006; 94.

HIPOTESIS

Un abordaje preventivo psicoeducativo grupal en pacientes diagnosticados en su historia clnica detrastorno bipolar tipo I y II con historia vital de abuso y/o dependencia de sustancias enabstinencia disminuir el nmero de recadas en el consumo de txicos.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Evaluar si un abordaje psicoeducativo grupal en pacientes diagnosticados de trastorno bipolar tipo Iy II con historia de abuso de sustancias en abstinencia actualmente, disminuye el nmero derecadas en el consumo de txicos durante los seis meses posteriores a la intervencin.

Objetivos especficos:

- Conocer si durante los seis meses posteriores a la intervencin psicoeducativa disminuye elnmero de resultados positivos de anlisis de orina y del alcoholmetro.

- Conocer si una intervencin psicoeducativa disminuye la gravedad de la adiccin (conductasadictivas en el consumo de txicos).

- Conocer el nmero de recadas en pacientes del grupo experimental en relacin con el grupocontrol.

METODOLOGIA

Diseo del estudio: Estudio experimental.


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Asignacin aleatoria simple de grupos:- Grupo control: tratamiento estndar rutinario.- Grupo experimental: intervencin psicoeducativa grupal.

Evaluacin ciega de resultados.

Poblacin diana: Pacientes que pertenezcan a las reas que abarca el Instituto Psiquitrico JosGermain (rea 8, 9 y 10), que estn en tratamiento actualmente y diagnosticados segn loscriterios del DSM-IV y CIE-10 de trastorno bipolar tipo I y II, y a su vez tengan historia dedependencia de txicos en abstinencia actualmente.

Criterios de inclusin:

- Pacientes que cumplieran los criterios del DSM-IV o bien del CIE-10 para trastorno bipolar tipoI o II.

- Historia de consumo de txicos como causa de descompensacin, abuso y/o dependencia

segn los criterios del DSM-IV o bien del CIE-10. Actualmente se encuentran en abstinencia obien en tratamiento de deshabituacin, ambas situaciones mantenidas al menos en seis mesespara facilitar una intervencin psicoeducativa lo ms efectiva posible.

- Adems, para participar en el programa psicoeducativo ser necesario tener una puntuacintotal de gravedad en el ASI-6 (Anexo II) comprendida entre 1 y 5. (17 y 20)

- Respecto a los txicos, se incluirn los pacientes que hayan consumido una o varias sustanciaspsicoactivas incluidas en la Clasificacin de la OMS (Anexo I).

- Edad de los integrantes de 18 a 55 aos.- Recomendable estado eutmico al menos durante tres meses.- Estar tomando estabilizador del humor.- Capacidad para dar el consentimiento informado para participar en el estudio.- Evaluacin previa de: Evaluacin de la Mana de Young (YMRS) (18) < 10 y una puntuacin de

la Escala para la Evaluacin de la Depresin de Hamilton (HAMD) (19) < 14 (Anexo II).

Criterios de exclusin:

- Exclusin de pacientes en episodio maniaco. A su vez, s un paciente se incorpora al grupoeutmico y vira a mana durante el curso del grupo tambin se excluir.

- Exclusin tambin de pacientes con sintomatologa hipomaniaca. En el caso de virar en el cursodel programa, se valorar s la conducta es constructiva o no respecto al grupo.

- No inclusin a pacientes severamente deprimidos. - Exclusin ante sntomas psicticos.- Retraso mental, falta de concentracin-atencin y una enfermedad no psiquitrica no

estabilizada.

Tamao muestral: No contamos con estudios previos, similares al propuesto, que nos indiquencul puede ser el efecto esperado de la intervencin. Por ello, suponemos un efecto esperadopequeo, con una diferencia estimada de las medias de los grupos de la poblacin de 0.20, que,con una valor de de 0.5 y un poder de 0.80, establece un tamao total de la muestra (nmero

de sujetos de ambos grupos) de 784, donde estableceremos 8 grupos de 15 pacientes cada unocon asignacin aleatoria a grupo control o experimental.

Es importante destacar que el tamao ideal de un grupo psicoeducativo est entre 8 y 12pacientes, por ello la razn por la que cada grupo se compone de 15 pacientes, se debe al nmerode abandonos y el grado de compromiso de cada paciente para participar en dichas sesiones, yaque tiene que cumplir unos mnimos de asistencia.


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Variables:

- Variable independiente: Psicoeducacin grupal.Los talleres psicoeducativos se llevarn a caboen 20 sesiones (Anexo III) tras haber firmado el consentimiento informado por parte de lospacientes. La duracin ser de hora y media, adems se realizar a la hora de comer, a las 14horas, para facilitar la asistencia a pacientes que estn trabajando o estudiando. En cadasesin se repartir un folleto informativo con lenguaje sencillo y accesible, sobre lo tratadodurante la sesin.

Cada taller psicoeducativo lo desarrollarn dos Enfermeras Especialistas en Salud Mental comocoterapeutas, cuya funcin ser llevar a cabo una adecuada dinmica de grupo y educativa.Adems contaremos con la colaboracin de los diferentes Psiquiatras y Psiclogos del CSMpara la derivacin de los pacientes y el seguimiento rutinario a lo largo del desarrollo delprograma.

Los talleres se desarrollarn en los meses de Septiembre a Marzo, la razn por la que concretodichos meses, es porqu numerosos estudios (21) analizan la influencia de la estacionalidad

con la mana durante primavera-verano, y concluyen diciendo que el nmero de ingresos esmayor, correlacionado con variables climtica, especialmente con las horas de luz solar.

En el desarrollo del programa, partiremos de un primer nivel, este nivel es el ms importanteya que, una ausencia o errnea conciencia de enfermedad se acompaa de un malcumplimiento, y a su vez, un mayor riesgo de consumir txicos. Se trataran unas nocionesbsicas sobre el trastorno bipolar, aqu abarcaremos tanto la conciencia de enfermedad comola adhesin farmacolgica, a su vez haremos especial hincapi al carcter biolgico deltrastorno, tratando de hacer frente a la estigmatizacin social.

Tras haber abarcado la parte elemental del programa pasaremos a un segundo nivel, dondetrabajaremos las sustancias psicoactivas, efectos indeseables que provocan y su uso comomtodo de automedicacin, ante todo concienciaremos del riesgo potencial que existe dedescompensacin.

En un tercer nivel, trataremos la regularidad de hbitos y el control del estrs con la ayuda detalleres prcticos de relajacin durante algunas de las sesiones el programa.

En cada una de las sesiones comenzaremos con un check-in, se trata de un primer trabajo enforma de rueda, de paciente a paciente, en la que propondremos a los pacientes pero sinforzar, a comentar alguna incidencia relevante de la semana en relacin con el uso de drogas yalcohol, algn cambio en el estado de nimo, dificultades en la toma de medicacin,situaciones de riesgo y las habilidades que utilizan para hacer frente.A su vez, durante las sesiones se permitirn a los pacientes intervenir libremente cuando loconsideren necesario, permitiendo a su vez resolucin de dudas sobre sesiones anteriores.Adems, se facilitar la comprensin sobre temas relacionados con las sesiones con ejerciciosde grupos, ruedas de comentarios asegurando la participacin de todos los pacientes.

Para confeccionar el diseo de las sesiones nos ayudaremos de soporte bibliogrfico: Vieta E.Qu es el trastorno bipolar?. Barcelona. 2001; Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducacin

para el trastorno bipolar. Barcelona. 2004.

- Variable dependiente: Nmero de recadas en el consumo de sustancias.Durante el desarrollode las evaluaciones en el consumo de sustancias psicoactivas consideraremos recada, segnlos siguientes indicadores:

o Alcoholmetro con resultados por encima de 0,15 mg /litro (tasa en aire espirado).o Deteccin de drogas en orina, para ello utilizaremos la prueba de DRUGCHECK donde

podremos detectar las siguientes drogas: cocana, anfetaminas, benzodiacepinas,metanfetamina, marihuna, anfetaminas, barbitricos, xtasis, opiceos, antidepresivos


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triciclitos (ADT), fenciclidina, metadona. Consideraremos recada cuando de positivo acualquiera de las sustancias anteriormente descritas, a su vez contrastaremosresultados con la medicacin prescrita por el paciente como en el caso de los ADT y lasbenzodiacepinas, para evitar falsos positivos de recada.

o Autoinforme del paciente con la utilizacin del ndice de gravedad de la Adiccin-6,consideraremos recada cuando la puntuacin total de gravedad este comprendidaentre 6 y 9, ambos inclusive.

El paciente segn lo dicho tendr una recada cuando alguna de los indicadores de positivo alconsumo de una o varias sustancias psicoactivas, sin necesidad de dar positivo en las tresmediciones.

La frecuencia de la entrevista ser mensual, en cambio la deteccin de txicos en orina y aireespirado se realizar aleatoriamente y con frecuencia semanal/quincenal segn cada caso.

- Variables intervenientes:

o

Los pacientes incluidos estarn en tratamiento actualmente (estabilizador delhumor).o Estado de abstinencia o bien en tratamiento deshabituacin, ambas situaciones o mantenidas durante seis meses.o Estado eutmico lo ms posible, durante tres meses, ajustado a las escalas YMRS y

HAMD.o Edad de los integrantes de 18 a 55 aos.

Recogida y anlisis de los datos:

Antes de comenzar la intervencin realizaremos una evaluacin de los pacientes, ajustada a loscriterios de exclusin e inclusin descritos anteriormente.

Despus de la puesta en prctica del programa psicoeducativo, durante los seis meses posteriores,

evaluaremos a los pacientes para detectar recadas en el consumo de txicos tanto en el grupoexperimental como en el control, para ello nos basaremos en lo descrito en la variabledependiente. De esta forma podremos comparar los resultados obtenidos de los integrantes delgrupo experimental donde han recibido la intervencin psicoeducativa y los del grupo control queno la recibieron.

Cabe destacar, qu en las evaluaciones que realicemos tras la intervencin psicoeducativacontaremos con aquellos pacientes que hayan asistido al menos al 80% de las sesiones.

Asimismo, se utilizarn tcnicas de enmascaramiento para que el investigador no conozca laidentidad de cada grupo, de forma que los resultados no se sepa a qu grupo pertenecen:experimental o control. Se emplear la t de Student al tratarse de variables cuantitativas (nmerode recadas mediante comparacin de proporciones) y la Chi cuadrado en la comparacin devariables dicotmicas (grupo control/experimental), y todo ello se realizar mediante el paqueteinformtico estadstico SPSS.

Limitaciones del estudio:

Para el desarrollo de este estudio tenemos que contar con las siguientes dificultades y limitaciones:

- Posibles sesgos de seleccin por la dificultad para la captacin de la poblacin diagnosticadacon trastorno bipolar I y II y con trastorno adictivo en el Instituto Psiquitrico Jos Germain, ya su vez dentro de esta poblacin elegir al subgrupo de pacientes con estado de abstinencia oen tratamiento de deshabituacin durante seis meses.


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- Posibilidad de sesgo de atencin, por el hecho de saber que estn participando en un estudiodonde estn siendo evaluados, lo cual puede dar a respuestas falsas en los cuestionarios parano levantar sospechas de los evaluadores sobre pensamientos y/o conductas indeseablesrespecto al consumo de txicos de los participantes.

- Al tratarse de un estudio limitado por un espectro de la muestra particular, por lascondiciones del estudio (las variables de estudio descritas, criterios de seleccin...), losresultados del estudio no se podran extrapolar a otros estudios donde las variables difieran delnuestro, limitando as la validez externa del estudio.

- A su vez, el hecho de utilizar en varias ocasiones a lo largo del estudio el mismo instrumentoevaluador (ASI-6), puede condicionar las respuestas del cuestionario.

- Otra limitacin a considerar, es que uno de los criterios de seleccin al estudio es estar enabstinencia en el consumo de sustancias psicoactivas durante seis meses, por ello no seraequiparable a intervenciones realizadas en pacientes con consumo activo.

- Colaboracin insuficiente de los participantes, falta de compromiso y motivacin provocandoposibles abandonos.

Duracin total del estudio: un ao y medio.- Captacin de la poblacin sujeta a los criterios de la intervencin: seis meses.- Programa psicoeducativo: seis meses.- Seguimiento y evaluacin de los resultados a medio largo plazo: seis meses.

UTILI DAD PRACTICA DE LOS RESULTADOS

En el caso de que la hiptesis planteada se cumpliese, sera beneficioso utilizar la psicoeducacingrupal en este tipo de poblacin con patologa dual.

Es un mtodo sencillo, barato, eficaz y bien tolerado para mejorar el curso en las recadas delconsumo de txicos de pacientes con trastorno bipolar y as, poder evitar ingresos hospitalarios y

disminuir los costes sanitarios que puedan derivarse. Por todo ello, espero que este estudio facilites procede, la progresiva incorporacin de la psicoeducacin en la prctica diaria de la Enfermerade Salud Mental en los Servicios de Salud Mental.

A su vez, el desarrollo de este estudio dentro del campo de la Enfermera podra significar unamejora de la calidad asistencial percibida por nuestros pacientes y adems una herramienta muytil para ir creando competencias dentro del campo de la Enfermera Especialista en Salud Mentalintegrada en el campo asistencial.

RECURSOS DISPONIBLES Y PRESUPUESTO SOLICITADO PARA LA REALIZACION DEL

PROYECTO

- Recursos humanos para el equipo investigador:

o Cuatro enfermeras especialistas en Salud Mental.

o Colaboracin de los psiquiatras y psiclogos para la derivacin de los pacientes al

programa.


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- Recursos materiales disponibles:

o Sala habilitada en el CSM, con adecuadas condiciones ambientales (temperatura, sin

ruidos) con espacio suficiente para realizar psicoeducacin.

o Dos despachos de enfermera.

o Pizarra, borrador y tizas.

- Recursos materiales solicitados:

o Material formativo necesario para el desarrollo del programa (libros de consulta,

folletos informativos) -------------------------------------------------------- 1.200 euros

o DRUGCHECK ------------------------------------------------------------------ 800 euros

o Alcoholmetro ------------------------------------------------------------------ 1.000 euros

o Ordenador --------------------------------------------------------------------- 1.000 euros

o Can para proyectar y Pantalla en la pared -------------------------------- 2.000 euros

TOTAL ------------------- 6.000 euros


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ANEXO I

CLASIFICACION DE LAS DROGAS SEGN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

- Tipo de alcohol: bebidas alcohlicas de cualquier clase.

- Tipo de Anfetamina: anfetamina, dexanfetamina, metamfetamina, mitilfenidato y fenmetracina.

- Tipo de Barbitrico: barbitricos y algunos otros frmacos de efectos sedantes como el hidrato

de cloral, el clordiacepxido, el diacepam, el meprobamato y metacualona.

- Tipo de cannabis: preparacin de cannabis sativa, como marihuana (bhang, daggam, kif,

maconha) ganja y hachs (Charas).

- Tipo de Cocana: cocana y hojas de coca.

- Tipo de Alucingeno: dimetiltriptamina (DMT), lisrgida(LSD), mescalina, peyote, psilocibina y

estramonio.

- Tipo de Khat (*): preparaciones de Catha Edulis Forsk.

- Tipo de Opiceo: opio, morfina, herona, codena y productos sintticos con efectos morfnicos

como la metadona y la petidina.

- Tipo de solventes Voltiles (producto de inhalacin): tolueno, acetona, gasolina y tetracloruro

de carbono, e igualmente ciertos agentes anestsicos como el ter, cloroformo y el xido

nitroso.

(*) Arbusto de Arabia y Etiopa. Masticada como la cocana, produce una agradable excitacin que

permite combatir la fatiga, el sueo y el hambre .ntimamente unida a la religin.

ANEXO II

INDICE DE GRAVEDAD DE LA ADICCIN-6

Gracias a esta entrevista podremos conocer la historia, frecuencia, consecuencias del uso del

alcohol y otras drogas. Cabe destacar que adaptaremos la individualidad en cada entrevista segn

el perfil de cada paciente en relacin con el tipo de drogas consumida.

Consta de 257 tems que se agrupan en ocho secciones:

- Seccin 1: informacin general (15 tems).

- Seccin 2: alojamiento restringido o supervisado a los seis meses (12 tems).

Tanto en la seccin 1 como en la 2 se recoge informacin general del paciente.

- Seccin 3: salud fsica (28 tems).

- Seccin 4: empleo y apoyos (36 tems).

- Seccin 5: drogas y alcohol (59 tems).

- Seccin 6: aspectos legales (32 tems).


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- Seccin 7: familia/social (54 tems).

- Seccin 8: estatus psiquitrico (21 tems).

Para cada una de las seis secciones que constituyen la escala se obtienen tres puntuaciones:

Objetiva: gravedad del paciente, entendido como necesidad de tratamiento.

0-1: no problema real, tratamiento no indicado (ayuda, diagnstico).

2-3: problema leve, no es necesario tratamiento (ayuda, diagnstico).

4-5: problema moderado, indicado algn tratamiento (ayuda, diagnstico).

6-7: problema considerable, tratamiento necesario (ayuda, diagnstico).

8-9: problema extremo, tratamiento absolutamente necesario (ayuda, diagnstico).

Subjetivo: Proporcionada por el propio paciente sobre las molestias que le causan los problemas

que presenta en cada una de las secciones y sobre la importancia que para l tiene el tratamiento

actual o adicional para los problemas de esa rea.

Para ello, cuenta con escala de autoevaluacin que oscila entre cero, ninguna y 4, extremo.

Puntuacin total de gravedad:evaluador ajusta su puntuacin inicial de gravedad en funcin de la

puntuacin proporcionada por el paciente.

ESCALA DE YOUNG PARA EVALUACIN DE LA MANA:

Puntuacin total: 0-60 puntos.

- < o igual 6: eutimia.

- 7 - 20: episodio mixto.

- >20: episodio maniaco.

ESCALA DE HAMILTON:

- 0 - 7: sin depresin.

- 8 - 14: Distimia.

- > o igual a 15: depresin de moderada a grave.


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ANEXO III:

Sesin 1. Apertura del grupo y normas del grupo

Objetivo:

Realizar una primera toma de contacto con el grupo e informar a los participantes sobre las normas

bsicas para facilitar un buen funcionamiento del grupo.

Desarrollo:

- Habilitaremos una sala colocando las sillas en crculo.

- Comenzaremos presentndonos diciendo nuestro nombre y profesin, seguidamente

presentaremos el programa, duracin, sesiones

- Por ltimo, destacaremos las normas del grupo con seriedad, explicando la importancia que

significa cada una de ellas:

1. Confidencialidad.

2. Asistencia.

3. Puntualidad.

4. Respeto.

5. Participacin.

Sesin 2. Qu conoces del trastorno bipolar?

Objetivos:

- Adquirir conocimientos bsicos sobre su enfermedad enfatizando el carcter biolgico del

trastorno, aumentando la conciencia de enfermedad.

- Desmitificar mitos populares sobre la enfermedad, tratando de vencer el estigma social.

Desarrollo:

- Comenzaremos con un check-in, que se desarrollar de forma rutinaria en cada una de las

sesiones como hemos comentado anteriormente.

- Continuaremos con una rueda de opiniones sobre los conocimientos que tienen los pacientes y

las carencias. En base a esto, explicaremos conceptos bsicos sobre el trastorno bipolar

(prevalencia, carcter biolgico de la enfermedad, mana, depresin, hipomana, evolucin).


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o El termostato o barmetro emocional (Anexo IV) con esta diapositiva mostraremos como

se regula el estado de nimo a nivel cerebral, por el sistema lmbico y neurotransmisores.

o Grficos vitales: mostraremos grficamente en la pizarra las distintas fases, de la mana a

la depresin y nos aseguraremos de que todo el mundo lo entiende bien con casos

prcticos dedicando el tiempo que sea necesario, en caso de dificultad repetiremos esta

parte en la prxima sesin.

- Otro ejercicio que se realizara en esta sesin, es pedir a los pacientes que recuerden mitos

culpabilizadores, frases de la sociedad en relacin con la enfermedad mental. Anotaremos cada

uno de los comentarios en una pizarra y posteriormente los analizaremos.

En esta parte nos ayudaremos tambin de:

Las diez mentiras podridascon esta diapositiva abordaremos estigmas y creencias errneas.

- Para finalizar utilizaremos un apoyo literario:Historia de los tres cerditos bipolares (Anexo IV)

donde enfatizaremos la importancia de nuestra actitud frente a la enfermedad sin caer en una

actitud de victimismo e indefensin por el carcter biolgico. Cerraremos con turno de

preguntas y cerraremos la sesin.

- Entregaremos a cada uno de los pacientes como material de apoyo para el programa

psicoeducativo, el libro: Convivir con el trastorno bipolar (Vieta E. et al, 2003) que les

ayudar a responder dudas sobre su enfermedad y a su vez pueden ser temas de discusin en

posteriores sesiones.

Sesin 3. Factores causales

Objetivos:

- Conocer la distincin entre causa biolgica de la enfermedad y desencadenante.

- Asumir la responsabilidad pero sin culpabilizarse en el consumo de txicos como posible

desencadenante, as como en otros posibles desencadenantes reduccin de horas de sueo,

estrs.

- Aumentar la conciencia de enfermedad.


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Desarrollo:

- Comenzaremos con la diapositiva del sistema lmbico (Anexo IV), donde destacaremos el

carcter biolgico-hereditario de la causa, la cronicidad y la recurrencia de la enfermedad.

- Rueda de opiniones sobre posibles causas y desencadenantes de la enfermedad separndolos

en la pizarra en dos columnas, y posteriormente se analizara la correcta colocacin y

repercusin.

- Debate para fomentar la integracin grupal y la adherencia al taller, donde se tratar el

consumo de txicos como posible desencadenante y desestabilizador del trastorno bipolar. A su

vez daremos especial nfasis a la paralizacin que provocan los pensamientos de culpabilidad

y en la gran utilidad, por el contrario, de una actitud responsable.

Sesin 4. Sntomas: man a hipomana

Objetivos:

- Reconocer los distintos sntomas de un episodio maniaco o bien hipomaniaco.

- Reforzar los conocimientos adquiridos hasta el momento.

Desarrollo:

- Clarificacin de conceptos en base a lo que los pacientes entienden por la palabra mana y

como lo han vivido ellos cuando han pasado por una fase maniaca o hipomaniaca.

- Continuaremos con nuestra explicacin sobre los sntomas que caracterizan a un episodio

maniaco o hipomaniaco, pidiendo colaboracin a los pacientes para anotar en la pizarra los

distintos sntomas, realizando correcciones si fuesen necesarias (Anexo IV).

- Tiempo de preguntas y debate limitado segn el tiempo que dispongamos.

Sesin 5. Sntomas: depresin .

Objetivos:

- Reconocer los distintos sntomas de un episodio depresivo y mixto.

- Distinguir entre emociones normales de las patolgicas.

- Facilitar la adherencia al programa y una adecuada integracin grupal.


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Desarrollo:

- Iniciaremos la sesin con una rueda de opiniones sobre el uso propio y social que se tiene del

trmino depresin, de esta forma reconduciremos la sesin dando un sentido de enfermedad

a la depresin que no necesita de la presencia de factores ambientales (ejem: problemas de

relacin familiar, laborales...) desencadenantes para aparecer.

- A su vez, incidiremos en la importancia de acudir a un profesional para su valoracin y

tratamiento sin banalizar los sntomas tomando medidas propias.

- Continuaremos con nuestra explicacin sobre los sntomas que caracterizan a un episodio

depresivo y mixto diferencindolos de estados emocionales no patolgicos. Pediremos

colaboracin a los pacientes para anotar en la pizarra los distintos sntomas, realizando

correcciones si fuesen necesarias (Anexo IV).

- En este punto, abordaremos las ideas de suicidio de forma abierta como un sntoma de la

enfermedad.

- Finalizaremos con una representacin de las distintas fases y situaciones de su enfermedad

mediante role playing para trabajar los conceptos adquiridos en las dos ltimas sesiones.

Sesin 6. Aprender la deteccin precoz de nuevos episodios depresivos o m aniacos

Objetivos:

- Ensear a identificar las seales de recada ms habituales para poder prevenirla precozmente.

- Concienciar del riesgo potencial de descompensacin, ante la presencia de seales prodrmicas

tanto en la depresin como en la mana/hipomana.

Desarrollo:

- Comenzaremos con una rueda de opiniones sobre posibles sntomas prodrmicos de depresin

y mana, los anotaremos en la pizarra enfatizando en los ms frecuentes (disminucin en las

horas de sueo, taquipsia, pensamiento ideofugaz, necesidad de automedicacin con

sustancias txicas para aliviar sntomas, irritabilidad, inquietud o bien disminucin motora)

una vez confeccionada la lista pediremos a los pacientes que elijan los sntomas que pueden

actuar como seales de recada y lo debatiremos en el grupo.

- Turno de preguntas y se cerrar la sesin.


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Sesin 7. Qu debo hacer cuando detecto un nuevo episodio?

Objetivos:

- Elaboracin de un plan de emergencia estructurado en caso de inicio de cualquier

descompensacin.

- Concienciar de las consecuencias que puede tener el banalizar las seales de una recada.

- Desarrollar habilidades y adquirir recursos para prevenir futuras descompensaciones.

Desarrollo:

- Confeccionaremos un plan de actuacin estructurado junto con los pacientes ante la presencia

de seales de alarma, separando la sesin en dos bloques uno para la mana y otro para la

depresin. Lo apuntaremos secuencialmente en la pizarra, dando pie a la discusin de cada

paso.

- Representacin situacional mediante role-playing donde se plantearn diferentes situaciones de

posible recada, y plantearemos a los pacientes como actuaran ellos (Ejemplo:ante posible

fase maniaca, aumentar el nmero de horas de sueo hasta un mnimo de 10 horas, reducir los

estmulos rodendose de ambientes relajados, evitar consumo de bebidas excitantes).

- Resolucin de dudas y se cerrar la sesin.

Sesin 8. Tratamiento: eutimizan tes, antiman acos, antidepresivos

Objetivos:

- Conocer y distinguir los distintos estabilizadores del humor.

- Conocer su indicacin en cada fase.

- Deteccin de efectos secundarios y ventajas de una buena adherencia teraputica.

Desarrollo:

- Comenzaremos aclarando con ayuda de los pacientes los falsos mitos que existen respecto a

los psicofrmacos.

- Continuaremos pidiendo colaboracin de forma voluntaria a alguno de los integrantes para

conocer el tratamiento de su historia vital mediante un grfico vital, lo iremos anotando en la

pizarra.


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- Con las anotaciones apuntadas, iremos agrupando cada frmaco en los tres grupos

farmacolgicos y daremos nociones bsicas, y pondremos un nfasis especial en las

propiedades preventivas de los estabilizadores.

- Turno de preguntas y discusin.

Sesin 9. Para que es n ecesario medicarme?, Qu ocurre si abandono la medicacin?

Objetivos:

- Concienciar de los riesgos derivados del abandono de la medicacin.

- Fomentar adhesin al tratamiento.

Desarrollo:

- Comenzaremos la sesin con una historia anecdtica en relacin con el descubrimiento de las

sales de litio en el tratamiento del trastorno bipolar (La receta de la abuela Tratamientos

recibidos por Fernando VI, Anexo IV), de esta forma los pacientes valorarn la importancia de

encontrarse en un momento en el que la enfermedad se puede tratar.

- Continuaremos con una lluvia de ideas sobre posibles causas de abandono del tratamiento

(sensacin de bienestar, efectos secundarios) y los analizaremos en el grupo.

- Explicaremos los diferentes tipos de mal cumplimiento farmacolgico que se pueden dar

(Anexo IV). Pediremos colaboracin para que se identifiquen en uno u otro grupo y se

plantearn alternativas segn cada caso facilitando la interaccin de grupo y fomentando s los

hubiese la intervencin de pacientes con buena adherencia al tratamiento y a su vez pacientes

con historia vital de recada por abandono del tratamiento.

Sesin 10. Incompatibilidad txico - frmaco

Objetivos:

- Concienciar de la incompatibilidad txico enfermedad.

- Aclarar dudas relacionadas con el tratamiento.

Desarrollo:

- Dejaremos una primera parte para comentar las dudas que puedan tener del tratamiento y su

cumplimiento.


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- Rueda de opiniones sobre las consecuencias y beneficios de la administracin comrbida de

psicofrmacos y a su vez txicos. Una vez recogidos estos datos explicaremos las interacciones

frmaco -txico que se producen a nivel neuronal y su repercusin a corto y largo plazo.

Sesin 11. Sabes lo que has consumido? Sustancias psicoactivas: opiceos, alcohol,

cocana, cannabis

Objetivos:

- Conocer las sustancias psicoactivas.

- Conciencia del riesgo que existe tanto en la toma de drogas duras como del uso de sustancias

cotidianas como el caf, vino, tabaco, sustancias de cola

Desarrollo:

- Comenzaremos elaborando una lista en la pizarra con la colaboracin de los pacientes sobre

sustancias psicoactivas, donde se incluirn las de uso ms cotidiano, y incidiremos en el efecto

txico de todas las sustancias de la lista, con potencial riesgo de abuso y dependencia .

- En una segunda parte profundizaremos sobre aquellas drogas de mayor consumo en especial:

alcohol, cannabis, cocana, opiceos.

- Turno de preguntas y cierre.

Sesin 12. Conductas derivadas del consumo de txicos (dependencia, intoxicacin,

abuso, abstinencia )

Objetivos:

- Incidir sobre la conducta de consumo ms que sobre el abuso o dependencia del txico.

- Prevenir el consumo de txicos para controlar un potencial factor desencadenante.

Desarrollo:

- Preguntaremos en una rueda de opiniones a los pacientes que es lo que entienden ellos por

consumo, abuso y dependencia, con la intencin de que ellos se vean reflejados.

- Posteriormente pasaremos a una explicacin ms profunda de los diferentes trminos

derivados del consumo diferenciando entre hbito y adiccin. Adems, los signos y sntomas

que acompaan a cada uno de ellos.


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- Para facilitar la comprensin de los pacientes en esta ltima parte, realizaremos un role

playing representando las conductas derivadas del consumo de txicos (intoxicacin,

abstinencia, dependencia, etc.).

Sesin 13. Efectos deseables e indeseables experimentados por los txicos

Objetivos:

- Conocer efectos deseables e indeseables de las drogas.

Desarrollo:

- Utilizaremos para esta sesin un DVD interactivo de informacin sobre drogas y conceptos

bsicos del consumo. (Todo sobre las drogas Fundacin de ayuda contra la drogadiccin), se

realizarn las paradas oportunas de la pelcula adaptndonos a la comprensin de los

pacientes, sobre los temas a tratar.

- Tras la informacin se resolvern las dudas que hayan surgido.

Sesin 14. Por qu has consumido? Concepto de automedicacin

Objetivos:

- Ayudar a nuestros pacientes a comprender mejor su problema de consumo.

Desarrollo:

- Plantearemos en forma de rueda de opiniones la pregunta que da nombre a la sesin, y lo

recogeremos en la pizarra.

- Para facilitar a nuestros pacientes una mayor comprensin de su problema de consumo,

explicaremos una causa de consumo como forma de automedicacin, buscando alivio de

alguno de los sntomas (Ejemplo: alcohol o cannabis para la ansiedad, cocana para la apata

depresiva).

- Turno de preguntas y cerraremos la sesin.


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Sesin 15. Cmo crees que puede afectar a tu enfermedad bipolar? Riesgo de

descompensacin

Objetivos:

- Concienciar del riesgo potencial de descompensacin.

- Conocer la interferencia que existe entre consumo de sustancias y trastorno bipolar.

Desarrollo:

- Realizar una rueda de opiniones sobre lo que opinan los pacientes respecto al tema de la

sesin.

- Posteriormente abriremos un grupo de debate donde plantearemos tres temas fundamentales:

oEl consumo de txicos es un potente desencadenante de nuevos episodios.

oLos txicos pueden, a su vez, enmascarar los sntomas afectivos.

oIncidir en el empeoramiento del curso de la enfermedad a medio plazo.

Sesin 16. Qu hacemos cuando nos encontramos nerviosos y/ o estresados?

Objetivos:

- Asumir responsabilidad sobre la importancia del estrs como desencadenante de recadas.

- Manejar el deseo de consumo, en una situacin de riesgo de recada.

Desarrollo:

- Comenzaremos con una rueda de opiniones sobre desencadenantes personales de estrs y

ansiedad, enfatizando los momentos vividos durante el sndrome de abstinencia de txicos, el

deseo de consumo y habilidades necesarias para hacer frente a esta situacin.

Simultneamente iremos explicando el concepto de estrs con los ejemplos de los pacientes,

tanto en el exceso de estimulacin positiva como negativa del entorno y su relacin con los

episodios depresivos y maniacos.

En una segunda parte, integraremos todos los datos recogidos durante la sesin, y

conduciremos la sesin hacia factores ms bioqumicos que inciden en el estrs y en un posible

inicio de descompensacin, como es el cortisol.

- Turno de preguntas y cierre de la sesin.


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Sesin 17 y 18. Taller prctico: Tcnicas de actuacin ante el estrs y resolucin de

problemas

Objetivos:

- Conocer y practicar algunas tcnicas psicolgicas para manejar mejor el estrs y la ansiedad.

- Utilizar respiracin controlada ante aparicin de deseo y/o impulso de volver a consumir algn

txico.

Desarrollo:

- La sesin la dividiremos en tres bloques:

o Relajacin: tcnica de relajacin muscular de Jacobson y la tcnica de Schulz, centrada

ms en el control del pensamiento. En este bloque daremos nociones bsicas y

animaremos a los pacientes a poder aprender esta tcnica en talleres prcticos

organizados el CSM. Sesin 17 (30minutos).

o Respiracin controlada: aprender una respiracin controlada o diafragmtica ante

situaciones estresantes que no se pueda practicar la relajacin muscular. Esta parte la

centraremos durante el resto de la sesin 17 y 30 minutos de la sesin 18.

o Racionalizacin y resolucin en los problemas: herramientas para encauzar nuestros

pensamientos en relacin con nuestras preocupaciones cotidianas sin sobrevalorar las

cosas. Este bloque lo colocaremos en la sesin 18 empleando roleplaying con casos

prcticos propios de los pacientes, planteando conjuntamente alternativas recogiendo en la

pizarra los pasos en la toma de decisiones. Resto de la sesin 18.

Sesin 19. Hbitos saludables como prevencin de recadas

Objetivos:

- Concienciar con la necesidad de regularidad de hbitos.

- Fomento de los hbitos saludables para prevenir las recadas.


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Desarrollo:

- Comenzaremos leyendo una historia recogida en la bsqueda bibliogrfica (Historia de una

apuesta, Anexo IV), facilitaremos la reflexin a nuestros pacientes sobre la importancia de

llevar unos buenos hbitos y facilitar una mayor calidad de vida. Recogeremos en la pizarra los

diferentes factores de riesgo que hayan detectado en ambas historias y los contrastaremos

generando debate entre los pacientes en especial los hbitos recogidos en relacin con el

consumo de txicos.

- Continuaremos con una rueda de opiniones sobre los hbitos que consideren ellos

beneficiosos. En base a esto, introduciremos el material de la sesin dando consejos

regularidad de hbitos (Ejemplo: higiene del sueo, abstinencia a txicos, beneficios de

practicar deporte en estados eutmicos o depresivos, control del sodio en la dieta en pacientes

con litio)

Sesin 20. Clausu ra

Objetivos:

- Resolucin de dudas sobre contenidos del programa.

- Informar sobre prximos talleres de relajacin del CSM en los casos ms oportunos.

- Realizar cierre del grupo adecuadamente.

Desarrollo:

- La primera parte la dedicaremos para resolucin de dudas de los contenidos del programa.

- A continuacin plantearemos una serie de cuestiones al grupo sobre su paso por el grupo:

o Qu opinis sobre el contenido del programa? os ha parecido escaso? qu contenidos

aumentarais o disminuirais?

o Despus del grupo qu? Os proponis cambios constructivos?

o Y en relacin con el consumo de txicos, Cmo replanteas el futuro? Te sientes con ms

fuerza y seguridad para afrontarlo? Cambiarias algo en el programa en relacin con este

aspecto?

- Finalmente despediremos al grupo.


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ANEXO IV

Material de algunas de las sesiones

LAS DIEZ MENTIRAS PODRIDAS

1. Es una invencin de los mdicos.

2. Es una enfermedad de occidente.

3. Es una enfermedad de este siglo.

4. Lo padecen los dbiles.

5. Es una enfermedad contagiosa.

6. El psicoanlisis y la homeopata son tiles.

7. Es un don divino.

8. Se lo provoca uno mismo.

9. Se puede controlar sin medicacin

10.Es una enfermedad incapacitante.

HISTORIA DE LOS TRES CERDITOS BIPOLARES

Todos conocemos perfectamente el cuento infantil de tres cerditos que, sabindose amenazados

por un malvado lobo que al parecer les haba incluido en su men sin previa consulta, tomaron

distintas medidas preventivas con resultados bastante dispares. El primer cerdito no tom en serio

las amenazas del voraz lobo y, a pesar de las advertencias de ste y contra el sentido comn,

pens que a l nunca le poda suceder nada malo y que todo eso del lobo era un cuento para nios,

as que construy su casa de paja y vivi engaado hasta que lleg el lobo y, con un simple

soplido, derrib la choza del cerdito confiado, que slo se dio cuenta del peligro cuando ya estaba

siendo digerido por el lobo tras haber sido debidamente aliado, troceado y horneado. El segundo

cerdito nicamente crea a medias en la llegada del lobo; se deca: de acuerdo, hay lobos, pero no

deben ser tan feroces, as que decidi tomar algunas precauciones, pero no todas las que estaban

en sus manos, en sus pezuas, perdn.

Construy una casa de madera, sin duda ms segura que la de paja, pero desestim la idea de

construirla con un material ms slido, ya que significaba demasiado sacrificio. Contraviniendo las

indicaciones de su mdico de cabecera, que le haba advertido que tena el colesterol por las nubes

y que deba dejar de comer tocino inmediatamente y practicar algo de ejercicio, el lobo acudi a

casa del segundo cerdito con perversas y culinarias intenciones. Parece ser que, esta vez, al

malvado lobo no le bast con un simple soplido y tuvo que esforzarse algo ms, aunque el

resultado fue el mismo: el cerdo nmero dos pas de la condicin de ciudadano a la condicin de


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guiso, lo mismo que le haba ocurrido a su colega de la casa de paja. El tercer cerdo estaba

perfectamente informado por las autoridades acerca del peligro que representaba el lobo, tanto

para los cerdos como para las nias que cruzaban el bosque con un cesto cargado de repostera

para su abuelita. Es verdad que a los otros dos cerdos tambin se les haba informado .el bando

municipal era claro al respecto, pero el tercer cerdo se caracterizaba por su inteligencia, su

prudencia y su espritu de supervivencia. As que l s se tom seriamente las advertencias

municipales, y lo hizo con esfuerzo y sacrificio pero tambin con ilusin, porque era consciente que

estaba haciendo algo que le beneficiaba sobre todo a l. As que construy una bonita y slida

vivienda de ladrillos, con un sistema de seguridad adecuado, canal satlite y agua corriente.

Cuando el lobo, otra vez hambriento, trat de derribar la puerta con un soplido, la casa resisti. Y

tambin resisti perfectamente otras embestidas ms concienzudas del lobo, que lo intent todo:

soplar ms fuerte, golpear la puerta con un mazo y hacerse pasar por un vendedor de

enciclopedias. Todo fue en vano: gracias a su prudencia e inteligencia, el tercer cerdo no fue nunca

devorado por el lobo y tuvo una vida feliz en compaa de una atractiva marrana. Tuvo siete

preciosos cerditos y envejeci tranquilamente hasta que un infarto cerebral acab con l a la edad

de 87 aos.

Podemos contar una historia similar acerca de tres cerditos que padecan un trastorno bipolar. El

primero sencillamente no crey las indicaciones de su veterinario, y pens que el trastono bipolar

era una invencin de los psiquiatras o un cuento para nios, as que no cambi ninguna de sus

pautas de conducta: sala por las noches hasta altas horas, consuma txicos siempre que tenia

oportunidad, desoa a sus compaeros cuando stos le advertan que estaba demasiado alterado y,

por supuesto, no tomaba ninguna de las medicaciones que se le haban pautado. El resultado de

esta actitud ante su enfermedad fue ron constantes recadas, incluso varias al ao, y est situacin

le llev a ingresar en mltiples ocasiones en el hospital. Perdi su trabajo, sus compaeros se

alejaron de l porque en ocasiones estaba realmente muy irritable y en otras deca cosas extraas

sobre la posibilidad de ser en realidad una gallina y no un cerdo, e incluso fue detenido en una

ocasin acusado d desorden pblico cuando estaba intentando poner un huevo en la granja

avcola de la localidad. El segundo cerdito de la historia acept tomar la medicacin que le propuso

su psiquiatra, sobre todo debido a la insistencia de su familia, y consider la posibilidad de tener

realmente un trastorno bipolar. Su error fue pensar que nicamente con la medicacin podra

mantener su estado de nimo estable, as que la tomaba correctamente. Sin embargo, llevaba una

vida desordenada, en contra de lo que le haba indicado su psiclogo: dorma poco, a veces porque

estaba estudiando y a veces porque dedicaba su energa a bailar salsa, beba alcohol en cantidades

suficientes para alterar su estado de nimo y sola fumar porros, a pesar de la dificultad obvia de

liar un cigarrillo cuando en lugar de dedos tienes pezuas. Todo ello hizo que sufriera tambin

varias recadas, a pesar de tomar correctamente la medicacin. El tercer cerdo particip en un

grupo psicoeducativo para cerditos bipolares. Esta actividad, unida a su carcter prudente y a su

gran motivacin para no recaer (saba que disfrutaba mucho ms de la vida en los perodos en que


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estaba eutmico), le llev a tomar todas las precauciones necesarias para evitar las temidas

recadas: tom su medicacin e hizo caso de las indicaciones de su mdico y su psiclogo. Sala

algunas noches, pero se aseguraba de dormir lo suficiente. Nunca tomaba txicos de ninguna

clase, siempre haca caso de las observaciones de su esposa cuando sta le encontraba ms

nervioso que de costumbre e incluso aprendi l mismo a identificar a tiempo las seales de una

recada.

Era consciente que esta actitud implicaba un sacrificio, pero como era un cerdo inteligente

comprendi que vala la pena llevar una vida moderada a cambio de algo tan importante como su

felicidad y estabilidad personales. De todos los cerdos de este cuento, l es el cerdo ms listo, y

hay quien dice que algunos cerdos son ms listos que los humanos.

TIPOS DE MAL CUMPLIMIENTO FARMACOLGICO

Mal cumplimiento absoluto:

Se refiere a la negligencia completa del paciente en el seguimiento de las indicaciones dictadas por

su mdico, o a la negativa a visitarle.

Probablemente se trata de la forma menos estudiada de mal cumplimiento, debido a su propia

naturaleza: el paciente que no toma la medicacin en absoluto raramente cumplir debidamente

con las visitas programadas con el psiquiatra, lo que dificulta el seguimiento y valoracin del

impacto real de esos casos, Si nicamente aplicamos de forma restrictiva los criterios de mal

cumplimiento absoluto a aquellos pacientes que rechazan un tratamiento pero continan acudiendo

a las visitas con su psiquiatra, obtendremos un porcentaje superior al lO % (Colom y cols., 2000)

de pacientes bipolares que proceden de este modo, incluso cuando estn estables.

Cumplimiento parcial s electivo:

Algunos pacientes rechazan de forma selectiva un determinado tipo de tratamiento pero no otro.

Cuando existe un problema de conciencia parcial de enfermedad (es el caso de los pacientes que

no creen realmente en la cronicidad y en el carcter recurrente de su trastorno bipolar), algunos

pacientes proponen a sus psiquiatras que les mediquen slo con antidepresivos durante las

descompensaciones, en lugar de tratar la enfermedad de forma longitudinal. Otros pacientes

aceptan cualquier tipo de tratamiento para la fase aguda, incluyendo antipsicticos, pero rechazan

el tratamiento profilctico.

En el otro extremo estaran aquellos que acoplan tomar carbonato de litio por considerarlo algo

natural, pero rechazan tomar otros frmacos. La conciencia de enfermedad acerca de la misma y el

miedo a los efectos secundarios son fundamentales para entender este tipo de conductas.


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Los pacientes parcialmente cumplidores constituyen una variable de confusin respecto a las tasas

de no respondedores en cualquier estudio de eficacia de un frmaco. Los aspectos relacionados con

el cumplimiento pueden explicar las diferencias existentes entro la eficacia del litio en estudios

clnicos controlados y su efectividad en la prctica clnica o en estudios naturalsticos.

Cumplimiento intermitente:

Sin lugar a dudas, el cumplimiento discontinuo es la regla entre pacientes que toman litio, ms que

la excepcin. Muchos pacientes no abandonan por completo el tratamiento pero tampoco lo toman

tal y como se les ha prescrito. Los pacientes con cumplimiento intermitente se permiten a s

mismos perodos variables de vacaciones del tratamiento; durante estos perodos, largos a

veces, el paciente abandona parcial o completamente tocios o algunos de los frmacos que tiene

prescrito, con frecuencia aduciendo razones tan explcitas como quera descansar de la

medicacin. Algunos de estos pacientes aprenden incluso a disimular su mal cumplimiento

tomando altas dosis de eutimizantes das antes de que se revisen sus niveles sricos, con el riesgo

que ello implica.

Cumplimiento tardo:

Parece que este patrn, descrito por Goodwin y Jamison (l990), es muy comn, porque algunos

pacientes muestran una resistencia inicial a admitir la necesidad de recibir tratamiento y deciden

empezar a tomar el medicamento prescrito despus de algunas recadas.

Mal cumplimiento tardo:

Tras 2 o 3 aos de buen cumplimiento, algunos pacientes empiezan a abandonar su tratamiento

eutimizante sin razn aparente. Este fenmeno ha sido descrito tanto con el litio como con los

anticonvulsivos.

Abuso:

Contrariamente a lo que se suele considerar, el mal cumplimiento no se reduce a tomar menos

medicacin de la prescrita. Tomar ms medicacin es tambin una forma de mal cumplimiento

bastante comn entre los pacientes bipolares, sobre todo si padecen tambin una

toxicodependencia (Weiss y cols, 1998), pero es slo la punta del iceberg: existen casos de abuso

de antidepresivos , neurolpticos e incluso antipsicticos atpicos nuevos anticonvulsivos prescritos

con intencin eutimizante. Es interesante destacar que algunos pacientes toman ms medicacin

de la prescrita debido a la impaciencia por mejorar (Weiss y cols., 1998).

Mal cumplimiento conductual:

El trmino mal cumplimiento no so refiere nicamente a la adhesin farmacolgica (que consiste,

entro en otras cosas, en respetar las tomas y los horarios de la mismas y cumplir correctamente

con la titulacin prevista), sino que incluye aspectos relativos a la actitud y comportamiento del


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paciente durante las visitas: acudir a las visitas concertadas, darle al mdico informacin relevante

y suficiente acerca del caso, obedecer directrices del clnico en cuanto a la regularidad de hbitos

de sueo y otras conductas aconsejables que pueden facilitar la eutimia, tales como no consumir

alcohol u otros txicos. Algunos pacientes toman correctamente la medicacin prescrita pero no

cumplen con las indicaciones conductuales, quizs llevados por una visin excesivamente

biologicista de su enfermedad o simplemente por comodidad; esto tambin tiene una ntima

relacin con una forma de falta de conciencia de enfermedad, porque el paciente no est dispuesto

a sacrificar parte de sus rutinas por una enfermedad que no considera suficientemente grave, y

explicara por qu los tratamientos conductuales centrados en la enfermedad pueden mejorar el

curso de los pacientes bipolares, incluso de aquellos que toman correctamente el tratamiento

farmacolgico.

LA RECETA DE LA ABUELA

Tratamientos ensayados o propuestos a su majestad Fernando VI (1713-1759) por su mdico de

cmara, el Dr.Andreu Piquer Arrufat:

- Leche de burra.

- Jarabe de cochelaria y becabunga.

- Caldos de galpago, ranas, ternera y vboras.

- Lavativas.

- Agua tibia y cerezas.

- Polvos de madreperla.

- Fumaria.

- Baos de cabeza.

- Gelatina de asta de ciervo con vboras tiernas.

- Flor de violeta.

- Dieta.

- Jarabe de borraja y escorzonera.

- Pimpinela.

- Agrimonia.


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HISTORIA DE UNA APUESTA:

Alberto y Juan se haban encontrado por casualidad en los grandes almacenes. Al principio casi no

se vieron, porque todo el mundo realizaba sus ltimas compras de Navidad y el centro de la ciudad

estaba abarrotado a las siete de la tarde. Fue una gran alegra encontrarse despus de haber

perdido el contacto durante algunos meses. Se sentaron en el caf. Alberto pidi una tnica y Juan

un cortado. Recordaron cuando se conocieron, en una sala de psiquiatra en la que Alberto ingres

involuntariamente en un estado maniaco y psictico, mientras que Juan llevaba ya varios das

ingresado debido aun grave episodio depresivo del que estaba ya recuperndose. Enseguida

hicieron buenas migas, quizs porqu eran los nicos bipolares de aquella sala en tono jocoso,

algunos pacientes les haban empezado a llamar en uno y el dos en referencia a su subtipo

diagnstico y en referencia tambin a la forma en que les haban llamado un mdico muy joven

durante una conversacin con un veterano enfermero. Ambos rieron recordando estas ancdotas.

Alberto cont que tras recibir el alta haba estado muy fatigado durante varias semanas, pero

progresivamente se fue encontrando mejor y toleraba bien su tratamiento con litio; eso le haba

permitido volver a su trabajo en el Registro Civil y arreglar la relacin con su mujer, que fue

mejorando a medida que ella fue entendiendo la enfermedad. Ahora llevaba una vida tranquila:

jugaba al ftbol los mircoles por la tarde y dedicaba los fines de semana a cuidar a su mujer,

embarazada de siete meses. Todo le iba sobre ruedas. Juan pidi otro cortado y cont su historia.

A l tampoco le iba mal: se haba recuperado de su depresin y desde entonces tomaba

regularmente su medicacin. Los sbados por la noche sala, pero para no mezclar la medicacin

con el alcohol que consuma en alguna ocasin dejaba la toma de medicacin de se da. Trabajaba

de camarero por la noche, que le permita ganar ms dinero en este turno. Ambos se alegraron de

poder hablar de sus vidas y de ver que sus vidas haban vuelto ala normalidad tras el ingreso,

aunque el mdico les haba dejado muy claro que seguan expuestos al riesgo de recada. Tras

bromear sobre el tema, se permitieron incluso apostar: se encontraran cada primer viernes de

mes en esta cafetera y comentaran como reencontraban. El primero que sufriera una recada

invitara al otro al cine. Se despidieron con un fuerte abrazo, ambos esperando perder la apuesta o,

por lo menos, tardar mucho tiempo en ir al cine junto.

Pregunta: Es imposible leer el futuro pero, cul de ellos acumula ms factores de riesgo?

Psicoeducacion Grupal en Pacientes Con Diagnostico de Trastorno Bipolar Asociado a Depend en CIA de...

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