ENCEFALOPATIA HEPATICA: MONITOREO NEUROCRITICO Y SOPORTEJosé Antonio Carmona SuazoHospital Juárez de México SSAjacs57_9_21@hotmail.com

ANTECEDENTES HEPATO NEUROLOGICOS: LENTOS

N. Lundberg

1963

REGLAS MONITOREO PIC

INOCUIDAD

CONFIABILIDAD: dispositivo intraventricular, subdural y epidural.

COMODIDAD

ACCESIBILIDAD

Sin embargo, fue hasta 1980 que se reconoció al edema cerebral producido por la falla hepática como un elemento capaz de producir síndromes de herniación cerebral.

COINCIDENCIAS HEPATO NEUROLOGICOS

Tomas Starzl

1967

- Los cuidados han mejorado por desarrollo del trasplante hepático.

- Sin los cuidados actuales, los paciente fallecían de sangrado, sepsis y con manifestaciones multiorgánicas sin conocer efectos del monitoreo de la PIC

- Origen multifactorial del edema cerebral

¿CUAL DE LOS TRES RITMOS NO CORRESPONDE A UN HEPATO CEREBRO INSUFICIENTE?

Reginald G Bickford

1955

Ondas P1, P2 dispositivo epidural, normal

Ondas D. epidural p1, P2 y p3 patológicas

Ondas trifásicas del EEG

CEREBRO E HIGADO El edema cerebral es el centro del proceso

responsable por la encefalopatía hepática.

En la insuficiencia hepática el amonio deja de ser convertido en urea por el hígado con la consecuente hiperamonemia y baja urea sérica.

inhibicion del (y-GABA).

1. Acumulación de glutamina. Los niveles de esta sustancia se incrementan notablemente en las hiperamonemias. La acumulación de glutamina en el cerebro, especialmente en astrocitos, produce efecto osmótico, aumentando la PIC (presión intracraneana) y dando hipoxia cerebral.

2. Inhibición de la lanzadera malato-aspartato. La síntesis exagerada de glutamina reduce los niveles de glutamato, esto inhibe la lanzadera. Se produce aumento de lactato y disminución del pH cerebral.

3. Actividad de la glucólisis. El amoníaco estimula la fosfofructoquinasa y con ello la actividad glucolítica. Aumenta el lactato y el valor de la relación NADH/NAD+

4. Inhibición del ciclo de Krebs. El aumento de amoníaco en la mitocondria desvía la reacción de la glutamato deshidrogenasa hacia la aminación de α-cetoglutarato para formar glutamato. Este “drenaje” de uno de los intermediarios del ciclo del ácido cítrico deprime la marcha de esta vía de oxidación, de la cual depende exclusivamente el cerebro para proveerse de energía. El descenso de la concentración de ATP en las neuronas ocasiona graves trastornos en su actividad,.

EDEMA VASOGENICO ??? CITOTOXICO ??

Muchas interrogantes sin resolver totalmente

Afectación a los podocitos

Afectación funcional a la barrera hematoencefálica ????

Acumulación de múltiples substancias tóxicas

Resultados aún contradictorios en el FSC:

HIPEREMIA isquemia, DEPENDIENDO DE LA FASE DE ESTUDIO y de la zona cerebral, puede estar incrementado atrás y disminuudo adelante.

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL: AUTOREGULACION VASCULAR AFECTADA

Annals of Hepatology 2003; 2(1): January-March: 12-22 Javier Vaquero,Chuhan Chung, Andres T. Blei

¿ EN QUE CONDICIONES SE MONITORIZA LA PIC?

Características clínicas y bioquímicas de pacientes con y sin Monitoreo PIC

No monitoreo PIC Monitoreo PIC

N Número (%) N Numero (%) media Sd Media Sd

¿PRINCIPAL RIESGO POR ELECCION Y PREPARACION NO ADECUADA

25%

CUANDO SI Y CUANDO NO……

EVITAR MANIOBRAS Y FARMACOS QUE AUMENTEN LA PIC INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO

MPIC: proporciona una guía diagnóstica y terapeúútica , especialmente por:

LA HIPERTENSION ES SILENTE, SE ADELANTA, BRINDA LA OPORTUNIDAD TEMPRANA.

PERMITE TOMAR DECISIONES PARA EL CANDIDATO A TRASPLANTE DE EMERGENCIA, por continuas reducciones en la PPC y suma de factores de lesión secundaria.

INDIVIDUALIZA EL TRATAMIENTO, NO CAE EN LA EVIDENCIA, la destruye , poco se puede aprender del arte de la medicina sin monitoreo.

UN PACIENTE NO SE GANA CON LOS PROMEDIOS.

Controversia y mas controversias……..

INSERTAR DISPOSITIVOS Y FACTOR VIIA Eleven patients with FHF met

criteria for invasive monitoring of ICP. Recombinant activated factor seven (rFVIIa) was administered at an average dose of 2.96 mg (average 36.7 mcg/kg) IV bolus.

ICP monitor insertion was considered safe in the window between fifteen minutes and two hours post administration.

No coagulation studies were routinely repeated prior to insertion. CT scans were obtained in all patients following the procedure.

INSERTION OF INTRACRANIAL PRESSURE MONITORS IN FULMINANT HEPATIC FAILURE PATIENTS: EARLY EXPERIENCE USING RECOMBINANT FACTOR SEVEN

Tien Le, Mark Rumbak, Angel Alsina, Harry R. van Loveren, Siviero Agazzi Univ. of South Florida, Tampa, FL, United States

-Corrigiendo la coagulopatía en unos valores superiores al 70% en menos de 10 minutos.

- 2 UNIDADES PLASMA FRESO CONGELADO

Gastroenterology. 2002;123:118-

Arq Neuropsiquiatr 2008;66(2-B):374-377

Reflexionando: Resultados de Controversia…..

-Nunca las “ensaladas de datos” han sido buenas, reflejan promedios CRUDOS.

No muestran el porcentaje del tiempo con valores más altos o más bajos a un umbral menor y mayor a 20 o 25 mm Hg. El registro al final de la hora es aceptable, pero no es más exacto que un registro continuo multiparamétrico con nivel de intensidad terapéutico asociado.

Comparar nuevos resultados contra los propios resultados previos

El promedio matemático, no necesariamente es el promedio de múltiples mediciones del día , debe ser más bien el valor más representativo de ese periodo. El mayor nivel de PIC debe ser una regla tomar.

Vik A, Nag T, Relationship of "dose" of intracranial hypertension to outcome in severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008;109(4):678-684

Los números en Terapia Intensiva Neurológica…. Tienen 3 dimensiones

20

Tendencia

Tiempo en relación con % por arriba y debajo de ese valor, en el DIA de EVOLUCION.

Nivel de intensidadTerapéutico (ITL)

mm Hg

Correlación otros parámetros de la fisiopatología y con relación pronóstica confiable x

y z

¿QUE DISPOSITIVOS: EPI, SUB O PARENQ?

DOPPLER TRANSCRANEAL Y E. HEPATICA

Windkesel efecto

Sin embargo, pareciera que la velocidad del Doppler registra tardíamente la PIC,… PATRON DE ONDAS MEJOR PARAMETRO

PACIENTES MUY ESPECIALES…..

Hiperdinamismo circulatorio: alteración cardiovascular característica de la insuficiencia hepática aguda.

Sustancias vasoactivas vasodilatadoras, no debidamente depuradas de la circulación: oxido nítrico, c GMP, Glucagón, ferritina y el VIP.

Vasodilatación arteriolar. Elevación de la actividad simpática y de activación

del sistema renina-angiotensina-aldosterona, proporcionando aumento del volumen sanguíneo total, pero debido a su mala distribución, la volemia central disminuida

SIRS

MEDIADORES INFLAMATORIOS

INFECCIONES

BACTERIANAS Y

HONGOSINDOMETACIN

AANTIBIOTICOS

MARSANTIBIOTICOS

EDEMA CEREBR

AL

VASODILATACION/HIPEREMIA CEREBRAL

SOLUCION SALINA

HIPERTONICAMANITOL

MARS

HIPERVENTILACION

HIPOTERMIAINDOMETACINA

CVVH

HIPERTENSION

ENDOCRANEANA

INCREMENTO

AMONIOLACTULOSAHIPOTERMIA

MARS

MARS… DE QUE SE TRATA…TOCAYO

¿Qué me ofrece?

¿ Me permite reducir la gravedad de estos pacientes? AL IGUAL QUE SU “tocayo” EXPLORADOR de MARTE, que fue muy útil y confiable

¿Será costoso?

MARS: eliminación toxinas solubles y ligadas a albumina

Molecular A dsorbents R ecirculating S ystem 4 pasos = MARS 4

ruedas1.- Sangre en contacto con filtro (polímero) bañado con solución albúmina 20 %2.- Depuración de tóxinas del dializado. Paso por un segundo filtro (diaflux)3.- Contacto de dializado con un filtro de carbón activado e intercambiador de iones4.- Regreso del dializado de albúmina a sangre del paciente

Díganme ustedes si esta pareja es o no semejante a los de la película Guerra de las Galaxias…..

Objetivo 1º(ITT: Por intención de tratamiento) – Proporción de mejora

MARS evidence in HE – US HE study

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

hours

cum

mean n

um

im

pro

vem

ents

p = 0.044

n = 70

MARSn = 39

SMTn = 31

25

p=0.045

0 20 40 60 80 100 120

0

20

40

60

80

SMT

MARS

Horas

Tiempo hasta la 1ª mejora

Objetivo 2º (ITT) – Magnitud de la mejora

SMTMARS

"Time to Improvement"

%

0

20

40

60

80

24 hrs. 48 hrs. 120 hrs.96 hrs.72 hrs.

MARS evidence in HE – US HE study

ESTUDIOS CLINICOS. A 2001 study using MARS to

treat eight patients with acute exacerbation of chronic liver disease found MARS to be effective in detoxifying blood, reducing brain edema, and increasing cerebral circulation. An overall survival rate of 62.5% was reported. Serum levels of ammonia, bilirubin and lactate responded quickly to treatment.

No complications were reported. (Sorkine et al. “Role of the molecular adsorbent recycling system (MARS) in the treatment of patients with acute exacerbation of chronic liver failure.” Crit. Care Med. Jul 2001. 29(7): 1332-6.)

Prospective, randomized, controlled clinical study of the efficacy of MARS in treating cirrhosis with hepatorenal syndrome (HRS) found the albumin-bound substance removal provided by MARS to decrease mortality rates. Of 13 patients, 8 were treated with MARS in addition to the standard therapy and 5 were in the control group receiving just the standard therapy. The MARS group underwent one 6-8 hour treatment for a range of 1-10 days. At 7 days, mortality rates were 100% for the control group and 62.5% for the MARS group. At 30 days, the mortality rate for the MARS group was70%. (Mitzner et al. “Improvement

of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial.” Liver Transpl. May 2000. 6(3): 287-9.)

PUNTO CLAVE

27

No demuestra mejora en supervivencia…

-El estudio no fue diseñado para demostrar mejoras en supervivencia, sino para evaluar mejoras en Encefalopatía Hepática (como fue requerido por la FDA para la aprobación de MARS en los US).

28

2) La alta tolerabilidad y el bajo número de efectos adversos relevantes asociados con el tratamiento MARS en comparación con el tratamiento estándar.

108 sesiones MARS fueron realizadas en 39 pacientes (2.7± 1.5 ttos/pcte). Sólo 6 tratamientos fueron cancelados tras 4 horas de su comienzo debido a inestabilidad hemodinámica (2 casos), sangrado gastrointestinal, acceso intravenoso no adecuado, mal funcionamiento del monitor de diálisis renal y disponibilidad de hígado para trasplante.

Efectos adversos graves: MARS (20) y SMT (8). Pero 6 casos del grupo MARS fueron debidos a la mala inserción del catéter de diálisis y 7 pacientes sufrieron episodios de sangrado intestinal no atribuibles al tratamiento MARS.

Puntos clave del estudio

En algunos casos el soporte hepático puede prevenir y disminuir el daño existente en paciente con insuficiencia hepática y podremos ganar tiempos para realizar un trasplante hepático. En algunos pacientes hay todavía la oportunidad de que el hígado se recupere sin la necesidad del trasplante.

 Sesiones intermitentes de 6 a 12 horas y ocasionalmente en sesiones de 12 a 24 horas

CONCLUSIONES

El monitoreo multimodal neurocrítico puede seguir la evolución y tratamiento e informa oportunamente de la recuperabilidad y pronóstico.

Un solo sistema de monitoreo no es opcional, ni selectivo. Es mandatorio utilizar diversos sistemas. Cada equipo nos da un visión de la hetereogeneidad de las lesiones y de la presencia de factores de lesión secundaria involucradas.

El soporte hepático puede beneficiar a los pacientes. Su empleo requiere una alta tasa de integración asistencial, es accesible en costos.