Encefalopatia Hepatica y Ascitis

7/18/2019 Encefalopatia Hepatica y Ascitis

http://slidepdf.com/reader/full/encefalopatia-hepatica-y-ascitis-56d50e014ef9a 1/30

ENCEFALOPATIA HEPATICA



• Se defne como el conjunto demaniestaciones neuropsiquiatricas cam!ios en el ni"el de conciencia#en la conducta $ en la coordinaci%nneuromuscular& que aparecen enpacientes con enermedad 'ep(tica

a)uda o cr%nica• Es una condici%n re"ersi!le en la

)ran ma$or*a de casos



• La EH se de!e al eecto# en el sistema ner"ioso desustancia nitro)enadas de ori)en intestinal comoel amonio# las cuales no son depuradasnormalmente por el '*)ado

• Otros posi!les inclu$en+ incremento en laestimulaci%n de sistemas in'i!idores de laneurotransmisi%n )lutamater)ico# serotoniner)ico

,A-A.er)ico& # alteraciones del /ujo cere!ralsan)u*neo# cam!ios en la permea!ilidad cere!ral $la acumulaci%n de man)aneso en los )an)lios!asales cere!rales



• El astrocito es la c0lula ner"iosa masimportante en la fsiopato)eniade!ido en el meta!olismo del amoniointracere!ral

• La EH se o!ser"a en 12.345 en

pacientes con cirrosis $ en 62.645en pacientes con deri"aci%nintra'epatica porto sist0mica

trans$u)ular TIPS&



CLASIFICAICON 7E LAENCEFALOPATIA HEPATICA

La encealopat*a 'ep(tica se clasifca cl*nicamente en+

• A& Encealopat*a asociada a insufciencia 'ep(tica a)uda8

•

-& Encealopat*a asociada a corto.circuito porto.sistemico sinenermedad 'epatocelular intr*nseca8

• C& Encealopat*a asociada a cirrosis e 'ipertensi%n portal os'unts porto.sistemicos8

.Episodica+ precipitada# espontaneo o recurrente

.persistente+ le"e# se"era# dependiente de tratamiento

.minima



,9A7O

• ,9A7OS 7E ENCEFALOPATIA HEPATICA

• ,rado l + Ansiedad# euoria# alta de atenci%n#difcultad para sumar8

• ,rado ll + let(r)ia# apat*a# desorientaci%n m*nima para

tiempo $ espacio# cam!ios sutiles en la personalidad#comportamiento inapropiado# difcultad para restar8

• ,rado lll+ Estupor o somnolencia pero respuesta a

estimulo "er!al conusi%n# desorientaci%n8

• ,rado I:+ coma sin respuesta a estimulo "er!al odoloroso&



• La orma cl*nica mas recuente es la tipo C8

• El 445 de los pacientes cirr%ticos sin

si)nos cl*nicos de EH pueden detectarsealteraci%n de la unci%n intelectualmediante prue!as psicom0tricas encealopat*a 'ep(tica m*nima& la

encealopat*a 'ep(tica m*nima puedetener implicaciones ad"ersas en elpron%sticos $ tratamiento8



<aniestaciones cl*nicas $dia)nostico

• Clasifcaci%n cl(sica de =est 'a"en defne la presenciade EH $ semicuantifca las alteracionesneuropsicol%)icas8

• Tam!i0n se 'acen e"aluaciones cl*nicas sencillas de >par(metros orientaci%n en tiempo# espacio# o!edecerordenes simples# 'a!lar& $ que semi cuantifca la EHcon una puntuaci%n de 2 a > a este se conoce CHESS clinical 'epatic encep'alopat'$ sta)in) scale&

• ? se correlaciona con la clasifcaci%n de =est 'a"en $la escala de ,las)o=



7ia)nostico

• Es cl*nico # por lo cual los e@(menescomplementarios como Electroencealo)rama8potenciales e"ocados cere!rales # los ni"eles

sericos de amonio# los estudios de neuroima)en# el e@amen de liquido cealoraquideo8Sir"en solo para e@cluir otras causas dealteraci%n neurol%)ica en un pacientecirr%tico8

• E@isten di"ersos actores que precipitan lae@presi%n clincia de la enermedad



T9ATA<IENTO 7E LA ENCEFALOPATIAHEPATICA A,7A

• Se !asa en tres aspectos+

• 68. medidas )enerales+ consisten !(sicamente en el control dela a)itaci%n# pre"enci%n de ca*das e intu!aci%n orotraquealen caso de coma8

• B8. tratemiento del actor precipitante# este es uno de losaspectos mas imporantes del tratamiento8 7e!ido a que lasinecciones son actores precipitantes recuente# 'a$ que!uscarlas aun en caso en los cuales no se manifestan # se

de!en suspender el uso de diur0ticos 8

• 18. reducci%n del aporte diet0tico de nitr%)eno $ reducci%n dela a!sorci%n intestinal $ la )eneraci%n 'ep(tica de amonio8



• 9educci%n de la a!sorci%n intestinal de amonio

• 7isac(ridos no a!sor!i!les8 lactulosa $ el lactitol por "ia oral oenemas son tratamiento mas empleado en EH su eecto cat(rticoaumenta la e@creci%n de nitr%)eno $ la acidicacion que produce en el

medio colonico a"orce la ormaci%n de amonio ioniDado NH3& el cualno se a!sor!e lo que da de resultado es la disminuci%n de los ni"eles deamonio plasm(tico

•

Lactulosa se empieDa con 62.12 ) cada 6 a B 'oras 'asta que elpaciente e"acue $ despu0s se ajusta de 62 a 12) B o mas "eces al dia8En caso que el paciente se le sea imposi!le de)lutir los medicamentosse pasaran en orma de enema que de!en contener unos 122 ml delactulosa en 6222 ml de a)ua cada .G 'rs8 sonda rectal con )lo!os&



• Anti!ioticos no a!sor!i!les• Neomicina# paramomicina# metrodinaDol#

amo@iciclina con acido cla"ulinico $ tetraciclinas

la efcacia de estos medicamentos se atri!u$e ala in'i!ici%n de la /ora !acteriana del colonproductora de amonio8

• Tam!i0n se utiliDa la ria@imina en conjunto con lalactulosa ue mejor que solo la lactulosa sola87osis 322 m) 1 "eces al dia8



Tratamiento de la encealopat*a'ep(tica cr%nica

• 7ieta ricas en prote*na "e)etal suplementada con 12)8 de f!ra "e)etal sint0tica8

• Como se)unda opci%n es la administraci%n de

suplementos orales de amino(cidos ramifcados8

• <uc'os de los pacientes tiene d0fcit de Dinc lo quese recomienda es administrar acetato de Dinc BB2

m) dos "eces al d*a por "*a oral8

• El trasplante 'ep(tico puede ser la nica medida tilpara cura la EH cr%nica8



T9ATE<IENTO 7E ENCEFALOPATIAHEPATICA <INI<A

• La EH m*nima predice la aparici%n deEH cl*nica8 Puede intererir en eldesempeo intelectual # 'a$

e"idencias de que el lactitol o lalactuolsa mejoran las prue!aspsicom0tricas8



ASCITIS CI99OTICA



ASCITIS CI99OTICA

• Consiste en la presencia de liquido en la ca"idadperitoneal8 Puede ser detectada cl*nicamente cuando lacantidad re!asa los B84 L 8

•

En la ma$or parte de los casos la ascitis es causada porla cirrosis 'ep(tica8

• Se defne como ascitis no complicada cuando no 'a$inecci%n peritoneal# resistencia al tratamiento

armacol%)ico8

• La ascitis cirr%tica por si sola tiene mal pronostico $aque la so!re"ida a B años es de 425



• Los )rados de ascitis se clasifcan por lacantidad de liquido+

,rado 6 le"e& la ascitis se detecta solo porultrasonido a!dominal8

• ,rado B moderada&+ la ascitis pro"ocadistensi%n a!dominal moderada8

• ,rado 1 se"era& cuando pro"oca tensi%na!dominal se"era8



• ETIOLO,IA

• El J45 de los casos de ascitis son porcirrosis 'ep(tica $ otras causas menos

recuentes son+ cancer 'ep(tico operitoneal # tu!erculosis peritoneal

• El mejor procedimiento de dia)nostico es la!iopsia $ culti"o de lesiones !lanquecinasque se o!ser"an ad'eridas al peritoneo8



Tratamiento+

• A8. restricci%n de sodio diet0tico+

• In)esta de sodio K>2. mEq8 Al dia KB)8 de sal& es de utilidad en laascitis le"e $ moderada con el fn depro"ocar el !alance ener)etico desodio $ e"itar el uso de diur0ticos8

• Pero solo se tiene eecti"idad en 62al 645



• -8. 7I9ETICOS+

• Los mas utiliDados son espironolactona anta)onista de la aldosterona& $ la urosemida diur0tico de asa&8 7osis inicial es de 622 m)s dia

$ de urosemida de 62 m)d estos par(metros secam!iaran a la semana para "er si el tratamientoesta uncionando

• El mejor par(metro para e"aluar el eecto de losdiur0ticos es el peso corporal el cual se de!e demedir de orma cotidiana8



• 7e!e de perder el paciente entre 422 )r8 ? un 6M) por dia enausencia de edema peri0rico $ de 684 M) en presencia de este8

• La espironolactona es mas eecti"a que la uroseida en elcontrol de la ascitis de!ido a que en los pacientes cirr%ticos

e@iste 'iperaldosteronismo lo cual incrementa la a"ideD renalal sodio

• La espironolactona no produce 'ipocalemia a dierencia de laurosemida8

• El uso de diur0ticos tiene ries)os de complicaciones+ trastornorenal# desequili!rio electrol*tico $ encealopat*a 'ep(tica8



• En caso de ascitis "oluminosa o a tensi%n sepuede e@traer liquido de ascitis mediantepunci%n paracentesis e"acuadora&8

• Si se e@traen mas de 4 litros de ascitis esindispensa!le administrar al!umina por "*a I: ala dosis de .G )l de ascitis e@tra*da

• El uso de al!umina tiene como o!jeti"o e"itarla disunci%n circulatoria que principia daorenal $ muerte a mediano plaDo



ASCITIS 9EF9ACTA9IA

• Se defne como la que no responde al tratamiento diet0tico $diur0tico adecuado8 Frecuencia de 4 a 625

• Se identifcan B su!)rupos

• Ascitis resistente+ no responde a restricci%n de sodio encom!inaci%n con dosis m(@ima de diur0ticos por una semana espirnolactona 322 m)d $ urosemida 62 m)d o cuando 'a$recurrencia de ascitis )rado B a 1 despu0s de paracentesise"acuadora de )ran "olumen en un lapso menos de 3

semanas8

• Ascitis intrata!le+ cuando el paciente no puede reci!irdiur0ticos por la presencia de complicaciones encealopat*a

'ep(tica# alla renal con creatinina arri!a de 684 .B )dl#alteraciones electrocliticas# 'iponatremia K6B4 mmoll



• Ha$ actores precipitantes de la ascitis reractariacomo el uso de medicamentos neroto@icos amino)lucosidos $ antin/amatorios noesteroideos &# a)udiDaci%n por una 'epatopat*a

cr%nica 'epatitis cr%nica& $ ciru)*a a!dominal8

• La mortalidad de la ascitis reractaria es alta del

425 allecen en los primeros meses $ 'asta unJ45 al año por lo que se de!e planear untransplante 'ep(tico8



T9ATA<IENTO 7E LA ASCITIS 9EF9ACTA9IA

• La paracentesis e"acuadora es la medida inicial en el manejode la ascitis reractaria drenando lo mas que se pueda delliquido de ascitis8

• La deri"aci%n percut(nea portosistemica intra'apaticatrans$u)ular TIPS& se puede recliDar cuando la parecentesise"acuadroa no sea eecti"a8 Consiste en colocar una pr%tesisintra'epatica metalica autoe@pandi!le entre el sistema porta $la "ena ca"a inerior por "ia trans$u)ular8

• Su eecto terap0utico es inmediato $a que reduce la presi%nportal# $ aumenta la diuresis# el fltrado )lomerular $ lae@creci%n renal de sodio# reduciendo la ascitis en ormasi)nifcati"a8



• TIPS no se de!en colocar en caso de alla 'ep(ticaa"anDada# encealopat*a 'ep(tica en ma$ores de2 años en insufciencia cardiaca8

• :(l"ula peritoneo $u)ular "(l"ula de le "en& es undispositi"o que crea una fstula que permite el /ujounidireccional del liquido de ascitis de la ca"idadperitoneal a la "ena $u)ular

• Permite la reducci%n r(pida de la ascitis eincrementa el "olumen renal $ e@creci%n renal desodio



CO<PLICACIONES 7E ASCITIS CI99OTICA

• 68. la inecci%n de la ascitis o peritonitis !acterianaespontanea P-E& la cual es una inecci%nmono!acteriana sin uente de inecci%n e"idente8 Elmecanismo fsiopato)enico consiste en la translocacion

de las !acterias del intestino a la circulaci%n san)u*nea$ lin(tica $ fnalmente a la ca"idad peritoneal

• Tiene una pre"alencia del 62 al 125 en pacientes'ospitaliDados $ del B.45 en pacientes asintom(ticos

am!ulatorios8• Se trata de una inecci%n )ra"e $ de mal pronostico con

mortalidad intra'ospitalaria8



• B8. 'iponatremia dilucional+

• Se defne como ni"eles de sodio plasm(ticos menos de 6B2 meql8es causada por disunci%n ciruclatoria interna e 'ipersecreci%n dela 'ormona antidiuretica HA7&

• Se presenta en etapas a"anDadas de la ascitis e insufciencia'ep(tica por lo que es de mal pronostico

• 18. s*ndrome 'epatorrenal SH9& el cual es una complicaci%n

)ra"e que se presenta en etapas fnales de la cirrosis $ ascitis conuna incidencia anual del G5

• Se caracteriDa por alla renal secundaria a una "asoconstricci%nse"era de la circulaci%n renal8

Encefalopatia Hepatica y Ascitis

Documents

Transcript of Encefalopatia Hepatica y Ascitis