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Embarazo Ectpico

El embarazo ectpico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multparas que en las primparas.INTRODUCCIN

El embarazo ectpico es la nidacin y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del tero.DEFINICINEsta complicacin se produce cuando hay obstculos para la migracin del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantacin.ETIOLOGA

EPIDEMIOLOGIADe 1 a 2% de todos los embarazos.Es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre. Responsable del 10 a 15% de Mortalid Materna global.La incidencia es mayor en nulparas entre los 25-34 aos de edad.En reproduccin asistida, incluyendo fertilizacin in vitro, la incidencia es aproximadamente 3 a 5%.CLASIFICACIONPor su comportamiento clnico: Ectpico Conservado o no Roto. Ectpico Roto. Con estabilidad hemodinmica. Con inestabilidad hemodinmica.

CLASIFICACIONPor su ubicacin:1. Tubrica.Insterticial o Intramural IstmicaAmpularInfundibular

2. Tubo-ovrica.3. Cornual.4. Ovrico.5. Abdominal.6. Cervical.7. Intraligamentario

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109Obstetricia de schwarczEl lugar ms frecuente de implantacin es la trompa uterina (95%) de esta la ms frecuente es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el sitio donde ocurre la fecundacin. Otras localizaciones: ovrica y abdominal 2.51%; ms raro el ectpico cervical 0.07%-0.1%.

EMBARAZO ABDOMINAL

EMBARAZO OVARICO

EMBARAZO INTERSTICIAL

EMBARAZO TUBARIO

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

Antecedente de ciruga tubrica. Antecedente de embarazo ectpico. Historia de enfermedad plvica inflamatoria. Operacin tubarica previa por infertilidad. Ligadura tubrica. Exposicin a dietilestilbestrol en tero.FACTORES DE RIESGO

Uso actual de DIU. Alteraciones congnitas (divertculos, trompas atresicas, hipoplasias). Alteraciones funcionales. Otras operaciones previas. Estados de infertilidad y procedimientos de reproduccin asistida. Acodadura o desviaciones del trayecto tubarico y causas ovularFACTORES DE RIESGO

MANIFESTACIONES CLNICASEmbarazo ectpico no roto Amenorrea (generalmente de 5 semanas) Sntomas de embarazo inicial: manchado o sangrado transvaginal irregular (oscuro en borra de caf)nuseas congestin de mamaspigmentacin azulada de vagina y de cuello uterinoligero aumento del volumen uterino, mayor frecuencia urinaria.

MANIFESTACIONES CLNICASEmbarazo ectpico no roto Dolor abdominal y plvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y localizado en una fosa ilaca. Sangrado transvaginal. Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino. Hipersensibilidad anexial. Masa anexial (por clnica o ultrasonido). Cavidad uterina vaca por ultrasonido

Embarazo ectpico roto Amenorrea (de 5 8 semanas). Sntomas de embarazo inicial. Colapso y debilidad. Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms). Hipovolemia, Hipotensin, Shock.

MANIFESTACIONES CLNICASEmbarazo ectpico roto Palidez. Dolor abdominal y plvico agudo intenso sostenido y localizado en una fosa ilaca, posteriormente se vuelve an ms intenso y se generaliza a todo el abdomen.

MANIFESTACIONES CLNICASEmbarazo ectpico roto Distensin abdominal y rebote. Sangrado transvaginal escaso. Dolor al movilizar el cuello y el tero. Masa anexial (por clnica o ultrasonido). Sangre libre en cavidad abdominal por clnica y ultrasonido. El fondo de saco posterior es muy doloroso de tal manera que la paciente huye al tacto vaginal. Dolor en el hombro.

DiagnosticoRealizar prueba diagnstica de embarazo Fraccin beta de la gonadotrofina corionica (B-HCG )La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial slo se presenta en 45% de las pacientes.La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la trompa uterina, manifestndose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo uterino y con una masa anexial.Historia clnica y examen fsico

AUXILIARES DIAGNSTICOSUltrasonidotero vaco y decidual hiperplsica.

Masa anexial compatible con un saco gestacional de 13 mm

Masa anexial por ultrasonido vaginal combinada con una concentracin srica de B-HCG de 1000 mUI/ml tiene una sensibilidad de 97%

AUXILIARES DIAGNSTICOSQuiste Lutenico del ovario.Eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina.Lquido en fondo de saco de Douglas en caso de ectpico roto (sangre).

Prueba de embarazo; positiva en el 50% de los casos.

Cuantificacin de gonadotrofina corinica humana subunidad (Beta).

Mas de la mitad de las mujeres con embarazo tubrico presentan niveles de B HCG menores de 2000 mIU /ml.

Despus del legrado uterino la falta de descenso de la B-H CG en un 15%. determina la presencia de un embarazo ectpico.AUXILIARES DIAGNSTICOS

Los rangos de B-H CG de la zona de discriminacin son de 1,200 mUI a 2,000 mUI y estos se asocian con la presencia de ultrasonografa del saco gestacional.

Una prueba de B-H CG srica negativa excluye el diagnstico de embarazo con embrin vivo pero no descarta la presencia de un embarazo tubrico.AUXILIARES DIAGNSTICOS

Biometra hemtica completa.Tipo y Rh.VIH (Previa consejera).RPR.Pruebas cruzadas.El examen general de orina para diagnstico diferencial con pielonefritisAUXILIARES DIAGNSTICOS

Puncin abdominal (Paracentesis), Culdocentesis. Si se obtiene sangre sin coagular, el diagnstico de embarazo ectpico roto es positivo. AMEU Diagnstico. Es til si anatoma patolgica reporta reaccin decidual compatible con embarazo (poco usado, dada la urgencia). AUXILIARES DIAGNSTICOSDIAGNSTICO DIFERENCIAL Amenaza de aborto o aborto incompleto. Quistes de ovario (torsin o ruptura). Ruptura del quiste folicular. Hemorragia disfuncional. Apendicitis aguda. Infeccin de vas urinarias. Torsin anexial. Endometrioma. Enfermedad inflamatoria plvica aguda o crnica. Mioma en degeneracin.de embarazo

Manejo del Embarazo Ectpico

TRATAMIENTOObservacinLaparoscopaLaparotoma (MTX)

MANEJO EXPECTANTECuando se sospecha un embarazo ectpico, pero USTV no revela datos sugestivos de embarazo extrauterino y

Concentracin de hCG es 300 mL) Anormalidades en valores hematolgicos, renales o hepticos Immunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, ulcera pptica. Embarazo intrauterino viable Lactancia

Tasa de xito con el tratamiento mdico en relacin a la HCG

TIPOS DE TERAPIAMonoterapia 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis nica4: hCG de control7: hCG y ECO TVSi el nivel de HCG disminuye menos del 15% del ttulo inicial entre el da 4 y 7 se indica segunda dosis de MTX (1 mg/kg de peso).Multiterapia MTX (1 mg/kg IM los dias 1, 3, 5, y 7, y leucovorina oral (0.1 mg/kg) los das 2, 4, 6 y 8. Se mide los niveles de hCG los das 1,3,5,7 hasta que decline mas del 15% del control previo.Se para el tratamiento despus de la cuarta dosis de metotrexateTulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el rgimen mltiple. Sin embargo, se sugiere usar un rgimen con multidosis para embarazo intersticial. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICOEvaluacin pre-tratamiento:Hto, Hb, Hma, test de funcin renal y heptica

Reacciones adversas:Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevacin de enzimas hepticas, supresin de medula sea.

Precauciones:Evitar nueva concepcin hasta que hCG sean indetectables. Evitar exposicin solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX Evitar consumo de AINES por su interaccin con MTX puede incrementar la supresin de medula sea, anemia aplsica o toxicidad gstrica.

TRATAMIENTO QUIRURGICOINDICACIONESHemodinmicamente inestable. Inminente o ruptura de masa ectpica en curso.Contraindicaciones para el uso de metotrexate Coexistencia de embarazo intrauterino Deseo de anticoncepcin permanente Enfermedad tubarica conocida y con planes de fertilizacin in vitro para un futuro Falla de la terapia mdica.

LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIAUn abordaje laparoscpico para el tratamiento quirrgico de embarazo tubrico, en el paciente hemodinmicamente estable, es preferible a una operacin abierta (Ia)Los procedimientos laparoscpicos fueron asociados con tiempos operatorios mas cortos, menos prdida de sangre intraoperatorio, tiempos hospitalarios mas cortos y requerimientos anestsicos menores.El manejo del embarazo tubrico en presencia de inestabilidad hemodinmica debe ser por el mtodo ms conveniente. En la mayora de los casos debe ser por laparotoma (C)

SALPINGOSTOMIA VS SALPIGECTOMIAEn mujeres que estn hemodinmicamente estables y parecen tener una probabilidad razonable de una futura funcin normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere el uso de salpingostoma en lugar de salpingectoma (Grado 2C)

Se sugiere la salpingectoma en las siguientes situaciones: sangrado no controlado, embarazo ectpico recurrente en la misma trompa, severo dao tubrico, embarazo tubrico > 5 cm, y mujeres que no sean tener ms hijos (Grado 2C).

TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINALEn contraste con el embarazo ectpico, la terapia mdica con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido mnimo xito. Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana EG (primer trimestre), la laparoscopa es una buena opcin. La embolizacin arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remocin de la placenta .Se sugiere evitar la laparoscopa cuando el embarazo abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento. El rpido control de la hemorragia es ms fcil de establecerla en la laparotoma. Medidas generales y teraputicaIdentificar signos de peligro y factores asociados.Sospecha diagnstica: estabilizar y referir inmediatamente.Referencia oportuna con las siguientes medidas:Va segura con con ClNa 9 catter endovenoso N18.Va area permeable, si tiene O2 con catter nasal 3 L/min.Posicin decbito dorsal.Abrigo adecuado.Monitoreo estricto de funciones vitales. Acompaante potencial donante de sangre.Comunicar al sitio de referencia.Signos de alarmaSangrado vaginal.Dolor plvico abdominal.Distensin abdominal.Palidez marcada.Alteracin del estado de conciencia.Medidas generales y teraputicaHospitalizar.Establecer va endovenosa segura.Valorar el estado hemodinmico:Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico.Inestable: Laparotoma exploratoria.Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG.Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones.Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o laparotoma exploratoria de requerirse. Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.Medidas generales y teraputicaTratamiento mdico: Aplicable en paciente bajo control, asintomtica, con embarazo ectpico ntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m2 de superficie corporal va intramuscular.Tcnica quirrgica de laparotoma: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mnimo dao a los rganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos. Asimismo es importante:Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales. Pronstico En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada.Shock hipovolmico.Pelviperitonitis.

Complicaciones

Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA 2007

Histerectoma

Solo en casos de dao extenso del tero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales o cervicales en donde se produce estallido del tero.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109Obstetricia de schwarczEl aborto tubrico.Ruptura de la trompa.Ruptura del tero.Anemia Aguda.Shock hipovolmico.Muerte.COMPLICACIONES

Gracias